Distaalne hammustamine lastel ja täiskasvanutel

Ülemise ja alumise lõualuu vale asend hambakaarte sulgemise rikkumisega on tavaline ortodontiline probleem ning kõige levinumat patoloogilise oklusiooni tüüpi peetakse distaalseks hammustuseks (kood K07.20 vastavalt RHK-10-le).

Epidemioloogia

WHO statistika kohaselt on skeleti distaalse oklusiooni esinemissagedus oklusiooniprobleemidega valgenahaliste patsientide seas 38%, samas kui tumedanahaliste seas ei ole see suurem kui 20%. Teiste andmete kohaselt ei ületa prognootilise distaalse oklusiooni esinemissagedus populatsioonis 26%.

Lisaks täheldatakse seda tüüpi hammustushäiret lapsepõlves 80–85% juhtudest – piimahammaste lõikumise ja nende jäävhammastega asendumise perioodil. Ja täiskasvanutel tekib distaalne hambumus ainult 15–20% juhtudest. [ 1 ]

Põhjused distaalne hambumus

Distaalse oklusiooni vormis esineva hambumusanomaalia anatoomilised põhjused võivad olla seotud:

• ülemise lõualuu suuruse suurenemisega - makrognaatia (kreeka keeles tähendab gnathos lõualuu);
• ülemise lõualuu (ülemine prognathism) liigse arengu ja selle ettepoole suunatud eendusega, mille puhul täheldatakse ülemiste eesmiste hammaste eendumist;
• mandibulaarse mikrognaatia, hüpoplaasia, mikrogeenia või alalõualuu (mida ladina keeles nimetatakse mandibulaks) vähearenenud arenguga;
• alumise lõualuu süvistatud suuõõnde ja ülemise lõualuu õiges asendis - mandibulaarne retrognaatia;
• koos samaaegse alumise lõualuu retrognaatia ja ülemise lõualuu prognaatiaga;
• alalõualuu hambakaare tagumise kõrvalekaldega või selle alveolaarprotsessi tagumise asendiga - mandibulaarne alveolaarne retrusioon.

Paljud loetletud hambasüsteemi defektid on tingitud vistseraalse (näo) skeleti ebaõigest moodustumisest emakasisese arengu perioodil. Lisaks on kaasasündinud skeleti (lõualuu) distaalne ja mesiaalne hambumus (mille puhul ülemine lõualuu on ebapiisavalt arenenud ja alumine lõualuu on ettepoole lükatud) konstitutsiooniliselt päritav ja seda võib täheldada perekonnas. [ 2 ], [ 3 ]

Lapse sügava distaalse hammustuse võivad põhjustada järgmised tegurid:

• kahepoolsed suulaelõhed - suulae kaasasündinud mittefusioon, samuti ülemise lõualuu ja huule alveolaarprotsess;
• kaasasündinud alumine mikrognaatia, mis esineb isoleeritult vaid 20% juhtudest ja on märk paljudest sündroomsetest häiretest, millel on erineva astme arengupeetus, eelkõige Marfani, Seckeli, Noonani, Aperti, Crouzoni, Pierre Robini sündroomid, trisoomia 13 ( Patau sündroom ), hemifatsiaalne mikrosoomia, Cri-du-chati sündroom, maxillofaciaalne düsostoos ( Treacher Collinsi sündroom ) jne. [ 4 ], [ 5 ]

Loe ka:

• Lõualuude anomaaliad ja deformatsioonid
• Lapse hambumushäire

Täiskasvanute distaalne hambumus võib tekkida lõualuu vigastuste või lõualuude ja/või nende alveolaarsete osade patoloogiliste murdude tõttu kroonilise osteomüeliidi või fibroosse ostiidi anamneesi korral, samuti temporomandibulaarliigese degeneratiivsete muutuste tõttu (näiteks deformeeruva osteoartroosi korral).

Riskitegurid

Distaalse hammustuse tekke tegelikud ja võimalikud riskifaktorid on järgmised:

• pärilikkus, see tähendab selle ortodontilise patoloogia esinemine perekonna ajaloos;
• raseduse patoloogiad ja mitmesugused teratogeensed mõjud lootele, suurendades näo kolju kaasasündinud defektide tõenäosust;
• ebaõige kunstlik toitmine imikueas, luti pikaajaline kasutamine;
• düsfaagia (neelamisraskused);
• lapsepõlve harjumus imeda sõrme, keelt või huult;
• keele anomaalia (glossoptoos) või selle frenulumi lühenemine;
• piimahammaste vale tulek ja nende järjestuse häire;
• mandlite ja adenoidide krooniline suurenemine;
• harjumuspärane hingamine suu kaudu;
• hambakaare muutused – esimeste jäävmolaaride või lõikehammaste varajane kaotus;
• jäävlõikehammaste ebanormaalne kasv;
• näo luude, lõualuude ja hammaste vigastused;
• suu närimis- ja ringlihaste (orbikulaarsete) lihaste nõrkus.

