Rinnavähk (rinnavähk)

Rinnavähki ehk piimanäärmevähki esineb iga kümnenda naise seas. Suremus haigestunute seas on umbes 50%. Kõrge suremuse peamine põhjus on haiguse kaugelearenenud staadium. Seega moodustavad I ja II staadiumi patsiendid, kellel on reaalne võimalus operatsiooni õnnestumiseks ja soodsateks pikaajalisteks tulemusteks, Ukrainas keskmiselt vaid 56%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sümptomid rinnavähk

Rinnavähi tunnused on üsna mitmekesised ja võivad sarnaneda teiste piimanäärmete haigustega. Selle haiguse peamisteks tunnusteks on nibudel ja nende ümbruses esinevad erosioonimoodused, nibu verine eritis, piimanäärme piiride rikkumine ja näärme püsiv kõvastumine. Nibu tagasitõmbumine ja naha kortsumine, rinna turse ja deformatsioon võivad samuti viidata kasvaja tekkele. Tuleb meeles pidada, et ainult kvalifitseeritud spetsialist suudab tunnuseid eristada ja diagnoosi panna, seega kui teil esineb mingeid häirivaid sümptomeid, peaksite konsulteerima mammoloogiga.

Iseloomulikud kliinilised tunnused:

• kasvaja on tavaliselt ühepoolne;
• kasvaja suurus mõnest millimeetrist kuni 10 cm või rohkem;
• kasvaja piirid on ebaselged, pind on ebaühtlane, konarlik, konsistents sõltub histotüübist;
• iseloomulik lokaliseerimine - ülemine-välimine kvadrant;
• piimanäärmete asümmeetria;
• naha muutused "platvormi", "sidrunikoore" kujul;
• Paget'i tõve korral - ekseemi- ja psoriaasilaadsed muutused areola piirkonnas ja nibus;
• nibu tagasitõmbumine;
• verine eritis nibust;
• Aksillaarsete, sub- ja supraklavikulaarsete lümfisõlmede palpatsioon.

Sõltuvalt haiguse vormist ja tüübist eristab onkoloog-mammoloog rinnavähki ja eristab järgmisi vorme:

• Haiguse sõlmelise vormi korral võib palpatsioonil ilmneda kõva, ümar moodustis, millel puuduvad selged piirid ja mis reeglina valu ei põhjusta. Seejärel võib täheldada naha tõmbumist ja kortsumist, sidrunikoore moodustumist, kasvaja madalat liikuvust või täielikku liikumatust, nibu välimuse muutusi ja kaenlaaluste lümfisõlmede suurenemist.
• Ödematoosse vormi korral valusündroom sageli ei väljendu, tükki iseloomustab kiire kasv, piimanäärme nahk ja kuded paisuvad, punetavad, paksenevad ja varajased metastaasid tekivad kaenlaaluste lümfisõlmedes.
• Roositaolist vormi iseloomustab naha selgelt väljendunud hüpereemia ja pinnale moodustiste ilmumine, mis välimuselt meenutavad leegikeeli. Kasvaja ei ole palpeerimisel palpeeritav, naha punetus võib mõjutada rindkere piirkonda, kehatemperatuur võib tõusta kuni 40 kraadini ja tekib kiire metastaas lümfisõlmedesse.
• Mastiidilaadse vormi korral on kõrge temperatuur, rinna või selle üksikute segmentide suuruse suurenemine, turse, hüpereemia, haiguse kiire progresseerumine ja metastaaside varajane ilmnemine.
• Paget'i tõbe (nibu ja selle ümbritseva isola kahjustus) iseloomustab rakkude eraldumine kudedes ja haavandite teke nibule. Haiguse progresseerumisel nibu hävib ja selle asemele tekib haavandiline moodustis.
• Koorevähi korral väheneb rinna suurus, selle liikuvus on piiratud, nahk on paksenenud ja ebaühtlane, nagu kest, ning mõlemad piimanäärmed võivad olla kahjustatud.
• Varjatud vorm võib avalduda kaenlaaluste lümfisõlmede suurenemisena, samas kui neoplasmi ennast reeglina ei saa tunda.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Etapid

