HIV-nakkuse tuberkuloos

Tuberkuloosi sümptomid, kliiniline pilt ja prognoos sõltuvad HIV-nakkuse staadiumist ja on tingitud immuunvastuse rikkumisest.

HIV-nakkuse kliiniline klassifikatsioon

1. Inkubeerimise etapp.
2. Esmakordsete ilmingute etapp.

Voolu variandid

• A. asümptomaatiline.
• B. Akuutne infektsioon ilma sekundaarsete haigusteta.
• B. Akuutne nakkus sekundaarsete haigustega.

3. Subkliiniline staadium.
4. Sekundaarsete haiguste etapp.

4A. Kehakaal on alla 10%. Seen-, viraalsed, naha ja limaskestade bakteriaalsed kahjustused, korduv farüngiit, sinusiit, vöötohatis.

Faasid.

• antiretroviirusravi vastase retroviirusevastase ravi puudumisel;
• remissioon (spontaanne, pärast retroviirusevastast ravi, retroviirusevastase ravi korral).

4B. Kaalukaotus on üle 10%. Seletamatu kõhulahtisus või palavik üle kuu, mida korratakse püsivad viirus-, bakteriaalsed, seen- ja algloomadest siseorgani, lokaliseeritud Kaposi sarkoom, korduv või levitatakse vöötohatise. Faasid.

• antiretroviirusravi vastase retroviirusevastase ravi puudumisel;
• remissioon (spontaanne, pärast retroviirusevastast ravi, retroviirusevastase ravi korral).

4B. Kahheksia. Üldine viirus, bakteriaalne, mükobakteriaalne. Seenhaigused, algloomad, parasiithaigused, sealhulgas: söögitoru kandidoos, bronhid, hingetoru, kopsud; pneumotsüstiline kopsupõletik; pahaloomulised kasvajad; kesknärvisüsteemi kahjustused.

Faasid.

• antiretroviirusravi vastase retroviirusevastase ravi puudumisel;
• remissioon (spontaanne, pärast retroviirusevastast ravi, retroviirusevastase ravi korral).

5. Terminali staadium.

HIV-nakkuse inkubeerimise etapis toimub enne serokonversiooni algust viiruse aktiivne reproduktsioon, mis sageli põhjustab immuunpuudulikkust. Vähendamisel tingimused immuunvastuse nakatunud Mycobacterium tuberculosis võib arendada sel perioodil, mis on sageli pidada ilming kaugelearenenud HIV-infektsiooniga (etapid 4B, 4C ja 5). Mille käigus nad valesti valivad prognoosi ja näevad ette ravi- ja ravivastused, mis ei vasta nendele etappidele.

Akuutse infektsiooni kujul esinevate esmaste ilmingute staadiumi algust märgitakse sagedamini esimese kolme kuu jooksul pärast nakatumist. See võib ületada serokonversiooni (HIV-vastaste antikehade esinemine veres), seega on tuberkuloosi põdevatel patsientidel, kes kuuluvad HIV-infektsiooni kõrge riskiga rühma, soovitatav uuesti läbi vaadata 2-3 kuud. Tuberkuloosi kliinilised ilmingud selles HIV-nakkuse staadiumis ei erine teistest HIV-nakkusega patsientidest.

Esmaste ilmingute staadiumis tuberkuloosi ülekandunud patsientide pikaajaline jälgimine näitab, et pärast immuunseisu mööduvat langust taastub ja tuberkuloosi tavaline ravi avaldab head mõju. Pärast peamise ravikuuri lõpetamist on patsientide üldine seisund sageli rahuldav juba mitu aastat: tuberkuloosi retsidiive pole, immuunsussituatsioon ei muutu märkimisväärselt ja teisi sekundaarseid haigusi pole. HIV-infektsioon sellel perioodil võib tuua täiendavaid kliinilisi ilminguid, mis tuleb tuberkuloosist eristada: lümfisõlmede, maksa, põrna suurenemine; kõhulahtisus, meningeaalsed sümptomid.

Haigusnähtude HIV-nakkuse peamine kliiniline ilming on püsiv üldise lümfadenopaatia. See peab eristuma perifeersete lümfisõlmede tuberkuloosist. Püsiva generaliseerunud lümfadenopaatia korral on lümfisõlmed tavaliselt elastsed, valutumatud, ümbritsetud koega joodetud, nende nahk ei muutu. Varjatud etapi kestus varieerub vahemikus 2-3 kuni 20 aastat, kuid keskmiselt kestab see 6-7 aastat.

HIV-ga nakatatud inimese kehas viiruse pideva replikatsiooni tingimustes väheneb immuunsüsteemi kompenseerivate võimaluste varjatud staadiumi lõpus ja tekib märgatav immuunpuudulikkus. Tuberkuloosi tekkimise tõenäosus taas suureneb, kuna muutub tugevamaks immuunpuudulikkus. Rohkem tuberkuloosi tekitajaga seotud koe reaktsioonide muutusi: produktiivsed reaktsioonid kaovad, valitsevad alternatiivsed reaktsioonid patogeeni levimisega.

