Kõõluse kontraktuur

Lihas-skeleti süsteemi ja sidekude mõjutavate probleemide hulka kuulub kõõluste pinguldus ehk kontraktuur – seisund, mille korral lihaseid luuga ühendavad kiulised koekimbud, mis edastavad lihasjõudu luudele ja liigestele, kaotavad elastsuse ja tugevuse, piirates liigeste liikumist.

Epidemioloogia

Üldiselt on liigeste ja kõõluste kontraktuuride statistika piiratud. Mõnede andmete kohaselt tekivad kontraktuurid raskete põletustega patsientidel 30–54% juhtudest. Tserebraalparalüüsi korral on kõõluste kontraktuuride esinemissagedus hinnanguliselt püsiv 36–42%.

Dupuytreni kontraktuuri ülemaailmne levimus on 8,2%. Põhja-Euroopa meessoost populatsiooni märkimisväärse juhtude arvu tõttu nimetatakse seda viikingihaiguseks: Skandinaavia riikides on selle haiguse levimus 3,2–36%, Ühendkuningriigis 8–30%, Belgias 32% ja Hollandis 22%. USA-s mitte rohkem kui 4%, kuid see on umbes 15 miljonit inimest.

Eksperdid märgivad, et peaaegu pooltel Dupuytreni kontraktuuriga patsientidest esineb ka Ledderhoseni kontraktuur, mis mõjutab jala kõõluseid.

Achilleuse kõõluse vigastused moodustavad peaaegu 50% spordivigastustest. Pöidla kõõlus on käevigastuste korral kõige sagedamini vigastatav kõõlus.

Põhjused kõõluse kontraktuurid

Kõõluse või selle sünoviaalkesta kontraktuuri esineb kõige sagedamini randmes, kätes ja jalgades. Peamised põhjused on traumajärgne armistumine, mis on tekkinud kõõluse mehaanilise kahjustuse (rebend või rebend) või põletuse tagajärjel; lihasluukonna liiges- ja liigeseväliste struktuuride deformatsioon, nt jala deformatsioon süsteemsete haiguste korral; jäseme pikaajaline liikumatus või immobilisatsioon; ja teatud haigused.

Seega võib kontraktuur olla kõõluste, nende kestade ja/või sünoviaalkestade põletiku tagajärg; kutsealane epikondüliit; mitmesugused enthesopaatiad patoloogilised protsessid enthesides (periartikulaarsete kõõluste kinnituspunktid luudele).

Tserebraalparalüüsi korral võivad alajäsemete lihased ja kõõlused aja jooksul lüheneda, mis viib ortopeedilise tüsistuseni, milleks on lihasspasmi ja kontraktuurid. [ 1 ], [ 2 ]Charcot-Marie-Toothi tõvele (X-seotud I tüüp) on iseloomulikud mitmed kõõluse kontraktuurid (ladina keeles tendo - tendo) ja kõigi jäsemete parees. [ 3 ], [ 4 ]

Lisaks kaasnevad kõõluste retraktsiooni ja paindekontraktuuriga kaasasündinud (geneetiliste mutatsioonide tõttu) lihasdüstroofiad, mille hulka kuuluvad Duchenne'i müodüstroofia [ 5 ], Emery-Dreyfuse düstroofia ja jäseme-vöötme Erb-Rothi düstroofia, mis avaldub noorukieas.

Varases eas võib tekkida ka haruldane haigus, näiteks kaasasündinud pooküloderma (Rothmund-Thomsoni sündroom), millega kaasnevad kõõluste kontraktuurid (mis sageli mõjutavad pahkluid ja jalgu), müopaatia, naha pigmentatsioonihäired ja kopsukoe fibrootilised kahjustused.

Riskitegurid

Märkimisväärsed kõõluste kontraktuuride riskifaktorid on järgmised:

• Liigne füüsiline koormus (sageli tööalane) ja vigastus. Lisateavet vt. - sportlaste kutsehaigused;
• Erinevate etioloogiate liigesehaigused;
• Jäsemete lihaste ebapiisav areng või lihastoonuse häire;
• Pärilikud või omandatud ainevahetushaigused;
• Krooniline maksahaigus;
• Diabeet;
• Pikaajaline alkoholitarbimine.

