Insulinoom - diagnoosimine

Insulinoomi diagnostika põhineb patsiendi läbivaatusel ja anamneesil. Anamneesist on võimalik kindlaks teha hoo aeg, selle seos toidu tarbimisega. Hüpoglükeemia teke hommikutundidel, samuti toidukorra vahelejätmisel füüsilise ja vaimse stressi korral naistel menstruatsiooni eelõhtul räägib insulinoomi kasuks. Üheks sellele iseloomulikuks püsivaks sümptomiks peetakse näljatunnet, kuigi viimane pole kaugeltki haiguse kohustuslik märk. Samuti ei vasta tõele laialt levinud idee suurenenud isust nendel patsientidel. See on tingitud asjaolust, et patsiendid avastavad tavaliselt ise toidu söömisest kiire ja väljendunud efekti, mis ennetab või peatab äsja alanud hoo. See paneb neid kaasas kandma jahu ja maiustusi kui "ravimit", kuigi nad ei tunne erilist vajadust toidu kui sellise järele. Füüsilise läbivaatuse meetodid ei mängi insulinoomi diagnoosimisel erilist rolli kasvajate väiksuse tõttu.

Seda tüüpi kasvajate funktsionaalsete diagnostikameetodite hulgas on õigustatult oluline koht erinevatel testidel. Klassikaline Wipple'i triaad pole oma tähtsust kaotanud, mida saab kliinilistes tingimustes kindlaks teha paastutesti abil. 1938. aastal postuleeris Wipple, et kui patsiendil tekivad tühja kõhuga hüpoglükeemia hood ja veresuhkru tase langeb alla 50 mg% (2,7 mmol/l) ning hoog ise peatatakse glükoosi intravenoosse manustamisega, siis peaks sellisel patsiendil eeldama insuliini eritavat kasvajat. Tõepoolest, tervel inimesel vähendab öine ja pikem paastumine mõõdukalt glükeemia taset ja, mis on eriti iseloomulik, vähendab oluliselt insuliinisisaldust veres. Viimast ei pruugi praktiliselt tuvastada. Kui kasvaja toodab pidevalt liigselt insuliini, mille sekretsioon ei allu füsioloogilistele regulatsioonimehhanismidele, siis paastutingimustes luuakse eeldused hüpoglükeemia tekkeks, kuna soolestikust ei toimu glükoosi omastamist ja maksa glükogenolüüs on kasvaja insuliini poolt blokeeritud. Enamikul patsientidest tekib hüpoglükeemiline hoog, mille korral glükoositase langeb alla 2,7 mmol/l, 12–16 tundi pärast paastumise algust. Lisaks kestab mõnedel patsientidel periood enne hüpoglükeemiliste ilmingute ilmnemist mitmest tunnist mitme päevani. Väga harvadel juhtudel ei kinnita paastutest Wipple'i triaadi olemasolu, hoolimata morfoloogiliselt kinnitatud pankrease kasvajast. Paastutesti saab teha biostaatori abil. Seega, et hoida glükeemia taset vähemalt 4,4 mmol/l juures, ei tohiks normaalsetel inimestel glükoositarbimine ületada 0,59 mg/(kg-min), samas kui insulinoomiga patsientidel ei tohiks see olla väiksem kui 1,58 mg/(kg-min). Sellist testi on aga võimatu kliiniliselt hinnata.

