Gripp

Gripp (Grippus, Influenza) on äge nakkushaigus, mille patogeeni levikumehhanism on aerosool, mida iseloomustab massiline levik, lühiajaline palavik, joove ja hingamisteede kahjustus, samuti tüsistuste suur esinemissagedus.

Gripp on spetsiifiline äge respiratoorne viirushaigus, millega kaasneb kõrge palavik, nohu, köha, peavalu ja halb enesetunne. See esineb peamiselt epideemiate vormis talvel. Epideemiate ajal on võimalik surm, eriti kõrge riskiga patsientidel (näiteks organiseeritud gruppidesse kuuluvad, eakad, kopsupuudulikkusega inimesed, raseduse lõpus). Rasketel juhtudel täheldatakse tugevat nõrkust, hemorraagilist bronhiiti ja kopsupõletikku. Grippi diagnoositakse tavaliselt kliiniliselt. Grippi saab ennetada iga-aastase vaktsineerimisega. Seda manustatakse kõrge riskiga patsientidele, meditsiinipersonalile, paljude kontaktidega inimestele ja 6–24 kuu vanustele lastele. A- ja B-tüüpi grippi ravitakse zanamiviiri (neuraminidaasi inhibiitor) ja atsetamiviiriga; A-tüüpi grippi ravitakse amantadiini ja rimantadiiniga.

RHK-10 kood

• J10. Identifitseeritud gripiviiruse põhjustatud gripp.
  • J10.0. Gripp koos kopsupõletikuga, gripiviirus tuvastatud.
  • J10.1. Gripp koos teiste hingamisteede ilmingutega, gripiviirus tuvastatud.
  • J10.8. Gripp koos teiste ilmingutega, tuvastatud gripiviirus.
• J11. Gripp, viirust pole tuvastatud.
  • J11.0. Gripp koos kopsupõletikuga, viirust ei ole tuvastatud.
  • J11.1 Gripp koos teiste hingamisteede ilmingutega, viirus tuvastamata.
  • J11.8. Gripp koos teiste ilmingutega, viirust pole tuvastatud.

Gripp: epidemioloogia

Igal aastal hilissügisel - varasalvel põhjustab gripiviirus haiguse esinemissageduse juhuslikku suurenemist. Suured epideemiad esinevad Ameerika Ühendriikides umbes iga 2-3 aasta tagant. A-gripiviirus põhjustab ägedat grippi. B-gripiviirus põhjustab kerget grippi. Kuid see võib põhjustada epideemiaid, mille tsükkel on 3-5 aastat. Tavaliselt põhjustab epideemia üks serotüüp, kuigi ühes piirkonnas võivad olla erinevad viirused ja põhjustada haigust samaaegselt või asendada üksteist; ja üks võib domineerida.

Hooajalisel gripil on sageli kaks lainet: esimene koolilaste ja nendega kokkupuutuvate inimeste (tavaliselt noorte) seas ning teine suletud gruppide inimeste ja pidevalt kodus viibivate inimeste (eriti eakate) seas.

Gripp levib inimeselt inimesele õhu kaudu (kõige olulisem tee); lisaks võivad viirust sisaldavad piisad esemetele sattuda ja samuti nakkust põhjustada.

Gripp kulgeb raskelt südame-veresoonkonna ja kopsuhaigustega, pidevat arsti järelevalvet vajavate ainevahetushaiguste (diabeet), neerupuudulikkuse, hemoglobinopaatiate ja immuunpuudulikkusega inimestel. Samuti esineb rasket surmaga lõppevat grippi rasedatel naistel teisel ja kolmandal trimestril, väikelastel (alla 24 kuu vanustel), eakatel (üle 65-aastastel) ja voodihaigetel.

Mis põhjustab grippi?

Gripp on haigus, mille põhjustab gripiviirus, ja selle termini kasutamine teiste hingamisteede viiruste põhjustatud haiguste kohta on sobimatu. Gripiviirused liigitatakse nende nukleoproteiinide ja valgumaatriksi järgi A-, B- ja C-tüüpi. C-tüüpi gripiviirus ei põhjusta tüüpilist grippi ja seda siin ei käsitleta.