• Nullstaadiumile on iseloomulik, et kasvaja asub oma välimuse piirkonnas ja ei ulatu üle selle piiride.
• Esimest etappi iseloomustab lähedalasuvate kudede kahjustus, neoplasmi suurus tavaliselt ei ületa kahte sentimeetrit, lümfisõlmed ei ole mõjutatud.
• Teises etapis võib neoplasmi suurus ulatuda viie sentimeetrini, kahjustatud organi küljel asuvad aksillaarpiirkonna lümfisõlmed on mõjutatud, selles etapis lümfisõlmed ei kasva koos üksteisega ega ümbritsevate kudedega.
• Kolmas etapp jaguneb kahte tüüpi - A ja B. A-tüübi puhul ületab kasvaja suurus viit sentimeetrit, lümfisõlmed on oluliselt suurenenud ja üksteise või lähedalasuvate kudedega kokku sulandunud. B-tüübi puhul mõjutab kasvaja piimanäärmete, rindkere või lümfisõlmede nahka ning võib olla erineva suurusega. Samuti on täheldatud naha hüpereemiat, kortsumist ja punetust, rind või selle üksikud segmendid tihenduvad ja suurenevad. Sarnaseid sümptomeid täheldatakse ka mastiidi tekke ajal.
• Neljandas staadiumis mõjutab kasvaja kaenlaaluste ja rindkere sisemuse lümfisõlmi ning ulatub rinnast väljapoole. Kasvaja võib levida ka rangluu kohal asuvatesse lümfisõlmedesse ning kahjustada maksa, kopse, aju jne.

[ 12 ], [ 13 ]

Vormid

Praegu on olemas kaks rinnavähi kliinilist klassifikatsiooni.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klassifikatsioon etappide kaupa

• 1 - kuni 2 cm läbimõõduga väike kasvaja asub kahjustatud organi paksuses, ei levi ümbritsevasse koesse ja kihtidesse ning ilma histoloogiliselt kinnitatud kahjustusteta piirkondlikule lümfisüsteemile
• 2a - Kasvaja läbimõõt ei ole > 5 cm, ulatub koesse, esineb naha külge adhesioon: kortsumise sümptom, metastaasideta
• 2b - Kasvaja läbimõõt ei ole > 5 cm, ulatub koesse, esineb adhesioon naha külge: kortsumise sümptom, üksikute kaenlaaluste lümfisõlmede kahjustusega
• 3a - Läbimõõt > 5 cm. Naha kokkukasvamine, sissekasvamine ja haavandumine. Kasvaja tungimine alustesse fastsiaal-lihaskihtidesse, kuid ilma piirkondlike metastaasideta.
• 3b - Mis tahes suurusega kasvajad mitmete aksillaarsete või rangluualuse ja abaluualuse metastaasidega
• 3c - Mis tahes suurusega kasvajad, millel on metastaasid supraklavikulaarsetes lümfisõlmedes või tuvastatud parasternaalsed metastaasid
• 4 – Laialdane organite haaratus koos levikuga läbi naha või ulatusliku haavandumisega. Kasvajasõlmede suurus on mis tahes, sõlmed on kindlalt rindkere külge kinnitatud, metastaasidega piirkondlikesse lümfisõlmedesse või ilma. Kaugete metastaaside olemasolu.

[ 18 ], [ 19 ]

Rinnavähi klassifikatsioon TNM-i järgi

• T1 - alla 2 cm läbimõõduga kasvaja, mis ei mõjuta nahka ega nibu (välja arvatud Pageti tõbi) ega ole kinnitunud rindkere seinale.
• T2 - 2-5 cm pikkune kasvaja piiratud taandumisega, naha kortsumine, nibu taandumine subarsolaarse kasvaja asukohaga, Paget'i tõbi ulatub nibust kaugemale
• TZ - 5–10 cm suurune kasvaja või ühel või teisel kujul nahakahjustused või kinnitumine rinnalihasele
• T4 - Kasvaja on suurem kui 10 cm või nahakahjustused, mis ületavad kasvaja suurust, kuid asuvad kahjustatud organis, või piimanäärme kinnitumine rindkere seinale.

