Krooniline aneurüsm

Krooniline aneurüsm on südame- või veresoone seina hõreneva koetsooni pikaajaline ja dünaamiliselt arenev lokaalne eend. Reeglina iseloomustavad patoloogiat kardiovaskulaarse puudulikkuse intensiivsed sümptomid, mõnikord arenevad trombemboolia sündroom, insult, jäsemete gangreen, südameinfarkt ja muud tüsistused, mille hulgas peetakse kõige ohtlikumaks kroonilise aneurüsmi rebenemist. Seda haigust ei saa konservatiivsete meetoditega ravida, nii et kui ilmnevad südamepuudulikkuse sümptomid või muud tüsistused, tõstatavad arstid küsimuse operatsioonist. Üldiselt ei ole patoloogia prognoos optimistlik. [1]

Epidemioloogia

Krooniline aneurüsm tekib rohkem kui kaks kuud pärast kokkupuudet käivitava teguriga, nagu trauma või müokardiinfarkt. Sageli avastatakse probleem kogemata, ultraheli- või röntgenuuringu käigus. Patoloogia avastamisel võidakse määrata kiireloomulised ravimeetmed, kuna keeruline kühm võib ohustada patsiendi elu.

Meestel esineb kroonilisi aneurüsme umbes 6 korda sagedamini kui naistel. Alla 40-aastastel patsientidel leitakse patoloogiat 13% juhtudest. Kaasasündinud südameaneurüsmid, mis on moodustunud ventrikulaarsetest divertikulaaridest, samuti posttraumaatilised kroonilised aneurüsmid on haruldased.

Aordi aneurüsmid on järgmistes lokalisatsioonides:

• 37% juhtudest hõlmab kõhu segment;
• 23% juhtudest on mõjutatud tõusev haru;
• 19% juhtudest on seotud aordikaarega;
• 19% hõlmab rindkere segmenti.

Rindkere aneurüsmid on paljudel juhtudel kombineeritud teiste väärarengutega, nagu aordi puudulikkus või koarktatsioon.

Põhjused krooniline aneurüsm

Krooniline aneurüsm on arteriaalse või venoosse veresoone või südame seina suurenemine (pundumine) selle hõrenemise või liigse venitamise tõttu. Patoloogiliste protsesside tõttu moodustub aneurüsmaalne bursa, mis avaldab survet lähedalasuvatele struktuuridele. Aneurüsmid võivad olla kaasasündinud, kuigi vastsündinutel jääb see patoloogia sageli avastamata ja avastatakse aastaid hiljem. Omandatud kroonilised aneurüsmid tekivad muude seisundite ja haiguste tagajärjel, mis põhjustavad veresoonte või südame seinte hõrenemist. See võib olla infektsioon, hüpertensioon, aterosklerootilised protsessid, trauma jne.

Krooniline aneurüsm ei pruugi aastaid häirida, patsient ei taju sageli probleemi olemasolu. Vahepeal suureneb patoloogiline suurenemine, seisund halveneb ja tüsistuste oht suureneb.

Enamikul juhtudel on südame kroonilise aneurüsmi tekke põhjuseks transmuraalne müokardiinfarkt, mis sõna otseses mõttes hävitab lihaskiudude struktuuri. Soodustab tüsistuste teket infarktijärgse perioodi reeglite mittejärgimisel (range voodirežiim, vähene liikumine), vererõhu tõusu, tahhükardia, sageneva stenokardia tekke. Teised kõige tõenäolisemad põhjused on traumad, nakkusprotsessid (süüfilis jne).

Kaasasündinud aordianeurüsmide esinemist seostatakse peamiselt pärilike haigustega, nagu Marfani, Erdheimi või Ehlers-Danlosi sündroomid, fibroosne düsplaasia, elastiinipuudus jne. Kaasasündinud aordi aneurüsmide esinemine võib olla põletikujärgne (põhjustatud mükoosidest, süüfilisest, süüfilis, operatsioonijärgsed nakkuslikud tüsistused jne). Omandatud krooniline aordi aneurüsm võib olla põletikujärgne (mükooside, süüfilise, operatsioonijärgsete nakkuslike tüsistuste tõttu), degeneratiivne (aterosklerootiline, operatsioonijärgne), traumaatiline (veresoone mehaanilise kahjustuse tõttu). Harvadel juhtudel räägitakse kroonilise aneurüsmi idiopaatilisest päritolust: selline haigus tekib aordi medionekroosi tagajärjel.