Staadiumis 4A ilmnevad HIV-nakkusele iseloomulikud sekundaarsed haigused. Kuna selle aja jooksul ei avaldata immuunpuudulikkust, ei ole kliiniliselt radioloogiline ja morfoloogiline pilt üldjuhul tuberkuloosi iseloomulikust mudelist erinev.

Staadiumis 4B, mis tavaliselt areneb 6-10 aastat pärast HIV-nakkuse tekkimist, on radiograafiline mudel üha enam omandamas ebatüüpilisi tunnuseid.

Staadiumis 4B esineb tuberkuloosi tüüpilistel ilmingutetel veelgi rohkem väljendunud kõrvalekaldeid, protsessi üldistamine on tüüpiline, sageli rindkere röntgenipiltidega üldse mingeid muutusi. Olulise immuunpuudulikkuse taustal tekivad teised sekundaarsed haigused, mis raskendab tuberkuloosi diagnoosimist.

Üldiselt hilisemates etappides HIV-nakkuse (4B, 4B ja 5) struktuuri raames moodustab tuberkuloosi ülekaalus (60%) protsesse ja levitatakse tuberkuloosi intratorakaalse lümfisõlmed.

Sageli määrati radioloogiliste triaad kahepoolsete fookuskaugusega focal või kohaliku leviku, kasvades kolme või enama rühmad intratorakaalse lümfisõlmede eksudatiivsete pleuriit, kättesaadavast kiire dünaamika röntgenileiu muutused positiivsed ja negatiivsed suunas. Õõnsuse lagunemise hilisemates etappides HIV nakkuse määratav ainult 20-30% juhtudel on seotud muutustega koereaktsioone taustal Tugeva immuunpuudulikkuse.

Hele kliiniline pilt võib 4-14 nädala vältel levitamist esile kutsuda. Paljudel patsientidel ei suuda röntgenkiirgus muutusi üldse tuvastada. Raske mürgistuse levimuse kliiniliste ilmingute seas: terav higistamine, temperatuur tõuseb 39 ^° C-ni. Paljudel juhtudel on patsientidel raskusi väga harva esineva kõhuga valulik köha; ta võib puududa. Kolmandikul patsientidest avastatakse kahheksia.

HIV-nakkuse "hilisetel" etappidel patsientide hulgas esinevate bakterite heitmete protsent ei ole suurem kui 20-35%, mis on seotud selle perioodi jooksul haigestumise faasis tuberkuloosihaiguste arvu vähenemisega. Tuberkuliiniproovid HIV-nakkuse "hilisetel" etappidel ei ole enamasti informatiivsed.

Eraldatud lümfisõlmede patomorfoloogilisel uurimisel määratakse tihti kindlaks massiivsed konjugaamid, kellel on täielik kaseoos.

Morfoloogilises uuringus registreeritakse valdavalt muutuvaid reaktsioone (nekroos) - 76%. Levitamine on mitmesugusel kujul, paljudel juhtudel saab seda kindlaks teha ainult histoloogilise uurimisega. Pirogovi-Langhansi epiteeliumi- ja hiiglaslikud rakud on praktiliselt puudulikud ja tavalise tuberkuloosi juhtumi asemel vaadeldakse sagedamini koagulatsiooni nekroosi ja suppuvat sulamist. Enamikus vaatlustes (72%) leiduvatest mustritest nendest saitidest ilmneb väga palju puhta kultuuriga võrreldavat mükobakterite tuberkuloosi. Seega, kellel oli kaugelearenenud HIV-infektsiooniga (4B, 4C ja 5), et õigeaegselt avastada tuberkuloosi on eriti oluline morfoloogilised ja bakterioloogiliste uuringute Biopsiaproovide.

Samuti diagnoosimiseks tuberkuloosi ja teiste sekundaarsete haiguste seda ajavahemikku on soovitav kohaldada PCR meetodit, mille abil saab tuvastada geneetilises materjalis patogeenide tserebrospinaalvedelik, pleuravedelik lavaaživedelik, biopsiamaterjal.

Tuberkuloosi diagnoosimise keerukus tuleneb asjaolust. Et enamus patsiente arendada muid sekundaarseid haigusi: kandidoos, vistseraalne kandidoosi korduvad herpes, sümptomaatilise CMV poolt põhjustatud nakkus HIV entsefalopaatia, Kaposi sarkoom, peaaju toksoplasmoosi, pneumotsüstilist, cryptococcosis aspergilloos.

Ravi mõju sellel perioodil sõltub atüüpilise tuberkuloosi õigeaegsest avastamisest ja piisava ravi määramisest. Kui tuberkuloosi ei avastata õigeaegselt, toimub protsessi üldistamine ja ravi muutub ebaefektiivseks.

[1], [2],

Tuberkuloosi identifitseerimine HIV-nakkusega patsientidel

Soovitame kohe pärast HIVi nakatumise Raske immuunpuudulikkusega patsientide tuvastamiseks riskigrupp tuberkuloosi haigusest järelkontroll neid TB, mis hilisemates etappides HIV-nakkuse, kui areneb immuunpuudulikkus, oleks õigel ajal määrata ennetava või esmase tuberkuloosi ravi.