Kõõluste lühenemist täheldatakse kätevigastustega patsientidel ja ägeda kompartmentsündroomi, traumajärgse intrafastsiaalse hüpertensiooni sündroomi, tekkega. See viib käe ja sõrmede paindekontraktuurini.

Kliinikud on täheldanud, et Dupuytreni kontraktuur – peopesa kõõluse kontraktuur, palmaaraponeuroosi kontraktuur või palmaarfibromatoos – tekib tõenäolisemalt diabeedi ja epilepsia korral.

Muide, ortopeedid ütlevad, et naiste sõltuvus kõrgete kontsadega kingadest seab nad ohtu Achilleuse kõõluse kontraktuuri tekkeks.

Pathogenesis

Praeguseks on enim uuritud kõõluste paranemise mehhanismi kõõluste vigastuste korral ja armide moodustumise patogeneesi nendel, mida peetakse kõõluse kontraktuuride üheks peamiseks etioloogiliseks teguriks.

Kõõluste alus moodustavad rakuvälise maatriksi valgu kiud - I tüüpi (aluse) ja III tüüpi fibrillaarne kollageen, mis on ühendatud kimpudeks (kõõluse peamised struktuuriüksused), millest igaüks on kaetud sidekoe kihiga - endotenoniga. Kogu kõõlust ümbritseb ka õhuke sidekoe kate - epitenon. Kollageenikimpude vahel on spindlikujulised rakud - tenotsüüdid ja ovaalsed tenoblastid ehk kõõluse fibroblastid.

Pärast esimest, põletikulist staadiumi algab suurenenud vaskularisatsiooni faas – paranevate kudede toitmiseks, millele järgneb fibroplastiline etapp. Selle olemus seisneb rakuvälise maatriksi ümberkujundamises aktiivsemate tenoblastide migratsioonis epitenoonist kahjustuskohta – koos III tüüpi kollageeni (mis on võimeline moodustama kiireid ristsidemeid) suurenenud tootmisega. Nagu uuringud on näidanud, ei taasta III tüüpi kollageeni suurenemine koe algseid mehaanilisi omadusi, mille tulemuseks on paksem ja jäigem ning sageli lühem kõõlus, mis põhjustab kontraktuuri.

Entesopaatiate, näiteks kõõlusepõletiku või tendovaginiidi korral ei esine mitte ainult enthesise kollageenkiudude struktuuri patoloogilisi muutusi, vaid ka kõõluse paksenemist selle luu külge kinnituskohas.

Dupuytreni kontraktuuri korral mõjutab peopesa ja sõrmede naha all olev kiuline koekiht: algul see pakseneb ja aja jooksul kahaneb, põhjustades sõrmede tõmbumist vastu peopesa pinda.

Posttraumaatilise kompartmentsündroomi tekkemehhanism on seletatav asjaoluga, et tursekoe mahu laienemist piiravad lihasfastsiad ja luupinnad ning see viib rõhu suurenemiseni fastsiaalses ruumis. Selle tagajärjel väheneb lokaalselt verevarustus, mis põhjustab traumeeritud kudede isheemiat, millele reageeritakse armi ja lihas-kõõluse adhesioonide tekkega – koos kontraktuuride tekkega.

Sümptomid kõõluse kontraktuurid

Lisaks liigeste normaalse liikumise raskendamisele või võimatuks muutmisele võib kõõluste kontraktuur põhjustada selliseid sümptomeid nagu valu ja füüsilised deformatsioonid, näiteks käe painutatud sõrmed (kui kontraktuur on paindekontraktuur).

Näiteks Ledderhose kõõluse kontraktuur (etioloogiliselt seotud plantaarse fibromatoosiga) ei hakka kohe avalduma, vaid pärast seda, kui plantaarse fastsia mediaalses osas hakkavad vohama kiulised sõlmed koos tõmbete moodustumisega, muutes talla pinna konarlikuks. Seejärel tekivad raskused varvaste sirutamisega (need on kõverdatud asendis), valu jala- ja pahkluuliigeses, naha pinguldus, paresteesia ja püsivad muutused kõnnakus. [ 6 ]

Lihasdüstroofiate korral ilmnevad jalgade kõõluse kontraktuuri esimesed tunnused eri aegadel ja erineval viisil. Näiteks Duchenne'i müodüstroofia korral algab lastel iseseisev kõndimine hilja, nad kõnnivad kikivarvul – kannaga põrandani jõudmata; jooksmine ja hüppamine on mõnikord võimatud ning kukkumised on sagedased.

