Perikardiotoomia

Kirurgilist dissektsiooni ehk südame ümbritseva kiulise membraani - perikardi - avamist defineeritakse kui perikardiotoomiat, mis tagab juurdepääsu südamele kirurgiliste sekkumiste ajal.

Menetluse tähised

Südamekirurgias on vajalik südamele ligipääs perikardi ja hermeetilise perikardiõõne (epikardi ja perikardi vaheline pilu) avamise teel:

• mis tahes etioloogiaga müokardi ja südamejuhtivussüsteemi kahjustuse korral;
• kui on vaja korrigeerida südame anatoomilisi kõrvalekaldeid, näiteks vatsakestevahelise vaheseina defekti (selle hüpertroofiat või mittesulgumist), aordi defekte, atrioventrikulaarsete klappide kõrvalekaldeid jne;
• elustamise ajal torakotoomia (rindkere avamine) - kui kopsu surutakse südame taha;
• müokardi punnituse korral - südame aneurüsm;
• koronaararteri šunteerimise teostamiseks;
• kui on vaja eemaldada healoomulisi südamekasvajaid;
• mitraal- või trikuspidaalklapi raske prolapsi ja raske stenoosi korral, mis nõuab nende rekonstrueerimist või asendamist;
• perikardi põletikust tingitud perikardiit – perikardiit, peamiselt mädane, ahendav ja adhesiooniline (koos adhesioonide moodustumisega perikardi ja epikardi vahel).

Ägedate südamevigastuste, eriti kombineeritud rindkere-kõhuvigastuste korral saab diagnostilistel eesmärkidel teha kiireloomulise perikardiotoomia: perikardi akna kujul - transdiafragmaatilise või subksifoidse - rinnakuluu xiphoidse jätke (processus xiphoideus) all. [ 1 ]

Lisaks võib selle kirurgilise manipulatsiooni näidustuseks olla liigne vedeliku kogus südame perikardis (hüdroperikard) või vere kogunemine sinna - südame hemoperikard. Kuid perikardi dekompressiooniks ja perikardi efusiooni eemaldamiseks aspiratsiooni teel tehakse enamasti punktsioon, st perikardi punktsioon, perikardiotsentees.

Ettevalmistus

Sisuliselt ei ole tegemist perikardiotoomia, vaid konkreetse operatsiooniga (sõltuvalt diagnoosist), mis nõuab juurdepääsu südamele ja patsiendid valmistatakse selleks ette eelnevalt (välja arvatud ägedad ja erakorralised juhtumid).

Haiglaravil olevatele patsientidele tehakse vereanalüüsid (kliinilised, biokeemilised, koagulogramm) ja uriinianalüüsid (üldine) ning südameuuring, mis hõlmab: elektrokardiograafiat (EKG); südame ultraheli - ehhokardiograafiat; mediastiinumi organite MRI-d; südame veresoonte röntgen- või ultraheliuuringut. [ 2 ]

10–12 tundi enne operatsiooni lõpetatakse toidu tarbimine, lubatud on ainult vesi. Protseduur nõuab üldnarkoosi, seega peab patsient kohtuma anestesioloogiga, et määrata kindlaks sobivaim valuvaigisti ja selle kasutamine, samuti vahend esialgseks sedatsiooniks. Operatsioonipäeva hommikul puhastatakse patsiendi sooled klistiiriga, mille järel võetakse dušši. [ 3 ]

Kui patsiendil on anamneesis tromboflebiit või veenilaiendid, seotakse sääred elastse sidemega.

Tehnika perikardiotoomia

Perikardikoti dissekteerimiseks kasutatakse mitmeid meetodeid. Seega tehakse südameoperatsiooni ajal eesmise perikardiotoomia ajal esmalt rinnaku vertikaalne dissektsioon (mediaansternotoomia) ja seejärel dissekteeritakse perikardi esipind piirkonnas, kus parietaalne pleura külgneb mediastiinumiga.

Substernaalse perikardiotoomia käigus lõikab südamekirurg nahka ja nahaalust kudet vertikaalselt x-foidse jätke kohal ning sisselõige tehakse rindkereõõne põhja alla – diafragma vaheseina kupli ülemise osa kohale rindkere- ja kõhuõõne vahel. Sõltuvalt operatsiooni eesmärgist võib x-foidse jätke eemaldada. [ 4 ]

Parempoolne vertikaalne perikardiotoomia tehakse allapoole paremal küljel, paralleelselt punktiga, kus perikard kattub diafragmaga, alumise õõnesveeni suunas.

