Torakoskoopia

Torakoskoopia on protseduur, mida arst kasutab rindkere sisemuse (väljaspool kopse) uurimiseks. Torakoskoopia on ette nähtud rangelt spetsiifiliste näidustuste korral, eriti spontaanse pneumotooraksi raviks. Protseduur on efektiivne nii diagnostiliselt kui ka terapeutiliselt. See on minimaalselt traumaatiline ja sellega kaasnevad väga harva intraoperatiivsed või postoperatiivsed tüsistused.

Torakoskoopia peamine "pluss" on see, et pole vaja teha suuri kahjustavaid koelõikeid. Torakoskoopia tehakse läbi rindkere seina punktsioonide, kasutades spetsiaalseid endoskoopiainstrumente. Tänapäeval saab torakoskoopia abil teha paljusid rindkere sekkumisi. Protseduur on asjakohane, kui on vaja diagnoosida või ravida kopsu- ja südame-veresoonkonna patoloogiaid, mediastiinumi organite ja söögitoru haigusi, rindkere ja pleura.

Menetluse tähised

Torakoskoopia on sageli valikoperatsioon paljude patoloogiliste seisundite puhul, kuna seda ei iseloomusta intensiivne operatsioonijärgne valu, tüsistused on harvad, patsiendil puudub vajadus intensiivravi osakonnas viibida. Torakoskoopia võib ette näha järgmiste patoloogiate korral:

• õhu kogunemine pleuraõõnde ( spontaanne pneumotooraks);
• pleura põletik;
• rindkere vigastused (suletud, avatud);
• bulloosne kopsupõletik emfüseem (alveoolide hävimisest põhjustatud õhutsüstide moodustumine kopsudes);
• Üldine vorm müasteeniast (teha torakoskoopiline tümektoomia);
• Peopesade hüperhidroos (teha toraskoopiline sümpatektoomia);
• difuussed kopsukahjustused (granulomatoos,alveoliit);
• healoomulised japahaloomulised kasvajad kopsudes;
• Rinnavähk (teha parasternaalne lümfadenektoomia);
• kasvajaprotsessid jasöögitoru divertikulaar.

Eraldi tuleks mainida torakoskoopiat fiiberoptilise kaamera kasutamisega. Sellel meetodil on kõrge visualiseerimisvõime. Vajadusel on protseduuri käigus võimalik eemaldada pleuraõõnde või kopsudesse kogunenud vedelikku, samuti võtta edasiseks histoloogiliseks analüüsiks bioloogilist materjali.

Diagnostilistel eesmärkidel kasutatav torakoskoopia võimaldab 99,9% juhtudest haigust õigesti diagnoosida. Sekkumine on ette nähtud siiski ainult siis, kui muid diagnostilisi meetodeid ei saa mingil põhjusel kasutada või neil puudub piisav tõhusus ja informatiivsus. Sellel on mitu põhjust:

• üldanesteesia vajadus;
• kõrge hind ja traumaatiline diagnostilise protseduurina;
• teoreetiline, kuid siiski nakatumise võimalus.

Neid nüansse arvestades püüavad spetsialistid torakoskoopiat profülaktilistel eesmärkidel mitte kasutada: operatsioon on ette nähtud ainult rangete näidustuste korral, eriti:

• vähi staadiumi määramiseks; [1]
• selgitada välja kõik punktid ebaselge päritoluga pleuriidiga patsientidel ning võtta bioloogilist materjali või eemaldada vedelikku.

Torakoskoopia määratakse juhul, kui see muutub konkreetses olukorras ainsaks võimalikuks või kõige informatiivsemaks viisiks õige diagnoosi tegemiseks ja järgneva ravi taktika määramiseks.

Spontaanne pneumotooraks on sagedane näidustus erakorralist meditsiinilist sekkumist vajavate kopsuhaigustega patsientide hospitaliseerimiseks spetsiaalsetes rindkere kirurgia- või kirurgiakliinikutes. [2]

Torakoskoopia pneumotooraksi jaoks on asjakohane:

• transtorakaalse drenaaži ebaefektiivsuse korral (kopsuleke progresseeruva või säilinud pneumotooraksiga);
• korduva spontaanse pneumotooraksi korral;
• kui pneumotooraks areneb patsientidel, kellel on anamneesis pneumotooraks teisel poolel;
• Kui pneumotooraks ei lahene inimestel, kellel on suurenenud somaatiline risk torakotoomia tekkeks.

Statistika kohaselt on spontaanse pneumotooraksi kõige levinumad põhjused kopsude kasvajaprotsessid, tuberkuloos, kopsusarkoidoos.

