Äge hematogeenne osteomüeliit lastel

Hematogeenset osteomüeliiti nimetatakse luu infektsioosseks põletikuks, mida provotseerivad vereringega luukoesse sattunud bakterid. Lastepraktikas peetakse laste ägedat hematogeenset osteomüeliiti suhteliselt tavaliseks haiguseks.

Epidemioloogia

Hematogeenne osteomüeliit moodustab enamiku lapsepõlves esinevatest luupõletikest ning epidemioloogilised andmed näitavad, et haigus esineb ühel viiest tuhandest alla 13-aastasest lapsest. Poistel on haigestumise tõenäosus kaks korda suurem kui tüdrukutel ning alla 5-aastased lapsed moodustavad üle 50% juhtudest. Äge hematogeenne osteomüeliit on eriti levinud alla 5-aastastel lastel ja mõjutab tavaliselt metafüüsi kasvava luu rikkaliku, kuid aeglase verevoolu tõttu. [ 1 ], [ 2 ] Patsientide keskmine vanus on 7–10 aastat; kuni 90% juhtudest on seotud Staphylococcus aureus'ega.

Kõige sagedamini on mõjutatud alajäsemed, reieluu ja sääreluu moodustavad umbes 80% juhtudest.

Harvemini on mõjutatud ülajäsemed, õlavarreluu osteomüeliit esineb 12% juhtudest ja raadiuse või küünarluu osteomüeliit 5% patsientidest.

Põhjused äge hematogeenne osteomüeliit lastel

Selle haiguse põhjuseks on bakteriaalne invasioon ja domineeriv patogeen on Staphylococcus aureus, mis on osa inimese oportunistlikust mikrofloorast ja mille pidev asümptomaatiline kandlus (nahal, suu limaskestadel ja ülemistel hingamisteedel) on hinnanguliselt 30% kogu elanikkonnast. [ 3 ] Lisateavet vt - stafülokokknakkuse põhjused ja patogenees

Haiglast väljaspool leitud metitsilliiniresistentse S. aureuse (CA-MRSA) põhjustatud äge gametogeenne osteomüeliit on paljudes riikides levinud. [ 4 ], [ 5 ] Suure USA institutsiooni 2016. aasta uuring näitas, et MRSA põhjustatud ägedate lihasluukonna infektsioonide esinemissagedus suurenes 11,8%-lt aastatel 2001–2002 34,8%-le aastatel 2009–2010. [ 6 ]

Mõnes riigis (nt Hispaanias, Prantsusmaal, Ühendkuningriigis, Iisraelis ja Šveitsis) peetakse Kingella kingae'd üha enam laste luu- ja liigeseinfektsioonide sagedaseks etioloogiaks, eriti alla 5-aastastel lastel. [ 7 ] Andmed K kingae infektsiooni epidemioloogia kohta Ameerika Ühendriikides on piiratud. Ühes USA uuringus, milles osales 99 septilise artriidiga last, diagnoositi K kingae infektsioon 10-l ≤ 4-aastasel lapsel; ainult polümeraas-ahelreaktsioon (PCR) tuvastas tekitaja 8 juhul. [ 8 ]

Mööduv bakteremieemia (st bakterite esinemine veres) ja septitseemia loovad eeldused infektsiooni hematogeenseks levikuks ja sekundaarsete põletikukollete tekkeks erinevates organites ja kudedes, sealhulgas luudes.

Luukoe verega varustavad arteriaalsed veresooned tungivad läbi luuüdi aine ja ühenduvad väiksemate luuümbrise arteritega, tagades luu kortikaalse kihi perfusiooni ja ioon(kaltsium)vahetuse. Ajuaine arteriovenoossetesse siinustesse suubuvate arterite harud kannavad verd vereloome- ja stroomarakkudesse. Ja ägeda hematogeense osteomüeliidi teket lastel selgitavad eksperdid kasvavate luude suurenenud verevarustusega, mis hõlbustab bakterite sisenemist luukoesse.

Äge hematogeenne osteomüeliit võib etioloogiliselt olla seotud streptokokkinfektsiooniga, eriti Streptococcus pyogenes'e (beeta-hemolüütiline A-grupi streptokokk) ja Streptococcus pneumoniae'ga (pneumokokk).

Luupõletikku võivad põhjustada ka järgmised tegurid:

• Haemophilus influenzae infektsioon (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, ninaneelu kohustusliku mikrofloora liige, osaleb väikelaste rinnaku ja kannaluude ägeda põletiku tekkes;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), mis võib nõrgestatud lastel kassi kriimustushaiguse tüsistusena põhjustada aksiaalse skeleti osteomüeliiti;
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnotyphoidal), mis tavaliselt mõjutab seedetrakti, kuid immuunprobleemidega võib põhjustada üldistatud baktereemia vormi, tungida vereringe kaudu teistesse organitesse ja kudedesse fokaalse infektsiooni tekkega.