Nukleokapsiidi katab membraan, mis sisaldab kahte peamist glükoproteiini, millest ühel on hemaglutiniini (HA) aktiivsus ja teisel neuraminidaasi (NA) ensüümi aktiivsus. Hemaglutiniin võimaldab viirusel rakuga seonduda. Rakk omastab viiruse endotsütoosi teel, selle membraan sulandub endosoomi membraaniga ja geneetiline materjal vabaneb tsütoplasmasse. Rakus toimub replikatsioon ja saadud viiruskomponentidest moodustuvad raku pinnal uued virionid, mis punguvad viirusliku neuraminidaasi (eemaldab peremeesraku pinnalt siaalhapped) osalusel. Nende aglutiniinide väikesed mutatsioonid põhjustavad uute viirusserotüüpide (antigeenne triiv) tekke sagedust. Selle tagajärjeks on varasemate serotüüpidega kokkupuutel moodustunud antikehade kaitsva toime vähenemine. Erinevalt antigeensest triivist on gripi A viiruse glükoproteiinide suured mutatsioonid (antigeenne nihe) pikemaajalised (10–40 aastat viimase 100 aasta jooksul); Seega puudub populatsioonis uue viiruse suhtes immuunsus, mis on pandeemiate põhjustaja.

Millised on gripi sümptomid?

Gripi inkubatsiooniperiood on 1–4 päeva (keskmiselt 48 tundi). Kergetel juhtudel meenutavad sümptomid külmetust (kurguvalu, nohu) ja kerget konjunktiviiti. Gripp algab äkki külmavärinate ja palavikuga 39–39,5 °C-ni, ilmneb tugev nõrkus ja üldine valu (kõige enam seljas ja jalgades). Kuid patsienti häirivad eriti peavalud, millega sageli kaasneb valguskartus ja retrobulbaarne valu. Alguses võivad hingamisteede gripi sümptomid olla kerged, piirdudes kurguvalu, rinnaku taga põletava tunde, kuiva köha ja mõnikord nohuga. Hiljem muutuvad domineerivaks gripi sümptomid, mis peegeldavad alumiste hingamisteede kahjustust; köha intensiivistub ja muutub produktiivseks. Lastel võib esineda iiveldust ja oksendamist. Tavaliselt kaovad ägedad gripisümptomid 2–3 päeva pärast ja temperatuur langeb, kuid see võib kesta kuni 5 päeva ilma tüsistusteta. Tavaliselt on bronhotsiliaarne drenaaž ja bronhide resistentsus häiritud. Nõrkus, higistamine ja väsimus ei kao mitu päeva, mõnikord nädalaid.

Kopsupõletiku tunnuste hulka kuuluvad õhupuudus, mädase või verise röga teke, tsüanoos, hemoptüüs, vilistav hingamine ja sekundaarne temperatuuri tõus või retsidiiv.

Mõnikord, tavaliselt taastumisperioodil, võib gripp tüsistuda selliste haigustega nagu entsefaliit, müokardiit ja müoglobinuuria. Põhjused on ebaselged, kuid sellised tüsistused on sagedasemad A-gripi puhul. Reye sündroom, mida iseloomustab entsefalopaatia, rasvmaks, hüpoglükeemia ja lipiidide tase, on seotud A-gripi epideemiatega, eriti lastel, kes on võtnud aspiriini.

Kuidas grippi diagnoositakse?

Gripi diagnoosimine toimub haiguse kliinilise pildi ja kogukonna epidemioloogilise olukorra põhjal. Kuigi diagnostilisi teste on palju, on nende tundlikkus ja spetsiifilisus uuringutes väga erinevad. Selliste testide kasutamine konkreetses patsientide rühmas on andnud vastuolulisi tulemusi. Gripi spetsiifilisem diagnoos pannakse ninaneelu kraapimise rakukultuuri ja antikehade tiitrite määramise abil paarisseerumites. Need testid võtavad aega vähemalt 2 päeva ja on vajalikud epideemilise olukorra hindamiseks ja viiruse serotüübi määramiseks.