HIV-nakkusega tuberkuloosi ohustavate isikute eraldamiseks viiakse läbi järgmised tegevused:

• kõik hiljuti diagnoositud HIV-infektsiooniga patsiendid peavad TB arsti poolt läbi vaatama, märkides ambulatoorse kaardiga tuberkuloosi suurenenud riski üksikasjaliku ülevaate. Patsienti teavitatakse tuberkuloosist ja tema ennetusmeetmetest ning soovitatakse tungivalt viivitamatult teatada TB spetsialistile, kui tuberkuloosile iseloomulikud sümptomid on ette nähtud ettenägematuteks uuringuteks ja eksamiteks:
• kohe, kui arvesse kasutatud ja edasi 1-2 korda aastas (sõltuvalt riski tuberkuloosi ja HIV nakkuse viiakse läbi radiodiagnostikast rinnaõõnes (luues radioloogiliste faili patsiendi);
• kell avaldusega konto patsientidest HIV nakkuse toimub tuberkuliintest (2 TU) ja seejärel ajavahemikul dünaamilise vaatluse pani oma 1-2 korda aastas (sõltuvalt riski tuberkuloosi ja HIV haiguse registreerimise tulemusi kaardil ambulatoorne vaatlus.

Perioodil dünaamiline jälgimine HIV-nakkusega patsientidel tuvastamisel giperergii, painutada või tõus reaktsioon tuberkuliindiagnostikat TB spetsialist individuaalselt, võttes arvesse HIV ja objektiivne nende etappide otsustada, kas määrata haige tuberkuloosiravimitega.

Näol. Röga isolaate, uurib mükobakterite tuberkuloosi esinemist. Võimaluse korral tehakse ekstrapulmonaalse tuberkuloosi kliiniliste või laboratoorsete manifestatsioonide ilmnemisel vastava väljajuhtimise ja / või muude näidustatud uurimismeetodite bakterioloogiline uuring.

Kõik patsiendid, kellel on tuberkuloosi ohustatud rühma kuuluv HIV-infektsioon, kes on hospitaliseeritud üldise seisundi halvenemise tõttu, peab uurima fütosanograaf.

Ambulants vaatluse all kannatavate patsientide HIV-nakatunud kõrge riski tuberkuloosi (kuid ilma kliiniliste ilmingute) teostab phthisiatrician kontoris skriining AIDS keskus. Sellise kubise korraldamine tuberkuloosivastases asutuses toob kaasa tõsiasja, et immuunpuudulikkusega patsiendid saavad tuberkuloosi nakkuse keskpunktiks.

Tuberkuloosi sümptomitega patsiendid saadetakse referentsdiagnostika kontorisse antituberkuloosse ambulantsi baasil. Sellise valitsuskorralduse olemus on eraldi sissepääsu olemasolu. Seega minimeeritakse tuberkuloosi epidemioloogiliselt ohtlike patsientide ristumiskoht ja immuunpuudulikkusega mitteseotud geneetilisest seisundist patsiendid, kes tulevad uurimiseni TB ambulanrisse.

HIV-nakkusega patsientide tuberkuloosi skriinimine

HIV-nakkuse varajases staadiumis on tuberkuloosil tavaline haigusjuht, seega toimub selle perioodi sõelumine samamoodi kui isikud ilma selleta.

Näidud erakorralise käitumise tuberkuliini lapsed on esitatud lisas G4 Order of Ministry of Health Venemaa alates 21. Märts 2003 M2 109 "On parandamine tuberkuloosihaigete Vene Föderatsiooni."

Kontekstis immuunpuudulikkuse hakata arendama patsientidel HIV nakkuse tõenäosuse tuberkuloosi suureneb sellega seoses on vaja suurendada paljususest sõeluuringute ja kehtestada täiendavad sõeluuringumeetodid tuberkuloosi.

Tuberkuloosi diagnoos koos HIV-nakkusega

Tuberkuloosi avastamisel HIV-nakkusega patsientidel peab täielik kliiniline diagnoos sisaldama:

• HIV-nakkuse staadium;
• tuberkuloosi ja teiste sekundaarsete haiguste laiendatud diagnoos. Näiteks kui patsiendi HIV-nakkuse esmaseks ilmingud samm (see jätkub aasta algusest ägeda infektsiooni või serokonversiooni) vähenemise tõttu mööduv immuunsüsteemi seisund tuberkuloosi arenenud, siis kujuta diagnoositud HIV-nakkus. Primaarsete ilmingute staadium (PI).

Sellele järgneb tuberkuloosi laiendatud diagnoos (bakterite ekskretsiooni olemasolu või puudumine) ja muud sekundaarsed ja järgnevad kaasnevad haigused. Diagnoosi koostamisel kasutatud tuberkuloosi kliiniline klassifikatsioon on esitatud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 21. Märtsi 2003. A korralduse nr 109 "Venemaa tuberkuloosi vastaste meetmete täiustamise kohta" lisas.

Kui patsient HIV-nakkusega pärast etappi esmaste sümptomite puudumisel mingeid kliinilisi sümptomeid näitajaks immuunsüsteemi puudulikkus (või laboratoorsed ilminguid immuunpuudulikkuse) arendab piiratud TUBERKULOOSNE protsess, see on ebapraktiline kaaluda sekundaarse haigus. Sellisel juhul näitab diagnoos HIV-nakkuse varjatud staadiumi.

