Krooniline aneurüsm

Krooniline aneurüsm on südame- või veresoone seina hõreneva koetsooni pikaajaline ja dünaamiliselt arenev lokaalne eend. Reeglina iseloomustavad patoloogiat intensiivsed kardiovaskulaarse puudulikkuse sümptomid, mõnikord tekivad trombemboolne sündroom, insuldid, jäsemete gangreen, südameatakk ja muud tüsistused, millest kõige ohtlikumaks peetakse kroonilise aneurüsmi rebenemist. Haigus ei ole konservatiivsete meetoditega ravitav, seega südamepuudulikkuse sümptomite või muude tüsistuste ilmnemisel tõstatavad arstid kirurgilise ravi küsimuse. Üldiselt ei ole patoloogia prognoos optimistlik. [ 1 ]

Epidemioloogia

Krooniline aneurüsm tekib rohkem kui kaks kuud pärast kokkupuudet vallandava teguriga, näiteks trauma või müokardiinfarktiga. Sageli avastatakse probleem juhuslikult ultraheli või röntgenuuringu käigus. Patoloogia avastamisel võidakse määrata kiireloomulisi ravimeetmeid, kuna keeruline punn võib ohustada patsiendi elu.

Meestel esineb kroonilisi aneurüsme umbes 6 korda sagedamini kui naistel. Alla 40-aastastel patsientidel esineb patoloogiat 13% juhtudest. Ventrikulaarsetest divertiikulitest moodustunud kaasasündinud südameaneurüsmid, samuti traumajärgsed kroonilised aneurüsmid on haruldased.

Aordi aneurüsmid esinevad järgmistes lokalisatsioonides:

• 37% juhtudest hõlmab kõhu segmenti;
• 23% juhtudest on mõjutatud tõusev haru;
• 19% juhtudest hõlmab aordikaart;
• 19% hõlmab rindkere segmenti.

Rindkere aneurüsmid esinevad paljudel juhtudel koos teiste väärarengutega, näiteks aordi puudulikkuse või koarktatsiooniga.

Põhjused krooniline aneurüsm

Krooniline aneurüsm on arteriaalse või venoosse veresoone või südame seina laienemine (punnis) selle hõrenemise või liigse venituse tõttu. Patoloogiliste protsesside tõttu moodustub aneurüsmne bursa, mis avaldab survet lähedalasuvatele struktuuridele. Aneurüsmid võivad olla kaasasündinud, kuigi vastsündinutel jääb see patoloogia sageli avastamata ja avastatakse aastaid hiljem. Omandatud kroonilised aneurüsmid tekivad muude seisundite ja haiguste tagajärjel, mis põhjustavad veresoone või südameseinte hõrenemist. See võib olla infektsioon, hüpertensioon, aterosklerootilised protsessid, trauma jne.

Krooniline aneurüsm ei pruugi aastaid häirida ja patsient ei pruugi probleemi olemasolust teadlik olla. Samal ajal patoloogiline suurenemine süveneb, seisund halveneb ja tüsistuste oht kasvab.

Valdaval enamikul juhtudel on kroonilise südameaneurüsmi tekke põhjuseks transmuraalne müokardiinfarkt, mis sõna otseses mõttes hävitab lihaskiudude struktuuri. Tüsistuste teket soodustab infarktijärgse perioodi reeglite mittetäitmine (range voodirežiim, vähene liikumine), vererõhu tõus, tahhükardia, süvenev stenokardia. Muude kõige tõenäolisemate põhjuste hulka kuuluvad trauma, nakkusprotsessid (süüfilis jne).

Kaasasündinud aordi aneurüsmide esinemine on peamiselt seotud pärilike haigustega, nagu Marfani, Erdheimi või Ehlers-Danlose sündroomid, fibroosne düsplaasia, elastiini puudulikkus jne. Kaasasündinud aordi aneurüsmide esinemine võib olla põletikujärgne (mükooside, süüfilise, postoperatiivsete nakkuslike tüsistuste jms tõttu). Omandatud krooniline aordi aneurüsm võib olla põletikujärgne (mükooside, süüfilise, postoperatiivsete nakkuslike tüsistuste tõttu), degeneratiivne (aterosklerootiline, postoperatiivne), traumaatiline (veresoonte mehaanilise kahjustuse tõttu). Harvadel juhtudel räägitakse kroonilise aneurüsmi idiopaatilisest päritolust: selline haigus tekib aordi medionekroosi tagajärjel.

