Segatud krüoglobuliin ja neerukahjustus

Mixed krüoglobulineemia - eritüüpi süsteemne vaskuliit väikeste veresoonte, mida iseloomustab ladestumise veresoonte seinte krüoglobuliinide ning enamasti avaldub nahakahjustused purpur ja neerupäsmakestes.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Põhjused segatud krüoglobuliinium

Praegu tuleb mõistet "oluline krioglobuliinium" pidada tingimatuks, kuna segreg krüoglobuliinemia põhjus on selgelt kindlaks tehtud - need on viirusnakkused. Enamikul juhtudest seostatakse krüoglobuliinumat HCV-ga ja teiste viiruste (Epsteini-Barri, A- ja B-hepatiidi) roll on väiksem. HCV-ga nakatunud patsientidel varieerub krüoglobuliinemia esinemissagedus 34-lt 54-le. Segatud krüoglobuliinumürgiga tuvastatakse 63-76% -l juhtudest vere HCV-infektsiooni markerit ja 75-99% -l juhtudel krüopretsipitaatreaktsiooni markerit.

HCV, usutakse, et stimuleerida vohamist konkreetse kloon B-lümfotsüüdid toodavad polüklonaalse (IgM) või monoklonaalsed (IgMic) reumatoidfaktorit. Viimasel veres siduvat või in situ IgG (HCV infektsiooniga IgG näitab antikehade omadusi HCV) viib moodustamine krüoglobuliinide II tüüpi ladestumise mis seinas väikeste veresoonte, sealhulgas kapillaarides glomeruli koos tarbimise komplementkomponentide indutseerida kahjustusi vaskulaarse seinad ja põletiku areng.

Selgus, et monokloonne reumatoidfaktorit IgMic segatüüpi krüoglobuliinide on võimeline seostuma fibronektiini glomerulaarfiltratsiooni mesangiumimaatriksi, mis selgitab suure nefritogennost krüoglobuliinide II tüüpi. Neerukahjustus on täheldatud mõlemat tüüpi segreglobulineemia korral, kuid tüüp II - 3 korda sagedamini.

Seevastu tüüp III, kusjuures neeru- ilminguid mittespetsiifilised, koos II tüüpi monoklonaalne IgMic arendab glomerulonefriit spetsiifiliste morfoloogilised tunnused, mis võimaldavad seda käsitleda eraldi teostuses glomerulonefriit - cryoglobulinaemic.

[7], [8], [9], [10], [11]

Pathogenesis

Morfoloogiliselt cryoglobulinaemic teostuses mesangiokapillaarne glomerulonefriit on glomerulonefriit seotud peaaegu eranditult II tüüpi segatüüpi krüoglobulineemia ja omadustega, mis eristavad seda nii idiopaatiline mesangiokapillaarne glomerulonefriit I tüüpi ning hajus proliferatiivsete luupusnefriiti. Need hõlmavad järgmist:

• Glomerulaaride massiline infiltratsioon leukotsüütide, peamiselt monotsüütide / makrofaagide poolt, mis põhjustavad selgelt endokaipleeritud proliferatsiooni.
• Juuresolekul niinimetatud "intraluminaalsete" trombide glomerulaarse kapillaarid - amorfne eosinofiilne PAS-positiivsed hoiused erinevates suurustes külgneb sisepind kapillaaride seina ja sageli täiesti ummistusega valendikku kapillaarid. Immunofluorestsentsmeetod näitas nende intrakapillaarsete sademete koostises tsiroglobuliinide esinemist, mis oli identne tsirkulatsiooniga. Elektronmikroskoopiline paljastada või fibrillaarne hoiused mikrotuubulstruktuuri identne ühe krüopretsipitaadi saadakse samalt patsiendilt in vitro.
• Turbofan glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraani tingitud interpositsiooniga monotsüüdid / makrofaagid vahel glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraani ja endoteelirakkude või äsja moodustunud membraan-sarnasest materjalist. Dvukonturnost glomerulaarfiltratsiooni basaalmembraani temperatuuril cryoglobulinemic glomerulonefriit tõenäolisem kui mesangiokapillaarne glomerulonefriit, kui ilmneb tulemusena interpositsiooniga mesangiumirakkudel. Umbes 30% patsientidest on sümptomid glomerulonefriit cryoglobulinaemic arterite vaskuliit väikeste ja keskmise kaliibriga, mida iseloomustab fibrinoidnekroosiga ja monotsüütide infiltratsioon veresoonte seintele. Glomerulaarsete kahjustuste puudumisel on võimalik neeru vaskuliit, mis sageli korreleerub mesenteriaalsete arterite purpuri või vaskuliidi raskusastmega.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Sümptomid segatud krüoglobuliinium

Segatud krüoglobuliineemia sümptom seisneb krüoglobuliemilise vaskuliidi tekkes, mis esineb 50-67% patsientidel keskmiselt pärast 15-aastast HCV-nakkust. Krioglobuliemiline vaskuliit  areneb sageli naistel, enamasti 40-50-aastastel. Krüoglobuliemilise vaskuliidi sümptomid erinevad oluliselt polümorfismist. Kõige sagedamini esinev palpeeritav purpura nahal alajäsemetel, mõnikord haavand, artralgia, Raynaud 'sündroom, perifeerne polüneuropaatia. Kõhuvalu sündroom (mis mõnel juhul viib kirurgiliste sekkumiste), hepatosplenomegaalia. Harvemini on täheldatud Sjogreni sündroomi, lümfadenopaatiat.