Regionaalsed lümfisõlmed

• N0 - Regionaalsed lümfisõlmed ei ole palpeeritavad
• N1 - Tihedad, nihkunud lümfisõlmed on palpeeritavad
• N2 - Aksillaarsed lümfisõlmed on suured, sulandunud, orgaaniliselt liikuvad

Kauged metastaasid

• M0 - Ühepoolsed supraklavikulaarsed või infraklavikulaarsed lümfisõlmed või käe turse
• M1 - Kaugeid metastaase pole

Kaugete metastaaside olemasolu - nahakahjustused väljaspool piimanäärmet, metastaasid vastaskaenlaaluses, metastaasid teises piimanäärmes, metastaasid teistes organites

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Rinnavähi klassifikatsioon vastavalt WHO-le (1981)

1. Preinvasiivne (intraduktaalne ja lobulaarne).
2. Invasiivne (duktaalne, lobulaarne, limaskesta, medullaarne, tubulaarne, adenoid-tsüstiline, sekretoorne, apokriinne, metaplastiline).
3. Paget'i tõbi (nibuvähk).

Histoloogilise struktuuri järgi eristatakse järgmisi tüsistusi:

• Intraduktaalne ja intralobulaarne mitteinfiltreeruv kartsinoom, nn kartsinoom in situ;
• Infiltreeruv kartsinoom;
• Kartsinoomide spetsiifilised histoloogilised variandid:
  • medullaarne;
  • papillaarne;
  • võre;
  • lima;
  • lamerakk-kartsinoom;
  • Paget'i tõbi.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Rinnavähi kliinilised vormid

Rinnavähi kliinilised vormid on väga mitmekesised. Piimanäärme fibroadenoomi sümptomid on sageli segased ja võivad jäljendada raskemat haigust. Pahaloomulisel kasvajal on nodulaarne (kõige levinum), difuusne vorm ja Paget'i vähk. Nodulaarse vormi korral võib kasvaja olla sfääriline, tähtkujuline või segatud. Kasvajasõlm on tiheda konsistentsiga, tavaliselt valutu, liigub ainult koos piimanäärme koega. Sageli, juba varajases staadiumis, määratakse selle kohal naha kortsumise sümptom, platvormi sümptom või tõmbumise sümptom. Protsessi olulist lokaalset levikut tõendab naha turse ("apelsinikoore" sümptom), naha sissekasv, haavandumine, nahasisese disseminatsiooni teke, nibu tõmbumine. Nodulaarsetele piiratud kasvuga vähivormidele on iseloomulik aeglasem kulg ja väiksem metastaaside intensiivsus kui difuussetele.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Metastaasid hakkavad tekkima praktiliselt pahaloomulise kasvaja ilmnemise hetkest. Selle rakud sisenevad vere- või lümfisoonte luumenisse ja liiguvad teistesse piirkondadesse, misjärel nad hakkavad kasvama ja moodustama metastaase, mida iseloomustab kiire või järkjärguline progresseerumine. Rinnavähi metastaasid tekivad kaenlaalustes, rangluu all ja rangluu kohal (lümfogeenne metastaas). Hematogeensed metastaasid tekivad sageli luudes, kopsudes, maksas ja neerudes. Rinnavähk võib põhjustada varjatud metastaase, mis võivad avalduda alles seitse kuni kümme aastat või rohkem pärast primaarse kasvaja eemaldamist.

Metastaasid tekivad peamiselt lümfisüsteemi kaudu.

Regionaalsed lümfisõlmed on:

Aksillaarne (kahjustatud poolel) ja interpectoral (Rotgeri lümfisõlmed); paiknevad piki aksillaarveeni ja selle lisajõgesid ning jagunevad järgmisteks tasanditeks:

• 1. tase (alumine aksillaar) - lümfisõlmed, mis asuvad külgsuunas rinnalihase väikese lihase külgpiiri suhtes;
• 2. tase (keskmine aksillaar) - lümfisõlmed, mis asuvad rinnalihase väikese lihase mediaalse ja külgserva vahel ning interpectoral (Rotgeri lümfisõlmed);
• 3. tase (apikaalne aksillaar) - lümfisõlmed, mis paiknevad mediaalselt rinnalihase väikese lihase mediaalse piiri suhtes, sealhulgas subklavia ja apikaalne.

