Podgriticia nefropaatia

Püsipiirkonna nefropaatia mõiste hõlmab mitmesuguseid neerukahjustusi, mis on põhjustatud puriini metabolismist ja muudest metaboolsetest ja veresoonte muutustest, mis on iseloomulikud podagra puhul.

[1], [2], [3], [4]

Epidemioloogia

Podgra kannatab 1-2% elanikkonnast, enamasti meestest, kellel esineb podagra puhul 30 ... 50% neerukahjustust. Kui püsiv asümptomaatiline vere kusihappe taseme tõus ületab 8 mg / dl, suureneb kroonilise neerupuudulikkuse tekke oht 3 ... 10 korda. Iga neljas podagraga patsiendil tekib krooniline krooniline neerupuudulikkus.

[5], [6], [7], [8]

Pathogenesis

Basic patogeneesimehhanisme podagrahooga nefropaatia seostatakse suurenenud kusihappe sünteesi organismis, samuti arengut tasakaalus protsesse ja tubulaarsele uraaditaset tagasiimendumise. Kusihappe hüperproduktsioon on tingitud hüpoksantiini-guaniini fosforibosüültransferaasi puudusest. Viimast kontrollitakse X-kromosoomis lokaliseerunud geenidega, mis selgitab, miks podagra on valdavalt meessugu. Hüpoksantiini-guaniini fosforibosüültransferaasi täielik defitsiit põhjustab Lesch-Naikhani sündroomi, mida iseloomustab varane ja eriti raske podagra. By hüperurikeemia põhjustab hävitamise suurenenud rakusisese ATP - defekti omane glükogenoos (I, III, V tüüpi), kaasasündinud fruktoosi talumatus, krooniline alkoholism.

Samal ajal on suurem osa primaarse podagraaliga patsientidest, kellel on diagnoositud neerude tubulaarset düsfunktsiooni: vähenenud sekretsioon, reabsorptsiooni erinevate faaside suurenemine. Oluline roll on patogeneesis edendades kristalliseerumise uraaditaset uriinis Acidogenesis torukujulise defekti viiva podagra uriiniga püsivalt happeliseks (pH <5).

Neeru kahjustamata efekti hüperurikosuuriat viib uraaditaset nefrolitiaas sekundaarse püelonefriit, interstitsiaalne neeru- uraaditaset kahjustuse koe tekkega kroonilise tubulointerstitsiaalse nefriit (CTIN) ja neerude äge neerupuudulikkus tingitud obstruktsiooni vnutrikanaltsevoy kristallide kusihappe (mochekisloy ägeda nefropaatia). Hüperurikeemiat on tingitud aktiveerimist RAAS ja neerude tsüklooksügenaas-2 suurendab tootmist reniini, tromboksaani ja faktori vohamist veresoonte silelihasrakkude. Selle tulemusena arendada arteriolopatiya aferentsete neeru- hüpertensiivsetel glomeruloskleruosi järgida. Podagra iseloomuliku kõhu tüüpi rasvumine, hüperlipideemia, väljendatuna hüperfosfateemia edendada ateroskleroosi arenemist neeruarterid renovaskulaarse hüpertensiooni, moodustumise medullaarsed kahepoolsete Neerutsüstid, ühinemise uraaditaset kaltsiumi nefrolitiaas.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Sümptomid podagrahooga nefropaatia

Sümptomid Podagralise nefropaatia koosnevad arengus reumatismi foonil ereda märke metaboolne sündroom. Kliiniliselt diagnoos "podagrahooga nefropaatia" kõige tõenäolisema kohalolekul märke vöökoharasvumus alimentaarsed tüüpi kombinatsioonis koguselt zazavisimoy hüpertensioon, aterogeenilise hüperlipideemia, hüperinsulineemia, mikroalbuminuuria.

Kuseteede neerukivitõbi iseloomustavad reeglina kahepoolsed kahjustused, sagedased kivide moodustumise kordused, mõnikord ka korallide neerupõletikum. Uraani kivid on röntgeniekraanil, paremini visualiseeritakse ultraheli. Väljaspool rünnakut ei esine sageli uriinitestide muutusi. Neerukoolikutega tuvastavad nad hematuria, uraati kristalluuria. Pikaajalisel neerukolmikul tekib neerukivitõbi mõnikord rütmihäiret sekundaarse püelonefriidi, ajutine neerupuudulikkus pärast pärgarterit; pikk kurss - neerude hüdroonefroositransformatsioon, pionefroos.

