Skleroderma ja neerukahjustus

Süsteemne sklerodermia on polüsündroomne autoimmuunhaigus, mida iseloomustab progresseeruv fibroos ja laialt levinud vaskulaarne patoloogia, näiteks oblitereeriv mikroangiopaatia, mis on aluseks generaliseerunud Raynaud' sündroomile, nahakahjustustele ja siseorganitele (kopsud, süda, seedetrakt, neerud).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloogia

Süsteemse sklerodermia esinemissagedus on keskmiselt 1 juhtum 100 000 elaniku kohta. Hiljuti on täheldatud süsteemse sklerodermia esinemissageduse suurenemist, mis on seotud nii esinemissageduse tegeliku suurenemise kui ka diagnostika paranemisega. Sklerodermia tekib lapsepõlves harva ja selle esinemissagedus suureneb vanusega. Haigus avastatakse kõige sagedamini 30–50-aastaselt. Naised haigestuvad keskmiselt 4 korda sagedamini kui mehed ja fertiilses eas - 15 korda sagedamini.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pathogenesis

Sklerodermia nefropaatia on neerude veresoonte patoloogia, mis on põhjustatud neerupealiste veresoonte oklusioonilisest kahjustusest, mis viib elundi isheemiani ja avaldub arteriaalse hüpertensiooni ja erineva raskusastmega neerufunktsiooni häirega.

Süsteemse sklerodermia korral on neerukahjustuse kaks vormi: äge ja krooniline.

• Äge sklerodermia nefropaatia (sün. - tõeline sklerodermia neer, sklerodermia neerukriis) on äge neerupuudulikkus, mis tekib süsteemse sklerodermiaga patsientidel muude nefropaatia põhjuste puudumisel ja esineb enamasti raske, mõnikord pahaloomulise arteriaalse hüpertensiooni korral.
• Krooniline sklerodermia nefropaatia on kerge sümptomaatikaga patoloogia, mis põhineb neerude verevoolu vähenemisel koos järgneva SCF vähenemisega. Haiguse algstaadiumis määratakse see endogeense kreatiniini kliirensi (Rebergi test) või isotoopmeetodite abil. Reeglina kaasneb SCF langus minimaalse või mõõduka proteinuuriaga, sageli täheldatakse arteriaalset hüpertensiooni ja kroonilise neerupuudulikkuse esmaseid märke.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Sümptomid süsteemne skleroderma

Süsteemse sklerodermia korral tekib neerukahjustus kõige sagedamini difuusse nahavormiga patsientidel, kellel on äge progresseeruv kulg 2–5 aasta jooksul alates haiguse algusest, kuigi nefropaatia võib tekkida ka kroonilise aeglaselt progresseeruva sklerodermia korral. Sklerodermia nefropaatia peamised sümptomid on proteinuuria, arteriaalne hüpertensioon ja neerufunktsiooni häire.

• Proteinuuria on tüüpiline enamikule neerukahjustusega süsteemse sklerodermiaga patsientidele. Reeglina ei ületa see 1 g/päevas, sellega ei kaasne muutusi uriinisette koostises ja 50% patsientidest kaasneb sellega arteriaalne hüpertensioon ja/või neerufunktsiooni häire. Nefrootiline sündroom tekib äärmiselt harva.

Tõeline sklerodermia neer

Tõeline sklerodermia nefropaatia on sklerodermia nefropaatia kõige raskem ilming. See tekib 10–15%-l süsteemse sklerodermiaga patsientidest, tavaliselt haiguse esimese 5 aasta jooksul, sagedamini külmal aastaajal. Selle arengu peamine riskitegur on sklerodermia difuusne nahavorm progresseeruva kuluga (nahakahjustuste kiire progresseerumine mitme kuu jooksul). Täiendavateks riskiteguriteks on kõrge ja seniilne iga, meessugu ja kuulumine negroidse rassi hulka. Need on ka ägeda sklerodermia nefropaatia prognoosi seisukohalt ebasoodsad.

Diagnostika süsteemne skleroderma

Süsteemse sklerodermiaga patsientide laboratoorsed uuringud võivad paljastada aneemia, mõõduka ESR-i suurenemise, leukotsütoosi või leukopeenia, hüperproteineemia koos hüpergammaglobulineemiaga, C-reaktiivse valgu ja fibrinogeeni taseme tõusu.

Immunoloogilised uuringud näitavad tuumavastast faktorit (80% patsientidest), reumatoidfaktorit (peamiselt Sjögreni sündroomiga patsientidel) ja spetsiifilisi tuumavastaseid "sklerodermia" antikehi.

Nende hulka kuuluvad:

• antitopoisomeraas (eelmine nimi - aHTH-Scl-70), tuvastatud peamiselt süsteemse sklerodermia difuusse nahavormi korral;
• antitsentromeer - 70–80% -l patsientidest, kellel on piiratud süsteemse sklerodermia vorm;
• anti-RNA polümeraas - seotud neerukahjustuse suure esinemissagedusega.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ravi süsteemne skleroderma

Väheste sümptomitega neerukahjustuse korral, mida täheldatakse enamikul süsteemse sklerodermiaga patsientidest, ei pruugi normaalse vererõhu korral erikohtlemist vaja minna. Mõõduka arteriaalse hüpertensiooni teke on näidustus antihüpertensiivse ravi alustamiseks. Valitud ravimiteks on AKE inhibiitorid, mis pärsivad sklerodermia nefropaatia korral suurenenud plasma reniini aktiivsust.

Selle rühma ravimeid on võimalik välja kirjutada annustes, mis tagavad vererõhu normaliseerumise. Kõrvaltoimete (köha, tsütopeenia) tekkimisel AKE inhibiitorite, beetablokaatorite, kaltsiumikanali blokaatorite, peamiselt retard-vormide, alfablokaatorite ja diureetikumide kasutamisel erinevates kombinatsioonides tuleks välja kirjutada.

Prognoos

Süsteemse sklerodermia prognoos sõltub peamiselt elundite veresoonte muutuste raskusastmest. Neerukahjustus, mis järgneb südame ja kopsude kahjustusele, on ebasoodne prognostiline tegur. Kõige tõsisem prognoos on ägeda sklerodermia nefropaatia tekkega, mis jääb süsteemse sklerodermia peamiseks surmapõhjuseks. Umbes 60% selle sklerodermia nefropaatia vormiga patsientidest vajab ajutist hemodialüüsi (defineeritud kui dialüüsi, mis on teostatud vähem kui 3 kuud) protsessi suurima raskusastme ajal.

Enamikul patsientidest taastub neerufunktsioon, kuid umbes 20%-l neist on mõõdukas neerupuudulikkus, mis on seotud ebasoodsa prognoosiga (varajane surm või ravi programmilise hemodialüüsiga). Teiste prognostiliselt ebasoodsate tegurite hulka kuuluvad meessugu, vanem iga, sklerodermia, südamehaigus, suutmatus kontrollida vererõhku 72 tunni jooksul alates ägeda seisundi algusest ja vere kreatiniini tase üle 3 mg/dl enne tõelise sklerodermia neeruhaiguse teket. Kroonilisel sklerodermia nefropaatial on soodsam prognoos, kuid isegi selle neerukahjustuse variandi korral on patsientide eluiga lühem kui patsientidel, kellel nefropaatiat ei esine.