Botulism

Botulism (ichthyism, allantiism; inglise botulism, allantiasis, vorstimürgistus; prantsuse botulisme. allantiasis; saksa Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung) on neuromuskulaarne mürgistus, mille põhjustab Clostridium botulinum'i toodetud toksiin. Selle haiguse tekkeks ei ole infektsioon vajalik, piisab lihtsalt toksiini tarbimisest. Botulismi sümptomiteks on lihasnõrkus ja halvatus. Haiguse diagnoosimine põhineb toksiini kliinilisel ja laboratoorsel identifitseerimisel. Botulismi ravi seisneb kliinilises toes ja antitoksiini kasutamises.

Mis põhjustab botulismi?

Botulismi põhjustab Clostridium botulinum, mis vabastab seitset tüüpi neurotoksiine, millel kõigil on erinevad antigeenid, millest neli (tüübid A, B ja E ning harva F) on võimelised inimesi nakatama. A- ja B-tüüpi toksiinid on tugevad mürgid. Need on valgud, mida seedetrakti ensüümid ei suuda lagundada. Umbes 50% toidust põhjustatud botulismi puhangutest Ameerika Ühendriikides on põhjustatud A-tüüpi toksiinist, millele järgnevad toksiinid B ja E. A-tüüpi toksiini leidub peamiselt Mississippist läänes, B-tüüpi toksiini USA idaosas ja E-toksiini Alaskal ja Suure järvistu piirkonnas (Superior, Huron, Michigan, Erie, Ontario; Kanada ja Ameerika Ühendriigid).

Botulism võib esineda kolmel kujul: toidust põhjustatud botulism, haavabotulism ja imikute botulism. Toidust põhjustatud botulismi korral imendub toksiin saastunud toidu allaneelamise kaudu. Haavabotulismi ja imikute botulismi korral vabaneb neurotoksiin in vivo vastavalt nakatunud koes ja käärsooles. Pärast imendumist pärsib toksiin atsetüülkoliini vabanemist perifeersetest närvilõpmetest.

Clostridium botulinum eosed on kõrge temperatuuri suhtes väga vastupidavad. Nad võivad elujõuliseks jääda ka mitmetunnise keetmise järel. Nad hävivad niiskes keskkonnas temperatuuril 120 °C 30 minuti jooksul. Teisest küljest hävivad toksiinid kõrge temperatuuri mõjul kiiresti, seega on 30-minutiline keetmine temperatuuril 80 °C usaldusväärne kaitse botulismi vastu. Toksiinide (eriti E-tüüpi toksiini) tootmine võib toimuda madalatel temperatuuridel, umbes 3 °C juures, st külmkapis, ja MO ei vaja rangeid anaeroobseid tingimusi.

Kõige levinum botulismi allikas on kodused konservid, kuid umbes 10% puhangutest on seotud kaubanduslikult ostetud konservidega. Kõige levinumad toksiini allikad on köögiviljad, kala, puuviljad ja maitseained, kuid saastunud võivad olla ka veiseliha, piimatooted, sealiha, linnuliha ja muud toiduained. Mereandide puhangute puhul on 50% juhtudest seotud E-tüüpi toksiiniga, ülejäänud 50% on A- ja B-tüüpi toksiinid. Viimastel aastatel on restoranides esinenud botulismi puhanguid, mille on põhjustanud konserveerimata toidud, näiteks fooliumis küpsetatud kartulid, sulatatud juustuvõileivad ja õlis praetud hakitud küüslauk.

Clostridium botulinum eosed esinevad tavaliselt looduskeskkonnas ja paljudel juhtudel võivad need olla põhjustatud tolmu sissehingamisest või imendumisest silmadest või nahakahjustustest. Imikute botulism esineb kõige sagedamini alla 6 kuu vanustel imikutel. Noorim teadaolev patsient oli 2 nädala vanune ja vanim 12 kuu vanune. Imikute botulism tuleneb eoste allaneelamisest, mis seejärel koloniseerivad jämesoole, kus nad hakkavad in vivo toksiini tootma. Erinevalt toidust põhjustatud botulismist ei ole imikute botulism tingitud eelnevalt moodustunud toksiini allaneelamisest. Enamikul imikute botulismi juhtudest ei ole võimalik nakkusallikat kindlaks teha, kuigi mõnel juhul on eoste allikaks tuvastatud mesi.