Torakoskoopia sissetuberkuloos - eriti tuberkuloosiga seotud eksudatiivse pleuriidi või empüeemi korral - aitab visuaalselt hinnata kahjustuse olemust, teha pleura sihipärast biopsiat patoloogia morfoloogiliseks kontrollimiseks ja pleuraõõne kohalikku saneerimist. Kirurg avab üksikud paistes kohad, eemaldab eksudaadi ja fibriini, peseb õõnsust antiseptiliste ja tuberkuloosivastaste ravimite lahustega, ravib pleurat laseriga või ultraheliga, teostab osalise pleuraektoomia, dreneerib pleuraõõne.

Ettevalmistus

Hoolimata asjaolust, et torakoskoopia viitab minimaalselt invasiivsetele sekkumistele, on see siiski raske kirurgiline operatsioon ja selleks tuleb vastavalt valmistuda. Esialgsel etapil läbib patsient vajalikud testid ja elektrokardiograafia.

Patsient peaks arstidele eelnevalt teatama, kui tal on kroonilised patoloogiad (sh südamehaigused), kalduvus allergiatele. Süstemaatilise ravimite võtmise korral on oluline arsti hoiatada (sageli tühistatakse mõned regulaarset manustamist vajavad ravimid ajutiselt, et vältida tüsistuste teket).

Eriti oluline on teatada verd vedeldavate ravimite võtmisest.

Kui arst on lubanud jätkata ravi jätkamiseks vajalike ravimite hommikust võtmist, on parem tabletid alla neelata ilma vedelikku joomata. Lubatud on kasutada võimalikult väikest lonksu vett.

Torakoskoopia tehakse tühja kõhuga: ligikaudu 12 tundi enne operatsiooni ei tohi patsient süüa ega juua ühtegi toitu ega jooki. See tähendab, et kui protseduur on planeeritud päeva esimesse poolde, on eelmisel õhtul lubatud ainult kerge õhtusöök.

Samuti peaksite enne sekkumist vältima joomist (isegi vee) ja suitsetamist.

Naha mustuse puhastamiseks on kohustuslik duši all käimine, mis vähendab sekkumise ajal nakkuse saamise võimalust.

Kui teil on eemaldatavad proteesid, tuleb need eemaldada. Sama kehtib ka kontaktläätsede, kuuldeaparaatide, ehete jms kohta.

Operatsioonieelsete uuringute põhiseeria hõlmab selliseid protseduure nagu:

• üldised kliinilised vereanalüüsid ja uriin;
• veregrupi ja Rh faktori määramine;
• vere biokeemia (glükoosi, üld- ja otsese bilirubiini, valgu, kreatiniini, ALT ja AST, aluselise fosfataasi jne määramine);
• vereanalüüsid RW, HIV, B- ja C-hepatiidi suhtes;
• koagulogramm;
• elektrokardiogramm koos ärakirjadega;
• röntgenikiirgus (fluorograafia).

Kõik need testid on enne torakoskoopiat kohustuslikud. Individuaalselt võib vastavalt näidustustele määrata ka muid protseduure. Mõnikord on vajadus alaerialade arstide konsultatsiooniks.

Kõik vajalikud laboratoorsed analüüsid tuleks teha mitte rohkem kui 7-10 päeva enne eeldatavat torakoskoopiat.

Tehnika torakoskoopiad

Torakoskoopia tehakse üldnarkoosis, vajadusel "lülitatakse" kahjustatud kops ventilatsiooniprotsessist välja. Patsiendi asend operatsioonilaual lamab tervel küljel.

Pärast anesteesia manustamist jääb patsient magama. Kirurg teeb skalpelli abil väikesed sisselõiked (keskmiselt 2 cm), mille kaudu ta seejärel sisestab trokaari, millele järgneb torakoskoop ja selle hülsi kaudu täiendavad instrumendid. Sisselõikeid võib olla kaks või kolm, lõigete täpne asukoht valitakse sõltuvalt patoloogilise tsooni asukohast rinnaõõnes.

Torakoskoobi abil hindab spetsialist pleuraõõne seisundit, teeb vajalikud manipulatsioonid (eemaldab materjali biopsiaks, drenaažiks jne).

Sekkumise lõpus asetatakse ühte sisselõigetesse dreen, et tühjendada pleura vedeliku kogunemine ja säilitada piisav intrapleura rõhk.

Üldiselt on torakoskoopial mitu varianti. Tuntuim on Friedeli meetod, mida saab teha nii üld- kui ka lokaalanesteesiaga. [3]Lõikuse kaudu viiakse pleurasse spetsiaalne langeva südamikuga nõel, mis hõlbustab torakoskoopia kanali suuna õiget valikut. Pärast seda viiakse läbi sisselõike sisse lühikese bronhoskoopilise toruga troakaar, mille kaudu juhitakse õõnsusesse pehme otsaga aspiraator mädase või eksudatiivse eritise imemiseks. [4]Koos kirurgiliste instrumentidega viiakse süvendisse pleura visualiseerimiseks ja pildistamiseks mõeldud optiline seade.

