Krooniline aneurüsm

Krooniline aneurüsm on pikaajaline ja dünaamiliselt arenev südame- või veresoonte seina hõreneva koevööndi lokaliseeritud eend. Reeglina iseloomustavad patoloogiat kardiovaskulaarse puudulikkuse intensiivsed sümptomid, tekkides mõnikord trombemboolse sündroomi, jäsemete gangreen, südameinfarktid ja muud komplikatsioonid, mille hulgas peetakse kroonilise aneurüsmi rebendiks. Haigus ei saa konservatiivsete meetoditega ravile, nii et südamepuudulikkuse või muude komplikatsioonide sümptomite korral tõstatavad arstid operatsiooni küsimuse. Üldiselt pole patoloogia prognoos optimistlik. [1]

Epidemioloogia

Krooniline aneurüsm moodustab rohkem kui kaks kuud pärast kokkupuudet käivitava teguriga, näiteks trauma või müokardi infarkt. Sageli tuvastatakse probleem kogemata ultraheli või röntgenikiirguse uurimise ajal. Patoloogia tuvastamisel võib olla ette nähtud kiireloomulised ravimeetmed, kuna keeruline punn võib ohustada patsiendi elu.

Meestel esinevad kroonilised aneurüsmid umbes 6 korda sagedamini kui naistel. Alla 40-aastastel patsientidel leidub patoloogia 13% juhtudest. Vatsakese divertikulast moodustatud kaasasündinud südame aneurüsmid, samuti posttraumaatilised kroonilised aneurüsmid on haruldased.

Aordi aneurüsmid tulevad järgmistes lokaliseerimistes:

• 37% juhtudest hõlmab kõhu segmenti;
• 23% juhtudest mõjutab tõusvat haru;
• 19% juhtudest hõlmab aordi kaare;
• 19% hõlmab rindkere segmenti.

Rindkere aneurüsmid on paljudel juhtudel kombineeritud muude väärarengutega, näiteks aordi puudulikkus või koarktatsioon.

Põhjused krooniline aneurüsm

Krooniline aneurüsm on arteriaalse või venoosse anuma või südame seina laienemine (punnis) selle hõrenemise või liigse venituse tõttu. Patoloogiliste protsesside tõttu moodustub aneurüsmaalne bursa, avaldab survet lähedalasuvatele konstruktsioonidele. Aneurüsmid võivad olla kaasasündinud, ehkki vastsündinud lastel jääb see patoloogia sageli märkamatuks ja avastatakse aastaid hiljem. Omandatud kroonilised aneurüsmid arenevad muude tingimuste ja haiguste tagajärjel, mis põhjustavad veresoonte või südame seinte hõrenemist. See võib olla nakkus, hüpertensioon, aterosklerootilised protsessid, trauma jne.

Krooniline aneurüsm ei pruugi aastaid vaeva näha, patsient ei mõista sageli probleemi olemasolu. Vahepeal suureneb patoloogiline laienemine, seisund halveneb ja tüsistuste oht kasvab.

Enamikul juhtudest on südame kroonilise aneurüsmi moodustumise põhjus transmuraalne müokardiinfarkt, mis hävitab sõna otseses mõttes lihaskiudude struktuuri. Soosib tüsistuste tekkimist, mis ei suuda järgida häirejärgse perioodi reegleid (range voodi puhkamine, treening puudumine), suurenenud vererõhk, tahhükardia, stenokardiarstide suurendamine. Muud kõige tõenäolisemad põhjused hõlmavad trauma, nakkusprotsesse (süüfilis jne).

Kaasasündinud aordi aneurüsmide esinemine on peamiselt seotud pärilike haigustega, näiteks Marfan, Erdheim või Ehlers-Danlos sündroomid, kiudne düsplaasia, elastiinipuudus jne. Ametloomuliste aordide aneurüsmide esinemine võib olla infooside järgselt (MyCosesist, MyCoses'iga (MyCosesist, põhjustada myCoses-ist jne). Omandatud krooniline aordi aneurüsm võib olla põletikujärgne (mükoosi, süüfilise, operatsioonijärgsete nakkuslike komplikatsioonide tõttu), degeneratiivsed (aterosklerootiline, postoperatiivne), traumaatiline (veresoonte mehaanilise kahjustuse tõttu). Harvadel juhtudel räägitakse kroonilise aneurüsmi idiopaatilisest päritolust: selline haigus ilmneb aordi mediaonekroosi tagajärjel.

