Endometrioos (endometrioidne haigus)

Endometrioos on healoomuline seisund, mille korral toimiv endomeetriumi kude implanteeritakse väljaspool emakaõõnt. Endometrioosi sümptomid sõltuvad endometrioossete kahjustuste asukohast ja võivad hõlmata düsmenorröad, düspareuniat, viljatust, düsuuriahäireid ja valu roojamise ajal.

Endometrioosi diagnoos pannakse laparoskoopia abil saadud biopsia põhjal. Ravi hõlmab põletikuvastaste ravimite, munasarjade funktsiooni pärssivate ja endomeetriumi kasvu pärssivate ravimite väljakirjutamist. Raske haiguse korral, kui lapse sündi ei planeerita, tehakse hüsterektoomia koos munasarjade eemaldamisega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloogia

Günekoloogiliste haiguste struktuuris on endometrioos suguelundite põletikuliste haiguste ja emakamüoomide järel kolmandal kohal. Seda diagnoositakse 2–10%-l naistest, kes pöörduvad esmakordselt günekoloogi poole, ja 30%-l patsientidest, kes vajavad günekoloogilisi operatsioone. Laparoskoopia kasutamisel avastatakse endometrioosi koldeid 20–50%-l ebaselge tekkepõhjusega viljatuse all kannatavatest naistest.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Põhjused Endometrioos

Praegu puudub selgelt sõnastatud endometrioidsete heterotoopiate päritolu teooria. Endometrioosi (endometrioidhaiguse) päritolu peamised mõisted:

• Embrüonaalne ("kaasasündinud" vorm).
• Metaplastiline.
• Endomeetrium (translokatsioon).

Enamik teadlasi usub, et endometrioos tekib elujõuliste endomeetriumi rakkude siirdamise tagajärjel, mis menstruatsiooni ajal munajuhade kaudu kõhuõõnde paisatakse. Nende kinnitumine ja endometrioosi fookuste kasv toimub siis, kui organismi immunoloogiline seisund muutub.

Endometrioosi (endometrioidhaiguse) arengut määravad mitmed patogeneetilised tegurid.

Peamised patogeneetilised tegurid:

• Hormonaalsed häired.
• Immuunsüsteemi talitlushäired ja endomeetriumi rakkude moonutatud bioloogiline reaktsioon suguhormoonidele.
• Põhiseaduslik-pärilik (geneetiline) eelsoodumus.
• Keha antioksüdantse süsteemi puudulikkus.
• Kaitse-adaptiivsete reaktsioonide pikaajaline stress ja organismi mittespetsiifilise resistentsuse vähenemine.

Täiendavad patogeneetilised tegurid:

• Menstruaaltsükli häired (alates menarhe algusest).
• Sisemiste suguelundite põletikulised haigused, mis põhjustavad kollaskeha anovulatsiooni või puudulikkust.
• Maksa ja kõhunäärme häired.
• Emaka retrograadne kokkutõmbumislaine emakakaelalt silmapõhja menstruatsiooni ajal.
• Kirurgilised sekkumised, sealhulgas keisrilõiked ja sagedased abordid, operatsioonid emakal ja emaka manustel, emaka diagnostiline kuretaaž.
• Emakasisese rasestumisvastase vahendi pikaajaline kasutamine.
• Stressirohked olukorrad.
• Keskkonnaolukorra halvenemine.

Haiguse progresseerumisel ja ravi ajal võib patogeneetiliste tegurite olulisus muutuda.

[ 16 ], [ 17 ]

Pathogenesis

Kõige laiemalt aktsepteeritud hüpotees on, et endomeetriumi rakud transporditakse emakaõõnest teistesse organitesse. Menstruaalkoe retrograadne vool läbi munajuhade võib hõlbustada endomeetriumi rakkude transporti kõhuõõnes; lümfi- ja vereringesüsteem võivad samuti hõlbustada endomeetriumi transporti kaugematesse kohtadesse (nt pleuraõõnde).