Neerukahjustus segatud krüoglobuliinis

Glomerulonefriit  - kõige sagedasem siseelundid tähistati 35-50% patsientidest segatud krüoglobulineemiat. Sümptomid segatud krüoglobulineemiat ja neerukahjustus, ilmuvad tavaliselt pärast paari kuud või aastat pärast esimest haigusnähte (purpur, artralgia), kuid mõnedel patsientidel glomerulonefriit koos Ekstrarenaalse sümptomite avamise kriglobulinemii. Harvadel juhtudel arengut glomerulonefriit enne teiste ilmingutega segatüüpi krüoglobulineemia (nefriitsed mask). Neerud protsessi avaldub ostronefriticheskim sündroom ligikaudu veerandi patsientide, nefrootiline - 20%, rohkem kui 50% on mõõdukas kuseteede sündroom avaldub proteinuuria ja punaste vereliblede. Vähem kui 5% patsientidest glomerulonefriit alguses kiiresti omandab ajal oma debüüdi või Oliguuriaga äge neerupuudulikkus. Patsientidel glomerulonefriit cryoglobulinaemic varem märgitud ning paljudel juhtudel raske arteriaalse hüpertensiooni, tüsistused, mis (äge müokardi infarkt, insult) võivad põhjustada surma patsientidel.

Glomerulonefriidi kulg segaja krüoglobuliinis on muutlik. Peaaegu kolmandik patsientidest, eriti ägeda sündroomi korral, saavutab neeruprotsessi remissiooni mitmel päeval mitme nädala jooksul. Enamikul juhtudest on minimaalse urtikaarsündroomi ja normaalse neerufunktsiooniga täheldatud stabiilset nefriidi. 20% patsientidest, kellel glomerulonefriit omandab kõikuva muidugi sagedaste retsidiivide ostronefriticheskogo sündroom kattuvaks tavaliselt jõudes vaskuliit ja Ekstrarenaalse tagasilanguse sümptomeid. Krüoglobuliinse glomerulonefriidi progresseerumine koos terminaalse neerupuudulikkuse tekkimisega on harva täheldatud (tavaliselt 10% juhtudest) patsientidel, kellel pidevalt suurenevad või kasvavad krüoglobuliinid. Usutakse, et krüoglobuliinse vaskuliidi neerukahjustuse raskus ei vasta tavaliselt krüoglobuliinide tasemele, kuid mitte-uuringus. Mukhina, L.V. Kozlovskaya leidis kõrge esinemissageduse kiiret progresseeruvat glomerulonefriiti ja nefrootilist sündroomi, millel oli kõrge II tüüpi krüoglobuliini tase (üle 1 mg / ml).

Vormid

Krüoglobuliinid on seerumi immunoglobuliinid, millel on tagasipööratav külm sademete omadus. Sõltuvalt kompositsioonist eraldatakse 3 krüoglobuliini tüüpi.

• I klassi krüoglobuliinid hõlmavad valdavalt IgM klassi monoklonaalseid immunoglobuliine; Seda tüüpi krüoglobuliin, mis on tuvastatud hulgimüeloomiga või Waldenstromi haigusega, põhjustab harva neerukahjustust.
• Krüoglobuliinide II ja III tüüpi segatakse, kuna nad koosnevad vähemalt kahest antikehad, millest üks (polüklonaalsest IgG) tegutsemine antigeeni ja teine on antikeha, - seotud immuunglobuliini (anti-IgG), tavaliselt tasemega IgM, millel on reumatoidfaktori aktiivsus. Kompositsioon II tüüpi koos krüoglobuliinide sisaldab monoklonaalse IgM (sisaldades peamiselt ühte tüüpi kerge ahela - k), kui tüüp III - polüklonaalse (sisaldab k ja X kergete ahelate).

Mixed krüoglobulineemia tüüp II ja III võib tekkida mitmel nakkus- ja autoimmuunhaigused, millisel juhul kutsutakse seda sekundaarsete segatüüpi krüoglobulineemia. Alles hiljuti, umbes 30% patsientidest ei suutnud luua kontakti krüoglobulineemiat teiste patoloogia, mis viisid tekkimist mõiste "Essential krüoglobulineemiat." Eeterlikud cryoglobulinaemia kirjeldati 1966 M. Meltzerin D. Nagu sündroom sealhulgas üldine nõrkus, purpur, arthralgias (Meltzerin triaad) kombinatsioonis krüoglobulineemia II tüüpi.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnostika segatud krüoglobuliinium

Segatud krüoglobuliinide laboratoorsed diagnoosid

Diagnoos segada krüoglobulineemia avastatakse seerumis krüoglobuliinide (cryocrit tase on üle 1%). IgM reumatoidfaktor tuvastatakse tihti kõrge tiiteriga. Suhe cryoglobulinemic vaskuliit iseloomustab vähendamine kõigi hemolüütiline komplementaktiivsuse CH50, C4 ja Clq-komponentide normaalse C3 vähendamine, mis on tüüpiline nekrioglobulinemicheskogo mesangiokapillaarne glomerulonefriit.