Hüpoglükeemia otsese mõju tõttu kesknärvisüsteemile pakub EEG märkimisväärset huvi. Sellel ei ole interiktaalsel perioodil diagnostilist väärtust. See meetod on eriti oluline ägeda hüpoglükeemia korral. Selle algstaadiumis muutub EEG alfarütm sagedasemaks ja suureneb amplituudiga ning rünnaku arenedes, uimastamise perioodil, alfarütmi lained aeglustuvad ja pärsitakse ning ilmuvad aeglased A-lained, mis viitavad teadvuse taseme langusele. Pärast glükoosilahuse süstimist patsiendile veeni võib täheldada alfarütmi kiiret taastumist. Paastuproovi tegemisel on soovitatav kasutada elektroentsefalogrammi, kuna A-laineid saab registreerida isegi hüpoglükeemia ilmsete kliiniliste ilmingute puudumisel, mis aitab vältida selle raskeid ilminguid. Alates 1961. aastast on insuliinioomi diferentsiaaldiagnostikas kliinilisse praktikasse sisse viidud test tolbutamiidiga (rastinooniga). Viimane, kui seda manustatakse intravenoosselt funktsioneerivate beetarakkude neoplasmidega patsientidele, vähendab glükeemia taset 20–30 minuti pärast enam kui 50%, samas kui teistsuguse päritoluga hüpoglükeemiaga patsientidel – vähem kui 50%. Kogu testi (1,5 tunni) jooksul tuleks glükoosi taset registreerida iga 15 minuti järel. Testi on mugav läbi viia EEG kontrolli all, et varakult avastada kesknärvisüsteemi hüpoglükeemilisi ilminguid. Kui viimased esinevad, peatatakse test glükoosilahuse intravenoosse infusiooniga. Teine stimuleeriv test insulinoomi diagnoosimisel on test L-leutsiiniga, mida manustatakse suu kaudu kiirusega 0,2 g patsiendi 1 kg kehakaalu kohta. Maksimaalne efekt ilmneb 30–45 minuti pärast. Testi hinnatakse ja tehniliselt viiakse läbi sarnaselt rastinooni koormusega. Mõlemad testid on vastunäidustatud patsientidele, kelle esialgne glükeemia tase on alla 2,3 mmol/l.

Insulinoomi diagnoosimine põhineb mõnede teiste testide kasutamisel, näiteks glükoosi, glükagooni, arginiini, kortisooli, adrenaliini, kaltsiumglükonaadi määramisel, kuid need on vähem spetsiifilised.

Kahtlustatava insulinoomi laboratoorsete parameetrite hulgas on eriline koht immunoreaktiivse insuliini (PRI) uuringul. Nagu praktika on näidanud, ei ole kõigil tõestatud insulinoomi juhtudel kõrgenenud väärtusi. Lisaks normaalsele tasemele esineb ka vähenenud väärtusi. Selle teema edasine uurimine näitas, et proinsuliini ja C-peptiidi sekretsioon on väärtuslikumad ning immunoreaktiivse insuliini (IRI) väärtusi hinnatakse tavaliselt samaaegselt glükeemia tasemega. Neid kahte parameetrit püüti ühendada insuliini ja glükoosi suhte abil. Tervetel inimestel on see alati alla 0,4, samas kui enamikul insulinoomiga patsientidest on see kõrgem ja ulatub sageli 1-ni. Praegu omistatakse suurt tähtsust C-peptiidi supressiooni testile. Tunni aja jooksul manustatakse patsiendile insuliini intravenoosselt kiirusega 0,1 U/kg. Kui C-peptiidi tase langeb vähem kui 50%, võib eeldada insuliini eritava kasvaja olemasolu. Mitte nii kaua aega tagasi sai selle olemasolu tõestada ainult operatsiooni ajal kõhunäärme hoolika uurimise ja palpatsiooni abil. Kuid valdav enamus neist kasvajatest ei ületa 0,5–2 cm läbimõõtu, seega 20% patsientidest ei ole kasvajat võimalik esimese ning mõnikord ka teise ja kolmanda operatsiooni käigus tuvastada – varjatud vormid. Pahaloomulised insulinoomid moodustavad 10–15%, millest kolmandik metastaseerub. 4–14% patsientidest on insulinoomid mitmekordsed, umbes 2% kasvajatest asuvad väljaspool kõhunääret – düstoopia. Kirurgilise sekkumise ulatuse esialgse hindamise võimatus igal konkreetsel juhul sunnib kirurgi olema valmis tegema kõike alates kergesti tuvastatava adenoomi suhteliselt lihtsast enukleatsioonist kuni täieliku pankreatektoomiani. Insulinoomide paikseks diagnostikaks kasutatakse praegu kolme peamist meetodit: angiograafiat, portaalsüsteemi kateeterdamist ja kõhunäärme kompuutertomograafiat.

