Südame auskultatsioon

Auskultatsioon on üks olulisemaid südame uurimise meetodeid. Parim on kasutada stetoskoopi, millel peaks olema membraan kõrgsageduslike helide parimaks tajumiseks (fonendoskoop). Sellisel juhul asetatakse membraan rinnale üsna tihedalt. Auskultatsiooni infomaht on südamerikete tuvastamisel kõrgeim. Sellisel juhul pannakse lõplik diagnoos sageli südame kuulamise põhjal. Selle meetodi omandamiseks on vaja igapäevast harjutamist, mille käigus on vaja esialgu õppida südame normaalset auskultatoorset pilti õigesti tajuma.

Fonendoskoobi kell surutakse südameprojektsiooni piirkonnas üsna tihedalt vastu rindkere pinda. Mõnedel patsientidel takistab auskultatsiooni liigne karvakasv, mida tuleb mõnikord raseerida või seebiveega niisutada. Auskultatsiooni tuleks teha peamiselt selili lamavas asendis, mõnel juhul (vt allpool) täiendades seda auskultatsiooniga vasakul küljel, kõhuli, seistes või istudes, hinge kinni pidades sisse- või väljahingamisel, pärast füüsilist pingutust.

Kõik need meetodid võimaldavad meil tuvastada mitmeid sümptomeid, millel on oluline diagnostiline väärtus ja mis sageli määravad patsiendi ravi taktika.

Südamehelid

Tervetel inimestel on kogu südame piirkonnas kuulda kahte tooni:

1. I toon, mis tekib ventrikulaarse süstooli alguses ja mida nimetatakse süstoolseks, ja
2. Teine toon tekib diastooli alguses ja seda nimetatakse diastoolseks.

Südamehelide päritolu on seotud peamiselt vibratsioonidega, mis tekivad selle ventiilides müokardi kokkutõmbumiste ajal.

Esimene toon tekib vatsakeste süstoli alguses juba ajal, mil vasaku (mitraal-) ja parema (trikuspidaal-) atrioventrikulaarse klapi tipud on sulgunud, st vatsakeste isomeetrilise kokkutõmbumise perioodil. Selle esinemises on suurim tähtsus vasaku ja parema atrioventrikulaarse klapi pingel, mis koosneb elastsest koest. Lisaks mängivad esimese tooni kujunemisel rolli mõlema vatsakese müokardi võnkuvad liikumised nende süstoolse pinge ajal. Teised esimese tooni komponendid on vähem olulised: vaskulaarne on seotud aordi ja kopsutüve algsete osade võnkumistega, kui neid veri venitab, kodade toon aga nende kokkutõmbumisega.

Teine toon tekib diastooli alguses aordi ja kopsuarteri klappide kokkusurumise tagajärjel.

Tavalistes tingimustes on esimest ja teist tooni suhteliselt lihtne eristada, kuna nende vahel on suhteliselt lühike süstoolne paus. Diastooli ajal on esimese ja teise tooni vahel paus oluliselt pikem. Rütmi sagenedes võib toonide tuvastamine olla keeruline. Tuleb meeles pidada, et esimene toon vastab südamelöögile või unearteri kergesti määratavale pulsatsioonile.

Südame auskultatsiooni punktid

Nagu juba mainitud, on toonide, aga ka teiste südames kostvate helide esinemine seotud peamiselt südameklappide vibratsioonidega, mis paiknevad kodade ja vatsakeste ning vatsakeste ja suurte veresoonte vahel. Igale klapiavale vastab kindel kuulamispunkt. Need punktid ei lange täpselt kokku klappide projektsioonikohtadega rindkere eesmisel seinal. Klapiavades tekkivad helid juhitakse mööda verevoolu.

Südameklappide parimaks kuulamiseks on kehtestatud järgmised punktid:

1. mitraalklapp - südame tipp;
2. trikuspidaalklapp - rinnaku keha alumine osa;
3. aordiklapp - teine rinnavaheseina paremal küljel rinnaku servas;
4. kopsuklapp - teine rinnavaheseina ruum vasakul rinnaku servas;
5. nn V-punkt on kolmas rinnakorvi vaheline ruum vasakul rinnaku lähedal; selle piirkonna auskultatsioon võimaldab selgemini kuulda aordiklapi puudulikkusega kaasnevat diastoolset nurinat.