On olemas tsöloomi metaplaasia hüpotees: tsöloomi epiteeli muutumine endomeetriumi meenutavateks näärmeteks.

Mikroskoopiliselt koosneb endometrioos endomeetriumiga identsetest näärmetest ja stroomast. Need koed sisaldavad östrogeeni ja progesterooni retseptoreid ning seetõttu kasvavad, diferentseeruvad ja veritsevad vastusena menstruaaltsükli ajal toimuvatele hormonaalsetele muutustele.

Endometrioos esineb sagedamini endometrioosiga patsientide esimese astme sugulastel. Pärilikkust peetakse haiguse tekke riskiteguriks. Endometrioosi esinemissageduse suurenemist täheldatakse naistel, kellel on olnud nullipaarsus, vähe lapsi, lühenenud menstruaaltsükkel (<27 päeva), pikenenud menstruatsioonid (>8 päeva) ja Mülleri kanali anomaaliad.

Endometrioos esineb ligikaudu 10–15%-l 25–44-aastastest aktiivse menstruatsiooniga naistest. Endometrioosiga patsientide keskmine vanus on 27 aastat, kuid haigus võib esineda ka teismelistel.

Ligikaudu 25–50%-l viljatutest naistest esineb endometrioos. Patsiendid, kellel esineb haiguse raske vorm, vaagna adhesioonid ja ebanormaalne vaagna anatoomia, on suurema tõenäosusega viljatud, kuna munarakkude püüdmise ja munajuhade transpordi mehhanismid on häiritud. Mõned patsiendid, kellel on endometrioosi minimaalsed ilmingud ja normaalne vaagna anatoomia, kannatavad ka viljatuse all. Neil patsientidel võib olla vähenenud viljakus tsükli ebanormaalse luteaalfaasi või ovuleerimata folliikuli luteiniseerumissündroomi esinemise tõttu; peritoneaalsete prostaglandiinide suurenenud produktsioon või peritoneaalsete makrofaagide aktiivsuse suurenemine (mis viib fagotsütoosini) või endomeetriumi mitteretseptiivne olek.

Potentsiaalsete kaitsvate tegurite hulka kuuluvad mitmikrasedus, mikrodoosiga suukaudsete rasestumisvastaste vahendite (pideva või tsüklilise) kasutamine ja regulaarne treening (eriti kui see on alustatud enne 15. eluaastat ja 7 tundi nädalas).

Endometrioos piirdub tavaliselt kõhuõõne organite peritoneaalse või seroosse pinnaga, kõige sagedamini munasarjade, laiade sidemete, uterorektaalse ruumi ja uterosakraalsete sidemetega. Harvem esineb endometrioosi peen- ja jämesoole seroossel pinnal, kusejuhades, põies, tupes, emakakaelas, postoperatiivsete armide piirkonnas, pleuras ja perikardis. Veritsemine peritoneaalsetest endometrioidkolletest aitab kaasa põletikulise protsessi arengule, millega kaasneb fibriini ladestumine ja adhesioonide teke. Kõik see viib vaagnaelundite ja kõhuõõne anatoomiliste häireteni.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Sümptomid Endometrioos

Endometrioosiga (endometrioidhaigusega) patsientide kaebuste õige hinnang, üksikasjalik anamnees ja objektiivsete uuringuandmete analüüs võimaldavad arstil teha esialgse diagnoosi ja töötada välja õige diferentsiaaldiagnostilise otsingu algoritmi.

Endometrioosi sümptomite omadused

Kaebused. Endometrioosiga patsientide suure hulga kaebuste hulgas on peamised:

Valu. Valusündroomi raskusaste sõltub:

• protsessi lokaliseerimine ja levimus;
• vaagna kõhukelme, soolte ja kuseteede mõjutava endometrioosi aste;
• haiguse kestus.