Riskitegurid

Arvestatakse ohtlikke tegureid, mis provotseerivad kroonilise aneurüsmi tekkimist:

• aterosklerootilised protsessid;
• vanusega seotud muutused;
• suitsetamine ja muud halvad harjumused, narkomaania;
• pärilik eelsoodumus;
• nakkus- ja põletikulised haigused, kõige sagedamini tuberkuloos, süüfilis;
• regulaarne raske füüsiline aktiivsus;
• rindkere-, kõhu-, peavigastused (eriti liiklusõnnetused).

Krooniline südame aneurüsm moodustub enamikul juhtudel südamelihase ulatusliku transmuraalse infarkti tagajärjel. Täiendavad tegurid hõlmavad järgmist:

• Voodirežiimi mittejärgimine infarktijärgsel perioodil;
• arteriaalne hüpertensioon;
• arütmia ja pikaajaline südamepekslemine;
• kordasüdameinfarkt;
• südamepuudulikkuse suurenemine.

Kroonilise aneurüsmi tekke sagedaseks põhjuseks peetakse infarktijärgset kardioskleroosi, mille puhul vererõhu mõjul toimub südameseina laienemine moodustunud sidekoearmi piirkonnas.

Pathogenesis

Lisaks vaskulaarseina otsesele defektile on krooniliste aneurüsmide tekkes kaasatud mehaanika ja hemodünaamilised tegurid. Seega tekivad patoloogilised punnid peamiselt funktsionaalse stressi, suurenenud koormuse ja kõrge verevoolu kiiruse ning pulsikõikumiste piirkondades. Krooniline trauma, proteolüütiliste ensüümide kõrge aktiivsus põhjustavad destruktiivseid muutusi elastses raamistikus ja mittespetsiifilist degeneratsiooni veresoonte seinas.

Moodustunud kühm suureneb järk-järgult, kui seina pinge kasvab selles vastavalt sisediameetri laienemisele. Verevool aneurüsmi luumenis aeglustub ja tekib turbulents. Distaalsesse arteriaalsesse voolu siseneb vähem kui pool aneurüsmikotti täitvast verest. Selle põhjuseks on vaoshoitud turbulentsed mehhanismid ja multifokaalsete trombide olemasolu kotis. Seejärel halveneb verevool ja tekib distaalsete arteriaalsete harude trombemboolia oht.

Südame krooniliste aneurüsmide korral moodustub ka kiuline bursa, mis koosneb kolmest kihist: endokardiaalne, intramuraalne ja epikardiaalne. Endokardi kihis on täheldatud kiulisi ja hüaliniseeritud ülekasvu. Mõjutatud lõigu sein hõreneb, võimalikud on seinatrombid, mis killustuvad ja suurendavad oluliselt trombembooliliste komplikatsioonide riski.

Sümptomid krooniline aneurüsm

Krooniline südameaneurüsm moodustub sagedamini infarktijärgsel perioodil: patsiendid hakkavad märkama ebamugavustunnet rinnaku taga, süda näib "külmuvat", "punetus" häirib neid regulaarselt. On tugev nõrkus, õhupuudus, mõnikord - pearinglus. Paradoksaalne pulsatsioon rinnus avaldub selgelt, esineb "pea sümptom", mis seisneb südame ja apikaalse treemori mittesamaaegses esinemises prekardiaalses tsoonis.

Kroonilise vasaku vatsakese aneurüsmiga kaasneb kuni 30% vere šokimahust ladestumine laienenud õõnsusse. Esialgsel etapil kompenseeritakse südametegevuse puudulikkust südamepekslemine. Järk-järgult laienevad vatsakeste seinad, suurenevad kõik südame mõõtmed. Mõnevõrra hiljem annavad tüsistused endast teada, kuigi krooniliste südameaneurüsmide rebendid on suhteliselt haruldased.

Kroonilise aordi dissekteeriva aneurüsmiga kaasnevad sümptomid vastavalt patoloogilise laienemise lokaliseerimisele. Paljud sellised patoloogiad kulgevad esialgu latentselt või neil on napp kliiniline pilt, kuid dissektsiooni arenguga halveneb seisund järsult, täheldatakse stenokardiahoole iseloomulikke sümptomeid. Peamised esimesed märgid on äge valu, mis on seotud aordi seina kahjustuse ja venitamisega ja/või teiste organite kokkusurumisega. Kui kõhusegment on kahjustatud, võivad tekkida seedehäired ja mõnikord on kõhuõõnes suurenenud pulsatsioon käegakatsutav. Kui rindkere segment on kahjustatud, on tüüpilised südame- või rindkerevalu, peavalu, näo ja keha ülaosa turse. Aordikaare aneurüsmi korral täheldatakse söögitoru toru kokkusurumist, hääle kähedust, kuiva köha.

