Akuutsed ja hädaolukorrad tuberkuloosi korral: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Hemoptüüs ja verejooks

Hemoptüüs on limaskesta vere luude esinemine röga või süljes, individuaalsete vedelate või osaliselt koaguleeritud vere vabanemine.

Ogochnoe verejooksu - valang märkimisväärne kogus verd bronhidesse valendiku. Vedelik või röga segamine, patsiendi veri, reeglina köhib. Pulmonaalse hemorraagia ja hemoptüüsi erinevus on peamiselt kvantitatiivne. Euroopa hingamisteede ühingu (ERS) pulmonaarse hemorraagia eksperdid on seisund, mille puhul patsient kaotab 24 tunni jooksul 200 kuni 1000 ml verd.

Pulmonaarse verejooksu korral köhitakse verd olulisel määral samaaegselt, pidevalt või vahelduvalt. Sõltuvalt Venemaalt ekstraheeritud vere kogusest on tavaline eristada verejooksu väikesed (kuni 100 ml), söötme (kuni 500 ml) ja suured või rikkad (üle 500 ml). Tuleb meeles pidada, et patsiendid ja nende ümbrus kipuvad liialdama eraldatud verd. Patsiendid ei tohi hingamisteedelt osa verest kanda, vaid aspireerida või alla neelata. Seetõttu on kopsuverejooksu verekaotuse kvantitatiivne hindamine alati ligikaudne.

Suhteline kopsuverejooks on suur oht elule ja võib põhjustada surma. Surma põhjused on lämbumine või sellised täiendavad verejooksu tüsistused, nagu aspiratsiooni pneumoonia, tuberkuloosi progresseerumine ja kopsu südamehaigus. Suremus jõuka verejooksu korral jõuab 80% -ni ja väiksemate verevarustuste mahuga - 7-30%.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Kopsuverejooksu patogenees

Kopsuverejooksu põhjused on väga erinevad. Need sõltuvad kopsuhaiguste struktuurist ja nende ravimeetodite parandamisest. Tuberkuloosiga patsientidel raskendab infiltratiivsete vormide, kaseiinse kopsupõletiku, fibro-cavernous tuberkuloosi tõttu kopsuverejooksu sagedamini. Mõnikord tekib verejooks tsirroosse tuberkuloosi või kopsupõletikujärgse kopsufibroosi korral. Vasakule peamisele bronhile võib aordi aneurüsm-rebenemise korral tekkida suur pulmonaalne verejooks. Muud kopsuverejooksu põhjused on kopsude seen- ja parasiitide kahjustused ning kõigepealt - aspergilloom jääkõõnes või õhu tsüstis. Harvem on verejooksu allikas seotud bronhide karcinoidiga, bronhiektaasiga, bronhi-lithiidi, võõrkehaga kopsukoes või bronhides, kopsuinfarktis, endometrioos, mitraalklapi haigus, kellel on kopsu tsirkuleeriv hüpertensioon, kopsuoperatsioonide komplikatsioonid.

Verejooksu morfoloogiline alus on enamikul juhtudel aneurüsmiliselt laienenud ja lahjendatud bronhide arterid, keerdunud ja habras anastomoosid bronhide ja kopsuarteri vahel eri tasanditel, kuid enamasti arterioolide ja kapillaaride tasemel. Anumad moodustavad kõrge vererõhuga hüpertensiivsed tsoonid. Selliste nõrkade veresoonte või bronhide submucous kihis esinevate selliste nõrkade anumate kahjustumine põhjustab hemorraagiat kopsukoes ja bronhipuus. On erineva raskusega kopsuverejooks. Vähem esinevad verejooksud veresoonte seina hävimise tõttu mädaniku-nekrootilise protsessi käigus või bronhide või koobaste granuleerimisel.

[16], [17], [18]

Kopsuverejooksu sümptomid

Kopsuverejooksu täheldatakse sagedamini keskealistel ja eakatel meestel. See algab hemoptüüsiga, kuid võib tekkida äkki, hea seisundi taustal. Esitage reeglina verejooksu võimalus ja aeg, mis on võimatu. Scarlet või tume veri puhastatakse suu kaudu puhtal kujul või röga abil. Vere võib eritada ka nina kaudu. Veri on tavaliselt vahutav ja hüübinud. Alati on oluline kindlaks teha selle aluseks oleva patoloogilise protsessi olemus ja määrata verejooksu allikas. Selline diagnoosimine on sageli väga keeruline isegi tänapäevaste röntgen- ja endoskoopiliste meetodite kasutamisel.

Ajaloo selgitamisel pöörake tähelepanu kopsude, südame, vere haigustele. Patsiendilt, tema sugulastelt või teda jälginud arstidelt saadud informatsioonil võib olla oluline diagnostiline väärtus. Nii et kopsuverejooks. Erinevalt söögitoru või mao verejooksust eritub veri alati köha ja on vahukas. Vere punane värv näitab selle tarbimist bronhide arteritest ja pimedat arterite süsteemist. Kopsude veres oleval verel on neutraalne või leeliseline reaktsioon ning seedetrakti veresooned on tavaliselt happelised. Mõnikord võib kopsu hemorraagiaga eritunud röga korral tuvastada happekindlaid baktereid, mis põhjustavad koheselt tuberkuloosi kahtlust. Patsiendid tunnevad end harva, kust kops või millisest piirkonnast veri vabaneb. Patsiendi subjektiivsed tunded ei ole sageli õiged ja neid tuleb hinnata ettevaatusega.

Kopsuverejooksu diagnoos

Hemoptüüsi ja kopsuverejooksu esmasel uurimisel on kõige olulisem hetk vererõhu mõõtmine. Arteriaalse hüpertensiooni alahindamine võib tühistada kõik järgnevad meditsiinilised protseduurid.