Sisemised piimanäärme lümfisõlmed (kahjustatud koha suhtes ipsilateraalsed) paiknevad endotorakaalses fastsias rinnakuvahelistes ruumides piki rinnaku piiri. Kõiki teisi metastaasidega haaratud lümfisõlmi, sealhulgas rangluuüleseid, kaela- või kontralateraalseid sisemisi piimanäärme lümfisõlmi, nimetatakse kaugeteks metastaasideks - Ml.

Diagnoosi ajaks avastatakse piirkondlikke metastaase 50% patsientidest.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostika rinnavähk

Rinnavähki diagnoositakse vastavalt kogu maailmas kehtestatud standarditele:

• Kontroll, palpatsioon;
• Biopsia on näärmerakkude uuring, biopsia võib olla osaline või täielik (patoloogilise sektori resektsiooni korral). See viiakse läbi õhukese nõela abil;
• Ultraheli – näärmete ja kaenlaaluste ultraheliuuring;
• Mammograafia on diagnostika peamine osa fibroidide, tsüstide, fibroadenoomide ja kasvaja lokaliseerimise määramiseks. See röntgenuuring on täiesti valutu ja väga informatiivne;
• Immunohistokeemiline analüüs – östrogeenide ja progesterooni retseptorite määramine ehk kasvaja resistentsuse määramine hormoonravile. Uuringu materjaliks on biopsia abil võetud kasvajakude.
• Kasvaja markerite analüüs.

Mammoloogi või günekoloogi visiit peaks olema kohustuslik isegi siis, kui eneseanalüüs ei näita pahaloomulise kasvaja iseloomulikke murettekitavaid sümptomeid. Sellist ennetavat uuringut tuleks teha vähemalt kord aastas ja üle 50-aastased naised peaksid seda tegema iga kuue kuu tagant. Konsultatsioon tuleks planeerida menstruaaltsükli 5. ja 12. päeva vahele, alustades loendamist esimesest päevast. Uuring viiakse läbi visuaalselt ja palpatsiooni teel. Uuritakse ka näärmete sümmeetriat, võimalike muutuste esinemist nahal, nibudel ja kaenlaalustel, kus asuvad lümfisõlmed.

Näärmete röntgenülesvõte - mammograafia. Valitakse ka periood tsükli 5. ja 12. päeva vahel, reeglina määrab mammograafia arsti läbivaatuse päeval. Mammograafia on kohustuslik üle 40-aastastele naistele.

Sageli määratakse ka duktograafia ehk kontrastmammograafia. Nii uuritakse näärme juhasid varjatud patoloogiate suhtes, mis võivad olla asümptomaatilised. Kui juhades peitub rinnavähk, näitab röntgenülesvõte seda kontrastainega täitmata alana.

Ultraheli abil saab täpsustada uuritava tihendi seisundit ja struktuuri. Sel viisil saab eristada tsüste, adenoome, healoomulisi tihendeid, mis on sümptomite poolest sarnased pahaloomuliste kasvajatega. Kui diagnoosi ülaltoodud meetodite abil ikka veel ei täpsustata, määratakse biopsia.

Biopsia abil saab diagnoosi kas kinnitada või välistada. Biopsia käigus võetakse õhukese nõelaga materjali, millele järgneb kude mikroskoopiline uurimine. On juhtumeid, kus nõelaga materjali võtmine pole võimalik, sellisel juhul saadakse kude sisselõike abil või näärme patoloogilise piirkonna ekstsisiooni (resektsiooni) tulemusena.