Esialgsel perioodil on valu tsükliline. Endometrioosi progresseerudes valu tsükliline iseloom häirub, see muutub püsivaks ja kurnavaks ning selle intensiivsus suureneb. Seejärel muutub vaagnavalu krooniliseks; asteenia süveneb ning töövõime on häiritud või kadunud. Sellistel juhtudel tuleb arvestada, et patsiendil on tekkinud püsiv valusündroom. Valu võib olla pidev, kiirgudes nimmepiirkonda, ristluusse, õndraluusse, pärakusse ja perineumi. Valusündroomi intensiivsuse ja endometrioosi raskusastme vahelist seost ei ole kindlaks tehtud.

[ 25 ]

Menstruaaltsükli häired

Menstruaaltsükli häirete iseloom sõltub suuresti endometrioosi fookuste asukohast, suguelundite ja vaagnaelundite kahjustuse astmest. Kõige levinumad on:

• Progresseeruv algomenorröa (emakasisese endometrioosiga koos istmiku kahjustusega, munasarjade endometrioos, vaagna kõhukelme, sakrouteriinsed sidemed, retrotservikaalne endometrioos koos pararektaalse koe ja pärasoole seina kahjustusega).
• Menometrorraagia (emakasisese endometrioosi ja adenomüoosiga koos emaka fibroididega).
• Verejooks enne ja pärast menstruatsiooni, kontaktne verine eritis (tupe, emakakaela, emakakaela kanali endometrioosi, munasarjade endometrioosi ja emaka adenomüoosi korral).
• Ebaregulaarne menstruatsioon (munasarjade endometrioosi ja sklerotsüstilise haiguse kombinatsiooniga).

Vaagnaelundite düsfunktsioon

Kusepõie või pärasoole talitlushäired (hematuuria, puhitus, kõhukinnisus, veri väljaheites), kui neid organeid mõjutab endometrioos (endometrioidhaigus).

Reproduktiivfunktsiooni häired

Viljatus: primaarne, sekundaarne, raseduse katkemine. On kindlaks tehtud, et 30–40% endometrioosiga naistest kannatab viljatuse all.

Haiguse ajalugu. Haiguse ajaloos on vaja välja selgitada, millal patsient esimest korda arsti juurde pöördus, millega see kaasnes (valu, menstruaaltsükli häired, viljatus, külgnevate organite talitlushäired), milliseid muutusi tuvastati.

Instrumentaalse uuringu ja ravi tulemused. Erilist tähelepanu tuleks pöörata hormonaalsete ravimite kasutamisele (nimetus, kasutamise kestus, taluvus), nende mõjule menstruaalfunktsiooni muutuste iseloomule (tsüklilisus, kestus, valulikkus). Immunomodulaatorite, füsiobalneoteraapia (tüüp, ravi kestus, toime) ja muude ravimeetodite kasutamisele.

Perekonna ajalugu ja pärilikkus. Lähedaste sugulaste menstruaal- ja reproduktiivfunktsiooni häired, samuti endometrioosi esinemine neil, viitavad nende haiguste geneetilisele alusele.

Varasemad haigused. Esiteks on vaja välja selgitada varasemad günekoloogilised haigused (äge ja krooniline adnexiit), sünnitusabi ja günekoloogilised operatsioonid, mille käigus avati emakaõõnt (konservatiivne müomektoomia, rekonstruktiiv- ja plastilised operatsioonid emaka väärarengute korral, keisrilõige, emaka perforatsioonide õmblemine, emakaväline rasedus jne). Erilist tähelepanu tuleks pöörata emakakaela operatsioonidele (diatermosurgilised, krüokirurgilised manipulatsioonid). Kui anamnees viitab varasemale munasarjade operatsioonile, tuleks selgitada sekkumise ulatust ja eemaldatud proovi histoloogilise uuringu tulemust.

Ekstragenitaalsetest haigustest väärivad tähelepanu maksahaigused, ägedad ja kroonilised nakkushaigused (nende sagedased ägenemised, mis viitavad immuunsüsteemi ebaõnnestumisele).