Tuberkuloos HIV-infektsiooniga patsientidel, mis on välja töötatud pärast primaarsete manifestatsioonide lõppu, näitab sekundaarsete haiguste staadiumi ühe järgmise faktori olemasolul:

• (CD4 <0,2 x ^{10 9} / l) või diagnoositud kliiniliste ilmingute (kandidoos, herpes jne) alusel;
• tuberkuloosiprotsessi levik;
• tuberkuloosprotsessis osalevate kudede morfoloogilises uuringus (nt lümfisõlmede) registreeritud reaktiivsuse oluline vähenemine.

Tuberkuloosi ravi HIV-nakkusega patsientidel

Tuberkuloosi ravi HIV-nakkusega patsientidel hõlmab kahte valdkonda.

• Tuberkuloosi kontrollitud ravi korraldamine HIV-nakkusega patsientidel.
  • Tuberkuloosi diagnoosimiseks patsientidel HIV nakkuse kinnitas phthisiological TSVKK, mis sisaldab arstid, kes on spetsialiseerunud HIV ja teades eripära tuberkuloosi hilisstaadiumites HIV-nakkuse.
  • Tuberkuloosi ravi HIV-nakkusega patsientidel on läbi viidud kooskõlas kindlad viisid TB ravi heaks kiidetud Vene tervishoiuministeeriumi, kuid võttes arvesse eripära ravi selle patoloogia HIV-nakkusega patsientidel.
  • Kemoteraapia käigus jälgivad meditsiinitöötajad patsiendid tuberkuloosivastaste ja retroviirusevastaste ravimite tarbimist
  • Peale tuberkuloosivastase ravikuuri lõpetamist jätkatakse patsientide distaarse jälgimisega HIV-nakkuse spetsialiseerunud tuberkuloosi spetsialistiga, et vältida haiguse kordumist.
• Väga aktiivne retroviirusevastane ravi.
• Tuberkuloosihaigete ja HIV-nakkusega patsientide psühholoogilise ja sotsiaalse kohanemise süsteemi loomine.
  • Territoriaalse AIDS-keskuse patsientide, nende sugulaste või lähedaste psühhoterapeutide rutiinse ja kriisinõustamise läbiviimine.
  • Enne ravi on vaja läbi viia vestlus patsiendi, mille eesmärgiks on toetada patsiendi -Moral, selgitada erinevust alguses ja lõpus etappidel HIV infektsioon, veenda teda vajadust kohese pikaajalise ravi spetsialiseeritud haiglas, keskendus jätkamine pere-, sõprade ja perega inimesed, võimalik töötav tegevus. Patsienti tuleb teavitada mõlema nakkuse levikuteedest, ennetusmeetmetest, seksuaalpartneritega suhtlemise eeskirjadest. Ravi käigus peab tuberkuloosi- ja HIV-nakkusega patsient pidevalt psühholoogilist tuge määrama, et paigaldust rangelt kinni pidada, ravimite ja alkoholi tarvitamisest hoidumisega.
  • Piirkondliku AIDS-i keskuse sotsiaaltöötaja põhjalik nõustamine patsientide, nende sugulaste või sugulaste jaoks tööhõive, eluaseme, mitmesuguste hüvede jne küsimustes.

Tuberkuloosihaigete ja HIV-nakkusega patsientide statsionaarse ravi koht sõltub selle staadiumist ja levimusest Vene Föderatsiooni subjektis.

Mis vähestel juhtudel kaasuvate teema Vene Föderatsiooni, statsionaarse ravi TB patsientide staadiumis teisese haiguste spetsialist kannab HIV, kuid see on vajalik, konsulteerides väga phthisiatrician. See on tingitud asjaolust, et lisaks tuberkuloosi ravimisele nendel patsientidel on vajalik HIV-nakkuse ravi ja teiste sekundaarsete haiguste diagnoosimine ja ravi. Samal ajal on tarvis täita kõiki tuberkuloosi nakkusega seotud epideemiatega seotud meetmeid.

HIV-nakkuse varajases staadiumis (2, 3, 4A) ravivad tuberkuloosihaigeid fantastikaid, kellel nõutakse kohustuslikku HIV-spetsiifilist nõustamist.

HIV-infektsiooni avastamisel esmakordselt patsientidel, kes saavad tuberkuloosihaigete statsionaarset ravi, on vaja HIV-nakkuse juhtumit epidemioloogiliselt uurida. Selleks Keskus Ennetamise ja Tõrje AIDSi Vene Föderatsiooni, võttes arvesse kohalikke tingimusi tuleb määratleda protseduuri osaluse TB institutsioonide ja isikute eest vastutava ajakohasust ja kvaliteeti seda tööd.

Vene Föderatsiooniga kaasneva haigestumuse ravis on suur vajadus, luuakse spetsialiseerunud osakond, mille hulka kuuluvad fütosanitaarid ja nakkushaiguste arstid.

Näidud retroviirusevastase ravi määramiseks

Väga aktiivse retroviirusevastase ravi eesmärgid (HAART):

• elu pikendamine;
• asümptomaatilise nakkusega patsientide elukvaliteedi säilitamine;
• sekundaarsete haiguste kliiniliste ilmingutega patsientide elukvaliteedi paranemine;
• sekundaarsete haiguste ennetamine;
• HIV-nakkuse leviku ohu vähendamine.