Achilleuse kõõluse kontraktuur piirab pahkluu liigese dorsaalfleksiooni neutraalsesse või seisvasendisse (defineeritud kui equinus) ning esineb ka tagajala valgus (väline) hälve koos väljendunuma dorsaalfleksiooniga. Kaasasündinud Achilleuse kõõluse kontraktuur viib samuti kikivarvul kõndimiseni ning iseloomulikuks kõnnimustriks on pahkluu ja põlve suurenenud plantaarne fleksioon sammu lõpus, kuid mõlema põlve vähenenud fleksioon esialgsel hoobil. [ 7 ]

Käe kõõluste kontraktuur stenoosi või nodulaarse tenosünoviidi (tenovaginiidi) korral, mida nimetatakse klõpsuva sõrme sündroomiks, kaasneb klõpsatustundega sõrme painutamisel ja sirutamisel, ebamugavustunde või valuga sõrmede liigutamisel, sõrmede jäikusega (eriti hommikul) ja liikumisraskustega. Korraga võib olla kahjustatud rohkem kui üks sõrm ja mõlemad käed võivad olla kahjustatud. [ 8 ]

Kui protsess mõjutab ainult pöidla sirutaja- ja tagasitõmbumislihaste kõõluseid, on sellel oma nimi – de Quervaini tõbi või sündroom, mille puhul pöidla liigutused on raskendatud ja põhjustavad valu.

Peaaegu kõik kodu- ja välismaised ortopeedid seostavad peopesal esinevat kõõluste kontraktuuri aeglaselt progresseeruva Dupuytreni kontraktuuriga, mille korral peopesale võib tekkida üks või mitu väikest kühmukest (sõlme), seejärel peopesa nahk pakseneb ja muutub tükiliseks ning nahaalused koed pingunevad, tõmmates sõrmi (sagedamini väikest ja sõrmusesõrme) peopessa, nii et neid ei saa sirgeks ajada. See kontraktuur võib esineda mõlemas käes, kuigi tavaliselt on üks käsi tugevamalt mõjutatud.

Tüsistused ja tagajärjed

Kõõluste kontraktuuri peamised tüsistused ja tagajärjed on: teatud kehaosa liikumisulatuse ja funktsiooni piiramine, ebamugavustunne ja valu, samuti füüsilised deformatsioonid, nt kõverdunud sõrmed, jalgade ja säärte vale asend jne. Puuet ei saa välistada.

Diagnostika kõõluse kontraktuurid

Diagnoos algab patsiendi kaebuste registreerimise, anamneesi võtmise ja läbivaatusega koos aktiivse liikumisulatuse määramisega (goniomeetria) ja kõõluste reflekside uurimisega.

Võetakse üldised ja biokeemilised vereanalüüsid, määratakse reumatoidfaktor, C-reaktiivne valk, lihasensüümide tase (kreatiinfosfokinaas jne).

Tehakse instrumentaalne diagnostika: liigeste röntgen- või kompuutertomograafia, kõõluste ja lihaste ultraheli, nõel-elektromüograafia.

Diferentsiaaldiagnoosi ülesanne on välistada lihaste kontraktuur ja spastilisus, kaasasündinud liigesekontraktuur (artrogrüpoos) ning eakatel patsientidel liigesekontraktuurid erinevat tüüpi dementsuse korral.

Ravi kõõluse kontraktuurid

Tendogeensete kontraktuuride ravi võib olla konservatiivne ja kirurgiline: kõik sõltub nende raskusastmest ja kestusest.

Valu ja põletiku korral on peamised ravimid mittesteroidsed põletikuvastased ravimid: ibuprofeen, naprokseen ( Nalgesin ) ja teised.