Kui tehakse torakoskoopia koos biopsiaga, võetakse biomaterjal operatsiooni viimases etapis. Selleks on vaja spetsiaalseid tange, mis on ühendatud optilise seadme või biopsianõelaga. Teleskoopvaatlusel tuuakse tangid kavandatava biomaterjali kogumise piirkonda, avatakse harjad ja hammustatakse ära vajalik kogus kudet. Verejooksu peatamiseks kasutatakse koagulaatorit.

Pleuraõõne torakoskoopia lõpetatakse sisselõikekohale sügavate U-kujuliste naha- ja lihasõmbluste paigaldamisega, välja arvatud sisselõige, millesse asetatakse aspiratsiooniaparaadiga ühendatud silikoondrenaaž, et eemaldada jääkvedelik, õhk ja veri.

Diagnostiline torakoskoopia ei kesta tavaliselt üle 40 minuti, kuid terapeutiline operatsioon võib kesta mitu tundi (keskmiselt 1,5-2,5 tundi).

Pärast protseduuri jälgitakse patsienti, et õigeaegselt tuvastada tüsistused.

Kopsu torakoskoopiat teostab rindkere kirurg intubatsiooni või üldnarkoosiga, mille üle otsustatakse sõltuvalt patsiendi seisundist, vanusest ja muudest individuaalsetest omadustest. Lastele, noorukitele või vaimselt ebastabiilsetele isikutele on näidustatud ainult üldanesteesia. Mõnel terapeutilise torakoskoopia korral on võimalik ühe kopsu intraoperatiivne lahtiühendamine.

Raskekujulise pleuriidiga patsiendid mitu päeva enne endoskoopiatpleura punktsioonid, mis võimaldab vähendada pleuraõõne vedeliku täieliku tühjendamise stressi tekitavat mõju torakoskoopia ajal, samuti vältida mediastiinumi järsku nihkumist torakoskoobi sisestamise ajal. Seade on kuni 10 mm läbimõõduga kahe optilise kanaliga metalltoru. Ühe kanali kaudu suunatakse valgus uuritavasse õõnsusse ning teise kanali kaudu edastatakse pilt kaamera ekraanile ja monitorile. [5]

Mediastiinumi torakoskoopiat tehakse kõige sagedamini neljandas roietevahelises ruumis, mis on keskmisest aksillaarjoonest veidi ees. Selles piirkonnas on suhteliselt vähe lihaseid ja roietevahelisi veresooni, mis vähendab vigastuste tõenäosust. Vahepeal on siin selgelt näha pleura ruum. Kui esineb jämedaid täkkeid ja tühjendatud vedelikku, tehakse torakotsentees õõnsuse äärmises läheduses rindkere seinale. Enne operatsiooni tuleb teha multiaksiaalne fluoroskoopia, et määrata kindlaks kõige sobivam punkt toratsenteesi jaoks. [6]

Protseduuri vastunäidustused

Torakoskoopia operatsioon ise ei kujuta endast ohtu patsiendi elule, seega on näidatud vastunäidustused alati suhtelised ja määratakse eelkõige organismi seisundi ja üldanesteesia taluvuse järgi. Protseduuri saab tühistada, kui selle kvalitatiivses toimimises saab kahtluse alla seada dekompensatsioonitingimused, eelkõige südame-veresoonkonna ja hingamissüsteemi poolt.

Torakoskoopia kirurgilised vastunäidustused on järgmised:

• pleuraõõne täielik liitmine (obliteratsioon), mis takistab endoskoopilise seadme kasutamist ning suurendab elundikahjustuse ja verejooksu ohtu;
• Koagulopaatia (vere hüübimishäire).

Enamik rindkere kirurge peab vastunäidustusteks südame, peaveresoonkonna, suurte bronhide ja hingetoru kahjustuse tunnuseid ning ebastabiilset hemodünaamikat.

Torakoskoopiat ei tehta müokardiinfarkti, ajuinsuldi, raske ajuvereringe kahjustuse ja mõnede teiste kaasuvate haiguste korral, mis määratakse individuaalselt.

Tüsistused pärast protseduuri

Torakoskoopia on suhteliselt ohutu sekkumine, mis on alati eelistatud õõnsusoperatsioonidele. Pärast torakoskoopiat on kõrvaltoimete teke haruldane, kuigi neid ei saa täielikult välistada.

Vahetult operatsiooni ajal on võimalik kopsu või lähedalasuvate elundite mehaaniline trauma, mõnikord on veresooned kahjustatud, tekib verejooks, kuigi see kuulub juba kirurgiliste tüsistuste kategooriasse. Operatsioonijärgses staadiumis on nakkusprotsesside, turse, hemotoraksi, pneumotooraksi oht.