Hea diagnostiline väärtus on hepatiit C markerite - HCV-vastaste antikehade ja HCV-RNA - tuvastamine vereseerumis.

[27], [28], [29]

Ravi segatud krüoglobuliinium

Raviks aktiivse cryoglobulinemic glomerulonefriit (ostronefritichesky ja / või nefrootiline sindroms kiire areng neerupuudulikkust) tuleks pöörata immunosupressiivne ravi (kortikosteroidid ja tsütotoksilised ravimid kombinatsiooni), plasmafereesil (krioaferez).

• Ravi segatud krüoglobulineemia glükokortikoidide algab intravenoosset manustamist ülikõrge annust (1 g metüülprednisoloon) 3 päeva, millele järgneb ülekannet vastuvõtvale suukaudset prednisolooni annuses 1 mg / kg kehakaalu kohta päevas 4 nädalat, mille järel annus oli oluliselt vähenenud hoolduse mida säilitatakse mitu kuud. Tsüklofosfamiid manustatakse annuses 2 mg / kg kehakaalu kohta ööpäevas vähemalt 4 kuud või vormis pulsiravi 800-1000 mg veenisiseselt vahedega 3-4 nädalat enne venitatavus ostronefriticheskogo või Nefroosisündroom. Tsüklofosfamiid annus sõltub riigi neerufunktsiooni: kui sisu kreatiniini sisaldust veres üle 450 mikromooli / l see vähendab 50% võrra.
• Plasmafereesi läbi krioaferez või 3 korda nädalas 2-3 nädala jooksul üksnes koos aktiivse immunosupressiivne ravi, mis väldib arengut sündroom "tagasilöögi" võimalik peale protseduure suurenemise tõttu cryocrit.

Praegune lähenemine ravi cryoglobulinemic vaskuliit, kaasa arvatud glomerulonefriit, muutunud, aitas selgitada seost krüoglobulineemiat ja HCV infektsiooni. Usutakse, et segatud krüoglobulineemia etiotropic ravi suunatud likvideerimiseks viirus, mille tulemuseks on kadumise krüoglobulineemia ja selle kliiniliste ilmingute põhjustatud vaskuliit. Sel eesmärgil on soovitatav manustada interferooni preparaate monoteraapiana või kombinatsioonis ribaviriiniga. Eelistatavalt on pikaajaline (12 kuu jooksul) ravi interferooni preparaatidega annuses 5 miljonit RÜ päevas kombinatsioonis ribaviriiniga (1000-1200 mg päevas).

Mitmed uuringud efektiivsuse kohta viirusevastaseid ravimeid koos cryoglobulinemic vaskuliit HCV seotud, on näidatud, et nad parandavad voolu skin protsessi tulemusena kaob HCV markerid, vähendamata seejuures cryocrit ja parandada SN-50, kuid ei mõjutanud glomerulonefriit aktiivsust ja ei takista selle progresseerumine.

Lisaks oli positiivne mõju lühiajaline. Ravi lõppu juhtima ägenemiste ja vireemia kaasnes kõrgsageduslik ägenemiste cryoglobulinemic vaskuliit järgmises 3-6 kuud. Seoses sellega viirusevastase ravi viiakse eelistatavalt patsientidele HCV-ga seotud cryoglobulinemic nefriit kuseteede sündroom raske neerupuudulikkusega või ilma esimeste märkide neerupuudulikkus. Patsiendid, kellel esineb aktiivne seostatakse HCV cryoglobulinaemic nefriit avaldub ostronefriticheskim või nefrootiline sündroom ja kasvavate neerupuudulikkus on näidatud glükokortikoidide ja tsütotoksilised ravimid kombinatsioonis plasmafereesil.

Prognoos

C-hepatiidi viirusega seostatud krüoglobuliiniset glomerulonefriiti prognostilised kriteeriumid on nii 2 kui ka kliinilised ja morfoloogilised.

• Kliiniline tegurite ebasoodsa prognoosiga segatüüpi krüoglobulineemia kuuluvad vanus üle 50 aasta, meessugu, kombineerides HBV ja HCV nakkuse replikatsiooni pakub viiruse tsirroosi, korduvad naha purpur, hüpertensioon, kreatiniini kontsentratsioon veres üle 130 pmol / L juures haiguspuhangut, hüpokomplenteemia, krükloriidi tase üle 10%.
• Kehva prognoosiga segada seotud krüoglobulineemia morfoloogilised omadused nagu nefriit kapillaarisisene vereklompide tõsidus monotsüütide infiltratsioon glomeruli ja äge vaskuliit Neerusisene arteri.

[30], [31]