Melioidoos

Melioidoos (või Whitmore'i tõbi) on bakteriaalse etioloogiaga äge nakkushaigus; see avaldub sageli kogukonnas omandatud kopsupõletiku või sepsisena; sellel on kõrge suremus. Bakterid on troopikas laialt levinud pinnases ja vees. Nad satuvad inimkehasse otsese kokkupuute kaudu saastunud allikaga, eriti vihmaperioodil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Melioidoosi leviku iseärasused ehk epidemioloogia on hästi uuritud: nakkus on Kagu-Aasias endeemiline. Näiteks Tais on 36 melioidoosi juhtu 100 000 elaniku kohta. Austraalias levib see bakter troopilises kliimavöötmes – mandri põhjaosas. Paljudes Aasia riikides on B. pseudomallei bakter nii laialt levinud, et seda avastatakse isegi laborikultuurides. Umbes 75% registreeritud melioidoosi juhtudest avastatakse troopilisel vihmaperioodil.

Tänapäeval diagnoositakse melioidoosi üha enam Ladina-Ameerika riikides ning üksikuid juhtumeid (turistide ja immigrantide seas) on täheldatud USA-s, Aafrikas ja Lähis-Idas.

B. pseudomallei nakkuse levikuteede hulka kuuluvad otsene kokkupuude vee ja pinnasega ning nakatumine nahakahjustuste (marrastused, lõikehaavad jne) kaudu, saastunud vee joomine ja tolmu sissehingamine. Hooajalised mussoonvihmad suurendavad oluliselt bakterite aerosoliseerumist, mille tulemusel nad sisenevad ka ülemiste hingamisteede kaudu. On teatatud mitmetest inimeselt inimesele leviku juhtudest.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Põhjused melioidoos

Melioidoosi põhjustajaks on inimese nakatumine bakteriga Burkholderia pseudomallei, mis kuulub proteobakterite hõimkonda, beetaproteobakterite klassi.

Melioidoosi tekitaja on patogeenne gramnegatiivne aeroobne vardakujuline bakter. See bakter on rakusisene ja üsna liikuv tänu filamendi (niiditaolise flagelli) olemasolule.

Burkholderia pseudomallei on saprotroof, mis tähendab, et ta elab vettinud pinnases ja vees, kust ta saab oma toitained mädanenud orgaanilisest ainest. Bakter võib nakatada paljusid loomi (sealhulgas farmiloomi ja koduloomi) ja linde ning nende väljaheited saastavad lisaks pinnast ja vett. Hiljuti avastati see proteobakter Hongkongi Ocean Parki akvaariumis delfiinides ja merilõvides.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Riskitegurid

Haigus areneb tavaliselt elu neljandal ja viiendal kümnendil, eriti krooniliste kaasuvate haigustega inimestel, nagu suhkurtõbi, alkoholism, immunosupressioon ja neerupuudulikkus.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Selle nakkushaiguse patogenees on seotud koe-makrofaagide kahjustusega bakteri B. pseudomallei poolt ja fagotsüütide poolt toodetud immuun-C-valkude, eriti beetaglobuliini C3b, pärssimisega. Seega suudavad bakterid neutraliseerida membraani ründava (lüüsiva) kompleksi ja lisaks hävitada endotsütaarsete fagolüsosoomide membraanid, mis moodustuvad antigeenide neutraliseerimiseks.

Lisaks on B. pseudomallei võimeline polümeriseerima struktuurvalku aktiini ja levima rakust rakku, moodustades hiiglaslikke mitmetuumalisi rakke. Melioidoosi tekitaja siseneb erinevatesse organitesse hematogeense ja lümfogeense tee kaudu ning viib põletiku ja nekroosi tekkeni.

Mikrobioloogid märgivad, et bakter Burkholderia pseudomallei on „juhuslik patogeen“, kuna see ei vaja RNA paljunemiseks ja replikatsiooniks teisi organisme ning bakteri jaoks on inimeste nakatamine „evolutsiooniline ummikseis“.

Arstid on tuvastanud melioidoosi tekke peamised riskifaktorid: diabeet, krooniline neerupuudulikkus, suur alkoholitarbimine, maksapatoloogiad (tsirroos), talasseemia, kroonilised kopsuhaigused, HIV ja muud immunosupressiivsed seisundid.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Sümptomid melioidoos

Melioidoosi inkubatsiooniperiood varieerub sõltuvalt organismi sattunud bakterite arvust ja nakkuse leviku teest ning võib kesta mitmest tunnist kuni 14–28 päevani. Haiguse esimesed tunnused ilmnevad riskitegurite (loetletud eespool) olemasolul palju kiiremini.