Otsustades nimetamise kohta HAART, sobimatu käitumine, mis on seotud riski teket viiruse tüved, mis on resistentsed ravimitega peale meditsiiniliste kriteeriumide puhul tuleb võtta arvesse sotsiaal-psühholoogilise, nagu patsiendi valmisolekut ja võimet võtta ettenähtud ravile täielikult. Vajadusel on vaja stimuleerida patsiendi huvi ravi vastu (nõustamine, psühhosotsiaalne toetus jne). Valige talle kõige sobivam ravimi võtmise skeem. Enne HAART-i määramist annab patsient teadliku nõusoleku.

HIV-nakkuse esinemine iseenesest ei viita HAART-i määramisele. Selle määramine liiga vara ei ole otstarbekas ja liiga hilja annab halvimaid tulemusi.

Absoluutsed näidustused;

• kliiniline: etapid 2B, 2B või 4B, 4B progresseerumisfaasis;
• laboratoorium: CD4 kogus on väiksem kui 0,2 x ^{10 9} / l. Suhtelised näitajad:
• Kliiniline: Stage 4A (sõltumata faasist). 4B, 4B remissiooni faasis;
• LABORATORY: CD4 arv on 0,2-0,35x10 ⁹ / L, HIV RNA tase ("viiruskoormus") on üle 100 tuhande eksemplari 1 ml kohta.

Kui on suhtelisi näitajaid, soovitavad mõned eksperdid ja juhised ravi alustamist ja mõned - jätkavad patsiendi jälgimist, kuni talle on määratud ravi. Selles olukorras soovitab Federal AIDS Research Center. Alustada ravi patsiendi aktiivse sooviga ja kindlustunnet selle ravile vastava ravivastuse suhtes ning samuti, kui samaaegselt kasutatakse nii kliinilisi kui ka laboratoorseid suhtelisi näidustusi raviks.

CDA-lümfotsüütide taset ja HIV-RNA-d võetakse arvesse kui HAART-i määramise näiteid, kui kuu jooksul enne nende hindamist patsiendil polnud põletikulisi haigusi ja vaktsineerimisi.

Kui laboratoorium. HAART-i määramise andmed ilmnevad esmakordselt ja kliinilised näidustused ravi alustamiseks puuduvad, siis tuleb ravivastuse lahendamiseks korrata uuringuid:

• mille intervall on vähemalt. 4 nädalat CD4 tasemel alla 0,2 x ^{10 9} / l;
• mille intervall on vähemalt 1,2 nädalat, CD4 arv 0,2-0,35x10 / l.

In nimetamise HAART kliinilise näidustuse tuleks meeles pidada, et patsientidel, kes võtavad psühhotroopseid ravimeid, seente ja bakterite kahjustuste (naha ja limaskestade kahjustusi, abstsessid, tselluliit, kopsupõletik, endokardiit. Sepsis, jne) sageli ei arene tulemusena HIV infektsioon, kuid see on seotud immuunpuudulikkuse ilmnemisega. Narkootikumide tarvitamisega. Nendel juhtudel tuleb HAART-i jaoks uurida CD4-lümfotsüütide arvu.

HAART-ravi alustamine enamikul patsientidest soovitatakse raviskeemides, mis sisaldavad lisaks kahele nukleosiid-pöördtranskriptaasi inhibiitori rühma kuuluvale ravimile HIV-i. üks ravim mittenukleosiidsete pöördtranskriptaasi inhibiitorite HIV-st. Siiski, kui patsiendi HIV nakkuse 4B etapil (progresseeruva faasi) tase CD4 lümfotsüütide vähem 0,05h10 ⁹ / l või rohkem kui mitmeid HIV RNA 1 miljoni ühikuni 1 ml, soovitame ravi alustamist ahelad, mis sisaldavad üht preparaati rühmast proteaasiinhibiitorite HIV ja kaks ravimit nukleosiid-pöördtranskriptaasi inhibiitorite HIV-st.

Aktiivsed esimese rea retroviirusevastased raviskeemid

Soovitatav esmavaliku HAART-skeem:

• efavirens 0,6 g üks kord ööpäevas + zidovudiin 0,3 g 2 korda või 0,2 g 3 korda päevas + lamivudiin 0,15 g kaks korda päevas.

Mõne patsiendi puhul ei saa standardse HAART raviskeemi (peamiselt selles sisalduvate ravimite kõrvaltoimete tõttu) välja kirjutada, eriti:

• Efavirens on vastunäidustatud rasedatele naistele ja naistele, kes planeerivad (või ei välista) rasedust ja sünnitust retroviiruste vastase ravi ajal. Seda ravimit ei soovitata fertiilses eas naistele, kui ei kasutata barjäärimeetodeid, samuti öösel töötavaid naisi;
• AZT ei soovitata aneemiaga patsientidel ja granulotsütopeeniat Kui hemoglobiini tase on madalam kui 80 g / l asemel AZT HAART võidakse lubada stavudiiniga.

Kindlaksmääratud absoluutsete või suhtelistes vastunäidustuste andmises standardkavas soovitatud ravimitele on see erinev.