Riskitegurid

Arvesse võetakse ohtlikke tegureid, mis provotseerivad krooniliste aneurüsmide arengut:

• Aterosklerootilised protsessid;
• Vanusega seotud muutused;
• Suitsetamine ja muud halvad harjumused, narkomaania;
• Pärilik eelsoodumus;
• Nakkuslikud ja põletikulised haigused, enamasti tuberkuloos, süüfilis;
• Regulaarne raske füüsiline aktiivsus;
• Rindkere, kõhuvigastused, peavigastused (eriti liiklusõnnetused).

Krooniline südame aneurüsm moodustub enamikul juhtudest südamelihase ulatusliku transmuraalse infarkti tagajärjel. Lisategurid hõlmavad järgmist:

• Mittevastavus voodipuhkusega järgneval perioodil;
• Arteriaalne hüpertensioon;
• Rütmihäired ja pikaajalised palpimised;
• Korda infarktid;
• Suurenev südamepuudulikkus.

Kroonilise aneurüsmi moodustumise levinumat põhjust peetakse farction-järgseks kardioskleroosiks, milles verevoolu rõhu mõjul on südame seina laienemine moodustatud sidekoe armi piirkonnas.

Pathogenesis

Lisaks veresoonte seina otsesele defektile on krooniliste aneurüsmide moodustumisel seotud mehaanika ja hemodünaamilised tegurid. Seega esinevad patoloogilised punnid peamiselt funktsionaalse stressi, suurenenud koormuse ja kõrge verevoolu kiiruse, impulsi kõikumise kokkupuute korral. Krooniline trauma, proteolüütiliste ensüümide kõrge aktiivsus põhjustab hävitavaid muutusi elastses raamistikus ja mittespetsiifilises degeneratsioonis veresoonte seinas.

Moodustatud punni maht suureneb järk-järgult, kui selles olev seinapinge kasvab vastavalt sisemise läbimõõdu laienemisele. Aneurüsmi luumenis verevool aeglustub ja tekib turbulents. Aneurüsm-kotikoti täidisest vähem kui pool siseneb distaalsesse arteriaalsesse voolu. Selle põhjuseks on vaoshoitud turbulentsed mehhanismid ja multifokaalsete trombide olemasolu kotis. Seejärel halveneb verevool ja distaalsete arteriaalsete harude tromoemboolia oht.

Südame krooniliste aneurüsmides moodustub ka kiuline bursa, sealhulgas kolm kihti: endokardi, intramuraalne ja epikardi. Endokardi kihis on täheldatud kiulist ja hüaliniseeritud ülekasvu. Mõjutatud lõigu sein hõreneb, seina trombide moodustumine on võimalik, mis killustab ja suurendab märkimisväärselt trombemboolsete komplikatsioonide riski.

Sümptomid krooniline aneurüsm

Krooniline südame aneurüsm moodustub sagedamini farktsioonikoha järgsel perioodil: patsiendid hakkavad märkama ebamugavusi rinnaku taga, süda näib "külmub", "loputab" neid regulaarselt häirib. Seal on tõsine nõrkus, õhupuudus, mõnikord pearinglus. Paradoksaalne pulsatsioon rinnus ilmneb selgelt, seal on "pea sümptom", mis seisneb südame- ja apikaalses värinis mittesimulterias.

Kroonilise vasaku vatsakese aneurüsmiga kaasneb sadestumine laienenud õõnsuses kuni 30% vere mahust. Esialgses etapis kompenseeritakse südame aktiivsuse puudulikkust südamepekslemisega. Järk-järgult laienevad vatsakese seinad, kõik südame mõõtmed suurenevad. Mõnevõrra hiljem teevad komplikatsioonid end teatavaks, ehkki krooniliste südame aneurüsmide rebendid on suhteliselt haruldased.

Kroonilise aordi dissekteerimisega aneurüsmiga kaasnevad sümptomid vastavalt patoloogilise laienemise lokaliseerimisele. Paljud sellised patoloogiad toimuvad esialgu latentselt või neil on napp kliiniline pilt, kuid dissektsiooni tekkega halveneb järsult, täheldatakse stenokardiarünnakule iseloomulikke sümptomeid. Juhtivad esimesed märgid on äge valu, mis on seotud aordi seina kahjustuste ja venitamisega ning/või teiste elundite kokkusurumisega. Kui kõhu segment mõjutab, võivad seedehäired tekkida ja mõnikord on suurenenud pulsatsioon kõhuõõnes ilmne. Kui rindkere segment on mõjutatud, on tüüpilised südame- või rindkerevalu, peavalu, näo ja keha ülaosa turse. Aordi kaare aneurüsmis täheldatakse söögitoru kokkusurumist, hääle käiku, kuiv köha.