Insuliinioomide angiograafiline diagnostika põhineb nende kasvajate ja nende metastaaside hüpervaskularisatsioonil. Kasvaja arteriaalset faasi iseloomustab kasvajat toitva hüpertrofeerunud arteri ja peene veresoonte võrgustiku olemasolu kahjustuse piirkonnas. Kapillaarset faasi iseloomustab kontrastaine lokaalne kogunemine (kasvajalaikude sümptom) kasvaja piirkonnas. Venoosne faas avaldub kasvajat drenaaživa veeni olemasoluna. Kapillaarse faasi tunnuseid tuvastatakse sagedamini kui teisi. Angiograafilise meetodi positiivne tulemus on 60-90%. Suurimad raskused tekivad kuni 1 cm läbimõõduga kasvajate tuvastamisel ja kõhunäärme peas asuvate kasvajate lokaliseerimisel.

Insuliinioomide lokaliseerimise raskused kompuutertomograafia abil tulenevad nende väiksusest. Sellised kasvajad, mis paiknevad kõhunäärme paksuses, ei muuda selle konfiguratsiooni ega erine röntgenikiirte neeldumisteguri poolest näärme normaalsest koest, mis muudab need negatiivseks. Meetodi usaldusväärsus on 50–60%. Hiljuti on välja pakutud portaalsüsteemi kateetri meetod IRI taseme määramiseks kõhunäärme erinevate osade veenides. Selle maksimaalse väärtuse põhjal saab hinnata toimiva kasvaja lokaliseerimist. Tehniliste raskuste tõttu kasutatakse seda meetodit tavaliselt siis, kui kahe eelmise uuringu tulemused on negatiivsed.

Ehhograafia insuliinioomide diagnostikas ei ole patsientide liigse kehakaalu tõttu laialdast rakendust leidnud, kuna rasvkude on ultrahelilaine läbilaskvusele oluliseks takistuseks. Sellest hoolimata võib see meetod olla kasulik kasvajate intraoperatiivsel lokaliseerimisel.

Lõppkokkuvõttes võimaldab 80–95% insuliiniga patsientidest paikne diagnostika, kasutades tänapäevaseid uurimismeetodeid, enne operatsiooni kindlaks teha kasvajaprotsessi lokaliseerimise, suuruse, levimuse ja pahaloomulisuse (metastaasid).

Insuliinioomi diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi mitte-pankrease kasvajate, nesidioblastoosi ja kunstlikult esilekutsutud hüpoglükeemia korral.

Hüpoglükeemiaga mitte-pankrease kasvajad erinevad oma suuruse poolest. Enamiku neist mass on üle 2000 g ja suhteliselt vähemal arvul - mitte üle 1000 g. Kliiniline pilt ja glükeemia iseloom on nendel juhtudel peaaegu identne insuliinioomiga patsientide kliinilise pildiga. Kõige sagedamini tekivad maksakasvajad - Nadler-Wolf-Eliotti sündroom, neerupealise koore kasvajad - Andersoni sündroom ja mitmesugused mesenhümoomid - Doege-Petteri sündroom. Selle suurusega kasvajaid on lihtne tuvastada füüsilise läbivaatuse meetodite või tavaliste röntgenikiirte abil.

Insuliinioomi diferentsiaaldiagnostikas on eriline koht lastel esineval hüpoglükeemial, mis on põhjustatud kõhunäärme juhaepiteeli täielikust muundumisest b-rakkudeks. Seda nähtust nimetatakse nesidioblastoosiks. Viimast saab määrata ainult morfoloogiliselt. Kliiniliselt avaldub see raske ja raskesti korrigeeritava hüpoglükeemiana, mis sunnib meid võtma kiireloomulisi meetmeid kõhunäärmekoe massi vähendamiseks. Üldiselt aktsepteeritud operatsiooni maht on 80–95% näärme resektsioon.

Insuliinioomi diagnoosimisel võib tekkida suuri raskusi, kui patsiendid kasutavad salaja eksogeenseid insuliinipreparaate. Seda tuleks tervishoiutöötajate uurimisel meeles pidada. Kunstlikult esilekutsutud hüpoglükeemia motiivid jäävad enamasti ebaselgeks isegi pärast psühhiaatriga konsulteerimist. Eksogeense insuliini kasutamise peamiseks tõendiks on insuliiniantikehade olemasolu patsiendi veres, samuti madal C-peptiidi sisaldus koos kõrge IRI tasemega. Insuliini ja C-peptiidi endogeenne sekretsioon toimub alati ekvimolaarses suhtes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]