Krooniline infarktijärgne aneurüsm moodustub pikaajalisest ägedast aneurüsmist. Patsiendi üldine seisund on ebarahuldav, aatriumis on vere staas, tõuseb kopsu- ja arteriaalne rõhk, kannatab vereringe väike ring. Tüüpiline on tuim südamevalu, mis intensiivistub kehalise aktiivsuse ajal, ei kao valuvaigistite ja nitroglütseriiniga. Valu lokaliseerimine: rinnaku taga, levikuga rindkere esipinnale. Nahk on kahvatu hallikas, esineb köha, mürarikas hingamine.

Krooniline südameaneurüsm koos seina trombiga väljendub suurenevas nõrkuses, suurenenud higistamises, sagedases südamepekslemises, subfebriilis. Veres on neutrofiilne leukotsütoos ja kiirenenud settimine. Tromboos on ohtlik siseorganite (kopsud, põrn, neerud, ajustruktuurid jne) emboolia tõenäolise arengu tõttu.

Etapid

Arteriaalse aneurüsmi moodustumine toimub etappidena:

• lihaskihis on defekt;
• sisemine elastne membraan on kahjustatud;
• käivitab intima hüperplaasia protsessi;
• arteriaalse anuma kollageenkiud on kahjustatud;
• suurendab veresoonte seina jäikust, see õheneb.

Vormid

Kroonilisi südameaneurüsme on mitut tüüpi:

• lihaseline;
• kiuline;
• lihas-fibrootiline.

Enamasti on südame aneurüsmid üksikud, kuid mõnikord esineb 2 või enam dilatatsiooni.

Patoloogia võib olla tõene (hõlmab kõiki kolme kihti), vale (moodustub müokardi seina purunemisel ja on piiratud perikardi fusioonidega) ja funktsionaalne (moodustub elujõulise lihaskoe piirkonnast, millel on madal kontraktiilsus ja punnis vatsakeste süstolis).

Kroonilised aneurüsmid võivad kahjustuse konfiguratsiooni ja ulatuse poolest olla difuussed (lamedad), kotitaolised või seenekujulised. Südamekahjustus võib tekkida "aneurüsmina aneurüsmis": on mitu laienemist, mis on üksteise sisse suletud. Sellise patoloogia rebenemise oht on eriti suur.

Aordi kroonilised aneurüsmid jagunevad vastavalt lokaliseerimisele:

• tõusva, laskuva, kõhuaordi aneurüsmid;
• Valsalva siinuse aneurüsm, aordikaare;
• kombineeritud aneurüsm (torakoabdominaalne).

Omaette sort on dissekteeriv krooniline aneurüsm, mille puhul veri siseneb sisekesta kahjustuse kaudu arteriseina kihtide vahele, tükeldades soont järk-järgult.

Aju aneurüsmide klassifikatsioon patoloogilise laienemise suuruse järgi:

• Miliaarne aneurüsm (alla 3 mm);
• tavaline (4 kuni 15 mm);
• suur (16 kuni 25 mm);
• Hiiglaslik (suurem kui 25 mm).

Tüsistused ja tagajärjed

Aordi kroonilist aneurüsmi võib komplitseerida patoloogilise laienemise rebend, millele järgneb ulatuslik verejooks, kollaps, šokk, äge südameinfarkt. Rebend suunatakse ülemise õõnesveeni süsteemi, perikardi või pleura õõnsustesse, söögitoru torusse, kõhuõõnde. Tagajärjeks on esinemineülemise õõnesveeni sündroom, südame tamponaad, raske sisemine verejooks, hemotooraks või hemoperikardium.

Trombi eraldumisega aneurüsmi seinast areneb perifeersete veresoonte äge oklusioon. Patsiendi jalad muutuvad siniseks, muutuvad järsult valusaks. Neeruarterite tromboosi korral tõuseb vererõhk järsult, täheldatakse neerupuudulikkuse tunnuseid. Ajuarterite kahjustus avaldub kliinilises pildis insult.

Südame krooniline aneurüsm võib olla komplitseeritudfibrinoosne perikardiit, adhesioonide teke. Trombemboolia tekkimisel täheldatakse perifeersete veresoonte ägedat oklusiooni: kahjustatud on õlavarre, aju- ja neeruarterid, kopsu- ja soolte veresooned. Võimalikud on tüsistused nagu jalgade gangreen, insuldid, neeruinfarktid, korduvad müokardiinfarktid,kopsuemboolia.