Kui patsiendil on alaniini aminotransferaasi tase, mis vastab teisele toksilisuse astmele ja rohkem, on soovitatav kasutada HAART-ravimeid HIV proteaasi inhibiitoritega.

Esimese rea alternatiivne HAART-skeem:

• lopinaviir + ritonaviiri 0,133 / 0,033 g 3 kapslid kaks korda päevas + zidovudiini ja 0,3 g 2-kordne või 0,2 g 3 korda päevas + lamivudiin 0,15 g 2 korda päevas.

Soovitatav HAART rasedatele naistele:

• nelfinaviiriga 1,25 g 2 korda päevas + zidovudiiniga 03 g 2 korda või 0,2 g 3 korda päevas + lamivudiin 0,15 g 2 korda päevas.

HAART-i efektiivsuse ja ohutuse hindamiseks tehtud laboratoorsed uuringud:

• HIV RNA tase ja CD4-lümfotsüütide arv - 1 ja 3 kuud pärast HAART-ravi algust, siis 1 kord 3 kuu jooksul;
• kliiniline vereanalüüs - pärast 2 nädalat. 1 kuu, 3 kuud pärast HAART-ravi algust, seejärel 1 kord iga 3 kuu tagant;
• biokeemiline vereanalüüs - 1 ja 3 kuud pärast HAART ravi algust, siis 1 kord 3 kuu jooksul;
• kroonilise viirushepatiidi esinemissagedus - esimene uuring ALAT 2 nädalat pärast HAART-ravi alustamist.

[3], [4], [5], [6], [7],

Tugevalt aktiivse retroviirusevastase ravi tunnused tuberkuloosihaigetel

Mõned eksperdid soovitavad HAART-i edasi lükata kuni tuberkuloosivastaste ravimite võtmise lõpuni: sellisel juhul on patsiendi juhtimine lihtsustatud, mõlemat infektsiooni ravitakse standardsete skeemide järgi, ravimite kõrvaltoime ei suurene. Kuid vähese CD4-rakkude arvu korral võib HAART-i algatus viivitada uute HIV-nakkuste ja isegi surma põhjustega. Seetõttu tuberkuloosihaiglas väga suure riski tekkimise HIViga nakatunud (mitmeid CD4 lümfotsüütide alla 0,2 10 ⁹ / l või üldistust tuberkuloossete protsess) soovitavad mitte lükata alguses HAART.

Esimese kahe ravikuu jooksul arenevad tavaliselt retroviirustevastaste ravimite kasutamisega seotud kõrvaltoimed. Sellega seoses on soovitatav HAART-ravi alustada kahe nädala kuni kahe kuu jooksul pärast tuumorivastase ravi alustamist. Sõltuvalt CD4-lümfotsüütide arvust.

Tuberkuloosi põdevatel patsientidel tuleb määrata esmane soovitatav või alternatiivne HAART-raviskeem.

Alternatiivseks võimaluseks efavirensi sakvinaviiri / ritonaviiri (400/400 mg 2 korda päevas, või 1600/200 mg 1 kord päevas), lopinaviiri / (400/100 mg 2 korda päevas) ja abakaviiri (300 mg, 2 korda päevas) .

Selle asemel efavirensi, kui ei ole teisi alternatiive, samuti on võimalik kasutada NVP (200 mg 1 kord päevas 2 nädala jooksul, millele järgneb 200 mg 2 korda päevas.) Koosneb järgmistest skeemid: stavudiini + lamivudiini + nevirapiinita või zidovudiini + lamivudiini + nevirapiinita.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

HIV proteaasi inhibiitorite metabolism

Rifamütsiinid (rifampitsiin ja rifabutiin) indutseerida ensüümi tsütokroom P450 metabolismi veavad mittenukleosiidseid pöördtranskriptaasi inhibiitorid ja HIV proteaasi inhibiitorid ja seetõttu vähenevad seerumikontsentratsiooniga need retroviirusravimite. See omakorda avaldab kaks rühma retroviirusevastaste ravimite läbi sama mehhanismi suurendab seerumi kontsentratsioonid rifabutiin ja rifampiini. Seega võivad ravimite koostoimed põhjustada tuumorivastaste ravimite ebatõhusa retroviirusevastase toime ja toksilisuse suurenemise. TB ravimi rifabutiin saab kombineerida kõiki HIV proteaasi inhibiitorid (va sakvinaviir) ning kõik mittenukleosiidsetest HIV pöördtranskriptaasi inhibiitorid. Kui te regulaarselt oma annust kohandate.

Tuberkuloos ja emadus

Rasedus ja sünnitus on kaasas ümberkorraldamine endokriinsüsteemi muutused puutumatuse, ainevahetus ja on riskifaktorid TB raviks. Raseduse ja noorukite esinemissagedus on 1,5-2 korda suurem kui tuberkuloosi üldine esinemissagedus naistel. Tuberkuloos võib tekkida igal ajal raseduse, kuid tavaliselt esimese 6 kuu jooksul pärast sünnitust, tuberkuloos tekivad raseduse ajal ja sünnitusjärgsel perioodil, tavaliselt raskemad kui selgus enne rasedust.

Tuberkuloos tekkis esmakordselt raseduse ajal

Naised, kes haigeid raseduse ajal tuberkuloosiga, avastavad erinevaid kopsutuberkuloosi vorme.