Kui diagnoositakse piimanäärme näärmekoe pahaloomuline kasvaja, võib määrata täiendavate uuringute komplekti. Sõltuvalt onkoloogilise protsessi arenguetapi diagnoosist on ette nähtud kõhuõõne organite, vaagnaelundite ultraheliuuring, MRI või KT ja skeleti süsteemi uuring.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Ravi rinnavähk

Peamised terapeutilised sekkumised jagunevad lokaalseks-regionaalseks (kirurgiline sekkumine, kiiritusravi) ja süsteemseks (keemiaravi, hormoonravi).

Rinnavähi ravi hõlmab terviklikku lähenemist ning hõlmab kirurgilist sekkumist, keemiaravi ja kiiritusravi ning hormonaalset ravi. Meetodi valik sõltub paljudest asjaoludest, eelkõige kasvaja struktuurist, selle arengukiirusest, metastaaside olemasolust, patsiendi vanusest, munasarjade talitlusest jne. Ravirežiimi määrab ainult kogenud spetsialist pärast täielikku läbivaatust. Varases staadiumis saab pahaloomulist kasvajat täielikult ravida. Ravis kasutatakse järgmisi meetodeid:

• Lumpektoomia. Kasvaja eemaldatakse koos külgnevate kahjustamata kudedega, samal ajal kui piimanääre on osaliselt säilinud. Seda protseduuri tehakse ainult pahaloomuliste kasvajate nullstaadiumis ja noortel naistel kombineeritakse kiiritusravi meetoditega.
• Mõjutatud organi sektoriaalne resektsioon hõlmab piimanäärme osalist eemaldamist ja kaenlaaluste lümfisõlmede täielikku eemaldamist, seda tehakse haiguse null- ja esimeses staadiumis ning kombineeritakse kiiritusravi seanssidega.
• Mastektoomia käigus eemaldatakse piimanääre ja mõned lümfisõlmed, säilitades samal ajal rinnalihase. Laiendatud mastektoomia käigus eemaldatakse koos näärmega ka rangluualuse ja kaenlaaluse piirkonna lümfisõlmed. Laiendatud radikaalse mastektoomia käigus, mille käigus eemaldatakse piimanääre ja lümfisõlmed, eemaldatakse osaliselt ribid, rinnak ja rinnalihas. Seda protseduuri tehakse juhtudel, kui kasvaja kasvab ümbritsevasse koesse.
• Rinnavähi keemiaravi aitab kõrvaldada ebanormaalseid rakke, mis võivad olla levinud teistesse piirkondadesse. Seda ravi manustatakse tavaliselt kaks nädalat kuni kaks kuud pärast operatsiooni kolme kuni kuue kuu jooksul.
• Hormoonravi on vajalik suguhormoonide (peamiselt östrogeenide) mõju peatamiseks pahaloomulistele rakkudele, mis aitab kaasa nende arengule. Nendel eesmärkidel määratakse naistele tamoksifeen ja mõnel juhul eemaldatakse munasarjad.
• Kiiritusravi omab lokaalset toimet ja lümfidrenaaži radasid. Enne operatsiooni on ette nähtud kiiritusravi seanss, et vähendada kasvaja suurust ja kõrvaldada selle kõige agressiivsemad rakud. Operatsioonijärgsel perioodil aitab kiiritusravi kõrvaldada kasvajarakke, mis võivad jääda nii kahjustatud piirkonda kui ka väljaspool seda. Kiiritusravi kõrvaltoimed on täis nahapõletusi, kopsupõletikku ja ribide murde.

Rinnavähi ravi etappide kaupa

Ravimeetodi valik sõltub peamiselt haiguse staadiumist.

I ja IIa staadiumis on näidustatud kirurgiline ravi ilma täiendavate terapeutiliste meetodite kasutamiseta.

Kirurgilise ravi ulatus:

• Radikaalne mastektoomia Holstel-Mayeri järgi.
• Laiendatud radikaalne mastektoomia.
• Poeti operatsioon on radikaalne mastektoomia, mille käigus säilitatakse suur rinnalihas.
• Mastektoomia koos aksillaarsete lümfisõlmede eemaldamisega.
• Mastektoomia.
• Piimanäärme radikaalne resektsioon koos parasternaalse lümfadenektoomiaga (endoskoopiline versioon).