Riskitegurid

Krooniliste aneurüsmide teket provotseerivate ohtlike teguritena peetakse silmas:

• Aterosklerootilised protsessid;
• Vanusega seotud muutused;
• Suitsetamine ja muud halvad harjumused, narkomaania;
• Pärilik eelsoodumus;
• Nakkus- ja põletikulised haigused, enamasti tuberkuloos, süüfilis;
• Regulaarne raske füüsiline aktiivsus;
• Rindkere-, kõhu- ja peavigastused (eriti liiklusõnnetused).

Krooniline südameaneurüsm tekib valdaval enamikul juhtudel südamelihase ulatusliku transmuraalse infarkti tagajärjel. Lisategurite hulka kuuluvad:

• Voodipuhkuse mittejärgimine infarktijärgsel perioodil;
• Arteriaalne hüpertensioon;
• Arütmiad ja pikaajalised südamepekslemised;
• Korduvad südameatakid;
• Südamepuudulikkuse süvenemine.

Kroonilise aneurüsmi tekke tavaliseks põhjuseks peetakse postinfarktilist kardioskleroosi, mille korral verevoolu rõhu mõjul toimub südameseina laienemine moodustunud sidekoe armi piirkonnas.

Pathogenesis

Lisaks otsesele veresoone seina defektile on krooniliste aneurüsmide tekkes kaasatud ka mehaanilised ja hemodünaamilised tegurid. Seega tekivad patoloogilised punnid peamiselt funktsionaalse stressi, suurenenud koormuse ja suure verevoolu kiiruse piirkondades, kus on kokkupuude pulsi kõikumistega. Krooniline trauma ja proteolüütiliste ensüümide kõrge aktiivsus põhjustavad elastse raamistiku destruktiivseid muutusi ja veresoone seina mittespetsiifilist degeneratsiooni.

Moodustunud kühmu maht suureneb järk-järgult, kuna seina pinge selles kasvab vastavalt sisediameetri laienemisele. Verevool aneurüsmi valendikus aeglustub ja tekib turbulents. Vähem kui pool aneurüsmikotti täitvast verest siseneb distaalsesse arteriaalsesse voolu. See on tingitud pidurdunud turbulentsete mehhanismide ja multifokaalsete trombide olemasolust kotis. Seejärel verevool halveneb ja tekib distaalsete arteriaalsete harude trombemboolia oht.

Südame krooniliste aneurüsmide korral moodustub ka kiuline bursa, mis hõlmab kolme kihti: endokardiaalne, intramuraalne ja epikardiaalne. Endokardiaalses kihis on täheldatud kiulisi ja hüaliniseeritud vohamisi. Kahjustatud sektsiooni sein õheneb, võimalik on seina trombide teke, mis killustuvad ja suurendavad oluliselt trombemboolsete tüsistuste riski.

Sümptomid krooniline aneurüsm

Krooniline südameaneurüsm tekib sagedamini infarktijärgsel perioodil: patsiendid hakkavad märkama ebamugavust rinnaku taga, süda justkui "külmub", neid häirivad regulaarselt "hood". Esineb tugev nõrkus, õhupuudus, mõnikord - pearinglus. Selgelt avaldub paradoksaalne pulsatsioon rinnus, esineb "peavalu sümptom", mis seisneb südame- ja apikaalse treemori mitte-samaaegses esinemises prekardiaalses tsoonis.

Kroonilise vasaku vatsakese aneurüsmiga kaasneb kuni 30% šokivere mahu ladestumine laienenud õõnsusse. Esialgses staadiumis kompenseeritakse südame aktiivsuse puudulikkust südamepekslemisega. Järk-järgult laienevad vatsakeste seinad, kõik südame mõõtmed suurenevad. Veidi hiljem tekivad tüsistused, kuigi krooniliste südameaneurüsmide rebendid on suhteliselt haruldased.

Kroonilise aordi dissektsioonianeurüsmi sümptomid on kooskõlas patoloogilise laienemise lokaliseerimisega. Paljud sellised patoloogiad kulgevad esialgu latentselt või on neil napp kliiniline pilt, kuid dissektsiooni arenedes seisund halveneb järsult ja ilmnevad stenokardiahoogudele iseloomulikud sümptomid. Peamised esimesed tunnused on äge valu, mis on seotud aordi seina kahjustuse ja venitusega ja/või teiste organite kokkusurumisega. Kõhupiirkonna segmendi kahjustuse korral võivad esineda seedehäired ja mõnikord on kõhuõõnes suurenenud pulsatsioon tunda. Rindkere segmendi kahjustuse korral on tüüpilised südame- või valu rinnus, peavalu, näo ja ülakeha turse. Aordikaare aneurüsmi korral täheldatakse söögitoru toru kokkusurumist, hääle kähedust ja kuiva köha.