Ülemiste hingamisteede verejooksu välistamiseks on vaja uurida ninaneelu, raskes olukorras otorolarüngoloogi abil. Pulmonaalse verejooksu piirkonnas kuulake märjaid rabasid ja kreppimist. Pärast tavalist füüsilist läbivaatust on radiograafia kõigil juhtudel vajalik kahes projektsioonis. Kõige informatiivsem CT ja bronhiaalne arterograafia. Täiendavad diagnostilised taktikad on individuaalsed. See sõltub patsiendi seisundist, haiguse olemusest, verejooksu jätkumisest või lõpetamisest ning see peaks olema raviga tihedalt seotud.

Venoosne vereanalüüs peab tingimata sisaldama trombotsüütide arvu. Hemoglobiinisisalduse hindamine ja hüübimisnäitajate määramine, hemoglobiini dünaamika määramine on saadaval verekaotuse näitaja.

Kaasaegsetes tingimustes tagab digitaalne radiograafia kopsude kiire visualiseerimise, täpsustab lokaliseerimisprotsessi. ERSi ekspertide sõnul ei ole verejooksu lokaliseerimist võimalik määrata 20-46%, sest see ei avalda patoloogiat või muutused on kahepoolsed. Kõrge resolutsiooniga CT võimaldab visualiseerida bronhiektaasi. Kontrastsuse kasutamine aitab tuvastada veresoonte, aneurüsmide ja arteriovenoossete väärarengute rikkumisi.

Pulmonaalse hemorraagia bronhoskoopiat peeti vastunäidustatud 20-25 aastat tagasi. Tänapäeval on tänu anesteesia ja uurimistehnika parandamisele bronhoskoopiast saanud kopsuverejooksu diagnoosimise ja ravi kõige olulisem meetod. Kuigi see on ainus viis, mis võimaldab teil kontrollida hingamisteid ja näha otse verejooksu allikat või määrata täpselt bronh, millest veri vabaneb. Pulmonaarse hemorraagiaga patsientidel kasutatakse bronhoskoopiat nii jäigast kui ka paindlikust bronhoskoopist (fibrobronchoscope). Jäigad bronhoskoopid võimaldavad tõhusamalt imeda verd ja parandada kopsude ventilatsiooni ning painduvad - väiksema bronhi vaatamiseks.

Pulmonaarse verejooksuga patsientidel, mille etioloogia on ebaselge, ilmneb verejooksu allikast sageli bronhoskoopia ja eriti bronhiaalne arterograafia. Bronhiaalse arterograafia läbiviimiseks on vaja reieluu arteriooni torgata lokaalanesteesia all ja Seldingeri meetodit kasutades viia aordi ja bronhiaarteri suu juurde spetsiaalne kateeter. Pärast kiirguslahenduse kasutuselevõttu piltides paljastavad otseseid või kaudseid kopsuverejooksu märke. Otsene sümptom on kontrastaine tekkimine, mis ületab vaskulaarse seina piire ja lõpetatud verejooksu korral selle oklusioon. Kopsuverejooksu kaudsed nähud on bronhide arterite võrgustiku (hüpervaskularisatsioon) laienemine kopsude teatud osades, aneurüsmaalne veresoonte dilatatsioon, bronhide arterite perifeersete harude tromboos, anastomooside võrgustiku ilmumine bronhide ja kopsuarteri vahel.

Kopsu hemorraagia ravi

Kasvava kopsu hemorraagiaga patsientide ravis on kolm peamist etappi:

• hingamisteede elustamine ja kaitse;
• veritsuspaiga määramine ja selle põhjused;
• lõpetada verejooks ja vältida selle kordumist.

Võrreldes kõigi väliste verejooksutega on tõhusad esmaabi pulmonaarse verejooksu korral väga piiratud. Väljaspool meditsiiniasutust, pulmonaalse hemorraagiaga patsiendil on oluline, et tervishoiutöötajate õige käitumine, millest patsient ja tema keskkond vajavad kiiret ja tõhusat tegutsemist. Need tegevused peaksid seisnema patsiendi haiglaravis. Paralleelselt püüavad nad veenda patsienti, et ta ei karda verekaotust ja mitte instinktiivselt köha. Vastupidi - on oluline hingata kõik verd hingamisteedelt. Vere köha paremate tingimuste saavutamiseks peab patsiendi asend transportimise ajal olema istuv või pooleldi istuv. Pulmonaalse hemorraagiaga patsienti on vaja haiglasse haiglasse sisse seada, kus esineb bronhoskoopia, kopsuhaiguste vaskulaarse ja kirurgilise ravi kontrasta-röntgenkiirte olemasolu.

Pulmonaalse hemorraagiaga patsientide ravi algoritm:

• asetage patsient sellesse külge, kus kopsu veritsusallikas asub;
• määrata hapniku sissehingamine, etamzilat (veresoonte seina läbilaskvuse vähendamiseks), rahustid, köhavastased ained;
• vähendada vererõhku ja rõhku kopsu vereringes (ganglioblokkerid: asametooniumbromiid, trimetofaankamsilaat; klonidiin);
• teha bronhoskoopiat;
• määrata kirurgilise sekkumise optimaalne maht (kopsu resektsioon, pneumonektoomia jne);
• teostab operatsiooni anesteesia all kahe kanaliga toru intubatsiooniga või kahjustatud kopsu blokeerimisega endobronhiaalse ühekanalilise toru sisseviimisega;
• teha operatsiooni lõpus desinfitseeriv bronhoskoopia.

Kopsuverejooksu peatamise meetodid võivad olla farmakoloogilised, endoskoopilised, röntgen-endovaskulaarsed ja kirurgilised.

Farmakoloogilised meetodid hõlmavad kontrollitud arteriaalse hüpotensiooni, mis on väga efektiivne vereringes suurtest vereringetest, bronhiarteritest. Süstoolse vererõhu langus 85-90 mm Hg-ni loob soodsad tingimused tromboosiks ja verejooksu peatamiseks. Selleks kasutage ühte järgmistest ravimitest.