Kroonilist tubulo-interstitsiaalset nefriiti iseloomustab püsiv urineerimis-sündroom, sageli koos hüpertensiooniga. Samal ajal kaasneb enam kui pooltel patsientidel proteinuuria, mis ei ületa 2 g / l, mikrohematuuria. Kontsentratsioonid tavaliselt ei näita, kuid on olemas episoodid makrohemutuuria koos ajutise oliguuria ja asoteemia, mis on põhjustatud dehüdratsiooni, hingamisteede haigused. Ühes kolmandikus patsientidest avastati kahepoolsed medullaarsed tsüstid (0,5-3 cm läbimõõduga). Tavaliselt esineb hüposteuuria ja nokturia varane lisamine, samuti glomeruloskleroosiga hüpertensioon. Arteriaalne hüpertensioon on tavaliselt kontrollitud olemusest. Raskesti kontrollitava hüpertensiooni areng näitab glomeruloskleroosi ja nefroangioskleroosi progresseerumist või neeruraarteri aterosklerootilise stenoosi moodustumist.

Äge Kusihape nefropaatia avaldub äkki oliguuria, tuim seljavalu koos düsuuria ja bruto hematuuria, sageli koos rünnaku podagra, hüpertensiivne kriis, neerukoolikud rünnakut. Oliguuriaga kaasneb punakaspruuni värvi uriini vabanemine (uraadi kristalluuria). Seega keskendudes võime neerude suhteliselt säilinud, naatriumi väljutamisele ei suurendata. Hiljem muutub oliguria anuuriaks. Kui süvenemist vnutrikanaltsevoy takistuse teket arvukalt Uraatkivide kuseteede ja põie asoteemia kasvab eriti kiiresti, mistõttu see variant kiireloomulist kujul äkki tulevad podagrahooga nefropaatia.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Vormid

Püstisel nefropaatioon jaguneb järgmisteks kliinilisteks vormideks:

• kuseteede neerukivitõbi;
• krooniline tubulointerstitsiaalne nefriit;
• äge kuseteinev nefropaatia.

[21], [22], [23], [24], [25],

Diagnostika podagrahooga nefropaatia

Sageli esineb podagraga patsientidel kõhupiirkonna rasvumist.

Podagra nefropaatia laboratoorsed diagnoosid

Laboridiagnostikale podagrahooga nefropaatia põhineb häirete diagnoosimise kusihappe ainevahetuse: avastamiseks hüperurikeemia (> 7 mg / dl) hüperurikosuuriat (> 1100 mg / päevas), rakusisese kusihappekristallid liigesevõiet.

[26], [27], [28]

Podagra nefropaatia instrumentide diagnostika

Polüsaatormikroskoopia meetodil tuvastatakse tofusovi sisus uurehape kristallid.

Podagra nefropaatia diferentsiaaldiagnostika

On vajalik eristada podagra ja sekundaarset hüperurikeemiat. On teada järgmised haigused, sageli kaasnevad puriini metabolismi häired:

• krooniline pliimürgitus (plii nefropaatia);
• krooniline alkoholi kuritarvitamine;
• analgeesia nefropaatia;
• tavaline psoriaas;
• sarkoidoos;
• berüllium;
• gipotireoos;
• müeloproliferatiivsed haigused;
• polütsüstiline haigus;
• tsüstinoos.

Narkootikumidega indutseeritud sekundaarne hüperurikeemia tuleb samuti eristada esmasest podagast. Ravimitele, mis säilitavad kusihapet neerude kaudu, kuuluvad:

• tiasiid- ja tsükli diureetikumid;
• salitsülaadid;
• Mittesteroidlastepuna
• nikotiinhape;
• etambutool;
• tsüklosporiin;
• tsütostaatikumid;
• antibiootikumid.

Eriti oluline on kroonilise neerupuudulikkuse diagnoos (ureemia podagra mask), mis rikub kusihappe neerude eliminatsiooni.