Krooniline postinfarktiline aneurüsm tekib pikaajalise ägeda aneurüsmi tagajärjel. Patsiendi üldseisund on ebarahuldav, aatriumis on vere staas, kopsu- ja arteriaalne rõhk tõuseb, kannatab vereringe kitsas ring. Tüüpiline on tuim südamevalu, mis intensiivistub füüsilise koormuse ajal ning mida valuvaigistid ja nitroglütseriin ei leevenda. Valu lokaliseerub: rinnaku taga, levib rindkere esipinnale. Nahk on kahvatuhallikas, esineb köha, häälekas hingamine.

Krooniline südame aneurüsm koos seina trombiga avaldub suureneva nõrkuse, suurenenud higistamise, sagedaste südamepekslemiste ja subfebriilse kehatemperatuuri all. Veres esineb neutrofiilne leukotsütoos ja kiirenenud settimine. Tromboos on ohtlik siseorganite (kopsud, põrn, neerud, aju struktuurid jne) emboolia tõenäolise tekke tõttu.

Etapid

Arteriaalse aneurüsmi moodustumine toimub etappidena:

• Lihakihis on defekt;
• Sisemine elastne membraan on kahjustatud;
• Alustab intima hüperplaasia protsessi;
• Arteriaalse veresoone kollageenkiud on kahjustatud;
• Suurendab veresoonte seina jäikust, see hõreneb.

Vormid

Kroonilised südame aneurüsmid on mitut tüüpi:

• Lihaseline;
• Kiuline;
• Lihasfibrootiline.

Enamasti on südame aneurüsmid üksikud, kuid mõnikord on kaks või enam laienemist.

Patoloogia võib olla tõene (hõlmab kõiki kolme kihti), vale (moodustunud müokardi seina purunemisest ja piiratud perikardi fusioonidega) ja funktsionaalne (moodustunud elujõulise lihaskoe piirkonnast, millel on madal kontraktiilsus ja mis paisub vatsakeste süstolis).

Kroonilised aneurüsmid võivad konfiguratsiooni ja kahjustuse ulatuse poolest olla difuussed (lapised), kotikesekujulised või seenekujulised. Südamekahjustus võib esineda "aneurüsmina aneurüsmi sees": esineb mitu üksteise sisse sulgunud laienemist. Sellise patoloogia rebenemise oht on eriti suur.

Aordi kroonilised aneurüsmid jagunevad lokaliseerimise järgi järgmiselt:

• Tõusva, laskuva ja kõhuaordi aneurüsmid;
• Valsalva siinuse aneurüsm, aordikaare;
• Kombineeritud aneurüsm (rindkere-kõhupiirkond).

Eraldi sort on dissekteeriv krooniline aneurüsm, mille puhul veri siseneb arteriseina kihtide vahele sisemise kesta kahjustuse kaudu, dissekteerides veresooni järk-järgult.

Aju aneurüsmide klassifikatsioon patoloogilise suurenemise suuruse järgi:

• Miliaarne aneurüsm (alla 3 mm);
• Tavaline (4 kuni 15 mm);
• Suur (16 kuni 25 mm);
• Hiiglaslik (suurem kui 25 mm).

Tüsistused ja tagajärjed

Aordi krooniline aneurüsm võib lõppeda patoloogilise laienemise rebendiga, millele järgneb massiline verejooks, kollaps, šokk, äge südameatakk. Rebend suunatakse ülemise õõnesveeni süsteemi, perikardi või pleura õõnsustesse, söögitorusse või kõhuõõnde. Selle tagajärjeks on ülemise õõnesveeni sündroom, südametamponaad, raske sisemine verejooks, hemotoraaks või hemoperikard.

Trombi eraldumisel aneurüsmiseinast tekib perifeersete veresoonte äge oklusioon. Patsiendi jalad muutuvad siniseks ja muutuvad teravalt valulikuks. Neeruarterite tromboosi korral tõuseb vererõhk järsult ja ilmnevad neerupuudulikkuse tunnused. Ajuarterite kahjustus avaldub kliinilise pildina insult.

Kroonilist südameaneurüsmi võib tüsistada fibriinne perikardiit ja adhesioonide teke. Tromboemboolia tekkimisel täheldatakse ägedat perifeerse veresoonte oklusiooni: kahjustatud on õlatüvi, aju- ja neeruarterid, kopsu- ja soolesooned. Võimalikud on sellised tüsistused nagu jalagagangreen, insult, neeruinfarkt, korduv müokardiinfarkt ja kopsuemboolia.

Südame kroonilise aneurüsmi rebend on suhteliselt haruldane: selline tüsistus esineb sagedamini ägedate aneurüsmide korral.