Kui avastatakse alumiste hingamisteede kahjustuse sümptomeid, nagu õhupuudus, hüpoksia, vilistav hingamine kopsudes, tehakse röntgenuuringud, et välistada kopsupõletik, mis sageli kaasneb gripiga. Tüüpiline primaarne gripi kopsupõletik avastatakse difuussete interstitsiaalsete infiltraatidena või avaldub ägeda respiratoorse distressi sündroomina. Sekundaarne bakteriaalne kopsupõletik on sagedamini fokaalne või lobaarne.

Kuidas grippi ravitakse?

Tüsistusteta gripp taandub tavaliselt, kuigi see võib võtta 1–2 nädalat. Mõnedel patsientidel, eriti eespool nimetatud kõrge riskiga rühmades, võivad viiruskopsupõletik ja muud tüsistused lõppeda surmaga. Gripi viirusevastane ravi nendel juhtudel ei ole teada. Spetsiifiline antimikroobne keemiaravi vähendab suremust raske sekundaarse kopsupõletiku korral.

Enamasti ravitakse grippi sümptomaatiliselt, näidustatud on voodirežiim ja puhkus, rohke vedeliku tarbimine, palavikualandajad, kuid lastel tuleks aspiriini vältida.

Viirusevastased ravimid, mida manustatakse 1-2 päeva jooksul pärast sümptomite ilmnemist, võivad nende kestust lühendada. Grippi ravitakse samuti viirusevastaste ravimitega, mida soovitatakse kõrge riskiga patsientidele, kellel tekivad gripilaadsed sümptomid, kuid puuduvad tõendid selle ravi efektiivsuse kohta.

Gripi ravimisel tekib sageli resistentsus amantadiini ja rimantadiini suhtes ning resistentsus kummagi suhtes muudab mõlemad ebaefektiivseks. Ravi ajal tekkiv resistentsus ei mõjuta ravi efektiivsust teistel patsientidel, kuid võib põhjustada resistentsete viiruste ülekandumist. Atsetamiviiri ja zanamiviiri resistentsus ei ole kliiniliselt oluline. Atsetamiviir on näidanud, et see vähendab keskkõrvapõletiku esinemissagedust lastel, kuid puuduvad muud tõendid selle kohta, et gripi ravi ennetab tüsistusi.

Gripi A ravitakse amantadiini ja rimantadiiniga; need pärsivad viiruse tungimist rakku. Gripi ravi lõpetatakse 3-5 päeva või 1-2 päeva pärast sümptomite kadumist. Mõlema ravimi puhul on annus 100 mg kaks korda päevas. Ravimi akumuleerumisest tingitud kõrvaltoimete kõrvaldamiseks vähendatakse lastel annust (2,5 mg/kg kaks korda päevas, kuid mitte rohkem kui 150 mg päevas alla 10-aastastel lastel või 200 mg päevas üle 10-aastastel lastel). Neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel arvutatakse annus kreatiniini kliirensi põhjal. Maksafunktsiooni kahjustuse korral ei tohiks rimantadiini annus ületada 100 mg päevas. Annusest sõltuvad toimed kesknärvisüsteemile esinevad 10%-l amantadiini saavatest inimestest (põhjustab suurenenud erutuvust, unetust) ja 2%-l rimantadiini saavatest inimestest. Neid toimeid võib täheldada 48 tunni jooksul pärast ravi algust, need on kõige ilmekamad eakatel ja KNS-i patoloogia või neerufunktsiooni kahjustusega inimestel ning kaovad sageli edasise kasutamise korral. Samuti võib täheldada anoreksiat, iiveldust ja kõhukinnisust.

Gripi A ja B puhul ravitakse ka neuraminidaasi inhibiitoreid oseltamiviiri ja zanamiviiri. Zanamiviiri annus on 10 mg (2 inhalatsiooni) 2 korda päevas, oseltamiviiri annus on üle 12-aastastel patsientidel 75 mg 2 korda päevas. Noorematel patsientidel on annus väiksem. Nendel ravimitel on suhteliselt vähesed kõrvaltoimed. Zanamiviiri ei tohi anda bronhide hüperaktiivsusega patsientidele, kuna see põhjustab sissehingamisel bronhospasmi. Oseltamiviir võib põhjustada iiveldust ja oksendamist.