Pathogenesis

Ortodontid selgitavad distaalse hammustuse patogeneesi geneetiliste anomaaliate või vistseraalse skeleti kaasasündinud disproportsioonidega, mis avalduvad ülemise lõualuu ettepoole nihkumises (prognatism) või alumise lõualuu tahapoole nihkumises (retrognatism) selliselt, et ülemised hambad ulatuvad liigselt ettepoole.

Lisaks võib väikelastel alalõua prognaatia-retrognaatia tekkemehhanism olla tingitud eespool nimetatud füsioloogilistest ja funktsionaalsetest teguritest. Seega imikutel nihkub alumine lõualuu esialgu veidi tahapoole ja seejärel – esimeste piimahammaste ilmumise algusega – võtab normaalse asendi; pudelist toitmine ei anna närimislihastele vajalikku koormust ja seetõttu võib alalõualuu jääda alalõua retrognaatia fikseerumisega ebapiisavalt arenenuks. Sellisel juhul süveneb olukord, kui tegemist on vistseraalse kolju päriliku põhiseadusliku tunnusega. [ 6 ]

Mis puutub suuhingamisse, siis see mõjutab keele asendit suuõõnes: see ei saa täita ülemise hambakaare tugifunktsiooni ja lapse hambasüsteemi moodustumise ajal viib see ülemise lõualuu külgmise ahenemiseni, selle prognaatilisuseni ja sellele järgneva ülemiste lõikehammaste ettepoole kaldumiseni.

Sümptomid distaalne hambumus

Märgitakse järgmisi väliseid ja ortodontilisi sümptomeid, mis viitavad hammaste ebaõigele oklusioonile distaalse oklusiooni korral:

• ülemise lõualuu eesmine frontaalne nihe;
• ülemise hambakaare laienemine ja alumise hambakaare eesmise osa lühenemine;
• alumise lõualuu tahapoole nihkumine või alumiste lõikehammaste sissepoole nihkumine (retrusioon);
• alumise hambakaare kattumine ülemiste esihammastega;
• ülemiste ja alumiste esihammaste vahelise interoklusaalse vahe suurenemine, mis takistab hambakaarte normaalset sulgumist;
• alumiste lõikehammaste lõikeservade surve kõva suulae limaskestale.

Sügava distaalse hammustuse korral lüheneb näo alumine osa ja ülemine hambarida võib alumise hambarea peaaegu täielikult varjata.

Prognaatilise distaalse hammustuse ilmsed välised tunnused: kolju näoosa on kumer; lõug on kaldus ja tahapoole nihutatud; võib esineda topeltlõug; alumised häbememokkade ja nasolabiaalvoldid on silutud ning lõua ja alahuule vaheline volt on sügav; ülahuul on lühenenud ja naeratades ulatub ülemise lõualuu alveolaarjätke väljapoole. Samuti võivad ülemise prognaatilise hammustusega patsientidel esineda ülemiste esihammaste kroonide vahel tühimikke (treemasid). [ 7 ]

Ja tugevalt väljaulatuva ülemise lõualuu korral on patsiendi suu pidevalt veidi avatud (kuna huuli ei ole võimalik sulgeda) ja alumine huul võib asuda ülemiste lõikehammaste taga.

Vormid

Spetsialistide poolt tuvastatud distaalse hammustuse tüübid sõltuvad anomaalia olemusest: see võib olla lõualuu ja ülemise lõualuu ebanormaalse asendi (prognaatia) korral defineeritakse seda prognaatilise distaalse hammustusena.

Samuti esineb hamba-alveolaarne distaalne oklusioon: kui esineb ülalõualuu hambakaare ja/või alveolaarjätke eesmine eend (alveolaarne prognaatism) või kui ülemised lõikehambad on ettepoole kallutatud. Sama tüüpi oklusioon diagnoositakse siis, kui alalõualuu hambakaar või alalõualuu alveolaarne osa on tahapoole kallutatud või kui alumised esihambad on suuõõnde kaldunud.

Lisaks võib esineda kombineeritud hammustus - hambaravi.

Kui ülemised lõikehambad kattuvad hammaste sulgudes alumiste lõikehammaste kroonidega rohkem kui kolmandiku võrra, on tegemist sügava distaalse hammustusega. Distaalset lahtist hammustust iseloomustab ülemiste ja alumiste molaaride osalise sulgumise puudumine ning suure vertikaalse vahe olemasolu nende närimispindade vahel. [ 8 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Peamised negatiivsed tagajärjed ja tüsistused distaalse oklusiooni ja eriti sügava või avatud distaalse hammustuse korral on:

• raskused hammustamisel ja närimisel (ja järgnevad maoprobleemid tahke toidu ebapiisava närimise tõttu);
• neelamisraskused;
• temporomandibulaarse liigese funktsionaalne häire (koos valuga suu avamisel ja krõmpsumisega närimisel);
• alumiste lõikehammaste trauma pehmele suulaele;
• mälumislihase hüpertoonilisus ja bruksism;
• suurenenud hambakivi moodustumine;
• tagumiste molaaride suurenenud kulumine ja nende halvenemine;
• probleemid artikulatsiooni ja diktsiooniga.