Diagnostika krooniline aneurüsm

Pärast kaebuste ja anamneesi kogumist ning põhjalikku läbivaatust võib arst eeldada, et patsiendil on krooniline aneurüsm. Diagnoosi kinnitamiseks tuleks aga läbi viia täielik laboratoorne ja instrumentaalne diagnostika.

Uuringud hõlmavad vere kreatiniini taseme määramist koos kreatiniini kliirensi ja CKF-i, üldhemoglobiini, hematokriti ning trombotsüütide ja punaste vereliblede arvu arvutamisega. Madal üldhemoglobiini, trombotsüütide ja punaste vereliblede arv viitab suurenenud hemorraagilisele riskile ning kõrgenenud trombotsüütide arv on seotud tromboosiriskiga. Lisaks on soovitatav hinnata elektrolüütide (kaalium, naatrium, magneesium) hulka veres, korrigeerida väärtusi ja seejärel uuringut korrata.

Kroonilise südameaneurüsmi instrumentaalne diagnostika hõlmab peamiselt eCG-d: registreeritakse müokardiinfarkti ilmingud. Ehhokardiograafia (EHK) käigus visualiseeritakse aneurüsmi õõnsus, saab hinnata selle suurust, kuju ja tuvastada verehüüvete olemasolu. Stressestehhokardiograafia ja PET võimaldavad hinnata südamelihase elujõulisust.

Rindkere röntgenülesvõte aitab tuvastada väikese vereringe ummistust ja kardiomegaalia tunnuseid. Lisaks on võimalik kasutada röntgenkontrastventrikulograafiat, magnetresonantstomograafiat ja multispiraalset kompuutertomograafiat. Näidustuste korral on ette nähtud südameõõne sondeerimine, koronarograafia ja elektrofüsioloogiline uuring.

Kroonilist ajuveresoonte aneurüsmi diagnoositakse järgmistel juhtudel:

• Angiograafia - veresoonte röntgenülesvõte kontrastaine abil;
• Kompuutertomograafia ja/või magnetresonantstomograafia.

Aordi patoloogiate diagnoosimiseks kasutatakse kõige sagedamini ultraheli ja ehhokardiograafiat, et tuvastada isegi väikeseid peamise arteri ja südame morfoloogilisi ja funktsionaalseid häireid.

Diferentseeritud diagnoos

Kroonilist südame aneurüsmi eristatakse järgmiste patoloogiatega:

• Perikardi koeloomne tsüst (õhukese seinaga vedeliku element, mis on seotud perikardiga);
• Mitraalklapi südamerike (stenoos või ebapiisav mitraalklapi funktsioon);
• Mediastinaalne kasvajaprotsess (kasvajad, mis lokaliseeruvad rindkere mediastinaalses osas).

Kroonilist aordi aneurüsmi iseloomustavad järgmised tunnused:

• Stenokardiahoo, müokardiinfarkti korral (teha EKG, ehhokardiogramm, vereanalüüsid);
• Südamerikke korral (tehke EKG, ehhokardiograafia);
• Lihas-skeleti valu rünnakutest (määrake elektrokardiograafia, kõhu aordi ultraheli, konsultatsioon kardioloogiga);
• Perikardiidi korral (EKG, ehhokardiograafia);
• Pankreatiidi, sapiteede koolikute korral (kõhu ultraheli, vereanalüüsid);
• Kopsuemboolia korral (EKG, ehhokardiograafia, vereanalüüs).

Ravi krooniline aneurüsm

Praeguseks soovitavad eksperdid tungivalt krooniliste aneurüsmide kirurgilist ravi. See lähenemisviis võimaldab optimeerida prognoosi ja ennetada haiguse tüsistuste teket.

Samal ajal määratakse terapeutiline taktika pärast kogu diagnostilise kompleksi läbiviimist, patoloogilise laienemise suuruse ja tüsistuste (klapipuudulikkus, dissektsioon, lähedalasuvate organite kokkusurumine jne) olemasolu kindlaksmääramist. Võimalik konservatiivne ravi võib seisneda vererõhuindeksite kontrollimises, vere kolesteroolitaseme vähendamises, veresoontekirurgide poolt dünaamika jälgimises. Soovitatav on teha diagnostilisi kontrolluuringuid (KT, ultraheli) iga 6 kuu tagant.

Kui patoloogiline laienemine suureneb kiiresti, on rebenemise oht, soovitab arst tungivalt kirurgilist ravi, mille põhiolemus on arteri probleemse segmendi eemaldamine ja selle asemele sünteetilise implantaadi paigaldamine. Võimalik on traditsiooniline või endovaskulaarne sekkumine. Kirurgilise meetodi valimise õigus jääb arstile pärast kõigi diagnostiliste tulemuste hindamist.