• Trimetopaan-camsilate - 0,05-0,1% lahus 5% glükoosilahuses või 0,9% naatriumkloriidi lahuses veenisiseselt (30-50 tilka minutis ja seejärel rohkem).
• Naatriumnitroprussiid - 0,25-10 ug / kg minutis intravenoosselt.
• Asametooniumbromiid - 0,5-1 ml 5% lahust, intramuskulaarne - toimib 5-15 minuti pärast.
• Isosorbiidi dinitraati - 0,01 g (2 tabletti keele all) võib kombineerida angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritega.

Kopsuarteri verejooksude korral väheneb see aminofülliini intravenoosse manustamise korral (5-10 ml 2,4% aminofülliini lahust lahjendatakse 10-20 ml 40% glükoosilahusega ja süstitakse veeni 4-6 minuti jooksul). Kõigi kopsuverejooksude korral võib intravenoosselt manustada fibrinolüüsi inhibiitorit - 5% aminokaprooshappe lahust 0,9% naatriumkloriidi lahuses - kõikide kopsu hemorraagiate korral. Kaltsiumkloriidi intravenoosne manustamine. Etamtsilaadi, menadiooni naatriumbisulfiidi, aminokaprooshappe, aprotiniini kasutamine ei ole kopsuverejooksu peatamiseks oluline ja seetõttu ei saa seda sel eesmärgil soovitada. Väikeste ja keskmise pulmonaalse hemorraagia korral, samuti juhtudel, kui patsienti ei ole võimalik haiglasse kiiresti haiglasse paigutada, võimaldavad farmakoloogilised meetodid kopsuverejooksu peatada 80-90% patsientidest.

Endoskoopiline meetod kopsuverejooksu peatamiseks on bronhoskoopia, millel on otsene mõju veritsuse allikale (diathermocoagulation, laser photocoagulation) või bronhide oklusioonile, millesse veri voolab. Otsene kokkupuude on eriti efektiivne bronhide kasvaja veritsuse korral. Bronhide oklusiooni võib kasutada massiliste kopsuverejooksude korral. Oklusiooniks silikoon-balloonkateetri, vahtkäsnaga, marli tamponaadiga. Sellise oklusiooni kestus võib varieeruda, kuid tavaliselt piisab 2-3 päevast. Bronhide oklusioon takistab vere aspiratsiooni bronhide süsteemi teistesse osadesse ja mõnikord peatab veritsuse täielikult. Vajaduse korral võimaldab bronhide oklusiooni järgnev operatsioon suurendada operatsiooni ettevalmistamise aega ja parandada selle rakendamise tingimusi.

Lõpetatud verejooksuga patsientidel tuleb bronhoskoopia teha võimalikult varakult, eelistatavalt esimese 2-3 päeva jooksul. Sageli on võimalik määrata verejooksu allikat. Tavaliselt on see segmendiga seotud bronh, millel on jäänud vere jäänuseid. Verejooksu bronhoskoopia jätkamine reeglina ei tekita.

Efektiivne meetod kopsu hemorraagia peatamiseks on verejooksu veresoonte ummistumine. Bronhiarterite emboliseerumise edu sõltub arsti oskustest. Seda peaks tegema kogenud radioloog, kes omab angiograafiat. Esmalt teostatakse arteriograafia, et määrata bronhiarteri veritsuskoht. Selleks kasutage selliseid sümptomeid nagu veresoonte suurus, hüpervaskularisatsiooni aste ja veresoonte ümbersõidu märgid. Emboliseerimiseks kasutatakse mitmesuguseid materjale, kuid kõigepealt on polüvinüülalkohol (PVA) väikeste osakeste kujul, mis on suspendeeritud röntgenkontrastaines. Nad ei ole võimelised lahustuma ja seega takistama taaskasutamist. Teine aine on želatiini käsn, mis kahjuks viib taaskasutamiseni ja seetõttu kasutatakse seda ainult PVA lisana. Isobutüül-2-tsüanoakrülaat, samuti etanool, ei ole soovitatav kudede nekroosi tekkimise suure riski tõttu. 73-98% juhtudest täheldati kohest reaktsiooni bronhiaarteri emboliseerumise edukusele. Samal ajal on kirjeldatud üsna palju tüsistusi, mille hulgas on kõige sagedamini valu rinnus. Tõenäoliselt on see isheemiline ja tavaliselt kaob. Kõige ohtlikumaks komplikatsiooniks on seljaaju isheemia, mis esineb 1% juhtudest. Selle komplikatsiooni tõenäosust võib vähendada koaksiaalse mikrokateetri süsteemi abil nn supraselektiivse emboliseerimise läbiviimiseks.

Kirurgilist meetodit käsitletakse ravivõimalusena patsientidel, kellel on tuvastatud massiline verejooks ja mille konservatiivsete meetmete või seisundite ebaefektiivsus on otseselt ohustatud patsiendi elu. Kõige kaalukamad näidustused kopsuverejooksu operatsiooniks on aspergilloomide olemasolu.

Kopsuverejooksu operatsioonid võivad olla hädaolukorras, kiireloomulised, viivitatud ja planeeritud. Verejooksu ajal tehakse hädaolukord. Pärast verejooksu lõpetamist, viivitamist või planeerimist - pärast verejooksu lõpetamist, eriuuringut ja täielikku preoperatiivset ettevalmistust. Oodatav taktika viib sageli korduva verejooksuni, aspiratsiooni pneumoonia ja haiguse progresseerumiseni.

Kopsuverejooksu peamine operatsioon on kopsude resektsioon, mille tagajärjel eemaldatakse selle kahjustatud osa ja veritsusallikas. Palju harvemini, peamiselt kopsutuberkuloosiga patsientide verejooksu korral, võib kasutada kollapsi kirurgilisi sekkumisi (torakoplastika, ekstrapleuraalne täitmine), samuti bronhide kirurgilist oklusiooni, bronhide arterite ligeerimist.