Diagnostika distaalne hambumus

Diagnoos algab patsiendi hammaste ja lõualuude visuaalse uurimisega, tema kaebuste registreerimise ja anamneesi kogumisega.

Teleradiograafia (või arvuti 3D-kefalomeetria) läbiviimise ja sobivate mõõtmiste tegemise abil määratakse näo kolju ja hambasüsteemi anatoomilised parameetrid: näo kõrgus; nasolabiaalnurga suurus; ülemise ja alumise lõualuu asendi suhe koljupõhja esiosaga; lõualuude alveolaarjätkete, hammaste endi ja nende oklusaaltasandi kaldenurgad.

Instrumentaalne diagnostika hõlmab ka järgmist:

• ortopantomogramm – näo-lõualuu piirkonna panoraamröntgenpilt;
• näo-lõualuu piirkonna kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia;
• lõualuu lihaste toonuse uuring (elektromüograafia).

Diferentseeritud diagnoos

Tsefalomeetrilise analüüsi andmetel põhinev diferentsiaaldiagnostika peaks selgelt kindlaks määrama hambumushäire tüübi, et valida selle korrigeerimise optimaalne meetod.

Ravi distaalne hambumus

Distaalse oklusiooni korrigeerimiseks on olemas mitmesuguseid ortodontiliste konstruktsioonide ja seadmete modifikatsioone. Esiteks paigaldatakse hamba-alvelaarse distaalse oklusiooni tüübi korral breketid, mis korrigeerivad hammaste ja hambakaarte asendit lastel (pärast piimahammaste asendamist jäävhammastega), noorukitel ja täiskasvanutel.

Lisaks kasutatakse hambakaarele survet avaldavates breketsüsteemides distaalse skeletihambumuse korral individuaalselt valmistatud mitme aasaga kaart. Selle abil on võimalik korrigeerida hambakaare defekte, mis sageli kaasnevad prognatismiga. Breketeid ja aasa kantakse pidevalt ja pikka aega ning pärast nende eemaldamist – korrektsiooni tulemuste kindlustamiseks – asetatakse hammaste sisepinnale mõneks ajaks eemaldatavad või statsionaarsed tugiseadmed: ortodontilised tugiplaadid või ortodontilised lahased (reteinerid).

Ja ülemise rea esihammaste ebanormaalse kalde muutmiseks ja orbikulaarse lihase stimuleerimiseks harjutatakse lastele vestibulaarsete plaatide paigaldamist.

Plaatide asemel kasutatakse mõnikord hamba-alvelaarse tüüpi distaalse hambumuse treenerit, mis on silikoonist joondusbreketite treener, mis asetatakse hammastele nende õigeks positsioneerimiseks. Enne ortodontilist ravi (kuna breketeid paigaldatakse ainult jäävhammastele) võivad hambumisprobleemidega lapsed alates kuuest eluaastast (segahambumuse perioodi algusest) paigaldada eelortodontilise tüüpi treeneri. [ 9 ]

Mõnel lõualuu päritoluga distaalse oklusiooni juhul vistseraalse kolju kasvu perioodil on võimalik distaalset oklusiooni ravida ilma kirurgilise sekkumiseta. Sel eesmärgil saab kasutada distaalse oklusiooni funktsionaalseid ortodontilisi seadmeid:

• bionaatorid (Balters ja Janson), mis koosnevad plaatidest ja kaarest, mille reguleeritav jõutoime aitab kaasa alalõualuu keha ja haru suurenemisele ning selle ettepoole nihkumisele;
• Frenkeli funktsionaalne regulaator (kaks modifikatsiooni), mida kasutatakse selle oklusioonihäire korrigeerimiseks laste aktiivse kasvu ajal piimahammaste puhkemise perioodi lõpus ja nende asendamise alguses jäävhammastega;
• Herbsti ja Katzi aparaadid hammastele toetudes, mis stimuleerivad alalõualuu kasvu, korrigeerides orofatsiaalsete lihaste kokkutõmbumist;
• Forsuse statsionaarne seade ülemiste ja alumiste hambakaarte jaoks, mis võimaldab noorukieas patsientidel samaaegselt väljaulatuvaid ülemisi lõikehambaid tahapoole tõmmata ja alumisi hambaid ettepoole tõmmata;
• Pooljäik korrektsiooniseade TwinForce, mis kinnitatakse mõlemale hambakaarele sügava distaalse hammustuse korral alalõua retrognaatia korral. Samamoodi kasutatakse TwinBlock seadet TwinBlock distaalse hammustuse korral alalõua hüpoplaasia korral; konstruktsioon kinnitatakse hambakaartele nii, et on tagatud alalõua eesmine asend ja hambakaarte oklusaalsed suhted on normaliseeritud. [ 10 ]