Menstruaalfunktsioon. Menarhe vanus, regulaarsus, kestus ja valulikkus (algusaeg, lokaliseerimine, kestus, kiiritus). Enne ja pärast menstruatsiooni on vaja kindlaks teha suguelunditest erituva eritise iseloom. Adenomüoosile või emakamüoomidele on iseloomulik tugev ja pikaajaline menstruatsioon, millel on meno- ja metrorraagia iseloom.

Reproduktiivfunktsioon. Raseduste korral on vaja välja selgitada nende kulg ja tulemus, tüsistused raseduse ja sünnituse ajal (sünnitusnõrkus, verejooks pärast sünnitust ja sünnitusjärgse perioodi alguses jne). Kui patsiendil esineb viljatus, on vaja välja selgitada selle kestus ja läbiviidud uuringute tulemused (hüperglobuline sondeerimine, laparoskoopia jne).

Endometrioosi sümptomid implantaatide erineva lokaliseerimise korral

Lokaliseerimine	Sümptomid
Suguelundid	Düsmenorröa Valu alakõhus ja vaagnapiirkonnas Viljatus Menstruatsiooni ebaregulaarsus Valu nimme-ristluu piirkonnas
Seedetrakt	Menstruaaltsükliga seotud tenesmus ja rektaalne verejooks Kõhulahtisus, käärsoole obstruktsioon
Kuseteede süsteem	Hematuuria ja menstruaaltsükliga seotud valu Kusejuha obstruktsioon
Kirurgilised armid, naba	Menstruaaltsükliga seotud valu ja verejooks
Kopsud	Menstruaaltsükliga seotud hemoptüüs

Etapid

Haiguse staadiumi määramine aitab arstidel koostada raviplaani ja hinnata ravivastust. Ameerika Reproduktiivmeditsiini Ühingu andmetel saab endometrioosi liigitada staadiumiteks: I - minimaalne, II - kerge, III - mõõdukas, IV - raske. Klassifikatsioon põhineb penetratsiooni arvul, asukohal ja sügavusel ning lahtiste või tihedate adhesioonide olemasolul.

Teine klassifitseerimissüsteem põhineb vaagnavalu olemasolul. Valu läve hindamise aste on erinev, seega vajavad olemasolevad klassifitseerimissüsteemid läbivaatamist.

Endometrioosi (endometrioidhaiguse) sümptomid sõltuvad suuresti endometrioidse heterotoopia lokaliseerimisest.

Endometrioosi staadiumi klassifikatsioon (endometrioidhaigus) [Zemm K]

• I etapp - endometrioosi kolded vaagnas ja emakakaela tupeosas, mille läbimõõt on alla 5 mm. Mõlemad munajuhad on liikuvad ja läbitavad.
• II etapp - endometrioosi kolded vaagnas üle 5 mm, veri Douglase kotikeses, endometrioosi kolded põie piirkonnas, peritubalsed ja periovariaalsed adhesioonid, raske ampullaarne stenoos või fimoos.
• III etapp - endometrioosi kolded emakas, munajuhades, "šokolaadi" tsüstid munasarjades, infiltratsioon uterosakraalsete sidemete ja laiade sidemete piirkonnas.
• IV etapp - ekstragenitaalsed endometrioidsed kahjustused kõhuõõnes ja põies (tsüstoskoopia), kopsudes ja nahal

Sõltuvalt endometrioidse heterotoopia lokaliseerimisest eristatakse järgmist:

• suguelundite endometrioos (suguelundite kahjustused: emakas, tupe, munasarjad, pärasoole-emaka ja vesiko-emaka ruumi kõhukelme, kõhukelme);
• ekstragenitaalne endometrioos (patoloogilise protsessi areng teistes organites ja süsteemides: pärasooles, pimesooles, peen- ja jämesooles, songakotis, kopsudes, pleuraõõnes, nahas, nabas, jäsemetes, silmades, lümfisõlmedes, kesknärvisüsteemis jne).

Ameerika Viljakusühingu endometrioosi klassifikatsioon (R-AFS, 1985).

