Insulinoom: diagnoos

Insulinoomi diagnoos põhineb patsiendi eksamil ja anamneesil. Anamneesis on võimalik välja tuua rünnaku toimumise aeg, toitumine või seos toitumise vastuvõtmisega. Menstruatsiooni eelõhtul on hüpoglükeemia tekkimine hommikutundidel, samuti järgmisele toidukordale vastamata jäänud, kehalise ja vaimse stressiga, räägib insuliinoomist. Sellele iseloomulikule püsivale sümptomile peetakse näljahäda, kuigi see ei ole mingil juhul haiguse kohustuslik tunnus. Ka nende patsientide suurenenud söögiisu tajumine ei vasta tegelikkusele. See on loodud sellepärast, et tavaliselt avastavad patsiendid kiiret ja tugevat mõju toidu tarbimisele, mis takistab või ravib harva alustatud rünnakut. See muudab need koos jaga ja magusad kui "ravimid", kuigi nad ei tunne erilist vajadust toiduna iseenesest. Insuldoomi diagnoosimisel kasutatavad füüsilised meetodid ei oma kasvajate väikest suurust silmas pidades erilist rolli.

Selliste tuumorite funktsionaalsete diagnostiliste meetodite hulgas on oluline koht mitmesuguste testide tõttu. Klassikaline triada Wipple ei ole oma väärtust kaotanud, mida võib kliinilistes tingimustes kindlaks teha näljastestiga. Aastal 1938 Wipple postuleeritud, et kui patsiendil tekib krampe hüpoglükeemia ja veresuhkru taset samal ajal langeb alla 50 mg% (2,7 mmol / l) ja rünnakut peatati intravenoosset manustamist glükoosi, siis selline patsient võiks oodata insuliini sekreteeriv kasvaja. Tõepoolest, terve inimene öösel ja enam paastumine mõõdukalt vähendab vere glükoosisisaldust ja enamik iseloomulikult suurel määral vähendab veres insuliini. Viimast ei saa praktiliselt kindlaks määrata. Kui kasvaja on pidevalt tootma liigne kogus insuliini sekretsiooni, mis ei kuulu selle füsioloogilised mehhanismid reguleerimise, seejärel tühjakõhu tingimustes on arengu eeldused hüpoglükeemia kuna laekumised soolest glükoosi ei ole, ja maksa glükogenolüüs blokeeritakse kasvaja insuliini. Hüpoglü rünnaku langevate glükoositase allpool 2,7 mmol / l enamikul patsientidest esineb 12-16 tundi pärast algav nälgimist. Lisaks sellele on mõnel patsiendil periood enne hüpoglükeemiliste manifestatsioonide tekkimist mitu tundi kuni mitu päeva. Väga harvadel juhtudel test paastudes ei võimalda kinnitada kohalolekut triaadi Wipple vaatamata morfoloogiliselt kontrollitud kõhunäärmevähk. Bakteritesti abil saab läbi viia näljastustesti. Seega, et säilitada veresuhkru sisaldus vähemalt kuni 4,4 mmol / l glükoosi tarbimist terved indiviidid mitte üle 0,59 mg / (kg-m), arvestades patsientidel insulinoom - mitte vähem kui 1,58 mg / (kg -min) Kuid kliiniliselt ei ole sellist testi võimalik hinnata.