[29], [30], [31], [32]

Ravi podagrahooga nefropaatia

Ülitõve nefropaatia ravi (äge vorm) viiakse läbi vastavalt ägeda neerupuudulikkuse ravile, mida põhjustab äge intrakanulaalne obstruktsioon (vt. Äge neerupuudulikkus ). Anuuria puudumisel ja ureteri obstruktsiooni uraadi tunnuste (ajutine neerupuudulikkus postnutriinis) korral kasutatakse konservatiivset ravi. Kasutage pidevat intensiivset infusioonravi (400 ... 600 ml / h), sealhulgas:

• isotooniline naatriumkloriidi lahus;
• 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahus;
• 5% dekstroosi lahus;
• 10% mannitooli lahus (3-5 ml / kg / h);
• furosemiidi (kuni 1,5-2 g päevas jagatud annustena).

Vaja on diureesi säilitada 100-200 ml / h tasemel ja uriini pH on üle 6,5, mis tagab uurea lahustumise ja kusihappe eritumise. Samal ajal manustatakse allopurinooli annusena 8 mg / kg kg kohta. Selle ravi puudumisel 60 tunni jooksul kannab patsient üle ägeda hemodialüüsi.

Podagra nefropaatia ravi (krooniline vorm) on keeruline ja hõlmab järgmisi ülesandeid:

• puri metabolismi häirete korrigeerimine;
• metaboolse atsidoosi ja uriini pH korrigeerimine;
• vererõhu normaliseerimine;
• hüperlipideemia ja hüperfosfateemia korrigeerimine;
• komplikatsioonide ravi (esiteks krooniline püelonefriit).

Toit on madala lillakusega, madala kalorsusega; see peaks olema kombineeritud rikkalikult leeliseline jook. Pikaajaline nõusolek sellise dieedi vähendab vere kusihappe 10% (urikozurii - 200-400 mg / päevas) aitab normaliseerida kehakaalu, lipiidide taset veres, ja fosfaadid, samuti metaboolne atsidoos. Kroonilise neerupuudulikkuse korral peab podagra nefropaatia kasutama madala proteiinisisaldusega dieeti.

Allopurinool vähendab karbamiidi tootmist ja vere kusihappe taset, inhibeerides ensüümi ksantiinoksüdaasi. Aitab urates lahustada. Lisaks puri ainevahetuse kontrollimisele põhjustab ksantiini oksüdaas vabade radikaalide moodustumist, mis kahjustab veresoonte endoteeli. Gipourikemicheskoe allopurinoolile mõju korreleerub tema nefroprotektiivset mõju seostatakse proteinuuria vähendamine, reniini vabade radikaalide tootmise, samuti aeglustus ja nefroangioskleroz glomeruloskleruosi.

Allopurinooli märked:

• asümptomaatiline hüperurikeemia koos hüperurikosuuriaga üle 1100 mg / päevas;
• pankreatiitne krooniline tubulointerstitsiaalne nefriit;
• kuseteede neerukivitõbi;
• ägeda kuseteede happe nefropaatia ärahoidmine vähihaigetel ja selle ravi.

Allopurinooli ööpäevane annus (200 kuni 600 mg päevas) sõltub hüperurikeemia raskusastmest. Kuna võimalike ägedate podagra soovitav alustada ravi allapurinooli haiglasse ja 7-10 päeva kombineeritud preparaat mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite või kolhitsiini (1,5 mg / päevas). Esimesel ravinädalal allopurinooliga kusihappe nefrolitiaas soovitav kombineerida seda aineid, mis suurendavad lahustuvust uraaditaset uriinis (magurlita, Kaalium Vesiniku naatriumtsitraat, kaaliumbikarbonaadiga atsetasoolamiid). Kroonilise tubulointerstitsiaalse nefriit annuse allopurinoolile vähendatud alandamisega CF, ja see on vastunäidustatud raske neeruhaigused. Allopurinool suurendab kaudsete antikoagulantide toimet.