Kirurgilise sekkumise suremus varieerub 1 kuni 50%. Kui operatsiooni korral on vastunäidustusi (näiteks hingamispuudulikkus), kasutatakse muid võimalusi. Prooviti sisestada õõnsusse naatrium- või kaaliumjodiid, amfoteritsiin B instillatsioon N-atsetüültsüsteiiniga või ilma selleta läbi transbronhiaalse või perkutaanse kateetri. Asperigilloomi süsteemne seenevastane ravi, mis viib verejooksuni, samas pettumus.

Pärast tugevat verejooksu võib mõnikord olla vajalik kaotatud verd osaliselt asendada. Selleks kasutatakse erütrotsüütide massi ja värsket külmutatud plasma. Kopsuverejooksu ajal ja pärast operatsiooni on bronhide rehabilitatsiooniks vajalik bronhoskoopia, sest nendes jäänud vedelik ja koaguleeritud veri aitab kaasa aspiratsioonipneumoonia tekkele. Pärast kopsu hemorraagia peatamist aspiratsiooni pneumoonia ja tuberkuloosi ägenemise vältimiseks on vaja ette näha laia spektriga antibiootikume ja tuberkuloosivastaseid ravimeid.

Kopsuverejooksu ennetamise aluseks on kopsuhaiguste õigeaegne ja tõhus ravi. Juhul, kui on vaja kirurgilist ravi kopsuhaiguste korral, mille ajal on esinenud veritsust, tuleb kirurgiline sekkumine läbi viia õigeaegselt ja kavandatud viisil.

[19], [20]

Spontaanne pneumothorax

Spontaanne pneumothorax - õhuvool pleuraõõnde, mis tekib spontaanselt, justkui spontaanselt, kahjustamata rindkere seina või kopsu. Kuid enamikul juhtudel on spontaanne pneumothorax, nii kindel vorm kopsuhaiguse ja tegurid, mis aitasid selle esinemist võib hästi kindlaks teha.

Spontaanse pneumothoraxi esinemissagedust on raske hinnata, nagu see sageli esineb, ja see elimineeritakse ilma tuvastatud diagnoosita. Spontaanse pneumothoraxiga patsientide hulgas on mehi 70-90%. Peamiselt vanuses 20 kuni 40 aastat. Paremal täheldatakse pneumothoraxi sagedamini kui vasakul.

[21], [22], [23]

Mis põhjustab spontaanset pneumothoraxi?

Praegu on enamik spontaanne pneumotooraks täheldati mitte kopsutuberkuloosi ja ühise või kohaliku villiline emfüseem tulemusena läbimurre õhumullide - Bull.

Üldine bulloosne emfüseem on sageli geneetiliselt määratud haigus, mis põhineb α ₁ antitrüpsiini elastaasi inhibiitori puudulikkusel. Ühise emfüseemi etioloogias on oluline suitsetamine, saastunud õhu sissehingamine. Eelmise tuberkuloosi tagajärjel võib tekkida lokaalne bulloosne emfüseem, tavaliselt kopsude tipus. Ja mõnikord mittespetsiifiline põletikuline protsess.

Kohaliku emfüseemiga pullide moodustamisel on oluline väikeste bronhide ja bronhide kadumine, kusjuures tekib klapi obstruktiivne mehhanism, mis põhjustab suurenenud intraalveolaarset rõhku kopsude subpleuraalsetes piirkondades ja liigse venitatud interalveolaarse septa purunemist. Bullae võib olla subpleuraalne ja vaevu ulatuda kopsupinna kohal või olla mullid, mis on seotud kerge laia aluse või kitsa varsega. Nad on ühekordsed ja mitmekordsed, mõnikord viinamarjakobarate kujul. Peakäe härra läbimõõt on kuni 10-15 cm, härja sein on tavaliselt väga õhuke ja läbipaistev. Histoloogiliselt koosneb see vähesest kogusest elastsetest kiududest, mis on sisemiselt kaetud mesoteeli kihiga. Spontaanse pneumothoraxi esinemissüsteemis bulloosne emfüseemil kuulub juhtroll rollisisene rõhu suurenemisele õhukese seinaga bulla tsoonis. Rõhu suurenemise põhjuste hulgas on patsiendi füüsilise koormuse peamine tähtsus, gravitatsiooni tõstmine, surumine, köha. Samal ajal võib ventiilimehhanism oma kitsas aluses ja seina isheemias soodustada rõhu suurenemist mullis ja selle seina purunemist.

Spontaanse pneumothoraxi etioloogias võivad lisaks tavalisele bulloosele või lokaliseeritud emfüseemile olla järgmised tegurid:

• perforatsioon tuberkulaarse õõnsuse pleuraõõnde;
• põrnajuhi põhjas olevate koobaste purunemine kunstliku pneumotooriumi sisseviimise ajal;
• kopsukoe kahjustused transthoraatsete diagnostiliste ja terapeutiliste punktsioonide ajal:
• kopsude läbimurde abstrakt või gangreen;
• hävitav pneumoonia;
• kopsuinfarkt, harva - kopsukyst; vähk metastaaside pahaloomuliste kasvajate, sarkoidoos, ureemiata, histiotsütoos X, kopsuarteri seen- ja isegi astma.

Menstruaaltsükliga seostatakse spontaanse pneumothoraxi eriliiki. Selle pneumotooriumi põhjuseks on lokaalse emfüseemilise härja purunemine, mis tekivad endomeetriumi rakkude intrapulmonaalse või subpleuraalse implanteerimise käigus.

Mõnel patsiendil areneb mõlemal poolel pidevalt spontaanne pneumothorax, kuid esineb samaaegset kahepoolset pneumotooraxi. Kopsupõletiku tüsistused hõlmavad vedeliku moodustumist pleuraõõnes, tavaliselt seroosset, mõnikord seroosset hemorraagilist või fibriinset. Aktiivse tuberkuloosi, vähi, mükoosi, abstsessi või kopsuhaigusega patsientidel nakatub kopsuhaigus sageli pneumothoraxiga mittespetsiifilise mikroflooraga ja mädane pleuriit (pyopneumothorax). Pneumothoraxi puhul on harva täheldatud õhu infiltratsiooni nahaalusesse koesse, mediastinaalsesse koesse ( pneumomediastinum ) ja õhuembooliat. Võimalik spontaanne pneumothoraxi kombineerimine intrapleuraalse verejooksuga (hemopneumothorax). Verejooksu allikas on kas kopsu perforatsioonikoht või pleura adhesioonide purunemise serv. Intrapleuraalne verejooks võib olla märkimisväärne ja põhjustada hüpovoleemia ja aneemia sümptomeid.