Millised on botulismi sümptomid?

Toidust põhjustatud botulism algab äkki, tavaliselt 18–36 tundi pärast toksiini allaneelamist, kuigi inkubatsiooniperiood võib kesta 4–8 päeva. Neuroloogilistele sümptomitele eelnevad sageli iiveldus, oksendamine, kõhukrambid ja kõhulahtisus. Botulismi neuroloogilised sümptomid on tavaliselt kahepoolsed ja sümmeetrilised, alustades kraniaalnärvide kahjustusest, millele järgneb laskuv lihasnõrkus ja halvatus. Botulismi tavalisteks esmasteks sümptomiteks on suukuivus, kahelinägemine, ptoos, akommodatsioonihäired ja pupilli refleksi vähenemine või kadumine. Tekivad bulbaarse pareesi sümptomid (nt düsartria, düsfaagia, düsfoonia ja fikseeritud näoilme). Düsfaagia võib viia aspiratsioonipneumooniani. Hingamislihased ning jäsemete ja kere lihased nõrgenevad järk-järgult ülalt alla. Sellisel juhul ei teki sensoorseid häireid. Palavikku ei ole, pulsisagedus on normaalne või veidi aeglustunud. Need näitajad muutuvad ainult vahelduva infektsiooni korral. Kõhukinnisus tekib sageli pärast neuroloogiliste sümptomite ilmnemist. Botulismi tõsiste tüsistuste hulka kuuluvad diafragma halvatusest tingitud äge hingamispuudulikkus ja kopsuinfektsioonid.

Nagu ka toidubotulism, avaldub ka haavabotulism neuroloogiliste sümptomitega, kuid seedetrakti sümptomeid ega saastunud toidu söömise märke ei esine. Traumaatilise vigastuse või sügava torkehaava esinemine kahe nädala jooksul enne sümptomite ilmnemist võib viidata botulismile. Ebaseadusliku narkootikumide tarvitamisega seotud nahakahjustuste või abstsesside avastamiseks tuleks teha põhjalik füüsiline läbivaatus.

Imikute botulismi korral on kõhukinnisus 90% juhtudest esimene sümptom, millele järgneb neuromuskulaarne halvatus, mis algab kraniaalnärvidest ja jätkub hingamis- ja perifeersete lihastega. Kraniaalnärvide puudulikkus avaldub tavaliselt ptoosi, silmaväliste lihaste pareesi, nõrga nutu, kehva imemisvõime, imemisrefleksi vähenemise, suuõõne eritiste kogunemise ja ilmetu näoilmena. Haiguse raskusaste varieerub kergest letargiast ja kehvast toitumisest kuni ägeda hüpotensiooni ja hingamispuudulikkuseni.

Kuidas botulismi diagnoositakse?

Botulismi võib ekslikult pidada Guillain-Barré sündroomiks, poliomüeliidiks, müasteenia graviseks, puugiparalüüsiks ja mürgistuseks, mille on põhjustanud alkaloidid kurare ja belladonna. Enamikul juhtudel näitab elektromüograafia iseloomulikku hilinenud reaktsiooni kiirele korduvale stimulatsioonile.

Toidust põhjustatud botulismi korral on olulised diagnostilised leiud neuromuskulaarsete kõrvalekallete järjestus ja kahtlase toidu söömise anamnees. Kahe sama toitu söönud patsiendi samaaegne tuvastamine lihtsustab diagnoosi. Diagnoosi kinnitab toksiini tuvastamine seerumis või väljaheites või botulismimaterjali kultiveerimine väljaheitest. Toksiini tuvastamine kahtlases toidus määrab mürgistuse allika.

Haavabotulismi korral kinnitab diagnoosi toksiini tuvastamine seerumis või MO anaeroobses kultuuris haavast.

Imiku botulismi võib ekslikult pidada sepsiseks, kaasasündinud lihasdüstroofiaks, spinaalseks lihasatroofiaks, hüpotüreoidismiks ja healoomuliseks kaasasündinud hüpotooniaks. Clostridium botulinum toksiini või organismi leidmine väljaheites muudab diagnoosi ilmseks.