Seoses hüpoglükeemia otsese mõjuga kesknärvisüsteemi aktiivsusele on EEG-uuring olulise tähtsusega. Vahepealsel perioodil ei ole see diagnostilist väärtust. See meetod on eriti oluline ägeda hüpoglükeemia perioodil. Oma algfaasis EEG alfa rütm quickens kasvus amplituud samuti arengut rünnaku ajal Uimastama laine alfa rütm aeglustub ja rõhutud on aeglasem A-lained, mis näitab taseme languse teadvuse (joon. 49, a) . Pärast glükoosilahuse manustamist patsiendile veeni võib täheldada alfa-rütmi kiiret taastumist. Elektroentsefalogramme soovitav kasutada valim nälga näiteks A-lained on võimalik tuvastada kui ilmsed kliinilisi ilminguid hüpoglükeemia, vältides seega oma raskes ilminguid. Alates 1961. Aastast on insulinoomi diferentsiaaldiagnostika kliinilises praktikas kasutusele võetud tolbutamiidi (rastoonon) uuring. Viimase intravenoosset manustamist patsientidele toimiva beeta-rakkude kasvajad vähendab vere glükoosisisaldust pärast 20-30 min üle 50%, samas kui patsientide hüpoglükeemia teiste geneesi - vähem kui 50%. Kogu proovi (1,5 h) järel tuleb iga 15 minuti järel registreerida glükoosisisaldus. Proov viiakse tavaliselt läbi EEG kontrolli kesknärvisüsteemi hüpoglükeemiliste ilmingute varaseks avastamiseks. Viimase manulusel peatatakse proov glükoosilahuse intravenoosse infusioonina. Teine stimuleeriv test insuliinumi diagnoosimisel on L-leutsiiniga proov, mida manustatakse suu kaudu kiirusega 0,2 g patsiendi kehakaalu kilogrammi kohta. Maksimaalne toime ilmneb 30-45 minutit. Proov hinnatakse ja tehakse tehniliselt sarnaselt taimekao koorma. Mõlemad testid on vastunäidustatud patsientidel, kelle glükeemia algväärtus on alla 2,3 mmol / l.

Diagnoos insulinoom põhineb kasutamise ja mõned teised proovid, nagu glükoos, glükagoon, arginiini, kortisool, adrenaliin, kaltsiumglukonaatgeeli, kuid nad on vähem spetsiifilised.

Insuliini kahtlustatavate laboratoorsete näitajate hulgas on spetsiifiline koht immunoreaktiivse insuliini (PRI) uuring. Nagu praktika on näidanud, on kaugeltki kõigil juhtudel, kus on tõestatud insuliinoom, on selle suurenenud väärtused. Peale selle on lisaks tavapärasele tasemele madalamad. Selle teema edasine uurimine näitas, et proinsuliini ja C-peptiidi sekretsiooni väärtused on väärtuslikumad ja immunoreaktiivse insuliini (IRI) väärtused on hinnanguliselt samaaegsed glükeemia tasemega. Insuliini ja glükoosi suhte kasutamisel püüti neid kahte parameetrit kombineerida. Tervetel inimestel on see alati alla 0,4, samas kui enamikus insuliinomeerumist põdevatel patsientidel on see kõrgem ja sageli jõuab 1-ni. Praegu on C-peptiidi supressioonile suur tähtsus testil. Mõne tunni jooksul süstitakse patsiendile intravenoosselt insuliini kiirusega 0,1 U / kg. Kui C-peptiidi tase väheneb alla 50%, võib eeldada insuliini sekretoorse tuumori esinemist. Mitte nii kaua, selle olemasolu saab tõestada ainult kirurgia abil kõhunäärme hoolika uurimise ja palpatsiooniga. Kuid enamik nendest neoplasmistest ei ületa läbimõõduga 0,5-2 cm, mistõttu 20% -l patsientidest esimese ja mõnikord teise ja kolmanda operatsiooni korral ei saa kasvajat tuvastada - varjatud vormid. Pahaloomulised insuliinumid on 10-15%, millest kolmas metastaaseerub. 4 ... 14% -l patsientidest on insuliinumid mitu, ligikaudu 2% kasvajatest paikneb väljaspool kõhunääre - düstoopiat. Kirurgilise sekkumise koguse esialgse otsuse võimatus igas konkreetses kohtuasjas sunnib kirurgit tegema kõike kergesti avastatud adenoomide suhteliselt lihtsa enukleektsiooni ja pankreatektoomiumi kogumahu tõttu. Insuliini paikse diagnoosimise eesmärgil kasutatakse praegu kolme meetodit: angiograafiline, portaalisüsteemi kateteriseerimine ja kõhunäärme arvutusmeetod.