Spontaanse pneumothoraxi sümptomid

Kliinilised sümptomid on tingitud õhuvoolust pleuraõõnde ja kopsu kokkuvarisemise ilmumisest. Mõnikord diagnoositakse spontaanset pneumothoraxi ainult röntgenuuringutel. Kuid kõige sagedamini on kliinilised sümptomid üsna väljendunud. Haigus on tavaliselt. Ilmneb järsku ja patsiendid võivad täpselt näidata selle alguse aega. Peamised kaebused on valu rinnus, kuiv köha, õhupuudus, südamepekslemine. Valu saab lokaliseerida ülakõhus ja mõnikord kontsentreeritud südames, kiirguda vasakusse kätte ja abaluu, et ülakõhus. Mõnel juhul võib pilt olla sarnane pärgarterite vereringe ägeda puudulikkusega, müokardiinfarkti, pleuriitiga, perforeeritud mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandiga, koletsüstiitiga, pankreatiidiga. Järk-järgult võib valu kahaneda. Valu päritolu ei ole täiesti selge, nagu see ilmneb pleura adhesioonide puudumisel. Samal ajal ei ole kunstliku pneumotooriumi kasutamisega tavaliselt märkimisväärset valu.

Raskete spontaanse pneumothoraxi juhtude korral on iseloomulik nahapaksus, tsüanoos ja külm higi. Suurenenud vererõhuga tahhükardia. Šoki sümptomeid võib väljendada. Palju sõltub pneumothoraxi arengu kiirusest, kopsude kokkuvarisemise astmest, mediastinaalsete organite nihestusest, patsiendi vanusest ja funktsionaalsest seisundist.

Väike spontaanne pneumothorax füüsiliste meetodite abil ei ole alati diagnoositud. Pumuraavikus on pneumothoraxi küljel märkimisväärsel hulgal õhku, määratakse kindlaks kasti löökide heli, hingamisteede helid on järsult nõrgestatud või puuduvad. Mõnikord põhjustab õhu infiltreerumine mediastinumisse mediastiinne emfüseem, mis ilmneb kliiniliselt silmatorkavalt.

[24],

Spontaanne pneumothoraxi diagnoos

Kõige spontaansema pneumothoraxi kõigi variantide diagnoosimise kõige informatiivsem meetod on röntgenuuring. Pildid tehakse hingamise ja hingamise ajal. Viimasel juhul tuvastatakse paremini kokkuvarisenud kopsude serv. Määrata kopsude kokkuvarisemise aste, pleura adhesioonide lokaliseerimine, mediastiini asend, pleuraõõnes oleva vedeliku olemasolu või puudumine. Alati on oluline tuvastada kopsu patoloogia, mis oli spontaanse pneumothoraxi põhjuseks. Kahjuks on rutiinne röntgenuuring isegi õhu aspiratsiooni järel sageli ebaefektiivne. CT on vajalik kohaliku ja laialt levinud bulloosse emfüseemi tuvastamiseks. See on sageli hädavajalik spontaanse pneumothoraxi eristamiseks kopsukystast või suurest, tursunud, õhukese seinaga bullist.

Õhurõhu suurust pleuraõõnes ja kopsu luu olemust saab hinnata manomeetria abil, mille puhul tehakse pleuraõõne punktsioon ja nõel on ühendatud pneumothoraxi seadme veerõhu mõõturiga. Tavaliselt on rõhk negatiivne, s.t. Alla atmosfääri või läheneb nullile. Vastavalt õhu imemisprotsessi muutustele on võimalik hinnata kopsu pleura sõnumi anatoomilisi omadusi. Pneumothoraxi kliiniline kulg sõltub suuresti selle omadustest.

Väikese bulla perforatsiooni ajal täheldatakse tihti ainult ühe astme õhku pääsemist pleuraõõnde. Pärast kopsude kokkuvarisemist sulgub sellisel juhul väike avaus iseenesest, õhk imendub ja pneumothoraks elimineerub mõne päeva jooksul ilma ravita. Jätkunud, isegi väga väikese õhuvoolu korral võib pneumothorax kesta kuuid ja aastaid. Selline pneumothorax, kui puudub kalduvus kokkuvarisenud kopsude kokkuvarisemisele ja hilise või ebaefektiivse ravi tingimustele, muutub see järk-järgult krooniliseks ("pneumothorax'i haigus" vastavalt vanale terminoloogiale). Kops on kaetud fibriiniga ja sidekudega, mis moodustavad enam-vähem paksu kiudkesta. Hiljem kasvab vistseraalse pleura osa sidekude jäigaks kopsuks ja rikub ligikaudu selle normaalset elastsust. Tekib kopsu pleurogeenne tsirroos, kus ta kaotab võime siluda ja taastada normaalse funktsiooni isegi pärast kesta kirurgilist eemaldamist pinnalt, patsientidel on sageli hingamispuudulikkus, tekib kopsu vereringes hüpertensioon. Pikaajaline pneumotoraks võib põhjustada pleura emümeemi.

