Autonoomse närvisüsteemi uurimine

Paljudel juhtudel piisab vegetatiivsete funktsioonide hindamiseks patsiendi kaebuste ja urogenitaal- ja pärasoole funktsiooni, suurenenud higistamise, tungiva urineerimisvajaduse, uriinipidamatuse ja erektsioonihäirete (meestel) põhjalikust analüüsist. Täpsem vegetatiivse närvisüsteemi uuring on soovitatav patsientidel, kellel esinevad vastavad kaebused, samuti mitmete polüneuropaatiate korral.

Vererõhk, pulss

• Ortostaatiline test on mõeldud sümpaatilise närvisüsteemi osalemise hindamiseks aktiivsuse vegetatiivses toetamises. Vererõhku ja pulssi (LKS) mõõdetakse patsiendil lamades ja seejärel püsti tõustes. Vererõhku ja pulssi mõõdetakse uuesti 3 minutit pärast vertikaalsesse asendisse võtmist. Normaalse aktiivsuse vegetatiivse toe korral suurenevad pulss (30 löögi minutis) ja süstoolne vererõhk (20 mm Hg) kohe pärast vertikaalsesse asendisse üleminekut, diastoolne vererõhk muutub vähe. Seismisel võib pulss suureneda 40 löögi minutis ja süstoolne vererõhk langeda 15 mm Hg võrra algtasemest madalamale või jääda samaks; diastoolne vererõhk ei muutu või suureneb veidi võrreldes algtasemega. Ebapiisav autonoomne tugi diagnoositakse, kui ortostaatiline test näitab süstoolse vererõhu langust 10 mm Hg või rohkem kohe pärast vertikaalsesse asendisse võtmist või 15 mm Hg või rohkem seistes. Sellisel juhul tuleks eeldada sümpaatilise närvisüsteemi puudulikkust ja ortostaatilise arteriaalse hüpotensiooni tõenäosust. Liigne autonoomne tugi diagnoositakse, kui süstoolne vererõhk tõuseb kohe pärast vertikaalasendisse liikumist rohkem kui 20 mm Hg; või kui pulsisagedus suureneb rohkem kui 30 lööki minutis; või kui diastoolne vererõhk tõuseb ainult üks kord.

• Rusika pigistustesti kasutatakse ka aktiivsuse vegetatiivse toe hindamiseks. Patsient pigistab rusikat 3 minutit jõuga, mis on võrdne 30%-ga maksimaalsest võimalikust (määratud dünamomeetriga). Tavaliselt suureneb diastoolne arteriaalne rõhk 15 mm Hg või rohkem. Vegetatiivse puudulikkuse korral sellist tõusu ei esine.
• Sügava hingamise test hindab parasümpaatilist närvisüsteemi. Patsiendil palutakse hingata sügavalt ja harva (6 hingetõmmet minutis). Sügav ja harv hingamine tervel inimesel aeglustab pulssi vähemalt 15 löögi võrra minutis. Pulsi aeglustumine alla 10 löögi minutis näitab vagusnärvi süsteemi aktiivsuse vähenemist.
• Silmarõhu test (Dagnini-Ashner) võimaldab hinnata parasümpaatilise närvisüsteemi reaktsioonivõimet. Vajutage sõrmepadjadega selili lamava patsiendi silmamunadele, kuni ta tunneb kerget valu. Jätkake mõju 6-10 sekundit. Tavaliselt aeglustub patsiendi pulss testi lõpuks 6-12 lööki minutis. Tugevam aeglustumine (vagaalne reaktsioon) näitab vegetatiivse reaktsiooni suurenemist, vähem väljendunud aeglustumine - vegetatiivse reaktsiooni vähenemist. Reaktsiooni puudumine või pulsi paradoksaalne tõus (perversne vegetatiivne reaktsioonivõime) näitab sümpaatilise närvisüsteemi toonuse domineerimist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Higistamine

Higistamise hindamiseks palpeerige nahka. Kahtlastel juhtudel võite kasutada joodi-tärklise testi. Patsiendi nahka määritakse joodi lahusega etüülalkoholi ja kastoorõli segus (jood - 1,5; kastoorõli - 10; etüülalkohol - 90). Mõni minut pärast kuivatamist puistatakse nahk ühtlaselt tärklisepulbriga. Seejärel kutsutakse patsiendil kunstlikult esile higistamine (1 atsetüülsalitsüülhape suu kaudu ja klaas kuuma teed). Kohtades, kus higi eritub, toimub tärklise reaktsioon joodiga ja tekib intensiivne tumelilla värvus. Piirkonnad, kus higistamine puudub, jäävad värvimata.

Urineerimine

Kui patsient kaebab urineerimise üle, palpeeritakse kõigepealt tema kõhtu. Mõnel juhul võimaldab see tuvastada paisunud, ületäitunud põit. Urineerimishäirete olemus selgitatakse tavaliselt instrumentaalse urodünaamilise uuringu (tsüstomanomeetria, uroflomeetria ) tulemuste põhjal.

Otsmikusagara kahjustus, eriti kahepoolne, viib laskuvate pärssivate mõjude vähenemiseni selgroo urineerimiskeskusele, mis avaldub tungivate urineerimisvajaduste ja uriinipidamatusena (tsentraalne pärssimatu põis). Põie tundlikkus ja selle täitumise tunne säilivad, põie sulgurlihaste funktsioon ei ole häiritud, kuna selle selgroo innervatsioon on terve. Tsentraalne pärssimatu põis on tüüpiline eakatele inimestele ja esineb ka difuusse ajukahjustuse korral. Kognitiivsed häired aitavad kaasa urineerimishäiretele.