III, IIIa ja IIIb staadiumi pahaloomuliste kasvajate korral on näidustatud kombineeritud ravi - radikaalne mastektoomia koos preoperatiivse kiiritusravi või keemiaraviga.

Kiiritusravi ajal kiiritatakse piimanääret ja piirkondlike metastaaside piirkondi.

Keemiaravi läbiviimisel on soovitatav kasutada järgmisi raviskeeme:

• CMF (tsüklofosfamiid, metotreksaat, 5-fluorouratsiil);
• AC (doksorubipiin, tsüklofosfamiid);
• RAS (5-fluorouratsiil, doksorubipiin, tsüklofosfamiid);
• ICE (ifosfamiid, karboplatiin, etoposiid);
• Paklitakseel.

IIIb staadiumi pahaloomuliste kasvajate korral kasutatakse kompleksset ravi: preoperatiivset kiiritusravi, radikaalset mastektoomiat ja hormoonravi.

Hormonaalse toime põhimõte on aeglustada kasvajarakkude arengut või põhjustada nende taandarengut, toimides hormonaalsetele retseptoritele. Hormoonravi saab läbi viia järgmiste meetodite abil:

• hormoonide allika kirurgiline eemaldamine (ooforektoomia, adrenalektoomia, hüpofüsektoomia) või elundifunktsiooni pärssimine kiirgusega kokkupuute kaudu;
• hormoonide manustamine endokriinse näärme funktsiooni pärssimiseks (östrogeenid, androgeenid, kortikosteroidid);
• rakulisel tasemel konkureerivate hormoonide antagonistide (antiöstrogeenid - tamoksifeen; bromokriptiin) sissetoomine.

IV staadiumis, eriti mitmete kaugete metastaaside esinemisel, hõlmab ravi hormoone ja keemiaravi.

Viimastel aastatel on rinnavähi ravi kogu maailmas üha enam keskendunud elundeid säilitavatele operatsioonidele.

Peetakse tõestatuks, et T1-2, N0-1 staadiumi haigusega patsiendid sobivad elundi säilitavaks raviks.

Operatsiooni maht peaks vastama ablastilistele tehnikatele, st olema piisav kogu kasvaja koos külgnevate kudedega eemaldamiseks. Regionaalsete lümfisõlmede osas on praktika endiselt vastuoluline. Postoperatiivsel perioodil teostatav adjuvantne polükemoteraapia suurendab retsidiivivaba ravikuuri võimalusi.

Ärahoidmine

Rinnavähi varajasele avastamisele suunatud ennetusmeetmete kompleksis mängib suurt rolli enesekontroll. Menstruaaltsükli esimeses faasis on naisel soovitatav oma piimanäärmeid palpeerida üks kord kuus. Uuringu käigus on vaja pöörata tähelepanu moodustiste olemasolule näärme paksuses ja tuvastada selle valulikud piirkonnad.

Piimanäärmete ennetava uurimise instrumentaalsetest meetoditest kasutatakse röntgenmammograafiat ja sonomammograafiat. Mammograafia tuleks teha menstruaaltsükli algusest 5. kuni 12. päeval. Uuring on näidustatud üle 40-aastastele naistele - regulaarselt iga 2 aasta tagant, pärast 50 aastat - igal aastal.

Sonomamograafia tuleks teha:

• alla 30-aastaste naiste piimanäärmete uurimisel;
• kui avastatakse piimanäärmete radioloogiliselt tihedad moodustised ja kahtlustatakse pahaloomulist kasvajat;
• nagu on näidustatud lastel ja noorukitel, rasedatel ja imetavatel naistel.

Rinnavähk on tänapäeval üks ohtlikumaid naistehaigusi, selle patoloogia eripäraks on võimalus seda haigust ennetada ja varajase diagnoosi korral peatada. Seetõttu on vaja regulaarselt teha näärmete enesepalpatsiooni ja veelgi sobivamad on spetsialisti poolt planeeritud ennetavad uuringud.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]