Subksifoidse perikardiotoomia tehnika hõlmab vertikaalset sisselõiget (5–8 cm) rinnakuluu distaalsest otsast. Seejärel tõstetakse xisfoidne protsess üles, haaratakse klambriga ning diafragma kinnituskoht rinnakuluu külge ja diafragma enda esiosa lõigatakse lahti ja tõmmatakse tagasi. Nii visualiseeritakse perikard ja kirurg teeb sinna vertikaalse sisselõike. [ 5 ]

Perikardi koti avamisele transdiafragmaalse perikardiotoomia ajal eelneb selline manipulatsioon nagu vertikaalne sisselõige mööda diafragma kõõluselise osa keskjoont ja selle allapoole nihutamine, samuti perikardi eraldamine pleurast [ 6 ].

Ekstrapleuraalne perikardiotoomia (Mintzi järgi) teostatakse perikardi esipinnal - fikseerivate õmbluste ja õmbluste vahelise sisselõike abil. Juurdepääs perikardile toimub pikisuunalise dissektsiooni teel xiphoid protsessist mööda kaldus kõhulihase ülemist serva - mööda 7. roide kõhre alumist serva (koos selle osa resektsiooniga), perikondriumi dissektsiooni ja diafragma ribide osa eraldamisega selle kinnituskohas.

Protseduuri vastunäidustused

Kirurgilised sekkumised on vastunäidustatud järgmistel juhtudel:

• Ägedad nakkushaigused või krooniliste infektsioonide (sh bronhide ja kopsude) ägenemine;
• palavikuline seisund;
• allergiad ägedas staadiumis;
• raske aneemia;
• verejooks;
• rasked vaimsed häired.

Tagajärjed pärast menetlust

Perikardiotoomia järgseteks võimalikeks tagajärgedeks võivad olla pleuraefusiooni ja perikardiõõnde sattumise teke; perikardi tamponaad; intraperikardiaalsete adhesioonide teke, mis mõjutavad negatiivselt südame tööd ja koronaarringkonda. [ 7 ]

Kirurgid märgivad ka postperikardiotoomia sündroomi teket, mis on põhjustatud immuunvahendatud reaktsioonist perikardi või müokardi kahjustusele, mis avaldub palaviku, valu rinnus, oksendamise, maksa suurenemise, hüpotensiooni ja tahhükardiana. Mõnikord progresseerub see seisund südametamponaadiks.

Tüsistused pärast protseduuri

Perikardiotoomia tüsistused sõltuvad operatsiooni eesmärgist ja tulemusest, mille käigus südamele ligipääs tehti. Enamasti on need seotud valu rinnus; infektsiooniga; verejooksuga; atelektaasi tekke tõttu tekkinud kopsufunktsiooni kahjustusega; vere (hemotoraaks) või õhu (pneumotooraks) kogunemisega pleuraõõnde. Samuti on võimalik postoperatiivse perikardiidi teke.

Lisaks esineb mõnel patsiendil lõigatud rinnaku halb paranemine.[ 8 ]

Hoolitsege pärast protseduuri

Operatsioonijärgne hooldus ja taastusravi, mille osa on perikardiotoomia, seisneb rinnal asuva postoperatiivse haava antiseptilises ravis, et vältida selle nakatumist, mis põhjustab hüpereemiat, turset, suurenenud valu ja verist eritist. Selliste sümptomite ilmnemisel määratakse antibiootikumravi.

Kehatemperatuuri igapäevane mõõtmine on kohustuslik. Valu korral määrab arst valuvaigisteid. [ 9 ]

Duši alla võib minna mitte varem kui kümme päeva pärast operatsiooni. Füüsiline aktiivsus pärast südame- ja pärgarterioperatsioone peaks olema doseeritud ja vastama seisundile; patsiendid saavad füsioterapeudilt individuaalseid soovitusi.

Pärast operatsiooni on soovitatav järgida dieeti.

Pärast sternotoomiat paraneb rinnak igal patsiendil erinevalt – kahe kuni nelja kuu jooksul ning selle aja jooksul tuleks vältida rindkere koormamist, sealhulgas raskete esemete (maksimaalselt 2–3 kg) tõstmist, autojuhtimist ja ujumist.