Haigusel on uskumatult mitmekesine kliiniliste ilmingute loetelu, sealhulgas sellised melioidoosi sümptomid nagu: palavik, külmavärinad, köha, hingamisraskused, peavalu, unisus, valu rinnus ja kõhus, kaalulangus, krambid, põrna ja maksa suurenemine, põie, eesnäärme, liigeste, pehmete kudede, piirkondlike lümfisõlmede jne põletik.

Vormid

Infektoloogid eristavad järgmist tüüpi meliodoose (või pigem selle kliiniliste ilmingute vorme): lokaliseeritud, pulmonaalne, septiline. Samuti on sellel haigusel ägedad, subakuutsed, kroonilised, korduvad ja latentsed (varjatud) vormid.

Lokaliseeritud meliodise ilmingud: haavandid, sõlmelised põletikud või nahaabstsessid koos nahaaluse koe, lümfisõlmede ja mõnikord ka süljenäärmete haavandumisega. Esimesteks sümptomiteks on palavik ja lihasvalu kahjustatud piirkonnas. Sellisel juhul võib subakuutne infektsioon (tavaliselt fokaalne) mõjutada peaaegu kõiki organsüsteeme ja olla hilisema bakteremieemia allikaks.

Melioidoosi, kõige levinuma kopsuhaiguse vormi, sümptomid on kõik mädase bronhopneumoonia tunnused, sh kopsuabstsessid ja mädane pleuraefusioon. Iseloomulikeks ilminguteks on kõrge palavik koos palavikuga, peavalu ja valu rinnus, köha (mitteproduktiivne või rögaeritusega), isutus ja lihasvalu.

Septilise vormi korral – süsteemse vereinfektsiooni korral – tekib eluohtlik kliiniline pilt sepsisest ja septitseemiast, mis sageli põhjustab samaaegselt kopsupõletikku ja maksa ning põrna abstsesse. Nakkus võib levida luudesse, liigestesse, nahka ja pehmetesse kudedesse. Selle haigusvormi korral viib infektsioon eriti kiiresti terminaalsesse staadiumisse, mis 7–10 päeva jooksul pärast sümptomite ilmnemist lõpeb septilise šoki ja surmaga.

Kuigi selle haiguse puhul on kõige tüüpilisemad ägedad vormid, esineb palju latentse infektsiooni juhtumeid, mis on asümptomaatilised ja aktiveerub uuesti aasta jooksul. Ja latentse melioidoosi korral võivad sümptomid ilmneda mitu aastat pärast nakatumist, tavaliselt koos immuunseisundi muutusega. Teadlased usuvad, et B. pseudomallei bakter võib makrofaagides pikka aega inaktiivsena püsida.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Melioidoosi tagajärjed ja tüsistused varieeruvad sõltuvalt kahjustuse raskusastmest ja õigeaegsest ravist. Ägeda raske melioidoosi korral on suremus 30–47%; septitseemia hilinenud ravi korral ületab suremus 90% (septilise šoki korral umbes 95%). Nature Reviews Microbiology andmetel on piisava arstiabi korral suremus palju madalam, näiteks Austraalias on B. pseudomallei patsientide suremus 19%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostika melioidoos

Kodumaises praktikas peetakse melioidoosi septiliste vormide diagnoosi "probleemivabaks", kui selgub, et patsient viibis endeemilistes piirkondades.

Välismaiste epidemioloogide sõnul on meliodisa diagnoosimine mittespetsiifiliste sümptomite tõttu keeruline ja nõuab laboratoorseid uuringuid Burkholderia pseudomallei esinemise kindlakstegemiseks organismis. Selleks võetakse patsientidelt vere-, röga-, uriini- või mädaproove.

Sellisel juhul võib melioidoosi ägedate vormide vereanalüüs olla negatiivne, kuid see ei välista haigust. Levinud põhjus õige diagnoosi panemisel on B. pseudomallei esinemise immunoloogilisteks või molekulaarseteks diagnostilisteks testideks heakskiidetud diagnostiliste reagentide praktiliselt puudumine.