Insuliini angiograafiline diagnoos põhineb nende neoplasmide ja nende metastaaside hüpervaskulaarseks muutmisel. Kasvaja arteriaalset faasi esindab hüpertroofiline kasvajaga söötmise arter ja paksune võrk laevade kahjustuse piirkonnas. Kapillaarset faasi iseloomustab kontrastaine (kasvajakoha sümptom) lokaalne akumulatsioon neoplasmi piirkonnas. Venoosset faasi avaldab veenipuudulik kasvaja. Sageli ei leita kapillaarse faasi märke. Angiograafilise meetodi positiivne tulemus on 60-90%. Suurimad raskused tekivad, kui avastatakse kuni 1 cm läbimõõduga kasvajaid ja pankrease pea neoplasmid lokaliseeritakse.

Kombineeritud tomograafia abil on insuliini lokaliseerimise raskused tingitud nende väikesest suurusest. Sarnased kasvajad, mis paiknevad pankrease paksuses, ei muuda selle konfiguratsiooni ja röntgenikiirte imendumise koefitsient ei erine näärme normaalsest kudedest, mis muudab need negatiivseks. Meetodi usaldusväärsus on 50-60%. Hiljuti on välja pakutud portaalisüsteemi kateteriseerimise meetod, mille abil määratakse IRI tase kõhunäärme erinevate osade veenides. Maksimaalse väärtuse põhjal saab hinnata funktsionaalse kasvaja lokaliseerumist. Tehnilistest raskustest tulenevat meetodit kasutatakse tavaliselt kahe uuringu käigus saadud negatiivsete tulemuste põhjal.

Ülekaaluliste patsientide kehakaalust ei ole saadud emotograafiat laialdaselt levinud insuliini diagnoosimisel, kuna rasvkoed on ultraheli laine märkimisväärne takistus. Sellegipoolest võib see meetod olla kasulik neoplasmide operatsiooniliseks lokaliseerimiseks.

Lõppkokkuvõttes võimaldab paikset diagnoosimist, kasutades tänapäevaseid uurimismeetodeid 80-95% insuliinumaga patsientidel, enne operatsiooni, et kindlaks teha kasvajaprotsessi paiknemine, suurus, levimus ja pahaloomulisus (metastaasid).

Insulinoomi diferentseeritud diagnoosimisel kasutatakse pankrease mittekasutatavaid kasvajaid, nesidioblastoosi ja kunstlikult indutseeritud hüpoglükeemiat.

Hüpoglükeemiaga mitteseonduvad kasvajad on erineva suurusega. Enamik neist on massiga üle 2000 g ja suhteliselt väiksema arvu - mitte rohkem kui 1000 g. Sellistel juhtudel on kliiniline pilt ja glükeemia olemus praktiliselt sama, mis insulinoomihaigetel kliinikus. Kõige sagedamini tekivad maksakasvajad - Nadler-Wolf-Eliotti sündroom, neerupealiste koore kasvajad - Andersoni sündroom ja erinevad mesenhümoomid - Doege-Petteri sündroom. Sarnase suurusega kasvajad on kergesti tuvastatavad füüsikaliste kontrollimeetoditega või tavapäraste radiograafiliste meetoditega.

Eriline koht eristusdiagnoosis ning insuliini võtta hüpoglükeemia laste tõttu kokku ümberkujundamine juha epiteel pankrease (3-rakkudes. Seda nähtust nimetatakse nesidioblastoza. Viimane saab määrata ainult morfoloogiliselt. Kliiniliselt see avaldub raske, see on raske hüpoglükeemia korrigeerimiseks, mis sunnib võtma kiireloomulisi meetmeid, et vähendada mass pankreasekoest Tavapärane operatsioonide mahu -. 80-95% väljalõigatud näärmed.

Insuliinide diagnoosimisel võivad tekkida suuri raskusi insuliinipreparaatide salajase eksogeense kasutamisega. Kõigepealt tuleks tervishoiutöötajate uurimisel seda meeles pidada. Kunstlikult indutseeritud hüpoglükeemia motiivid jäävad enamikul juhtudel isegi pärast psühhiaatri konsultatsiooni ebaselgeks. Peamine tõendusmaterjal insuliini eksogeense kasutamise kohta on insuliinivastaste antikehade olemasolu patsiendi veres ja C-peptiidi väike sisaldus kogu IRI-tasemel. Insuliini ja C-peptiidi endogeenne sekretsioon on alati ekvimolaarsetes suhetes.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]