Südame glükosiidide mürgistus

Mitmete taimede kardioaktiivsed steroidsed ühendid - südameglükosiidid - on meditsiiniliste preparaatide aluseks, mille üleannustamine põhjustab toksilisi toimeid, st põhjustab südameglükosiidide mürgistust.

Epidemioloogia

Mõnede hinnangute kohaselt jääb digitaalise toksilisuse esinemissagedus vahemikku 5–23%. Pealegi on krooniline mürgistus palju tavalisem kui äge mürgistus.

Kodumaine statistika südameglükosiidide mürgistuse kohta ei ole kättesaadav. Ning USA toksikoloogiakeskuste andmetel oli 2008. aastal 2632 digoksiinimürgistuse juhtumit 17 surmaga, mis moodustas 0,08% kõigist farmakoloogiliste ravimite üleannustamisest tingitud surmajuhtumitest.

Brasiilia riikliku mürgistuskontrolli keskuste võrgustiku andmetel teatati riigis aastatel 1985–2014 525 mürgistusest kardiotooniliste ja hüpotensiivsete ainetega, mis moodustab 5,3% kõigist ravimite toksilisusest.

Austraalia Terviseinstituudi (AIH) ekspertide sõnul on täheldatud südameglükosiididega kokkupuutumise juhtumite arvu vähenemist – 280-lt aastatel 1993–1994 139-le aastatel 2011–2012. - märkisid Austraalia Terviseinstituudi (AIH) eksperdid.

Põhjused südameglükosiidide mürgistus

Meditsiinitöötajad peavad südameglükosiidide mürgistuse põhjusteks neid sisaldavate kardiotooniliste ravimite terapeutiliste annuste ületamist, mida kasutatakse südame-veresoonkonna haiguste, eelkõige kroonilise südamepuudulikkuse ja kodade virvendusarütmia ravis. Südameglükosiididesse kuuluvad ravimid (ATX kood - C01A) suurendavad müotsüütide inotroopiat (kontraktsioonijõudu), mis parandab verevarustust kõigis keha kudedes.

Mis ravimid need on? Esiteks on see digoksiin (teised kaubanimed - Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanikor), mis sisaldab mürgise taime rebasheina (Digitalis lanataa Ehrh) lehtede südameglükosiide - digoksiini ja digitoksiini. Lisaks sisaldab D. Lanata chitoksiini, digitaliini ja gitaloksiini. Foxglove'il on madal terapeutiline indeks või kitsas terapeutiline vahemik (terapeutilist toimet põhjustava ravimi koguse ja toksilise toimega ravimi koguse suhe), mistõttu selle preparaatide kasutamise ohutus nõuab meditsiinilist järelevalvet; digoksiini kasutatakse tavaliselt päevastes annustes 0,125–0,25 mg.

Selle taime glükosiidid on Dilanizide süstelahuse peamine toimeaine; Lantosiidi tilgad; tabletid, tilgad ja lahusTselaniid. Ja Cordigiti tabletid sisaldavad rebasheina purpurea (Digitalis purpurea L.) glükosiide. Veelgi enam, selle taime mõlema liigi glükosiidid - ravimite pikaajalisel kasutamisel - kogunevad kehasse ja eemaldatakse aeglaselt.

Erakorralistel juhtudel parenteraalseks kasutamiseks mõeldud toode Strophanthin K sisaldab peaaegu tosinat puu strophanthus liana (Strophanthus) kardioaktiivset glükosiidi, sealhulgas: strofantiin G, tsimariin, glükotsimarool, K-strofantosiid.

Tablettide toimeainedAdonis-brom on goricetum’i ehk kevadise adonise (Adonis vernalis) südameglükosiidid: adonitoksiin, tsümariin, K-strofantiin-β, atsetüüladonitoksiin, adonitoksool, vernadigiin.

Cardiovaleni tilgad sisaldavad ristõieliste sugukonna kollatõve (Erysimum diffusum) ja kevadise goricolori ekstrakte ehk glükosiidide erysimiini, erysimosiidi, adonitoksiini, tsimariini jt segu.

Intravenoosseks manustamiseks mõeldud ravim Korezid sisaldab kollatõve leukeemia (Erysimum cheiranthoides) glükosiide.

Korglükoon (Corglycard) mõjub müokardile tänu selles sisalduvale konvallatoksiinile, konvallatoksoolile, konvallosiidile ja glükokonvallosiidile, mis on maikellukesest (Convallaria majalis) saadud südameglükosiidid.