Isegi piirkondades, kus melioidoos on endeemiline, tekivad laboratoorsed diagnostikaraskused ning patogeeni võidakse ekslikult identifitseerida kui Chromobacterium violaceum, Burkholderia cepacia või Pseudomonas aeruginosa, teatab ajakiri Journal of Medical Microbiology.

Instrumentaalne diagnostika ei suuda baktereid tuvastada, kuid seda kasutatakse kahjustatud organite seisundi hindamiseks: tehakse rindkere röntgen, ultraheli või vistseraalsete organite kompuutertomograafia.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diferentseeritud diagnoos

Melioidoosi kopsuvormi diferentsiaaldiagnostika on väga oluline, kuna see võib välja näha nagu kerge bronhiit või raske kopsupõletik.

Ravi melioidoos

Praegu on melioidoosi ainus efektiivne ravi pikk antibiootikumikuur. Esialgne ravi hõlmab antibiootikumide intravenoosset manustamist 14 päeva jooksul.

Melioidoosi põhjustaja on resistentne paljude antibiootikumide, eriti aminoglükosiidide, tetratsükliini ja fluorokinoloonide rühma makroliidide ja ravimite suhtes.

Haiguse algstaadiumis on valitud ravimiteks tsefalosporiinantibiootikum tseftasidiim (Zacef, Orzid, Kefadim, Sudocef ja teised kaubanimetused) ja beetalaktaamantibiootikum meropeneem (Meronem, Imipenem).

Ilma antibiootikumideta on melioidoosi septiline vorm surmav 9 juhul 10-st. Antibakteriaalsete ravimite kasutamine vähendab surmajuhtumite arvu tüsistusteta juhtudel 9 korda ja bakteremieemia või raske sepsise korral vaid 10%.

Reeglina reageerib organism sobivale antibakteriaalsele ravile üsna aeglaselt: keskmiselt võib palavik kesta kuni 6-8 päeva.

Nagu epidemioloogid märgivad, esineb 10-20% endeemiliste piirkondade patsientidest retsidiive (korduva infektsiooni või haiguse esialgu multifokaalse vormi tõttu), seega peab melioidoosi ravi tingimata hõlmama eradikatsioonravi, mille eesmärk on B. pseudomallei täielik hävitamine organismis.

Selleks võetakse järgmise 8 nädala jooksul suu kaudu trimetoprimi ja sulfametoksasooli (või nende kombinatsiooni – ko-trimoksasool). Vähem efektiivsed on doksütsükliin (vibramütsiin, doksatsiin) ja kombineeritud beetalaktaamantibiootikum Amoxiclav (amoksitsilliin + klavulaanhape).

Ärahoidmine

Praegu ei ole melioidoosi spetsiifiline ennetamine võimalik, kuna B. pseudomallei vastu vaktsiini veel ei ole.

Kuna nakkuse levikut inimeselt inimesele peetakse hädaolukorraks (ja eksperdid seavad selle kahtluse alla), on peamine viis endeemilistes piirkondades vältida kokkupuudet pinnase ja seisva veega. Näiteks Kagu-Aasia riikides hoiatatakse riisipõldudel töötavaid inimesi ohtliku nakkuse eest ja soovitatakse töötada kummikutes ja kinnastes (et bakter ei satuks organismi väiksemate nahakahjustuste kaudu).

Kui nahal on kahjustusi, katke need veekindla sidemega ja vältige kokkupuudet mustuse või veega piirkondades, kus haigus esineb.

Käsi on oluline pesta ainult puhta veega ning keeta joogi- ja toiduvalmistamiseks kasutatav vesi. Samuti on soovitatav pesta köögivilju ja puuvilju keedetud veega. On kindlaks tehtud, et melioidoosi põhjustavad patogeensed bakterid surevad, kui vett kuumutada 10 minutit temperatuuril üle +74 °C.

B. pseudomallei ennetamiseks oleks võimalik kasutada desinfitseerimisvahendeid, kuid nagu selgub, ei reageeri bakter fenoolsetele preparaatidele ja talub kloori tavapäraseid bakteritsiidseid kontsentratsioone väga hästi...

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognoos

Melioidoos on nakkushaigus, mis sageli viib surmavate tagajärgedeni, seega määravad arstid selle prognoosi ebasoodsaks. Kuid antibiootikumid võivad surmast päästa.

Ajakirja Nature Microbiology viimases numbris teatatakse, et igal aastal registreeritakse maailmas 165 000 haigusjuhtu.

[ 39 ]