Enamasti on hüdrokortisooni süstidel kõõlusetupe lähedale või sisse positiivne mõju. Kuid diabeetikutel on steroidisüstid tavaliselt vähem efektiivsed.

Kontraktuuri piirkonda võib süstida Collalysini (Clostridiopeptidaas A, Xiaflex), mis sisaldab ensüümi kollagenaasi, samuti Lidase'i või longidaasi - ensüümi hüaluronidaasiga, mis lagundab glükosaminoglükaane. Neid ravimeid ei kasutata raseduse ja vähi korral; kõrvaltoimeteks võivad olla üldine nõrkus, peavalu ja pearinglus, külmavärinad ja palavik, naha valu ja punetus süstekohas (mida manustatakse samasse kohta - üks kord kuus). Samuti on oht autoimmuunreaktsiooni tekkeks nende ensüümide suhtes.

Dupuytreni või Ledderhoseni kontraktuuri algstaadiumis võib Contratubexi geeli manustada väliselt, samuti tuleks teha massaaži ja venitusharjutusi, mis võivad selle progresseerumist aeglustada; hilisemates staadiumides võib kasutada eespool nimetatud ravimite süste.

Kõõluse lõdvestamiseks ja venitatud asendisse fikseerimiseks kasutatakse ortoosiga lahast.

Käe sõrmede kõõluste kontraktuuride korral, mis on põhjustatud armide moodustumisest, kasutatakse kõõluste kudede järkjärgulist venitamist välise fikseerimise abil, kasutades kompressioon-distraktsiooniseadmeid (sarnaselt Elizarovi aparaadiga). Pärast nende eemaldamist on ette nähtud füsioteraapia ja füsioterapeutiline ravi: elektroforees või ultrafonoforees hüdrokortisooniga, pulseeriv magnetoteraapia jne.

Kirurgiline ravi on vajalik täieliku liikumisulatuse taastamiseks – kui kõõluse venitamine treeningravi ja füsioteraapiaga ei aita kontraktuuri süvenemist ära hoida. Operatsiooni käigus, mida nimetatakse tenotoomiaks, eraldatakse paksenenud kõõlus sisselõike abil; samuti võidakse eemaldada kõõluse arm. Hüppeliigese funktsiooni parandamiseks kasutatakse kõõluse siirdamist ehk artrodeesi.

Tserebraalparalüüsiga lastel kontraktuuride korral tehakse kõige sagedamini tenotoomiat ja kõõluste siirdamist või pikendamist (mida soovitatakse 6–10-aastastel lastel).

Kompartmentsündroomi tõttu tekkinud jala kõõluse kontraktuuride ravi sõltub raskusastmest. Kergetel juhtudel piisab lahasest; rasketel juhtudel on ravi kirurgiline: dekompressioonfastsiotoomia, muskulotendinoossete struktuuride pikendamine või tenotoomia.

Puuduvad tõendid selle kohta, et taimne ravi aitaks kõõluste kontraktuurist vabaneda või vähemalt seda vähendada. Sellest hoolimata soovitatakse teha kompresse ning hõõruda sõrmi, peopesasid ja jalgu hariliku koonuurro (Echinops ritro) seemnetest valmistatud alkoholtinktuuridega, millele on lisatud riivitud mädarõikajuurt, kuid selliseid rahvapäraseid ravimeid kasutatakse ainult põletikuliste liigesehaiguste, pleksiidi, osteokondroosi ja ishiase korral.

Ärahoidmine

Kõõluse rebenemisest/rebendist või põletusest tingitud kõõluse kontraktuuride ennetamine on vigastuste ja põletuste ennetamine. Muide, vigastuse korral on üks viis kontraktuuride ennetamiseks kanda iga päev mitu tundi või isegi magades sidet (ortoosi) – kõõluse passiivseks venitamiseks, hoides seda lõdvana. See kehtib ka põletuste kohta.

Prognoos

Ekspertide sõnul on enamik kontraktuure pööratavad, kui need avastatakse enne liigese täielikku fikseerimist. Kuid ravimata jätmise korral võib prognoos olla halb, kuna sellised kontraktuurid võivad põhjustada jala või käe deformatsioone, halvatust ja sensoorset neuropaatiat.