Nagu kliiniline praktika näitab, on vastsündinute äge hematogeenne osteomüeliit kõige sagedamini põhjustatud luukoe infektsioonist Streptococcus agalactiae (tupe limaskestade koloniseerivad B-rühma streptokokid), Staphylococcus aureus'e ja Escherichia coli (Escherichia coli) poolt.

Riskitegurid

Bakterite vereringesse sattumise riskifaktoriteks võivad olla: igemekahjustus harjamise või hambaraviprotseduuride ajal, hambaabstsess – koos lõualuu hematogeense osteomüeliidi tekkega; kõrva- ja ninakõrvalkoobaste infektsioonid; naha ja nahaaluse koe pustuloossed haigused (impetiigo, furunkuloos, stafülokokiline püoderma, streptoderma); bakteriaalne tonsilliit, farüngiit ja kopsupõletik, samuti luumurdude ravi väliste kompressioon-distraktsioonistruktuuride paigaldamisega. Loe lähemalt – stafülokokkinfektsioon lastel

Laste ägeda luupõletiku riskiteguriteks on mitmesuguste etioloogiatega nõrgenenud immuunsüsteem, suhkurtõbi, dialüüsravi, sirprakuline aneemia ja juveniilne reumatoidartriit.

Ja vastsündinute hematogeense osteomüeliidi eelsoodumustegurite hulka kuuluvad enneaegsus, keisrilõige ja invasiivsed protseduurid (nabanööri või veeni kateetri paigaldamine).

Pathogenesis

Osteomüeliit võib tuleneda otsesest nakatumisest läbitungiva trauma tagajärjel või levida külgnevast nakkuskohast, kuid lastel on kõige levinum nakkusmehhanism luu hematogeenne nakatumine baktereemia episoodi ajal.

Pärast bakterite tungimist intensiivselt verega varustatavasse luukoesse tekivad selles bakteriaalse saastumise kolded ja algab mikroorganismide vohamine luus. Näiteks S. Aureuse kahjustuste korral on hematogeense osteomüeliidi patogenees, mis peaaegu alati algab epifüüsi kasvutsooniga külgnevate pikkade luude metafüüsides, põhjustatud selle bakteri virulentsusfaktoritest.

Täpsemalt, mikroorganismi toodetud koagulaasi ensüümi toimel muundub vere fibrinogeen fibriiniks, mille käigus moodustub tromb luu ajuaine arteriovenoossetes siinustes. Seega, olles oma "elamisruumi" komplemendisüsteemist (kaitsvate vererakkude toimest) ära lõiganud, hakkab S. Aureus paljunema, tootes ensüüme, eritades eksotoksiine (antigeene) ja eritades kõrvalsaadusi, mis kahjustab luukoe rakkude membraane ja põhjustab nende surma.

Luu lüüs tekib ka leukotsüütide lüsosomaalsete ensüümide toimel, mis sisenevad kahjustatud piirkonda nakkusorganisme imama. Selle käigus tekkiv mädane eritis levib luu veresoontesse, häirides verevoolu, satub luuümbrise alla ja luukoesse, millega kaasneb luuümbrise tõus ja subosteaalse abstsessi moodustumine. Selle tagajärjel tekivad luus põletikulised muutused: sekvestratsioonid – surnud nakatunud luukoe piirkonnad.

Osteomüeliiti saab liigitada ägedaks (sümptomite kestus <2 nädalat), subakuutseks (sümptomite kestus 2 nädalast kuni 3 kuuni) ja krooniliseks (pikaajaline infektsioon, mis areneb kuude või aastate jooksul) [ 9 ].

Sümptomid äge hematogeenne osteomüeliit lastel

Ägeda hematogeense osteomüeliidi esimesed tunnused lastel võivad olla äkilised või ilmneda järk-järgult naha punetusena kahjustatud luu kohal, lokaalse turse (ödeemi) ja hüpertermia kujul.

2012. aasta süstemaatilises ülevaates kirjeldatud laste hcmetogene osteomüeliidi kõige sagedasemad kliinilised tunnused on: valu (81%), lokaliseerunud nähud/sümptomid (70%), palavik (62%), liikumisulatuse vähenemine (50%) ja raskuse kandmise võime vähenemine (49%). [ 10 ] Süsteemseid nähte ja sümptomeid, nagu kõrge palavik, tahhükardia ja valulik lonkamine, teatatakse MRSA osteomüeliidiga lastel sagedamini kui metitsilliinitundliku S. aureus osteomüeliidiga (MSSA) lastel, kuigi need leiud ei ole spetsiifilised ainult MRSA-le. [ 11 ] Seevastu alla 4-aastastel lastel, kellel on K kingae luu- ja liigeseinfektsioon, on healoomulisemad ilmingud ja kulg: alla 15%-l on vastuvõtul palavik ja 39%-l normaalne C-reaktiivse valgu (CRP) tase. [ 12 ]

Loe lähemalt publikatsioonist - pikkade torukujuliste luude osteomüeliit lastel

Vaagna osteomüeliidiga lapsed ei suuda sageli oma raskust kahjustatud piirkonnast ära viia, kuid kui nad seda üritavad, ilmub küürus kõnnak.