Urikohuurilised ravimid parandavad hüperurikeemiat, suurendades kusihappe eritumist uriiniga. Neid kasutatakse asümptomaatilise hüperurikeemia, podagra kroonilise tubulointerstitsiaalse nefriidi korral. Need ravimid on vastunäidustatud hüperurikosuuria, uraadi nefrolitiaasi, kroonilise neerupuudulikkuse korral. Kõige sagedamini tuleb probenetsiidi (algannus 0,5 g päevas), sulfiinpürasooli (0,1 g / päevas), bensobromarooni (0,1 g / päevas). Allopurinooli ja bensobromarooni või sulfinpürasooni kombinatsioon on võimalik. Looduslikku toimet omab ka losartaan.

Tsitraadi segu (kaalium-naatriumtsitraat Vesinik, magurlit, blemaren) parandatakse metaboolne atsidoos, suurenenud uriini pH 6,5-7 ja tänu sellele väike lahustati uraaditaset calculi. On näidatud karbamiidi nefrolitiaasiga. Kaalium-naatriumvesinik-tsitraat või magurliit võetakse enne sööki 3-4 korda päevas (päevane annus 6 ... 18 g). Ravi ajal on vaja püsivat uriinipõhist pH reguleerimist, kuna selle terav närvilimine võib viia fosfaatide kristallisatsioonini. Tsitraadi segud on vastunäidustatud kroonilise neerupuudulikkuse korral, aktiivne püelonefriit tuleb kasutada ettevaatlikult hüpertensioonil (sisaldada palju naatriumi). Suurel arvul tsitraadi segud on ebaefektiivsed, kui näidatakse kauget litotripsiooni või pelolitotoomia.

Antihüpertensiivsed ravimid

Ülitõve nefropaatia hüpertensioonivastase ravi ülesandeks on nefroprotektiivse ja kardioprotektiivse toime pakkumine. Ravis ei tohiks kasutada uimasti sisaldavat ravimit (tiasiid- ja tsükli diureetikumid), mis süvendab hüperlipideemiat (mittesektiivseid beetablokaatoreid). Valitud ravimid on AKE inhibiitorid, angiotensiin II retseptori blokaatorid ja kaltsiumikanali blokaatorid.

[33], [34], [35], [36]

Lipiidit vähendavad ravimid

Statiinid (lovastatiin, fluvastatiin, great-vastatiinist) kasutatakse patsientidel podagra LDL tasemed> 130 mg / dl. Kui statiini koos AKE inhibiitorite võimendatakse hüpolipideemiavastased ja vererõhku alandavat toimet, samuti vähendades suremuse riski ägeda müokardiinfarkti vähenemise tõttu veres C-reaktiivse valgu ja aeglustamine vasaku vatsakese hüpertroofia. Stabiinide nefroprotektiivne toime suureneb ka koos AKE inhibiitoritega, proteinuuria vähendamisega ja CF-i stabiliseerimisega.

Prognoos

Uraaditaset nefrolitiaas ja podagra korral kroonilise tubulointerstitsiaalse nefriit toimuvad tavaliselt üks etapp aastaid kroonilise tofusnoy podagra rünnakuid podagra iseloomustab pikenenud muidugi. 30-40% juhtudest Nefropaatia on esimene märk neeru "mask" või podagra arendab juuresolekul ebatüüpiliste podagra liigessündroom sündroom (hävitada suured liigesed, artriit, artralgia). Kuseteede neerukivitõbi on sageli iseloomustatud korduva episoodidega, mis põhjustavad ägeda neerupuudulikkuse pärast. Äge kuseteede happe nefropaatiat iseloomustab pöörduv tsükliline vool, mis on iseloomulik ägeda intrakanulaalse obstruktsiooni põhjustatud ägedale neerupuudulikkusele. Nägemishäirete krooniliste tubulointerstitsiaalsete nefriidide korral on iseloomulik latentne või subkliiniline kulg. Podagra kroonilise neerupuudulikkuse tekkimise riskifaktorid on järgmised:

• püsiv arteriaalne hüpertensioon;
• proteinuuria üle 1 g / l;
• kroonilise püelonefriidi kinnipidamine;
• podagraga patsiendi vanus.

Hüpise nefropaatia muutub sageli kroonilise neerupuudulikkuse korral. Selle ülemineku kestus on keskmiselt 12 aastat.

[37], [38],