Kas alignerid või laminaadid saavad distaalset hammustust korrigeerida? Läbipaistvad alignerid, mis on valmistatud patsiendi lõualuu vormist, on sisuliselt moderniseeritud hambakaitsmed ja need suudavad hambaid fikseerida ilma ülemise lõualuu alveolaarjätket mõjutamata. Seega võivad need hambapannid (neid kantakse 24 tundi ööpäevas ja eemaldatakse enne söömist) aidata vähendada ülemiste lõikehammaste ettepoole kallet. [ 11 ]

Kuid esihammaste välimust parandavaid laminaate ei paigaldata distaalsele hammustusele: see on esteetilise hambaravi protseduur, mis ei võimalda ebanormaalselt asetatud hambarida sirgendada. Nende paigaldamist saab teha alles pärast ortodontilist ravi, näiteks esihammaste kroonide kuju muutmiseks suurte hambavahede korral.

Kirurgiline ravi, operatsioonid

Välismaise kliinilise statistika kohaselt teostatakse distaalse oklusiooni kirurgilist ravi ligikaudu 5%-l patsientidest, kellel on skeleti tüüpi prognaatiline hambumus koos väljendunud lõualuu defektide, anküloosi ja degeneratiivsete muutustega temporomandibulaarliigeses. [ 12 ]

Ortognaatne kirurgia hõlmab distaalse oklusiooni operatsiooni, mille eesmärk on korrigeerida hambaravisüsteemi patoloogilisi muutusi - prognaatiat või mikrognaatiat, mida on harva võimalik ravida breketite, plaatide ja muude oklusiooni korrigeerimise vahenditega.

Lõualuuoperatsioone tehakse huule- ja suulaelõhe, ülemise lõualuu osteotoomia korral - koos selle otsmikuosa retrotranspositsiooniga (tagurpidi liigutamisega) ja fikseerimisega soovitud asendisse (püsivate titaanist kinnitusvahenditega). Täiskasvanud patsientidel, kellel on avatud distaalne hambumus, saab teha kompaktse osteotoomia.

Alalõua retrognaatia korral saab kasutada mitmesuguseid alalõua osteotoomia tehnikaid. [ 13 ]

Harjutused distaalse hammustuse jaoks

Näo- ja lõualuu lihaste ning temporomandibulaarsete liigeste normaalseks toimimiseks on soovitatav teha harjutusi distaalse hammustuse ja muude hambasüsteemi häirete korral. Mälimis-, pterygoideus-, orbikulaar- ja teiste näo-lõualuu lihaste harjutused on seotud müofunktsionaalse teraapiaga, mis aitab suurendada ortodontiliste seadmete kasutamise efektiivsust. [ 14 ]

Distaalse hammustuse spetsiaalseid lihasvõimlemisi tuleks teha iga päev - kaks korda viis kuni kümme minutit. Siin on mõned põhilised harjutused:

• suu lai avamine ja sulgemine (mitu kordust);
• alumise lõualuu maksimaalne võimalik ettepoole sirutamine;
• puhudes põski jõuliselt välja, hoides õhku 10 sekundit ja puhudes seda aeglaselt välja (seda harjutust saab teha veega);
• huulte kokkusurumine ja seejärel nende venitamine (nagu naeratades);
• keele tagasitõmbumine suulaepõhjani (suletud suuga).

Ärahoidmine

Vistseraalse kolju anatoomia pärilike tunnuste ja kaasasündinud ning geneetiliselt määratud lõualuude sündroomsete anomaaliatega lastel on distaalse hammustuse ennetamine võimatu.

Eksperdid usuvad, et lapse distaalse hammustuse tekke peamised ennetavad tegurid on loomulik rinnaga toitmine (ja kui kunstlik, siis korralikult korraldatud), lutist keeldumine, ülalmainitud harjumustest võõrutamine jne. On vaja viivitamatult ravida kõike, mis võib takistada lapsel nina kaudu vabalt hingata.

Prognoos

Hamba-alveolaarse distaalse oklusiooni tüübi korral on riistvaralise ortodontia tulemuste prognoos palju parem kui lõualuu tüübi puhul, kui on vaja pöörduda ortognaatilise kirurgia poole.

Täiskasvanutel on hambaravi defektide parandamine väga keeruline, aeganõudev ja kulukas ning nende parandamise tulemuse ennustamine on veelgi keerulisem.