Etapid

Osteomüeliidi staadiumid jagunevad intramedullaarseks ja ekstramedullaarseks ning tüübid on defineeritud kui pindmine osteomüeliit (mõjutab luu kortikaalset kihti); medullaarne (põletik lokaliseerub cavitas medullaris'es - luumedullaarses õõnsuses); fokaalne ehk lokaliseeritud (piirdub kortikaalse kihi ja luumedullaarse kanali piirkonnaga) ja difuusne (luupõletik hõlmab kogu selle läbimõõtu).

Tüsistused ja tagajärjed

Ägeda osteomüeliidi korral lastel võivad esineda järgmised tüsistused ja tagajärjed:

• Luude deformatsioon ja pikisuunalise luu kasvu häire, mis põhjustab tõsiseid ortopeedilisi probleeme;
• Luu fistuli moodustumine;
• Patoloogilised luumurrud;
• Septilise artriidi areng;
• Kroonilise osteomüeliidi areng;
• Kõrval asuvate pehmete kudede nakkav põletik.

Diagnostika äge hematogeenne osteomüeliit lastel

Loe lähemalt publikatsioonist - osteomüeliidi diagnoosimine

Diferentseeritud diagnoos

Ägeda hematogeense osteomüeliidi diferentsiaaldiagnoos lastel hõlmab infektsiooni (nt septiline artriit, tselluliit), traumat, pahaloomulisi kasvajaid (nt osteoidosteoom, äge lümfoblastne leukeemia, Ewingi sarkoom, osteosarkoom), luuinfarkti (sirprakulise aneemia või muude hemoglobinopaatiatega lastel), ainevahetushaigusi (nt Gaucher' tõbi), A-vitamiini puudulikkust, avaskulaarset nekroosi või kroonilist korduvat multifokaalset osteomüeliiti.

Ravi äge hematogeenne osteomüeliit lastel

Ravi on multidistsiplinaarne, hõlmates lastearste, laste nakkushaiguste spetsialiste, ortopeedilisi kirurge ja radiolooge. [ 14 ]

Täpsemalt artiklites:

• Osteomüeliidi ravi
• Antibiootikumid stafülokoki aureuse vastu.
• Streptokokk-infektsiooni ravi
• Haemophilus influenzae infektsiooni ravi

Uuringud on näidanud, et 90% ägeda hematogeense osteomüeliidi juhtudest võib piisata sobivast antibiootikumravist ilma kirurgilise sekkumiseta. [ 16 ] Mõnel CA-MRSA põhjustatud keerulise osteomüeliidi juhul võib olla näidustatud kirurgiline sisselõige ja drenaaž (sh mitu protseduuri). [ 17 ] Kirurgilist sekkumist – luus olevate mädaste kogunemiste drenaaži või nakatunud luukoe eemaldamise näol – tehakse siis, kui esinevad nahaalused, luusisesed või külgnevad pehmete kudede abstsessid või kui medikamentoosne ravi ei paranda seisundit.

Ägeda hematogeense osteomüeliidi kirurgilise ravi näidustused on püsivad sümptomid (palavik, lokaalne põletik), mis ei reageeri empiirilisele antibiootikumravile, periosti või muu sügava pehmete kudede abstsessi olemasolu (sagedamini MRSA või virulentsusgeene ekspresseerivate tüvede, näiteks PVL, korral), samaaegne septiline artriit, eriti puusa- ja õlaliigeste puhul, luunekroosi ja fistuli moodustumise esinemine [ 18 ].

Ärahoidmine

Ägeda nakkusliku luupõletiku vältimiseks on vajalik:

• Stafülokokknakkuse ennetamine
• Streptokokknakkuse ennetamine
• Haemophilus influenzae vaktsineerimine

Prognoos

Enamiku laste puhul on ägeda hematogeense osteomüeliidi prognoos – kui seda ravitakse agressiivselt varakult – soodne. Kuigi isegi pärast edukat ravi on võimalik nakkuse kordumine mitu aastat hiljem.

Laste ägeda hematogeense osteomüeliidi uurimisega seotud autoriteetsete raamatute ja uuringute loetelu

1. "Laste luud: bioloogia ja haigused" (2003) - autorid Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Luu- ja liigeseinfektsioonid: mikrobioloogiast diagnostika ja ravini" (2015) - autorid Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Uuringud ja artiklid:

1. "Äge hematogeenne osteomüeliit lastel: kliiniline pilt ja ravi" (2018) - autorid: LY Novikova jt. Artikkel avaldati ajakirjas Journal of Pediatric Orthopedics.
2. "Hematogeenne osteomüeliit lastel: põhjalik ülevaade" (2017) - autorid: SM Morozov jt. Artikkel avaldati ajakirjas Journal of Bone and Joint Infection.