Krooniline postfarction aneurüsm moodustab pikaajalise ägeda aneurüsmi. Patsiendi üldine seisund on ebarahuldav, aatriumis on vere staas, kopsu- ja arterial rõhk suureneb, väike vereringe ring kannatab. Tumeda südamevalu on tüüpiline, füüsilise aktiivsuse ajal intensiivistumisega, mitte analgeetikumid ja nitroglütseriin. Valu lokaliseerimine: rinnaku taga, levinud rindkere eesmisele pinnale. Nahk on kahvatu hallikas, seal on köha, mürarikas hingamine.

Seina trombiga krooniline südame aneurüsm avaldub nõrkuse suurenemise, higistamise suurenemise, sagedaste palpitatsioonide, subfebriilite suurenemisega. Veres on neutrofiilne leukotsütoos ja kiirendatud setted. Tromboos on ohtlik, kuna siseorganid (kopsud, põrn, neerud, ajustruktuurid jne) tõenäolise arengu tõttu.

Etapid

Arteriaalse aneurüsmi moodustumine toimub etappides:

• Seal on defekt lihaskihis;
• Sisemine elastne membraan on kahjustatud;
• Alustab intimaalse hüperplaasia protsessi;
• Arteriaalse anuma kollageeni kiud on kahjustatud;
• Suurendab veresoonte seina jäikust, see õhkõrn.

Vormid

Kroonilised südame aneurüsmid on mitut tüüpi:

• Lihaseline;
• Kiuline;
• Lihasefibrootiline.

Kõige sagedamini on südame aneurüsmid vallalised, kuid mõnikord on 2 või enam dilatsioone.

Patoloogia võib olla tõene (hõlmates kõiki kolme kihti), vale (moodustub müokardi seina rebendiga ja piirab perikardi sulandumisi) ja funktsionaalsed (moodustatud elujõulise lihaskoe piirkonnaga, millel on madal kontraktiväärsus ja punnis vatsakeste süstoolides).

Kroonilised aneurüsmid võivad kahjustuse konfiguratsiooni ja ulatuse osas olla hajutatud (lamestatud), kotsakujulised või seenekujulised. Südamekahjustus võib tekkida kui "aneurüsm aneurüsmi sees": üksteisele on suletud mitu laienemist. Sellise patoloogia rebenemise oht on eriti kõrge.

Aordi kroonilised aneurüsmid jagunevad vastavalt lokaliseerimisele:

• Tõusva, laskuva, kõhu aordi aneurüsmid;
• Aordi kaare Valsalva siinuse aneurüsm;
• Kombineeritud aneurüsm (rindkererabdominal).

Eraldi sort on krooniline aneurüsm, milles veri siseneb arteriaalse seina kihtide vahele sisemise kesta kahjustuste kaudu, lahutades anuma järk-järgult.

Aju aneurüsmide klassifikatsioon vastavalt patoloogilise laienemise suurusele:

• Miliary aneurüsm (alla 3 mm);
• Tavaline (4–15 mm);
• Suur (16–25 mm);
• Hiiglane (suurus üle 25 mm).

Tüsistused ja tagajärjed

Aordi krooniline aneurüsm võib olla keeruline patoloogilise laienemise rebenemisega, millele järgneb massilise verejooksu, kokkuvarisemise, šoki, ägeda südameataki. Rebend on suunatud kõrgema vena cava süsteemi, perikardi või pleura õõnsustesse, söögitoru tuubi, kõhuõõne. Selle tagajärjeks on parem vena cava sündroom, südame tamponaad, tõsine sisemine verejooks, hemothorax või

Trombi eraldamisega aneurüsmaalsest seinast areneb perifeersete veresoonte äge oklusioon. Patsiendi jalad muutuvad siniseks, muutuvad teravalt valusaks. Kui neeruarterid on trombitud, suureneb vererõhk järsult, märgitakse neerupuudulikkuse tunnuseid. Ajuarterite kahjustus avaldub kliinilise pildiga insult.

Südame krooniline aneurüsm võib olla keeruline fibrinoosne perikardiit, adhesioonide areng. Kui tromboemboolia moodustab, täheldatakse ägeda perifeerse veresoonte oklusiooni: mõjutatud on brahiaalse pagasiruumi, tserebraal- ja neeruarterite, kopsu- ja soolestiku veresooni. Seal on selliseid komplikatsioone nagu jalgade gangreeni, insult, neerufarmid, korduvad müokardi infarktid, kopsuemboolia.