Gripp: viirusevastane ravi

Grippi saab tõhusalt ennetada vaktsineerimisega, kuid ka mõned viirusevastased ravimid on tõhusad. Gripi viirusevastane ravi on näidustatud isikutele, kes vaktsineeriti vähem kui 2 nädalat tagasi, patsientidele, kellele vaktsineerimine on vastunäidustatud, ja immuunpuudulikkusega patsientidele, kelle immuunvastus vaktsiinile võib olla ebapiisav. Ravimite võtmine ei mõjuta spetsiifilise immuunsuse teket. Viirusevastaste ravimite võtmise võib lõpetada 2 nädalat pärast vaktsineerimist; vaktsineerimise puudumisel tuleks neid võtta kogu epideemia vältel.

Amantadiini ja rimantadiini kasutatakse A-gripiviiruse ennetava meetmena. Neuraminidaasi inhibiitorid oseltamiviir ja zanamiviir on efektiivsed A- ja B-gripi vastu. Nende ravimite annus on sama, mis ravi puhul, välja arvatud oseltamiviir - 75 mg üks kord päevas.

Gripivaktsiinid

Gripivaktsiine muudetakse igal aastal, et need hõlmaksid kõige levinumaid serotüüpe (tavaliselt A-gripi 2. serotüüp ja B-gripi 1. serotüüp). Kui gripivaktsiin sisaldab populatsioonis leviva viiruse serotüüpi, saab täiskasvanute haigestumist vähendada 70–90%. Hooldekodudes elavatel eakatel on vaktsineerimise efektiivsus mõnevõrra madalam, kuid see võib vähendada kopsupõletiku suremust 60–80%. Kui viiruse antigeenne koostis oluliselt muutub (antigeenne triiv), annab vaktsiin vaid nõrga immuunsuse.

Vaktsineerimine on eriti oluline eakatele; südame-, kopsu- ja muude krooniliste haigustega inimestele; kodus või tervishoiuasutustes hooldajatele; rasedatele, kelle raseduse teine ja kolmas trimester langevad talvele. Vaktsineerimine intramuskulaarsete süstidega on kõige parem teha sügisel, et antikehade tiitrid oleksid gripi esinemissageduse tipphetkeks (novembrist märtsini Ameerika Ühendriikides) kõrged. Soovitatav on vaktsineerida kõiki 6–24 kuu vanuseid lapsi ja nende kontaktseid. Olenemata vaktsiinitüve muutustest tuleks immuniseerida igal aastal, et säilitada kõrge antikehade tiiter.

Inaktiveeritud gripivaktsiini manustatakse intramuskulaarselt. Täiskasvanutele manustatakse 0,5 ml. Vähesed lapsed on juba grippi põdenud ja kui eelnevat immuniseerimist pole tehtud, on vajalik nii esmane kui ka revaktsineerimine (6 kuu kuni 3 aasta vanuselt 0,25 ml, 3–10 aasta vanuselt 0,5 ml) 1-kuulise intervalliga. Kõrvaltoimed on haruldased ja kerged – süstekohal võib esineda valu, aeg-ajalt palavik, lihasvalu. Vaktsineerimine on vastunäidustatud inimestele, kellel on anamneesis anafülaktilised reaktsioonid kanaliha või munavalge suhtes.

Ameerika Ühendriikides on nüüd saadaval elus nõrgestatud gripivaktsiin, mida kasutatakse 5–50-aastastel tervetel inimestel. Gripivaktsiin on vastunäidustatud kõrge riskiga inimestel, rasedatel, immuunpuudulikkusega inimeste eest hoolitsevatel tervishoiutöötajatel ja aspiriinravi saavatel lastel. Gripivaktsiini manustatakse intranasaalselt, 0,25 ml igasse ninasõõrmesse. 5–8-aastased lapsed, keda pole varem nõrgestatud vaktsiiniga vaktsineeritud, peaksid saama vaktsiini teise annuse mitte hiljem kui 6 nädalat pärast esimest annust. Kõrvaltoimed on kerged, sageli on kerge rinorröa.

Kuidas grippi ennetada?

Grippi saab ennetada iga-aastase vaktsineerimisega. Viirusevastane kemoprofülaktika on kasulik teatud olukordades. Profülaktika on näidustatud kõigile patsientidele, kuid eriti oluline on see kõrge riskiga inimestele ja tervishoiutöötajatele.