Teine südametoon ja selle komponendid, mis on seotud aordi- ja kopsuarteri klappide poolkuuklappide paugutamisega, on alati paremini kuuldavad ja hinnatavad auskultatoorse pildi abil teises roietevahelises ruumis vasakul või paremal rinnakuluu servas. Esimest südametoon, mis on peamiselt seotud mitraalklapi cuspside pingega, hinnatakse auskultatsiooni teel nii südame tipus kui ka rinnakuluu alumises servas. Seega räägime teise südametoon tugevnemisest või nõrgenemisest südamepõhjas (teises roietevahelises ruumis) kuulates ja esimese südametoon tugevnemisest või nõrgenemisest tipus kuulates. Kui teine südametoon koosneb südamepõhjas kuulates kahest komponendist, võime rääkida selle hargnemisest. Kui kuulame tipus pärast teist südametoone lisakomponenti, ei peaksime rääkima teise südametoonist hargnemisest ega hargnemisest, vaid täiendava südametoonist, mis järgneb teisele südametoonile ja on ilmselgelt seotud klapivibratsioonidega.

Südamehelide tugevus võib muutuda peamiselt ekstrakardiaalsete tegurite mõjul. Neid võib olla halvemini kuulda rindkere paksuse suurenemise korral, eriti suurema lihasmassi tõttu, ja vedeliku kogunemisel perikardiõõnde. Seevastu kõhnemate inimeste õhema rindkere korral ja eriti sagedasema rütmi (kiirema klappide liikumise) korral võivad südamehelid olla valjemad.

Lastel ja asteenikutel on mõnikord võimalik kuulda kolmandat ja neljandat tooni.

Kolmas toon kostab varsti (0,15 s) pärast teist tooni. Selle põhjustavad vatsakeste lihaste võnkumised nende kiire passiivse verega täitumise ajal (kodadest) diastooli alguses.

Neljas toon tekib enne esimest tooni vatsakeste diastooli lõpus ja on seotud nende kiire täitumisega kodade kokkutõmbumise tõttu.

Südame helide patoloogilised muutused

Mõlema tooni nõrgenemist võib täheldada vatsakeste müokardi väljendunud difuusse kahjustuse ja nende kontraktiilsuse vähenemise korral.

Südame tipu esimese tooni nõrgenemist täheldatakse ka südameklappide, eelkõige mitraalklapi, aga ka trikuspidaalklapi kahjustuse korral, mis viib nn suletud klappide perioodi puudumiseni ja esimese tooni klapikomponendi vähenemiseni. Esimene toon nõrgeneb ka raske südamepuudulikkuse korral selle lihaskomponendi vähenemise tõttu.

Esimese tooni suurenemist võib täheldada vatsakeste täitumise vähenemisega süstooli alguses selle lihaskomponendi tõttu, sel juhul defineeritakse esimest tooni sageli kui "plaksutamist".

Kodade virvenduse korral täheldatakse esimese tooni intensiivsuse olulisi kõikumisi diastoolsete pauside ja sellest tulenevalt vasaku vatsakese täitumiserinevuste tõttu.

Teise tooni nõrgenemine toimub madala rõhu korral suurtes veresoontes, nende verevarustuse vähenemisega. Teise tooni nõrgenemine võib tekkida aordi ja kopsuarteri klappide kahjustuse korral, mis viib nende sulgumise rikkumiseni.

Teine toon intensiivistub rõhu suurenemisega suurtes veresoontes - aordis või kopsuarteris; sel juhul räägivad nad teise tooni aktsendist vastavalt ühel või teisel veresoonel. Sel juhul on teine toon näiteks rinnaku paremal pool kuulda oluliselt intensiivsemana kui vasakul ja vastupidi. Teise tooni aktsenti seletatakse vastavate ventiilide kiirema paugutamise ja valjema heliga, mida tajutakse auskultatsiooni ajal. Teise tooni aktsent aordil määratakse arteriaalse hüpertensiooni korral, samuti aordi väljendunud sklerootiliste muutuste korral, millega kaasneb selle seinte elastsuse vähenemine. Teise tooni aktsent kopsuarteris määratakse rõhu suurenemisega selles mitraalklapi defektide jakopsuarteri südamehaigusega patsientidel.

Toonide hargnemist nimetatakse siis, kui nende põhikomponendid tuvastatakse eraldi. Tavaliselt märgitakse teise tooni hargnemist. See võib olla seotud aordi- ja kopsuarteri klappide mitte-samaaegse sulgumisega, mis on seotud vasaku ja parema vatsakese erineva kokkutõmbumise kestusega vastavalt suure ja väikese vereringe muutuste tõttu. Näiteks rõhu suurenemisega kopsuarteris on teise tooni teine komponent seotud kopsuarteri klapi hilisema sulgumisega. Lisaks on teise tooni hargnemine seotud vere täituvuse suurenemisega väikeses või suures vereringes.

Teise tooni kerge lõhenemine, mida alati kuuleb südamepõhjas, st teises roietevahelises ruumis, võib esineda ka füsioloogilistes tingimustes. Sügava hingetõmbe ajal võib paremasse südamesse suurenenud verevoolu tõttu parema vatsakese süstoli kestus olla mõnevõrra pikem kui vasaku vatsakese süstol, mille tõttu on kopsuarteris kuulda teise tooni lõhenemist, mille teine komponent on seotud kopsuarteri klapi paugutamisega. Seda teise tooni füsioloogilist lõhenemist kuuleb paremini noortel inimestel.