Eriti raske ja eluohtlik spontaanne pneumothorax on stressirohke, ventiil, ventiil või progressiivne pneumothorax. See esineb viskoosse pleura perforatsiooni kohas, kus tekib klapp-pulmonaalne-pleuraalne side. Sissehingamise ajal siseneb õhk läbi perforatsiooniava pleuraõõnde ja väljahingamise ajal takistab sulgeventiil selle pääsemist pleuraõõnest. Selle tulemusena suureneb iga hingamise korral õhu kogus pleuraõõnes, suureneb intrapleuraalne rõhk. Kops on pneumothoraxi küljel täielikult kokku kukkunud. Meditsiini-organite nihkumine on vastupidises suunas teise kopsu mahu vähenemisega. Pöörake, painutage ja pigistage peamised veenid, väheneb verevool südamesse. Langeb ja muutub diafragma tasaseks kuppel. Parietaalse ja vistseraalse pleura adhesiooni ja hemopneumothoraxi moodustumise vahed võivad kergesti tekkida.

Intensiivse pneumothoraxiga patsientidel ilmneb tõsine düspnoe ja tsüanoos, hääl muutub, patsiendid tunnevad surma hirmu. Tavaliselt märkige sunnitud istumisasend ja ärevus, patsiendi põnevus. Hingamisse on kaasatud täiendavad lihased. Pneumotoraxi küljel paiknev rindkere jääb hingamise ajal maha, ristlõike ruumid siledad või eralduvad. Mõnikord ulatub supraclavicular fossa välja. Palpeerimisel seatakse südame apikaalse impulsi nihkumine pneumotooraksele vastupidises suunas; Võib avastada subkutaanset emfüseemi. Löökpillidega täheldatakse kõrget tümpanitit ja mediastiini elundite nihkumist auskultatsiooniga - hingamisteede müra puudumist pneumotooraxi küljel. Mõnikord tõuseb kehatemperatuur. Röntgenuuringud kinnitavad ja selgitavad kliinilisi andmeid. Äge hingamispuudulikkus, millel on rasked hemodünaamilised häired terapeutiliste meetmete puudumisel, mis areneb intensiivse pneumothoraksiga, võib kiiresti põhjustada patsiendi surma.

[25], [26]

Spontaanne pneumothoraxi ravi

Spontaanse pneumothoraxi ravi tuleb läbi viia haiglas. Õhukese õhukese kihi ja rindkere vahel ei ole sageli vaja eriravi. Suurema koguse õhu korral on kogu õhu imemisega, kui see on võimalik, vajalik pleuraõõne läbitorkamine. Puhastamine toimub kohaliku anesteesia all keskosas, teise ristlõike ruumis. Kui kogu õhku ei ole võimalik eemaldada ja see voolab jätkuvalt nõelasse "ilma otsata", tuleb pleuraõõnde paigaldada silikoonkateeter õhu pidevaks aspireerimiseks. Hemopneumothoraxis sisestatakse kuuendas ristlõike ruumis teine kateeter piki keskmise südamikujoont. Pidev aspiratsioon vaakumis 10-30 cm veega. Art. Enamikul juhtudel viib pleuraõõne õhuvoolu lõppemiseni. Kui samaaegselt röntgeniuuringu andmete kohaselt on kopsud sirgendatud, jätkati aspiratsiooni veel 2-3 päeva. Ja seejärel eemaldatakse kateeter. Mõnikord kestab õhuvool läbi kateetri 4-5 päeva. Sellises olukorras kasutavad nad sageli bikarbonaadi või tetratsükliini lahuste sisestamist naatriumi pleuraõõnde, samuti puhta talkipulbri pihustamist, põhjustades pleura adhesiooni. Pleuraõõnde sisestatud torakoskoopi abil võib püüda kopsu sulgeda elektrokoagulatsiooni või bioloogilise liimiga. Kuid sagedamini pikaajalise õhuvoolu korral kasutatakse kirurgilist ravi mini-invasiivse video abiga torakoskoopilise või avatud operatsiooni abil.

Intensiivse pneumotooraxi korral vajab patsient hädaabi - pleuraõõne äravool pidevalt õhku püüdes. Patsiendi seisundi ajutist leevendamist on võimalik saavutada lihtsamal viisil - 1-2 paksu nõela või trokaari sisestamisega pleuraõõnde. See meetod võimaldab teil vähendada intrapleuraalset rõhku ja kõrvaldada otsene oht patsiendi elule. Kahepoolse spontaanse pneumothoraxiga on näidatud mõlema pleuraõõne aspiratsioonivoolu. Intensiivse ja kahepoolse spontaanse pneumothoraxiga patsientide ravi on soovitav läbi viia intensiivravi osakondades, intensiivravi osakondades või spetsiaalsetes kopsuoperatsioonides.

10–15% patsientidest kordub spontaanne pneumothorax pärast läbitorkamist ja drenaaži, kui selle esinemise põhjused ja vaba pleuraõõnsus jäävad. Uuenduste puhul on soovitatav teha videotoroskooskoopia ja määrata järgnevad ravi taktikad sõltuvalt ilmnenud musterist.

Kopsuemboolia

Pulmonaalne trombemboolia on eluohtlik seisund, mille puhul võib kahjustada märkimisväärse osa kopsude vereringet.

[27], [28], [29]

Kopsuemboolia põhjused

Kopsuemboolia võib tekkida patsientidel, kellel on laialt levinud fibro-cavernous pulmonaarne tuberkuloos või tuberkuloosne empyema, eakatel patsientidel ja kroonilise kopsuhaigusega patsientidel, sageli pärast ulatuslikke kirurgilisi sekkumisi.

Verehüübed alumiste jäsemete sügavastest veenidest ja vaagna veenidest verevoolu paremale aatriumisse, seejärel paremale vatsakesele, kus nad on killustatud. Paremast vatsakestest langevad vereklombid kopsu ringlusse.

Massiivse kopsuemboolia tekkimisega kaasneb kopsuarteri rõhu tõus, mis põhjustab kopsude veresoonte üldise resistentsuse suurenemise. Parema vatsakese ülekoormus, südame väljundi langus ja ägeda kardiovaskulaarse puudulikkuse teke.