• Väiksemad vormid: I etapp (1–5 punkti).
• Kerged vormid: II staadium (6–15 punkti).
• Mõõdukad vormid: III staadium (16–40 punkti). Mitmed implantaadid, alla 2 cm läbimõõduga endometrioidtsüstid, väike arv adhesioone.
• Rasked vormid: IV staadium (üle 40 punkti). Endometrioidtsüstid läbimõõduga üle 2 cm, munajuhade ja munasarjade väljendunud adhesioonid, munajuhade ummistus, soolte ja/või kuseteede kahjustus.

Adenomüoos võib olla difuusne ja fokaalne (nodulaarne).

Hajusa vormi adenomüoosi (sisemine endometrioos) klassifikatsioon (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• I etapp - patoloogiline protsess piirdub emaka keha submukosaalse membraaniga.
• II etapp - patoloogiline protsess liigub lihaskihtidesse.
• III etapp - patoloogilise protsessi levik kogu emaka lihaseina paksuses kuni selle seroosse katteni.
• IV etapp - patoloogilises protsessis osalemine lisaks emakale ka väikese vaagna parietaalse kõhukelme ja külgnevate organite puhul.

Endometrioidsete munasarjatsüstide klassifikatsioon

• I etapp - väikesed, täpsed endometrioidsed moodustised munasarjade pinnal, pärasoole-emaka ruumi kõhukelmes ilma tsüstiliste õõnsuste moodustumiseta.
• II etapp - ühe munasarja endometrioidtsüst, mille suurus ei ületa 5-6 cm, väikeste endometrioidsete inklusioonidega väikese vaagna kõhukelmes. Väiksemad adhesioonid emaka manustes ilma soolestiku kaasamiseta.
• III etapp - mõlema munasarja endometrioidtsüstid. Väikesed endometrioidsed heterotoopiad emaka serooskihil, munajuhadel ja väikese vaagna parietaalsel kõhukelmel. Emaka manuste piirkonnas väljendunud adhesioonid koos soolestiku osalise haaratusega.
• IV etapp - suured kahepoolsed endometrioidsed munasarjatsüstid (üle 6 cm), mille korral patoloogiline protsess levib külgnevatesse organitesse - põiesse, pärasoolde ja sigmakäärsoolde. Laialt levinud adhesioonid.

Rektovaginaalse vaheseina endometrioosi klassifikatsioon.

• I etapp - endometrioidsed kahjustused paiknevad rektovaginaalses koes.
• II etapp - endometrioidkoe kasv emakakaela ja tupe seina koos väikeste tsüstide moodustumisega.
• III etapp - patoloogilise protsessi levik uterosakraalsetele sidemetele ja pärasoole seroosmembraanile.
• IV etapp - pärasoole limaskesta kaasamine patoloogilisse protsessi, protsessi levik pärasoole-emaka ruumi kõhukelmesse koos adhesiooniprotsessi tekkega emaka manusteede piirkonnas.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika Endometrioos

Diagnoos põhineb haiguse tüüpilistel sümptomitel. Diagnoos tuleb kinnitada biopsiaga, mis tehakse laparoskoopia ajal, mõnikord laparotoomia, vaginaalse uuringu, sigmoidoskoopia või tsüstoskoopia abil. Endometrioosi diagnoosimisel tuleb biopsiamaterjali abil tuvastada emakasisesed näärmed ja stroom. Endometrioosil on järgmised makroskoopilised tunnused: läbipaistvate, punaste, pruunide, mustade implantaatide olemasolu, mille suurus muutub menstruaaltsükli ajal; endometrioosi kõige tüüpilisem piirkond on vaagna kõhukelme, kus määratakse punaste, siniste või lillakaspruunide terade täpid, mis on suuremad kui 5 mm.