Nende ravimite terapeutiliste annuste toimemehhanism on: membraani transpordiensüümi – naatrium-kaaliumadenosiintrifosfataasi (Na+/K+-ATP-aas) või naatrium-kaalium-ATP-aasi pumba pärssimine; kaltsiumi (Ca2+) ja kaaliumi (K+) ioonide aktiivse liikumise pärssimine läbi südamerakkude membraanide; Na+ kontsentratsiooni kohalik tõus. See suurendab Ca2+ taset kardiomüotsüütide sees ja südamelihaste kontraktsioon suureneb.

Liigne annus rikub südameglükosiidide farmakodünaamikat ja need hakkavad toimima kardiotoksiinidena, muutes membraanipotentsiaali reguleerimise protsesse ja põhjustadessüdame rütmi ja juhtivuse häired. [1]

Riskitegurid

Südameglükosiidide preparaatidega on suurenenud mürgistuse oht:

• vanemas eas;
• pikaajalise voodipuhkusega;
• Individuaalse ülitundlikkuse korral kardioaktiivsete taimsete steroidide suhtes;
• kui teil pole piisavalt lihasmassi;
• südame isheemiatõve ja kopsusüdamehaiguse esinemisel;
• neerupuudulikkusega;
• happe-aluse tasakaaluhäirete korral organismis;
• kui võetakse diureetikume, antiarütmilist ravimit amiodarooni, kaltsiumikanali blokaatoreid, makroliidrühma antibiootikume, sulfoonamiide, seenevastaseid aineid (klotrimasool, mikonasool);
• kui esineb kilpnäärmehormoonide puudulikkus (hüpotüreoidism);
• kui seerumi kaaliumisisaldus on madal (hüpokaleemia);
• vere kaltsiumisisalduse suurenemise korral (mis esineb hüperparatüreoidismi ja pahaloomuliste kasvajate korral).

Kui südameglükosiidide kroonilised toksilised toimed on eakatel patsientidel sagedasemad kliirensi vähenemise, neerufunktsiooni puudulikkuse või teiste ravimite samaaegse manustamise tõttu, siis ägedal mürgistusel võib olla iatrogeenne etioloogia (ravivigade tõttu) või see võib olla tingitud ühe annuse juhuslik või tahtlik (suitsidaalne) ületamine.

Pathogenesis

Toksilisuse mehhanism, südameglükosiidimürgistuse patogenees, on tingitud mitmetest elektrofüsioloogilistest mõjudest, kuna kardioaktiivsed steroidsed ühendid mõjutavad naatrium-kaalium-ATP-aasi pumpa südamelihasrakkudes, muutes nende funktsiooni.

Seega, Na+/K+-ATP-aasi blokeerimise tõttu glükosiidide suurenenud annustega, suureneb rakuvälise kaaliumi (K+) tase. Selle tulemuseks on naatriumi (Na+) ja kaltsiumi (Ca2+) ioonide intratsellulaarne akumuleerumine, mille tulemusena suureneb kodade ja vatsakeste müotsüütide impulsside automatism, mis põhjustab südamelihase rakumembraanide spontaanset depolarisatsiooni javatsakeste ekstrasüstool.

Südameglükosiidid toimivad vagusnärvile, suurendades selle toonust, mille tulemusena väheneb kodade ja vatsakeste efektiivne refraktaarne periood ja siinusrütm aeglustub. sinusbradükardia.

Ventrikulaarne erutus edenebvatsakeste virvendus südamest ja impulsside juhtivuse kiiruse vähenemine kodadest vatsakestesse võib areneda eluohtlikuks atrioventrikulaarse (AV) sõlme blokaadiks. [2]

Sümptomid südameglükosiidide mürgistus

Kuna südameglükosiididel võib olla toksiline toime südame-veresoonkonnale, kesknärvisüsteemile ja seedesüsteemile, jagatakse nende poolt põhjustatud mürgistuse sümptomid südame-, neuroloogilisteks ja seedetraktiks.

Esimesed ägeda mürgistuse tunnused rebasheina preparaatide - südameglükosiidide digoksiini või digitoksiini - allaneelamisel on seedetraktist (tekivad 2-4 tunni jooksul), sealhulgas: täielik isutus, iiveldus, oksendamine, kõhukrambid ja soolehäired.

8-10 tunni pärast ilmnevad kardiovaskulaarsed sümptomid: südame rütmihäired koos südame enneaegse kokkutõmbumisega; kodade arütmiad; südame juhtivuse viivitused (bradüarütmia); tugev, kuid aeglane pulss (bradükardia); ventrikulaarne tahhükardia kuni fibrillatsioonini, vererõhu langus, üldine nõrkus.

Rasketel juhtudel võivad tekkida stuupor, krambid, segasus, hallutsinogeenne deliirium ja šokk.