Südame kroonilise aneurüsmi rebend on suhteliselt haruldane: selline komplikatsioon on sagedamini ägedate aneurüsmide korral.

Diagnostika krooniline aneurüsm

Pärast kaebuste ja anamnestilise teabe kogumist, samuti põhjalikku uurimist võib arst eeldada, et patsiendil on krooniline aneurüsm. Diagnoosi kinnitamiseks tuleks siiski läbi viia täielik laboratoorium ja instrumentaalne diagnoos.

Testid hõlmavad vere kreatiniini taseme määramist kreatiniini kliirensi ja CKF, kogu hemoglobiini, hematokriti ja trombotsüütide ning punaste vereliblede arvu arvutamisega. Madal kogu hemoglobiin, trombotsüüdid ja punaste vereliblede arv näitavad suurenenud hemorraagilist riski ja kõrgenenud trombotsüütide arv on seotud tromboosi riskiga. Lisaks on soovitatav hinnata veres elektrolüütide kogust (kaalium, naatrium, magneesium), parandada väärtusi ja korrata uuringut veelgi.

Instrumentaalne diagnoosimine kroonilises südame aneurüsmis sisaldab peamiselt eKG: Müokardiinfarkti ilmingud registreeritakse. EchoCG ajal visualiseerib aneurüsmi õõnsust, saate hinnata selle suurust, kuju, tuvastada verehüüvete olemasolu. Stress EchoCG ja PET võimaldavad hinnata südamelihase elujõulisust.

Rindkere röntgenikiirgus aitab tuvastada vereringe väikese ringi ummikuid, kardiomegaalia tunnuseid. Lisaks on võimalik kasutada röntgenikiirguse kontrastsuse vatsakese, magnetresonantstomograafiat ja multispiraalset kompuutertomograafiat. Kui see on näidatud, on ette nähtud südameõõnsuse sondeerimine, koronarograafia, elektrofüsioloogiline uuring.

Diagnoositakse kroonilise ajuveresoonkonna aneurüsmi:

• Angiograafia -veresoonte röntgenikiirgus, kasutades kontrastaine;
• Arvutipõhine tomograafia ja/või magnetresonantstomograafia.

Aordi patoloogiate diagnoosimiseks kasutatakse enamasti ultraheli ja ehhokardiograafiat peamise arteri ja südame väikeste morfoloogiliste ja funktsionaalsete häirete tuvastamiseks.

Diferentseeritud diagnoos

Krooniline südame aneurüsm eristub nende patoloogiatega:

• Perikardi koeloomiline tsüst (õhukese seinaga vedeliku element, mis on seotud perikardiga);
• Mitral südamedefekt (stenoos või ebapiisav mitraalklapi funktsioon);
• Mediastiinumi kasvaja protsess (kasvajad lokaliseerusid rindkere mediastiinal).

Kroonilist aordi aneurüsmi eristab:

• Stenokardia rünnakust, müokardiinfarkt (teostage EKG, ehhokardiogramm, vereanalüüsid);
• Südamefektist (tehke EKG, kaja);
• Lihas-skeleti valu rünnakutest (määrake elektrokardiograafia, kõhu aordi ultraheli, konsultatsioon kardioloogiga);
• Perikardiidi jaoks (EKG, kaja);
• Pankreatiidi jaoks, sapiteede koolikud (kõhu ultraheli, vereanalüüsid);
• Kopsuemboolia jaoks (EKG, Echo, veretöö).

Ravi krooniline aneurüsm

Praeguseks soovitavad eksperdid tungivalt krooniliste aneurüsmide kirurgilist ravi. See lähenemisviis võimaldab optimeerida prognoosi ja takistada haiguse komplikatsioonide tekkimist.

Samal ajal määratakse terapeutiline taktika pärast kogu diagnostikakompleksi läbiviimist, määrates patoloogilise laienemise suuruse ja komplikatsioonide olemasolu (klapi puudulikkus, dissektsioon, lähedalasuvate elundite kokkusurumine jne). Võimalik konservatiivne ravi võib koosneda vererõhu indeksite kontrollimisest, vähendades vere kolesterooli taset, jälgides veresoonte kirurgide dünaamikat. Diagnostiliste kontrolli uuringute (CT, ultraheli) iga 6 kuu tagant on soovitatav läbi viia.

Kui patoloogiline laienemine suureneb kiiresti, on rebenemise oht, arst soovitab tungivalt kirurgilist ravi, mille põhiolemus on arteri probleemse segmendi eemaldamine ja selle asemel paigaldama sünteetiline implantaat. Traditsiooniline või endovaskulaarne sekkumine on võimalik. Pärast kõigi diagnostiliste tulemuste hindamist jääb arstile kirurgilise meetodi valimise õigus.