Südame kroonilise aneurüsmi rebend on suhteliselt haruldane: selline tüsistus esineb sagedamini ägedate aneurüsmide korral.

Diagnostika krooniline aneurüsm

Pärast kaebuste ja anamneesiandmete kogumist ning põhjalikku uurimist võib arst eeldada, et patsiendil on krooniline aneurüsm. Diagnoosi kinnitamiseks tuleks siiski läbi viia täielik laboratoorne ja instrumentaalne diagnoos.

Testid hõlmavad vere kreatiniinitaseme määramist kreatiniini kliirensi ja CKF-i, üldhemoglobiini, hematokriti ning trombotsüütide ja punaste vereliblede arvu arvutamisega. Madal üldhemoglobiini, trombotsüütide ja punaste vereliblede arv viitab suurenenud hemorraagilisele riskile ning trombotsüütide arvu tõus on seotud tromboosiriskiga. Lisaks on soovitatav hinnata elektrolüütide sisaldust veres (kaalium, naatrium, magneesium), korrigeerida väärtusi ja korrata uuringut.

Kroonilise südameaneurüsmi instrumentaalne diagnoos hõlmab peamiseltEKG: registreeritakse müokardiinfarkti ilmingud. Ajal EchoCG visualiseerib aneurüsmi õõnsust, saate hinnata selle suurust, kuju, tuvastada verehüüvete olemasolu. Stress EchoCG ja PET võimaldavad hinnata südamelihase elujõulisust.

Rindkere röntgenuuring aitab tuvastada väikese vereringe ummikuid, kardiomegaalia tunnuseid. Lisaks on võimalik kasutada röntgenkontrastset ventrikulograafiat, magnetresonantstomograafiat ja multispiraalset kompuutertomograafiat. Näidustuste korral on ette nähtud südameõõne sondeerimine, koronarograafia, elektrofüsioloogiline uuring.

Krooniline ajuveresoonte aneurüsm on diagnoositud:

• angiograafia - veresoonte röntgenuuring kontrastainega;
• kompuutertomograafia ja/või magnetresonantstomograafia.

Aordi patoloogiate diagnoosimiseks kasutatakse kõige sagedamini ultraheli ja ehhokardiograafiat isegi peaarteri ja südame väikeste morfoloogiliste ja funktsionaalsete häirete tuvastamiseks.

Diferentseeritud diagnoos

Kroonilist südame aneurüsmi eristatakse järgmiste patoloogiatega:

• Perikardi tsöloomtsüst (õhukese seinaga vedeliku element, mis on seotud perikardiga);
• Mitraalsüdame defekt (stenoos või ebapiisav mitraalklapi funktsioon);
• mediastiinumi kasvajaprotsess (kasvajad lokaliseeritud rindkere mediastiinumiosas).

Kroonilist aordi aneurüsmi iseloomustavad:

• stenokardiahoost, müokardiinfarktist (teha EKG, ehhokardiogramm, vereanalüüsid);
• südamerikkest (teha EKG, kaja);
• luu- ja lihaskonna valu rünnakute eest (määratakse elektrokardiograafia, kõhuaordi ultraheli, kardioloogi konsultatsioon);
• perikardiidi korral (EKG, kaja);
• pankreatiidi, sapiteede koolikute korral (kõhuõõne ultraheli, vereanalüüsid);
• kopsuemboolia puhul (EKG, kaja, vereanalüüs).

Ravi krooniline aneurüsm

Praeguseks soovitavad eksperdid tungivalt krooniliste aneurüsmide kirurgilist ravi. See lähenemisviis võimaldab optimeerida prognoosi ja vältida haiguse tüsistuste teket.

Samal ajal määratakse terapeutiline taktika pärast kogu diagnostilise kompleksi läbiviimist, patoloogilise laienemise suuruse ja tüsistuste esinemise määramist (klapi puudulikkus, dissektsioon, lähedalasuvate organite kokkusurumine jne). Võimalik konservatiivne ravi võib seisneda vererõhuindeksite kontrollimises, vere kolesteroolitaseme vähendamises, dünaamika jälgimises veresoontekirurgide poolt. Soovitatav on teha diagnostilisi kontrolluuringuid (CT, ultraheli) iga 6 kuu tagant.

Kui patoloogiline dilatatsioon suureneb kiiresti, tekib rebenemisoht, soovitab arst tungivalt kirurgilist ravi, mille sisuks on arteri probleemse segmendi eemaldamine ja selle asemel sünteetilise implantaadi paigaldamine. Võimalik on traditsiooniline või endovaskulaarne sekkumine. Kirurgilise meetodi valiku õigus jääb arstile pärast kõigi diagnostiliste tulemuste hindamist.