Kirurgiline ravi

Südame aneurüsmide puhul on sellises olukorras tungivalt soovitatav kirurgiline sekkumine. Praegu puudub ühtne ja kõige efektiivsem kirurgilise sekkumise meetod vatsakeste patoloogia korral. Preoperatiivses etapis arvutab kirurg laienenud ala lubatud lahtiühendamise pindala. Kahjustatud vatsakese preoperatiivse modelleerimise käigus määratakse ehhokardiograafia tulemuste põhjal hinnanguline lahtiühendamise pindala. Võimalike kasutatavate kirurgiliste meetodite hulgas on:

• Palliatiivne kirurgia (Carpentieri mitraalklapi tugirõnga plastika).
• Radikaalsed operatsioonid (aneurüsmi resektsioon, vatsakestevahelise vaheseina aneurüsmi septoplastika, resektsioon koos rekonstruktsiooniga vastavalt Jaten-Dohri meetodile suure aneurüsmi korral, kahjustatud vatsakese seina rebendi õmblemine, koronaarne šunteerimine).

Kõige tõenäolisemate postoperatiivsete tüsistuste hulgas on:

• Arütmiad;
• Madala väljutussündroom;
• Hingamisfunktsiooni puudulikkus;
• Verejooks;
• Ägedad vereringehäired ajus, äge veresoonte puudulikkus.

Sekkumine võib edasi lükata asümptomaatiliste krooniliste aneurüsmide, kõrge anesteesiariski, südamelihase funktsionaalse võimekuse taastamise võimetuse korral pärast resektsiooni ja mitraalklapi puudulikkuse süvenemise korral.

Aordi krooniliste aneurüsmide kirurgilist ravi saab esitada järgmiselt:

• Aneurüsmektoomia bifemoraalse aortoproteesiga;
• Aordi-reieluu šundiga;
• Aordi-reieluu bifurkatsiooni möödaviik.

Kui tegemist on avastatud, kuid potentsiaalselt mitteohtliku perifeersete arterite või aordi kroonilise aneurüsmiga, pakutakse patsiendile plaanilist operatsiooni või kehtestatakse probleemse veresoone dünaamiline jälgimine. Aju aneurüsmid on tavaliselt otsene näidustus erakorraliseks operatsiooniks.

Ärahoidmine

Arstid pakuvad mõningaid näpunäiteid, mis paljudel juhtudel aitavad vältida kroonilise aneurüsmi teket:

• Vererõhu näitajaid on vaja jälgida;
• Kui arst on määranud hüpotensiivseid ravimeid, ei tohiks te neid unarusse jätta;
• On hädavajalik, et te lõpetaksite suitsetamise, kõrvaldaksite oma elust alkoholi ja narkootikumid;
• On vaja järgida tervislikku toitumist, vältides rasvast liha, seapekki, suitsutatud tooteid ja suures koguses soola;
• Oluline on jälgida kolesterooli ja veresuhkru taset;
• Füüsiline aktiivsus tuleks säilitada ning vältida nii hüpodünaamiat kui ka keha liigset ülekoormust;
• On vaja igal võimalikul viisil vältida stressirohkeid olukordi, arendada stressiresistentsust.

Lisaks, kui kahtlased patoloogilised sümptomid ilmnevad, ärge proovige ise ravida rahvapäraste ravimite või käsimüügiravimitega. Oluline on külastada arste õigeaegselt, läbida täielik diagnoos ja vajadusel läbi viia eriarsti määratud ravi.

Prognoos

Krooniline aneurüsm võib peaaegu iga hetk põhjustada patsiendi äkksurma. Patoloogia on ohtlik ka selle poolest, et see kulgeb sageli ilma väljendunud kliiniliste sümptomiteta kuni tüsistuste tekkeni. Patsiendid kurdavad vaid mõnikord valu ja raskustunde üle patoloogilise veresoonte laienemise piirkonnas. Kuid enamasti saavad nad probleemist teada juhuslikult, rutiinse või tauströntgeni või ultraheliuuringu käigus.

Kroonilise patoloogia erinevad lokaliseerimised on võimalikud - ajuarteritest ja perifeersetest veresoontest kuni aordi ja südameni. Kuid olenemata lokaliseerimisest on oht patsiendi tervisele ja elule ligikaudu sama.

Krooniline aneurüsm on eluohtlik haigus. Selle õigeaegne diagnoosimine on võimalus probleem kõrvaldada ja elada normaalset elu ilma kõrvaltoimete ja retsidiivideta.