Kroonilise digitaalse mürgistuse korral täheldatakse pearinglust, suurenenud diureesi, letargiat, väsimust, lihasnõrkust, treemorit, nägemiskahjustust (skotoom, värvitaju muutused). Võib täheldada hüper- või hüpokaleemiat.

Tüsistused ja tagajärjed

Südameglükosiidide toksiline toime võib põhjustada surmavaid arütmiaid, kodade laperdust ja intrakardiaalse hemodünaamika halvenemist.

Kodade-vatsakeste juhtivuse vähenemise peamised tagajärjed ja tüsistused avalduvad täielikusatrioventrikulaarne blokaad, mille puhul inimene kaotab teadvuse ja – kiireloomulise arstiabi puudumisel – sureb südameseiskusesse.

Diagnostika südameglükosiidide mürgistus

Diagnoos põhineb südameglükosiide sisaldavate kardiotooniliste ravimite hiljutisel üleannustamisel, kliinilisel pildil ja plasma kaaliumitaseme analüüsil. Instrumentaalne diagnostika hõlmabelektrokardiograafia.

Kuna esimesed nähud on oma olemuselt gastrointestinaalsed, viiakse diferentsiaaldiagnostika läbi sarnaseltägeda mürgistuse diagnoosimine. Lisaks võtavad arstid arvesse bradükardia või juhtivuse häirete võimalust põhilise südamehaiguse korral, samuti teiste ravimite, näiteks beeta-adrenoblokaatorite kasutamisel.

Rebaskinnaste südameglükosiidide eristamiseks teistest kardioaktiivsetest glükosiididest tuleb teha laboratoorsed testid.Võib teha digoksiini seerumitasemeid. Äge mürgistus muutub kliiniliselt ilmseks, kui digoksiini kontsentratsioon seerumis ületab 2 ng/ml.

Kuigi digoksiini kontsentratsiooni määramine võib aidata diagnoosi kinnitada, korreleeruvad seerumitasemed halvasti toksiliste mõjudega ning seda tuleb tõlgendada koos kliiniliste sümptomite ja EKG näitudega.

Ravi südameglükosiidide mürgistus

Ägeda mürgistuse erakorraline ravi südameglükosiididega - enterosorbentide (aktiivsüsi) ja soolalahuse lahtisti ja maoloputus - toimub täielikult kooskõlas reeglitega. kiirabi.

Maoloputus nõuab aga premedikatsiooni atropiiniga, kuna see protseduur tõstab veelgi vaguse närvi toonust ja võib kiirendada südameblokaadi teket.

Meditsiiniasutuses,sümptomaatiline intensiivravi mürgistuse korral pideva südametegevuse jälgimisega manustatakse eriti kaaliumkloriidi, glükoosi ja insuliini lahuseid; bradükardia ja kodade-ventrikulaarse blokaadi korral manustatakse intravenoosselt m-koliini blokaatoreid (atropiin, metoprolool); naatrium-kaalium-ATP-aasi pumba aktiivsuse säilitamiseks manustatakse magneesiumilahust.

Kasutatakse ka selliseid ravimeid nagu lidokaiin ja fenütoiin, 1B klassi antiarütmikumid.

Täielik südameblokaad nõuab elektrokardiostimulatsiooni jakardiopulmonaalne elustamine.

Südameglükosiididega, täpsemalt digostiiniga mürgitamisel on olemas vastumürk – digoksiini-spetsiifilise antikeha (Fab) fragmendid, Digibind või DigiFab, mis on toodetud välismaiste ravimifirmade poolt digoksiini derivaadiga (DDMA) immuniseeritud lamba immunoglobuliini fragmentidest. Seda antidooti manustatakse ägeda digoksiinimürgistuse korral, kui selle seerumitase on üle 10 ng/ml.

Kodumaises toksikoloogias viiakse mürgistus läbi etüleendiamiintetraäädikhappe (EDTA) või naatriumdimerkaptopropaansulfonaadi monohüdraadi (kaubanimed Dimercaprol, Unithiol) kelaativate omadustega. Merkaptaani derivaatide kõrvaltoimed on iiveldus, oksendamine, suurenenud vererõhk, tahhükardia. [3]

Ärahoidmine

Kui on vaja võtta südameglükosiide, seisneb nendega mürgistuse vältimine raviskeemi ja ettenähtud annuse järgimises (mõnikord kuni 60% surmavast annusest). Samuti võttes arvesse kõiki vastunäidustusi ja patsientide neerude funktsionaalset võimekust.

Prognoos

Mürgistuse korral südameglükosiididega, eriti ägeda mürgituse korral rebasheinapreparaatidega, on prognoos korrelatsioonis suremusega. Kui kaaliumisisaldus ületab 5 mg-ekv/l ilma antidoodi manustamiseta, võib letaalsus olla kuni 50% juhtudest.