Noored, varem nakatumatud naised, kes on esmakordselt nakatunud tuberkuloosiga, esinevad sageli esmase tuberkuloosiga.

Endogeense tuberkuloosi nakkuse taasaktiveerimine toimub. Sellisel juhul diagnoositakse levinud tuberkuloos või teisese tuberkuloosi eri vormid. Raskekujulise tuberkuloosilisest mürgisusest tingitud raske haigusjuht võib kahjustada loote arengut ja viia spontaanse raseduse katkemiseni.

Raseduse esimesel trimestril on raseduse toksilisus sageli seotud tuberkuloosi esmaste ilmingutega, mis on tingitud mõõdukalt raskest mürgistusest (nõrkus, halb enesetunne, söögiisu vähenemine, kehakaalu langus). Raseduse teisel poolel sageli esineb tuberkuloos, vaatamata selgelt väljendunud morfoloogilistele muutustele ka kopsudes, olulisi kliinilisi sümptomeid, mis muudab selle avastamise oluliselt keerukamaks.

Raseduse ajal tuberkuloosi areng võib olla seotud HIV-nakkusega. Neil juhtudel leitakse tuberkuloosi kahjustusi mitte ainult kopsudes, vaid ka teistes elundites.

Raseduse mõju tuberkuloosile

Tuberkuloosi ägenemine raseduse ajal ei arene kõigis naistel. Tihendamise ja kaltsineerimise faasides aktiveeritakse tuberkuloos harva, ja vastupidi, aktiivse protsessi etappides on see järsk suurenemine või progresseerumine. Kiuline-kaevuoluga tuberkuloosiga patsientidel esinevad eriti rasked haiguspuhangud. Raseduse esimene pool ja sünnitusjärgne periood on tuberkuloosi ägenemise jaoks kõige ohtlikumad. Vastsündinud haiguspuhangud on eriti pahaloomulised.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Tuberkuloosi mõju raseduse ja sünnituse käigus

Tõsiste hävitavate või levinud tuberkuloosi vormide korral tekib mürgisuse ja hapnikupuuduse tagajärjel raseduse esimese ja teise rühma toksoosid sagedamini sagedamini enneaegseid sünnitusi. Vastsündinutel on füsioloogiline kehakaalu langus suurem ja taastumine on aeglasem. Spetsiifilise ravi õigeaegne määramine võimaldab rasedust viia ohututeks saadetisteks, et vältida sünnitusjärgse perioodi ägenemisi.

HIV-infektsiooni tuberkuloosi diagnoosimine

TB rasedatel eksponeerida ülevaatus on kaebused nõrkus, jõuetus, higistamine, isutus, kaalulangus, väheväärtusliku temperatuuri ja köha - keemiline või röga, õhupuudus, valu rinnus. Selliste kaebuste ilmnemisel peab naissoost konsultatsiooni sünnitusabi ja günekoloog suunama patsiendi tuumorivastasele apteekrile. Mantouxi test koos 2 TE PPD-L-ga viiakse läbi ambulanraal, viiakse läbi veri ja uriini kliinilised uuringud. Röga juuresolekul testitakse seda mükobakteri tuberkuloosi abil bakterioskoopiliste ja bakterioloogiliste meetoditega, lisaks - PCR abil.

Raseduse läbiviimine raseduse ajal tehakse keerulistes diagnostilistel juhtudel erandina, kaitstes looteid vedeliku või põllega.

Kui tuberkuloos kahtlustatakse või diagnoosi kinnitab, uuritakse rasedate naise perekonnaliikmeid.

[24], [25], [26], [27], [28],

Raseduse juhtimine tuberkuloosihaigetel

Enamikul juhtudel ei ole tuberkuloos raseduse kunstliku lõpetamise aluseks. Kombineeritud tuberkuloosivastane ravim võimaldab sageli rasedust päästa, kahjustamata nii ema kui ka lapse tervist. Rasedus tavaliselt säilitada patsientidel kopsutuberkuloosi ilma bakterite hävitamist ja tuberkuloosseid pleuriit, samuti naised, kes on põdenud tüsistuste ilma operatsioonita kopsutuberkuloosi.

Tuberkuloosihaigete abortide näitajad on järgmised:

• äsja diagnoositud kopsu-tuberkuloosi, tuberkuloosset meningiit, miliiir-tuberkuloos:
• fibrokaavernoosne, dissemineerunud või tsirroosne kopsutuberkuloos:
• kopsutuberkuloosi kombinatsioonis diabeet, kroonilised haigused muud organsüsteeme Raske funktsionaalsete häirete (kopsuhaiguste, südame-, südame-veresoonkonna, neerupuudulikkus);
• kopsude tuberkuloos, mis vajab kirurgilist sekkumist.

Raseduse katkestamine peaks olema esimese 12 nädala jooksul koos naise nõusolekuga. Raseduse ettevalmistamise ajal ja pärast raseduse katkestamist on vaja tugevdada tuberkuloosivastast ravi. Korduv rasedus soovitatakse mitte varem kui 2-3 aasta pärast.