Kirurgiline ravi

Seoses südame aneurüsmidega on sellises olukorras tungivalt soovitatav kasutada kirurgilist sekkumist. Praegu ei ole vatsakeste patoloogia jaoks kõige tõhusama operatsiooni tüübi jaoks ühtset lähenemisviisi. Operatsioonieelses etapis arvutab kirurg välja laienenud piirkonna lahtiühendamise lubatud ala. Mõjutatud vatsakese operatsioonieelse modelleerimise käigus määratakse ehhokardiograafia tulemuste põhjal hinnanguline katkestuspiirkond. Võimalike kasutatavate kirurgiliste meetodite hulgas on järgmised:

• Palliatiivne kirurgia (Carpentier mitraalklapi tugi-rõnga plastika).
• Radikaalsed operatsioonid (aneurüsmi resektsioon, septoplastika vatsakestevahelise vaheseina aneurüsmi korral, resektsioon koos rekonstrueerimisega Jaten-Dohri järgi suure aneurüsmi korral, kahjustatud vatsakese seina rebendi õmblemine, koronaarne šunteerimine).

Kõige tõenäolisemate operatsioonijärgsete tüsistuste hulgas on:

• arütmiad;
• madala väljutuse sündroom;
• hingamisfunktsiooni ebaõnnestumine;
• verejooks;
• ägedad vereringehäired ajus, äge veresoonte puudulikkus.

Sekkumist võib edasi lükata asümptomaatiliste krooniliste aneurüsmide, kõrge anesteetilise riski, suutmatuse taastada südamelihase funktsionaalset võimekust pärast resektsiooni ja mitraalpuudulikkuse suurenemise korral.

Aordi krooniliste aneurüsmide kirurgilist ravi võib esitada:

• aneurüsmektoomia bifemoraalse aortoproteesiga;
• aordi-reieluu ümbersõiduga;
• bifurkatsioon aordi-reieluu ümbersõit.

Kui tegemist on avastatud, kuid potentsiaalselt mitteohtliku perifeersete arterite või aordi kroonilise aneurüsmiga, pakutakse patsiendile plaanilist operatsiooni või määratakse probleemse veresoone dünaamiline monitooring. Peaaju aneurüsmid on tavaliselt otsene näidustus erakorraliseks operatsiooniks.

Ärahoidmine

Arstid pakuvad mõningaid näpunäiteid, mis võivad paljudel juhtudel aidata vältida kroonilise aneurüsmi tekkimist:

• on vaja jälgida vererõhu näitu;
• Kui arst on määranud hüpotensiivseid ravimeid, ärge unustage nende võtmist;
• On hädavajalik suitsetamisest loobuda, alkohol ja narkootikumid oma elust välja jätta;
• On vaja järgida tervislikku toitumist, vältides rasvast liha, seapekki, suitsutooteid ja suures koguses soola;
• Oluline on jälgida kolesterooli ja veresuhkru taset;
• tuleks säilitada kehaline aktiivsus ning vältida nii hüpodünaamiat kui ka keha liigset ülekoormust;
• Pingelisi olukordi tuleb igal võimalikul viisil vältida, stressiresistentsust arendada.

Lisaks, kui kahtlased sümptomid patoloogia ärge püüdke ise ravida rahvapäraste ravimitega või käsimüügiravimitega. Oluline on õigeaegselt külastada arste, läbida täielik diagnoos ja vajadusel läbi viia eriarsti määratud ravi.

Prognoos

Krooniline aneurüsm võib peaaegu igal hetkel põhjustada patsiendi äkksurma. Patoloogia on ohtlik ka selle poolest, et see kulgeb sageli ilma väljendunud kliiniliste sümptomiteta kuni tüsistuste tekkeni. Patsiendid kurdavad ainult mõnikord valu, raskustunnet veresoonte patoloogilise laienemise piirkonnas. Kuid enamasti saavad nad probleemist teada kogemata, rutiinse või tausta röntgen- või ultraheliuuringu käigus.

Võimalikud on kroonilise patoloogia erinevad asukohad - alates aju arteritest ja perifeersetest veresoontest kuni aordi ja südameni. Kuid olenemata lokaliseerimisest on oht patsiendi tervisele ja elule ligikaudu sama.

Krooniline aneurüsm on eluohtlik haigus. Selle õigeaegne diagnoosimine annab võimaluse probleemi kõrvaldamiseks ja normaalseks eluks ilma kõrvaltoimete ja kordusteta.