Äge seljaaju vigastus ristluupiirkonnast kõrgemal (seljaaju vigastus) põhjustab spinaalšoki, mille korral detruusori funktsioon on pärsitud ja põis ületäitub. Võib tekkida "ülevooluinkontinentsi". Seejärel, kui jalgades tekib spastilisus, muutub ka detruusor "spastiliseks" (hüperaktiivseks) suprasegmentaalse inhibeeriva kontrolli kadumise ja tervete ristluupiirkondade ning nende lokaalsete refleksikaarte vabanemise tõttu. Moodustub suprasakraalne põis ehk automaatne reflekspõis, mis ei allu tahtele alluvale kontrollile, toimib automaatselt (detruusor tõmbub täitumisel refleksiivselt kokku) ja avaldub imperatiivse uriinipidamatusena. Põie täiskõhutunne ja tundlikkus urineerimise ajal vähenevad või kaovad, kuna seljaajus olevad tõusvad sensoorsed rajad on katkenud.

Sakraalsete segmentide (S2 S3 ₎ parasümpaatiliste neuronite või nende aksonite kahjustus (trauma, radikulomüeloisheemia, meningomüelotseele) viib põie atoonia tekkeni, samas kui põie tundlikkus võib säilida (infrasakraalne põis, motoorne paralüütiline põis). Tekib uriinipeetus, põis ajab uriini üle. Sellisel juhul on võimalik "ülevooluinkontinentsi" ehk paradoksaalne uriinipidamatus (ischuria paradoxa): esinevad nii uriinipeetuse (põis ajab pidevalt üle ega tühjene ise) kui ka uriinipidamatuse (uriin voolab pidevalt tilkhaaval välja välise sulgurlihase mehaanilise ülevenituse tõttu) tunnused. Märkimisväärse koguse jääkuriini pidev esinemine põies kaasneb suure kuseteede infektsiooni tekkeriskiga.

Põit innerveerivate perifeersete närvide või tagumiste selgroojuurte kahjustus viib selle deafferentatsioonini. See kaotab tundlikkuse ja muutub atooniliseks (perifeerne ekstramedullaarne põis, sensoorne paralüütiline põis). See põie vorm on tüüpiline diabeetilisele autonoomsele polüneuropaatiale, tabes dorsalis'ele. Kaob põie täitumise tunne ja põietühjendusrefleks, mille tagajärjel see ajab üle. Tekib ülevooluinkontinentsi. Jääkuriini pidev olemasolu põies on seotud suure kuseteede infektsiooni riskiga.

„Autonoomne“ põis on täielikult ilma igasuguse innervatsioonita (põie seinte pikaajalise venituse ajal tekib põie sisemiste ganglionide sekundaarne kahjustus). Sellisel juhul lülitatakse välja sisemine refleks, mis sulgub põie seina tasandil ja on aluseks keerukamate reflekside ergastamisele. Sellistel juhtudel puudub põie kohta sensoorne informatsioon ja põie sein ei taju eferentseid impulsse, mis avaldub põie atoonia ja uriinipeetusena.

Meningeaalne sündroom

Meningeaalsed sümptomid ilmnevad meninge põletiku ( meningiit ), nende ärrituse korral verevalumite tõttu ( subarahnoidaalne hemorraagia ), harvemini eksogeense või endogeense joobe ja suurenenud koljusisese rõhu korral (ajukasvajate korral). Kõige informatiivsemate meningeaalsete sümptomite hulka kuuluvad kuklalihaste jäikus, Kernigi sümptom ja Brudzinsky sümptomid. Kõiki meningeaalseid sümptomeid uuritakse patsiendi selili lamades.

• Kuklalihaste jäikuse tuvastamiseks asetab arst patsiendi pea tagaosa oma käele ja ootab, kuni kaelalihased lõdvestuvad. Seejärel painutab ta ettevaatlikult patsiendi kaela, tuues lõua rinnale lähemale. Tavaliselt puudutab kaela passiivse painutamise korral lõug rinda; ajukelmete ärrituse korral on kaelalihastes pinge ja lõug ei ulatu rinnale. Tuleb meeles pidada, et emakakaela lülisamba liikumisulatuse piiramine võib olla põhjustatud emakakaela lülide fasettliigeste artroosist (spondüloartroos). Spondüloartroosi korral ei ole kaela painutamine aga nii oluliselt häiritud ja samal ajal on kaela külgmine pöörlemine oluliselt piiratud, mis ei ole meningeaalse ärritussündroomi puhul tüüpiline. Kaelalihaste tugev jäikus on võimalik ka Parkinsoni tõve korral, kuid kui jätkata õrnalt pea tagaosale survet, saab kaela täielikult painutada, kuigi patsiendil võib tekkida kerge ebamugavustunne.
• Kernigi sümptom: patsiendi jalg on puusa- ja põlveliigestes täisnurga all painutatud, seejärel põlveliiges sirgeks. Ajukelme ärrituse korral on tunda pinget sääre painutajalihastes, mis muudab jala sirgeks ajamise võimatuks.
• Brudzinski sümptomid: patsiendi pea passiivse rindkere poole kallutamise katsel toimub puusa- ja põlveliigestes painutus (ülemine Brudzinski sümptom); sarnane alajäsemete liikumine on põhjustatud ka häbemeluu sümphüüsile avaldatavast survest (keskmine Brudzinski sümptom); sarnane painutusliikumine kontralateraalses alajäsemes toimub Kernigi testi sooritamisel (alumine Brudzinski sümptom).