Kopsuemboolia sümptomid

Trombemboolia kliinilised sümptomid ei ole spetsiifilised, patsiendid kurdavad õhupuudust, köha, hirmu, õhupuudust, tahhükardiat. Kui auskultatsioon kuulab kopsuarteri teise tooni tugevnemist, siis bronhospasmi (kuiva vilistava hingamise) märke. Müokardi pneumoonia ja kopsuarteri süsteemi piiratud trombemboolia korral on iseloomulikud sellised kliinilised sümptomid nagu valu rinnus ja hemoptüüs. Patsiendid täheldasid valu mööda jäsemete sügavaid veeni ja jala turset.

[30], [31]

Kopsuemboolia diagnoos

Gaasikoostise muutused: hapniku osalise rõhu vähenemine arteriaalses veres (verevarustuse tõttu) ja süsinikdioksiid (hüperventilatsiooni tagajärg), mis on eriti iseloomulik massiivse trombemboolia järskule arengule. Röntgenuuringud näitavad kopsumahu vähenemist ja mõnikord pleuraefusiooni, vähenenud verevarustusega kohalike piirkondade ilmnemist ja trombitud piirkonnale proksimaalsete juurte arterite laienemist. Tuberkuloosiga patsientide raskekujulises seisundis ja äkki arenenud trombembooliaga kopsuemboolia (ehhokardiograafia, ventilatsioon-perfusiooni scintigraafia, angiopulmonograafia) diagnoosimise abimeetodid on praktiliselt kättesaamatud.

Kopsuemboolia ravi

• kohe pärast diagnoosi selgitamist tuleb intravenoosselt süstida 10 tuhat U naatriumhepariini, seejärel tuleb ravimit manustada iga tunni järel 1–1,5 tuhande võrra, U enne tõusu 1,5–2 korda võrreldes APTT algväärtusega. Võite alustada naatriumhepariini infusiooni annusega 80 U / kg tunnis, seejärel tuleb jätkata naatriumhepariini subkutaanset manustamist 3-5 tuhande võrra.
• samal ajal või 2-3 päeva pärast on soovitatav manustada suukaudseid kaudseid antikoagulante (varfariin, etüülbiskumatsetaat), kuni protrombiiniaeg on 1,5 korda pikem;
• hapniku ravi 3-5 l / min;
• kui on kindlaks tehtud massiivse pulmonaarse trombemboolia diagnoosimine ja trombolüütiline ravi on ette nähtud, tuleb antikoagulantravi tühistada ülemäärasena;
• massiivse trombemboolia korral on soovitatav kasutada urokinaasi intravenoosselt annuses 4000 U / kg 10 minuti jooksul, seejärel 12-24 tundi intravenoosselt 4000 U / kg kohta või streptokinaasi intravenoosseks annuseks 250 000 U 30 minutit, seejärel 100 U / h 12-72 tundi;
• emboluse täpse lokaliseerimise või antikoagulandi või trombolüütilise ravi ebatõhususe määramisel on näidatud embolektoomia.

Äge kopsukahjustuse sündroom

Äge kopsukahjustuse sündroom (SOPL) ja täiskasvanute äge respiratoorse distressi sündroom (ARDSV) - mittekardiogeense etioloogia kopsuturse koos raske hingamispuudulikkusega ja raske hapnikukindla hüpoksiaga. NEDSi ja ARDSV arengu põhjuseks on kopsukapillaaride ja alveolaarse endoteeli kahjustus põletiku tõttu ja kopsu veresoonte läbilaskvuse suurenemine interstitsiaalse kopsuturse, arteriovenoosse manööverdamise, levitatud intravaskulaarse koagulatsiooni ja mikrotrombogeneesi tekkega. Interstitsiaalne kopsuturse põhjustab pindaktiivse aine kahjustuse ja vähendab kopsukoe elastsust.

Kliiniliste uuringute andmed ei erista kardiogeenset kopsuturse (COL) alati ARDSV-st. Siiski esineb mõningaid erinevusi arengu varases staadiumis.

Kardiogeenne kopsuturse tekib kopsu-kapillaaride rõhu suurenemise tõttu kopsulaevade normaalse läbilaskvuse taustal.

[32], [33], [34],

Ägeda kopsukahjustuse sündroomi sümptomid

QOL-de kliiniliste ilmingute tõsidus kasvab kiiresti. Patsiendid on ärritunud, nad täheldavad hirmu, lämbumise, südame piirkonna valu, vilistav hingamist, osalemist hingamisteede vaheliste lihaste hingamisel, kopsude ummikustunnet, akrüanoosiga hüpoksiaid, roosase vahutama röga köha. Radiograafilised muutused toimuvad mõnevõrra hiljem: kopsuväljade läbipaistvuse vähenemine, kopsude juurte laienemine, südame mahu suurenemine ja pleuraefusioon.

Ägeda kopsukahjustuse sündroomi kliinilised ilmingud ei ilmne kohe, nagu kardiogeense šoki korral, kuid järk-järgult: progresseeruv düspnoe, tsüanoos, hingeldamine kopsudes ("märg kops"). Radiograafiliselt avastatud kahepoolne kopsuinfiltreerumine varem muutmata kopsumustri taustal.

Ägeda kopsukahjustuse sündroomi diagnoos

Radiograafiliselt täheldatakse akuutse kopsukahjustuse sündroomi korral kopsumustri kordumist, ähmased veresoonte varjud, eriti alumistes osades, ja suurenenud veresoonte mustrid kopsu juurepiirkonnas (“lumetorm”, “liblikas”, “surma ingeli tiivad”).

Vere gaasikoostise muutused: arteriaalne hüpokseemia, millele järgneb hüperkapnia lisamine ja metaboolse atsidoosi tekkimine, samas kui arteriaalne hüpoksiemia ei kõrvaldu isegi suure hapnikusisaldusega sissehingatavas segus. Raske hingamispuudulikkusega kopsupõletiku teke või progresseerumine on sageli nende patsientide surma põhjus.

SPL ja ARDSV vahelised erinevused on peamiselt kopsukahjustuste raskusastme kvantitatiivses avaldumises ja hapnikuindeksi muutuses. SOPL-i puhul võib hapnikuindeks olla väiksem kui 300. ARDSV-ga isegi väiksem kui 200 (norm on 360–400 või rohkem).