Patsiendid pärast torakoskoopiat võivad kurta köha, valu rinnus. Enamikul juhtudel on need normaalsed sümptomid, mis kaovad 2-3 päeva jooksul, kui järgitakse voodirežiimi ja kõiki meditsiinilisi soovitusi.

Tüsistused võivad tekkida nii torakoskoopia ajal kui ka operatsioonijärgsel perioodil. [7]

Instrumendid jämedalt ja valesti sisestades on võimalik kopsukahjustus, verejooks. Probleemi lahendamiseks õmmeldakse vigastatud piirkond. Kui veresoonte vigastus on väike, kasutatakse ligeerimist või kauteriseerimist. Suure veresoone vigastuse korral katkestatakse torakoskoopia ja tehakse erakorraline torakotoomia.

Vererõhu järsu languse, südamefunktsiooni häirete, kopsude kollapsi tõttu rindkere punktsiooni ajal võib tekkida šokk, mis nõuab kiireid elustamismeetmeid.

Südame rütmi rikkumist võivad esile kutsuda hooletud manipulatsioonid sekkumise ajal, müokardi ärritus. Sageli ei ole arütmia põhjust võimalik kindlaks teha.

Mõned patsiendid teatavad hingeldamisest pärast torakoskoopiat. Selle nähtuse kõrvaldamiseks kasutatakse hapnikravi.

Instrumentide ebapiisav töötlemine, steriilsuse rikkumine torakoskoopia ajal võib põhjustada infektsiooni sattumist haavasse. Mädane põletik väljendub valuga operatsioonijärgse haava piirkonnas, palavikuga, palavikuga, üldise nõrkusega.

Kui kopsukude ei ole piisavalt õmmeldud, võib tekkida pneumotooraks ning seroosmembraani kahjustus või infektsioon võib põhjustada pleuriiti.

Väärib märkimist, et kirjeldatud tüsistused pärast torakoskoopiat on äärmiselt haruldased.

Hoolitsege pärast protseduuri

Pärast torakoskoopiat ärkab patsient taastusruumis. Kui drenaažitoru on sisestatud, ühendatakse see äravooluseadmega.

Patsient jäetakse mõneks tunniks või üleöö palatisse, seejärel viiakse üle statsionaarsesse osakonda.

Suitsetamine operatsioonijärgsel perioodil on keelatud.

Sageli soovitab arst alustada liikumist võimalikult varakult, perioodiliselt püsti tõusta, võimalikult palju kõndida. See hoiab ära kopsupõletiku ja tromboosi tekke. Soovitatavad on ka hingamisharjutused ja spetsiaalsed harjutused hingamissüsteemi seisundi parandamiseks.

Drenaažitoru eemaldatakse pärast tühjendamise lõpetamist. Pärast eemaldamist rakendab arst sideme, mille võib eemaldada kõige varem 48 tunni pärast.

Dušš on lubatud 2 päeva pärast drenaaži eemaldamist. Kui eritist pole, pole pärast duši all käimist vaja sidet kanda: piisab, kui pühkida sisselõikekohad kuiva puhta rätikuga.

Pärast torakoskoopiat ei soovitata vannis käia enne, kui arst on selleks loa andnud.

Soovitatav on tasakaalustatud toitumine, mis sisaldab palju valku, köögivilju, puuvilju ja täisteratooteid. Oluline on juua piisavalt vett (kui arst ei soovita teisiti).

Lennukiga reisimist ei tohiks plaanida, eelnevalt tuleks arstiga nõu pidada.

Pärast torakoskoopiat ei soovitata kuu aja jooksul tõsta raskusi üle 3-4 kg.

Enne väljakirjutamist uurib spetsialist kirurgiliste sisselõigete seisukorda, annab vajalikud soovitused haava hooldamiseks. Õmblused eemaldatakse umbes 7 päeva pärast.

Haiglas viibimise kestus sõltub paljudest teguritest – eelkõige tehtud torakoskoopia sekkumise tüübist ja ulatusest, esialgsest diagnoosist ja patsiendi üldisest seisundist.

On hädavajalik teavitada oma arsti:

• kui õhupuudus on tekkinud ja süvenenud;
• kui teie rind, kael, nägu on paistes;
• kui tema hääles on järsk muutus, tahhükardia;
• kui temperatuur tõuseb üle 38°C, tekib haavadest eritist (eriti ebameeldiva lõhnaga, paksu konsistentsiga).

Enamikul juhtudel ei kaasne torakoskoopiaga tüsistusi, paranemine on suhteliselt lihtne, kui patsient järgib kõiki meditsiinilisi soovitusi.