Kirurgiline ravi

Südame aneurüsmide osas on tugevalt soovitatav kasutada kirurgilise sekkumise kasutamist. Praegu puudub vatsakeste patoloogia kõige tõhusama operatsiooni tüüpi lähenemisviis. Operatsioonieelses etapis arvutab kirurg laienenud ala lahtiühendamise lubatud pindala. Mõjutatud vatsakese operatsioonieelse modelleerimise ajal määratakse hinnanguline lahtiühendamise piirkond ehhokardiograafia tulemuste põhjal. Kasutatavate võimalike kirurgiliste meetodite hulgas on järgmine:

• Palliatiivne kirurgia (Carpentier Mitraalklapi tugirõngaplast).
• Radikaalsed toimingud (aneurüsmi resektsioon, septrikulaarse vaheseina aneurüsmi septoplasty, resektsioon rekonstrueerimisega Jaten-Dohri järgi suure aneurüsmi jaoks, kahjustatud vatsakese seina rebenemise õmblemine, koronaar bypass).

Kõige tõenäolisemate operatsioonijärgsete komplikatsioonide hulgas on järgmine:

• Arütmiad;
• Madal väljutussündroom;
• Hingamisfunktsiooni ebaõnnestumine;
• Verejooks;
• Aju ägedad vereringehäired, äge vaskulaarne puudulikkus.

Sekkumist võib lükata asümptomaatilistes kroonilistes aneurüsmides, kõrge anesteetilise riski, suutmatuse taastada südamelihase funktsionaalse võimekuse pärast resektsiooni ja suurendada mitraalseid puudulikkust.

Aordi krooniliste aneurüsmide kirurgilist ravi saab esitada:

• Aneurüsmektoomia bifemoraalse aortoproteesiga;
• Aorto-femoraalse ümbersõiduga;
• Hargnemise aordi-femoraalne ümbersõit.

Kui see on tuvastatud, kuid potentsiaalselt mitte ohtlik perifeersete arterite või aordi ohtlik krooniline aneurüsm, pakutakse patsiendile kavandatud operatsiooni või luuakse problemaatilise laeva dünaamiline jälgimine. Tserebraalsed aneurüsmid on tavaliselt erakorralise operatsiooni otsene näidustus.

Ärahoidmine

Arstid pakuvad mõned näpunäited, mis paljudel juhtudel aitavad vältida kroonilise aneurüsmi algust:

• Vererõhu näitu tuleb jälgida;
• Kui arst on välja kirjutanud hüpotensiivsed ravimid, ei tohiks te neid võtta;
• On hädavajalik lõpetada suitsetamine, alkoholi ja narkootikumide kõrvaldamiseks;
• On vaja järgida tervislikku toitumist, vältides rasvaliha, seapeki, suitsutatud tooteid ja suures koguses soola;
• Oluline on jälgida kolesterooli ja veresuhkru taset;
• Füüsilist aktiivsust tuleks säilitada ning vältida nii hüpodünaamiat kui ka keha liigset ülekoormust;
• Stressikindluse arendamiseks on vaja vältida stressirohkeid olukordi igal võimalikul viisil.

Lisaks, kui kahtlased patoloogia sümptomid ei ürita ise ravida rahva abinõude ega käsimüügiravimitega. Oluline on külastada arste õigeaegselt, läbida täielik diagnoos ja kui see on märgitud, viia läbi meditsiinispetsialisti poolt ette nähtud ravi.

Prognoos

Krooniline aneurüsm võib põhjustada patsiendi äkksurma peaaegu igal hetkel. Patoloogia on samuti ohtlik, kuna see kulgeb sageli selgelt väljendunud kliiniliste sümptomiteta kuni komplikatsioonide tekkeni. Patsiendid häälekaebused vaid mõnikord, patoloogilise veresoonkonna laienemise valdkonnas. Kuid enamasti õpivad nad probleemi kogemata, rutiini või tausta röntgenikiirguse või ultraheliuuringu korral.

Võimalikud on kroonilise patoloogia erinevad asukohad - alates aju arteritest ja perifeersetest veresoontest kuni aordi ja südameni. Sõltumata lokaliseerimisest on patsiendi tervisele ja elule oht umbes sama.

Krooniline aneurüsm on eluohtlik haigus. Selle õigeaegne diagnoosimine on võimalus kõrvaldada probleem ja võimalus juhtida normaalset elu ilma kahjulike mõjude ja kordumisteta.