Kuidas botulismi ravitakse?

Kõiki isikuid, kelle puhul on teada või kahtlustatakse saastunud toidu söömist, tuleks hoolikalt uurida botulismi suhtes. Aktiivsöe manustamine võib olla abiks. Raskete sümptomitega patsientidel on sageli halvenenud hingamisrefleksid, seega söe manustamisel tuleks kasutada maosondi ja kaitsta hingamisteid kummist mansetiga endotrahheaaltoruga. Clostridium botulinum'i või selle toksiinidega töötavate isikute puhul võib kaaluda vaktsineerimist toksoididega.

Hingamisraskused ja nende tüsistused kujutavad endast suurimat ohtu elule. Patsiendid tuleks haiglaravil hoida ja pidevalt jälgida teatud elujõulisuse näitajaid. Progresseeruv halvatus takistab patsientidel hingamisraskuste tunnuste ilmnemist, samal ajal kui nende elujõulisus väheneb. Hingamisraskused nõuavad patsiendi ravi intensiivravi osakonnas, kus on olemas intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon. Selliste meetmete kasutamine võimaldab vähendada suremust alla 10%.

Nasogastriline intubatsioon on eelistatud kunstliku toitmise meetod, kuna see lihtsustab kalorite ja vedelike kohaletoimetamist. See stimuleerib ka soolestiku peristaltikat, mis kõrvaldab soolestikust Clostridium botulinum'i. See võimaldab ka imikutel rinnapiima toita. Samuti väldib see nakkuslikke ja veresoonkonna tüsistusi, mis võivad muidu tekkida intravenoosse toitmise korral.

Kolmevalentne antitoksiin (A, B ja E) on saadaval haiguste seire- ja ennetuskeskustest. Antitoksiin ei neutraliseeri toksiini, mis on juba neuromuskulaarse ühenduskohaga seondunud, seega ei pruugi olemasolevat neuroloogilist kahjustust kiiresti tagasi pöörata. Täielik taastumine sõltub närvilõpmete regeneratsiooni kiirusest, mis võib võtta nädalaid või isegi kuid. Antitoksiin võib aga haiguse edasist progresseerumist aeglustada või peatada. Antitoksiini tuleb manustada nii kiiresti kui võimalik pärast kliinilist diagnoosi ja seda ei tohiks edasi lükata kuni külvi tulemusteni. Kui antitoksiini manustatakse rohkem kui 72 tundi pärast sümptomite ilmnemist, on see tõenäoliselt ebaefektiivne. Ameerika Ühendriikides kasutatakse hobuste kolmevalentset antitoksiini. Seda manustatakse ühekordse 10 ml annusena. Iga annus sisaldab 7500 RÜ antitoksiini A, 5500 RÜ antitoksiini B ja 8500 RÜ antitoksiini E. Kõikidest antitoksiini vajavatest patsientidest tuleb teatada keskuse haiguste seire- ja ennetusdirektoritele. Kuna antitoksiin on saadud hobuse seerumist, on retsipiendil anafülaktilise šoki või seerumtõve oht. Hobuse antitoksiini kasutamine imikutel ei ole soovitatav. Botuliinimmunoglobuliini (mis on saadud Clostridium botulinum toksoidiga immuniseeritud inimeste plasmast) kasutamist imikutel uuritakse.

Kuna isegi väikesed kogused Clostridium botulinum toksiini võivad põhjustada tõsiseid haigusi, vajavad kõik materjalid, mille puhul kahtlustatakse toksiiniga saastumist, erikäitlemist. Proovide kogumise ja käitlemise kohta saab üksikasju riiklikest tervishoiuametitest või haiguste tõrje ja ennetamise keskustest.

Kuidas botulismi ennetada?

Botulismi saab ennetada konservide nõuetekohase konserveerimise ja piisava keetmisega enne tarbimist. Riknenud konservid ja need, millel on puhituse tunnuseid, tuleks ära visata. Alla 12 kuu vanustele imikutele ei tohiks mett anda, kuna see võib sisaldada Clostridium botulinum eoseid.