[35], [36]

Ägeda kopsukahjustuse sündroomi ravi

• pidev kontrollitav hapnikravi;
• antibakteriaalne ravi, võttes arvesse mikrofloora tundlikkust;
• glükokortikoidid (prednisoon, metüülprednisoloon, hüdrokortisoon);
• mittesteroidsed põletikuvastased ravimid - MSPVA-d (diklofenak);
• otsetoimelised antikoagulandid (naatrium hepariin ja selle analoogid);
• nitraadid (nitroglütseriin) ja perifeersed vasodilataatorid (naatriumnitroprussiid);
• kardiotoonika (dopamiin, dobutamiin);
• diureetikumid (furosemiid, etakrünhape, spironolaktoon);
• sissehingamiseks mõeldud pindaktiivse aine emulsioon (pindaktiivne aine-BL ja surfaktant-HL);
• antihistamiinsed ravimid (kloropüramiin, prometasiin);
• analgeetilised ravimid (morfiin, trimeperidiin, lornoksikaam);
• antioksüdandid;
• südame glükosiidid (strofantiin-K, oru glükoosi lily jms) vastunäidustuste puudumisel;
• Vajadusel kunstlik ventilatsioon positiivse rõhuga lõppemise lõpus.

Hapniku ravi tuleb alustada kohe pärast ägeda hingamispuudulikkuse ilmingute ilmnemist. Hapnikuga varustamine toimub läbi nasotracheaalse kateetri või maski, mis on pulssoksimeetria ja vere gaasikoostise kontrolli all. Hapniku kontsentratsiooni kohta inspireeritud Segu võib suurendada 50-90% haripunktis ORDSV lühikest aega parandada po ₂ arteriaalses veres kõrgem 60 mmHg

Antibakteriaalset ravi laia spektriga ravimitega määratakse sageli empiiriliselt, oodamata bakteriaalse uuringu tulemusi. ARDSV ravis kasutatakse laialdaselt glükokortikoide, mis vähendavad kopsukahjustusega seotud turset, omavad anti-šokk-efekti, vähendavad resistentsusanumate tooni ja suurendavad mahtuvuslike anumate tooni, vähendavad histamiini tootmist. Samuti on soovitatav kasutada mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja antihistamiinide kasutamist, mis blokeerivad fibrinogeeni lagunemissaaduste kogunemise ja vähendavad veresoonte läbilaskvust.

Antikoagulante kasutatakse intravaskulaarse koagulatsiooni ja tromboosi progresseerumise vältimiseks.

ARDSV arenguga, et vähendada kopsuturse raskust või leevendada, määratakse intravenoossed ja suukaudsed diureetikumid. Eelistatakse furosemiidi (sellel on veresoonte laiendav toime, mis vähendab kopsude ummikuid).

Nitraadid ja perifeersed vasodilataatorid soodustavad väikese vereringe ringi mahalaadimist. Nitroglütseriini ja naatriumnitroprussidi koos ARDSV-ga kasutatakse infusioonidena, ravimid toimivad kopsude veresoontele, vähendavad perifeerset resistentsust, suurendavad südame väljundit ja suurendavad diureetikumide toimet.

Spetsiifiliste kardiotooniliste ja inotroopsete toimetega adrenomimeetikume (dopamiin, dobutamiin) kasutatakse kompleksse infusiooni intensiivses ravis, kus on madal südame väljundväärtus, arteriaalne hüpotensioon. Müokardi metabolismi ja mikrotsirkulatsiooni parandamiseks, eriti isheemilise südamehaigusega patsientidel, kasutatakse fosforo-riini.

Morfiin ei paku mitte ainult anesteetilist ja sedatiivset toimet, vaid vähendab ka venoosset tooni ja jaotab verevoolu ümber, parandades perifeersete osade verevarustust.

Kopsude interstitsiaalne ja alveolaarne turse põhjustab paratamatult kopsu pindaktiivse aine kahjustust. Sellega kaasneb pindpinevuse suurenemine ja vedeliku higistamine alveoolides, seetõttu, kui ARDSV-l on vaja sisse seada sissehingamine võimalikult kiiresti 3% pindaktiivse aine-BL emulsiooniga, mis on instillatsiooni vormis ja mehaaniliste inhalaatorite abil. Ultraheli inhalaatori kasutamine on vastuvõetamatu, kuna pindaktiivne aine hävitatakse, kui emulsiooni töödeldakse ultraheliga.

Raske hingamispuudulikkusega ARDSV progresseerumine - näidustus patsientide üleviimiseks kopsude kunstlikule ventilatsioonile positiivse rõhu tekitamise režiimis aegumise lõpus (PDKV). Skeem on soovitatav pO ₂ säilitamiseks > 60 mm Hg. FiO2 ≤0,6.

PEEP kasutamine mehaanilise ventilatsiooni ajal võimaldab saavutada kokkukukutud alveoolide ventilatsiooni, suurendades kopsude funktsionaalset jääkvõimsust ja venitatavust, vähendades manööverdamist ja parandades vere hapnikuga varustamist. Madala rõhuga peepingu (vähem kui 12 cm veesamba) kasutamine võimaldab vältida pindaktiivse aine hävimist ja kopsukoe kahjustumist kohaliku hapniku kokkupuute tõttu. PDKV, mis ületab pulmonaalse resistentsuse väärtust, aitab blokeerida verevoolu ja vähendada südame väljundvõimsust, võib halvendada kudede hapnikku ja suurendada kopsuturse tõsidust.

Kopsude iatrogeensete kahjustuste tõenäosuse vähendamiseks mehaanilise ventilatsiooni ajal on soovitatav kasutada rõhureguleeritud servo ventilaatoreid. See väldib kopsude liigse venitumise ohtu, pakkudes ARDSV-ga patsientidel mehaanilise ventilatsiooni ajal väikeseid tõusulaineid ja pöörlemissuunda.