Tuberkuloosi diagnoosiga rasedad naised registreeritakse ja neid jälgib piirkonna fütosanograaf ja sünnitusabi-günekoloog. Avastamise korral rase progressiivne tuberkulomy, haigutav ja fibroseroossed haigutav tuberkuloosi mustamine ei välista operatsioon kopsu kiire bakterioloogiliste.

Tarnete puhul suunatakse tuberkuloosi põdevale naisele spetsiaalset sünnitushaigla. Kui sellist sünnitushaigust pole. Sünnitusabiarst, günekoloog ja fütosanõunik peavad eelnevalt teavitama sünnituskeskust organisatoorsed meetmed, mis välistavad patsiendi tervislike emade kokkupuutest. Töö aktiivse tuberkuloosihaigetega patsientidel esineb tihti sagedamini kui tervetel naistel, kellel on suurem verekaotus ja muud tüsistused. Kopsu-südamepuudulikkusega kopsu-tuberkuloosi korral on kunstliku pneumotooraksi olemasolu otstarbekas keisrilõikega kirurgiline manustamine.

Loote sissetungivaba nakatumine mycobacterium tuberculosis'ga on haruldane, sellise nakkuse mehhanismid on hematogeenne nabaväädi kaudu või aspireerimine nakatunud amniootilise vedelikuga. Pärast sünnitust on lapse kokkupuude tuberkuloosiga patsiendiga emaga esmase nakkusega mükobakteri tuberkuloosist ja tuberkuloosist väga ohtlik.

Vastsündinu juhtimine tuberkuloosi ja HIV-nakkuse jaoks

Tuberkuloosi ema sünnitanud lapse hoidmine:

• Kui rase naine haigestub aktiivse tuberkuloosiga, olenemata mükobakteri tuberkuloosi eraldamisest, võetakse järgmised meetmed:
  • emakakaelavähi arstid on eelnevalt teavitatud tuberkuloosi esinemisest emal;
  • Ema paigutatakse eraldi kasti;
  • kohe pärast lapse sündi isoleeritakse emalt;
  • laskuda kunstlikuks söötmiseks;
  • laps vaktsineeritakse BCG-ga;
  • immuunsuse tekkeperioodil eraldatakse laps emast - vähemalt 8 nädalat (laps saadetakse sugulastele koju või paigutatakse spetsiaalses osakonnas viiteid);
  • vaktsineerimise vastunäidustuste või eraldamise võimatuse korral on laps kemoprofülaktiline;
  • Enne laskmist viiakse läbi lapse tulevase keskkonna uuring;
  • enne tühjendamist desinfitseerige kõik ruumid;
  • ema on haiglasse paigutatud raviks.
• Kui laps enne BCG-vaktsiini kasutuselevõtmist puutub kokku emaga (lapse sünnist väljaspool meditsiinilist rajatist jne). Teevad järgmisi tegevusi:
  • ema hospitaliseeritakse ravi saamiseks, laps isoleeritakse emalt,
  • Tuberkuloosi vastu vaktsineerimist ei teostata,
  • lapsele määratakse kemoprofülaktikat 3 kuud;
  • pärast kemoprofülaktikat Mantoux'i reaktsioon 2 TE-ga;
  • negatiivse Mantouxi reaktsiooniga 2 TE-ga viiakse BCG-M vaktsineerimine läbi;
  • Pärast vaktsineerimist on laps emalt vähemalt 8 nädala jooksul eraldatud.
• Kui tuberkuloosi esinemine ema ei teadnud tuberkuloosidispanserid ja TB avastamise toimus pärast kasutuselevõttu lapse BCG vaktsiini, teostada järgmisi tegevusi:
  • laps on emalt eraldatud;
  • lapsele antakse BCG-vaktsiini kasutuselevõtmise ajal ennetav ravi;
  • sellised lapsed on tuberkuloosi kõige ohustatuma riskigrupi hoolikalt tuberkuloosiarstiabis.

Rodilnitsa 1-2 päeva pärast kopsude röntgenuuringu sündi ja bakterioloogiliste andmete arvutamist määravad edasi imetamise võimaluste ja vajaliku ravi võimalikud taktikad.

Vastsündinute imetamine on lubatud ainult mitteaktiivse tuberkuloosiga emadele, kes ei eralda Mycobacterium tuberculosis'e. Ema ei tohiks sel ajal võtta anti-TB-ravimeid, et mitte mõjutada immuunsuse tekkimist pärast lapse BCG vaktsineerimist.

Tuberkuloosi ravi HIV-nakkusega rasedatel naistel

Tuberkuloosi ravi rasedatel naistel ja rinnaga toitvatel emadel viiakse läbi vastavalt kemoteraapia standardsetele režiimidele ja meditsiinilise taktika individuaalsusele. Valides ravimeid, peate arvestama:

• aminosalitsüülhappe ja etionamiidi võimalikud kõrvalreaktsioonid düspeptiliste häirete kujul, mistõttu neid ei tohi raseduse toksikooside korral määrata;
• streptomütsiini ja kanamütsiini embrüotoksiline toime, mis võib põhjustada kurtlikkust lastel, kelle emade on nende ravimitega ravitud;
• etambutooli, etionamiidi võimalik teratogeenset toimet.

Raseduse ja loote puhul on kõige vähem ohtlik isoniasiid. Seda tuleb määrata ravi ja tuberkuloosi ägenemise vältimiseks.