Kopsuklapi hilinenud sulgemine võrreldes aordiklapiga tuvastatakse parema vatsakese laienemisega, näiteks kopsuarteri ava stenoosiga või ergastusjuhtivuse rikkumisega piki atrioventrikulaarse kimbu (His-i kimp) paremat jalga, mis viib ka selle klapi tippude hilise sulgemiseni.

Kodade vaheseina defekti korral viib parema koja ja seejärel parema vatsakese veremahu suurenemine teise heli laiaulatusliku jagunemiseni, kuid kuna parem ja vasak koda on sellise defektiga pidevas ühenduses, kõigub vasaku ja parema vatsakese veremaht selles seoses ühes suunas ja langeb kokku hingamistsükliga. See viib teise heli fikseeritud jagunemiseni kopsuarteris, mis on kodade vaheseina defekti puhul patognoomiline.

Krooniliste kopsuhaigustega patsientidel esineva pulmonaalhüpertensiooni korral on teise heli jagunemine vähem väljendunud ja selge, kuna parem vatsake (kuigi see toimib kopsude suurenenud rõhu vastu) on tavaliselt hüpertrofeerunud ja seetõttu ei pikene selle süstool.

Lisahelid tekivad mitmel põhjusel. Mitraalklapp avaneb tavaliselt diastooli alguses hääletult. Kui mitraalstenoosiga patsientidel on mitraalklapi tipud skleroseerunud, on nende avanemine diastooli alguses piiratud, mistõttu verevool põhjustab nende tipude vibratsiooni, mida tajutakse lisahelina. Seda heli on kuulda vahetult pärast teist heli, kuid ainult südame tipus, mis viitab selle seosele mitraalklapi vibratsioonidega. Sarnast trikuspidaalklapi avanemise tooni on kuulda rinnakuluu alumises osas, kuid üsna harva.

Süstoolsed väljutushelid on kuulda vahetult pärast esimest südameheli, need tekivad aordi- või kopsuklapi vibratsioonide tõttu, seetõttu on neid paremini kuulda teises roietevahelises ruumis vasakul või paremal rinnaku servas. Nende ilmnemine on seotud ka suurte veresoonte seinte vibratsioonide ilmnemisega, eriti nende laienemise ajal. Aordi väljutusheli on kõige paremini kuulda aordi punktis. Kõige sagedamini kombineeritakse seda kaasasündinud aordistenoosiga. Esimese heli hargnemist võib täheldada intraventrikulaarse juhtivuse rikkumisega piki atrioventrikulaarse kimbu jalgu, mis viib ühe vatsakese süstooli hilinemiseni.

Aordi- või mitraalklapi siirdamist tehakse tänapäeval üsna sageli. Kasutatakse tehiskuulklappi või bioloogilist proteesi. Mehaanilised klapid tekitavad igas südametsüklis kaks tooni: avatooni ja sulgumistooni. Mitraalproteesiga kostab pärast esimest südametoone vali sulgumistoon. Avatooni järgneb teisele südametoonile, nagu mitraalstenoosi korral.

Galopprütm on kolmeosaline südamerütm, mida kuuldakse tahhükardia ehk suurenenud rütmi taustal ja mis viitab vatsakeste müokardi raskele kahjustusele. Galopprütmis on kuulda lisatooni diastooli lõpus (enne esimest tooni) - presüstoolne galopprütm ja diastooli alguses (pärast teist tooni) - protodiastoolne galopprütm. Galopprütm määratakse kas südame tipus või kolmandas-neljandas roidevahelises ruumis vasakul rinnaku lähedal.

Nende lisatoonide teke on seotud vatsakeste kiire täitumisega diastooli alguses (täiendav III toon) ja kodade süstooli ajal (täiendav IV toon) müokardi järsult muutunud omaduste ja selle elastsuse häire tingimustes. Kui need tekivad tahhükardia taustal, on kuulda helisid, mille rütm meenutab jooksva hobuse galoppi. Sellisel juhul kuulevad need III ja IV südametoonid sageli peaaegu samaaegselt, põhjustades kolmeliikmelise rütmi teket. Erinevalt normaalsetest III ja IV südametoonidest, mida esineb normaalse südamerütmiga noortel, tekib galopirütm raske müokardikahjustuse korral koos vasaku vatsakese laienemise ja südamepuudulikkuse sümptomitega.

Eakatel inimestel, kellel on veidi muutunud süda, võib suhteliselt haruldase südamerütmi taustal kuulda esimesele toonile eelnevat lisatooni. Kolmas ja neljas toon, sealhulgas need, mis vastavad galopirütmile, on paremini kuuldavad, kui patsient lamab vasakul küljel.