Endometrioosi trakte saab tuvastada ultraheli, baariumi läbimise teel soolestikus, intravenoosse urograafia, kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia abil, kuid saadud andmed ei ole spetsiifilised ja diagnoosimiseks piisavad. Praegusel tasemel viiakse läbi endometrioosi markerite seroloogilisi uuringuid (näiteks seroloogiline vähi antigeen 125 [> 35 ühikut/ml], endometrioidivastased antikehad), mis võivad diagnoosimisel abiks olla, kuid need andmed vajavad edasist töötlemist. Endometrioosiga naisi tuleb uurida viljatuse suhtes.

Patsientide objektiivne läbivaatus

Arvestades patsientide seisundi tsüklilisi muutusi, endometrioosi (endometrioidhaiguse) ilmingute suurenemist menstruaaltsükli teises faasis, on soovitatav läbi viia patsientide objektiivne uuring sel perioodil.

Kontroll. Pikkus, kehakaal, kehatüüp ja konstitutsioon. Nahavärv. Armide olemasolu ja seisund kõhu eesseinal, nabanööri seisund. Piimanäärmete kuju ja arenguaste.

Endometrioidsete heterotoopiate avastamiseks on soovitatav teha günekoloogiline läbivaatus menstruaaltsükli teises faasis, 3–5 päeva enne eeldatavat menstruatsiooni. Läbivaatus algab perineumi uurimisega (armid, infiltraadid, haavandid jne).

Tupe uurimisel tuleb tähelepanu pöörata tagumise forniksi piirkonnale (polüübid, infiltratsioon). Emakakaela uurimisel võib avastada endometrioosile kahtlaseid piirkondi (sõlmede või väikeste tsüstiliste moodustiste esinemine, mis on menstruatsiooni eelõhtul või ajal selgelt nähtavad). Emaka palpeerimisel määratakse selle kuju, suurus, liikuvus ja valulikkus; hinnatakse istmiku seisundit (infiltratsioon, valulikkus endometrioidhaiguse korral) ja tupe tagumise forniksi seisundit (infiltratsioon endometrioosi korral). Emaka manuste piirkonna palpeerimisel määratakse nende suurus, liikuvus, valulikkus ja konsistents. Hinnatakse uterosakraalsete sidemete seisundit (paksenenud, pinges, valulikud endometrioidse heterotoopia korral).

Günekoloogiline läbivaatus on üks olulisemaid meetodeid endometrioosi diagnoosimiseks.

• Endometrioosi tunnuste avastamiseks on vaja hoolikalt uurida häbet, tuppe ja emakakaela. Emakakaela tupeosa uurimisel on nähtavad erineva suuruse ja kujuga endometrioidsed kahjustused (väikestest täppidest kuni 0,7–0,8 cm läbimõõduga tsüstiliste õõnsusteni, erinevat värvi).
• Emaka istmiku piirkonnas tuvastatakse tihenemine, laienemine ja valulikkus; tupe tagumises fornixis tuvastatakse kudede infiltratsioon ja adhesiooni muutused. Palpatsioonil ilmneb sakrouteriinsete sidemete paksenemine, pinge ja valulikkus.
• Nodulaarse adenomüoosi korral on emakas normaalse suurusega või veidi suurenenud, tihedate valulike sõlmedega silmapõhjas, kehas või nurkades. Enne menstruatsiooni ja selle ajal suureneb sõlmede suurus veidi, emakas pehmeneb ja valu süveneb järsult. Difuusse adenomüoosi korral ulatub emaka suurus 5-8 rasedusnädalaks ja kauemaks. Täheldatakse emaka suuruse selget sõltuvust menstruaaltsükli faasidest.
• Munasarjade endometrioosi korral on ühel või mõlemal küljel palpeeritavad valulikud, liikumatud, tihedad, suurenenud munasarjad või emaka manuste konglomeraat. Emaka manuste konglomeraadi suurus ja valulikkus muutuvad sõltuvalt tsükli faasidest. Endometrioidtsüstid on defineeritud kui valulikud, munakujulised, erineva suurusega (keskmiselt 6-8 cm), kõva-elastse konsistentsiga, piiratud liikuvusega moodustised, mis paiknevad emaka küljel ja taga.
• Rektovaginaalse vaheseina endometrioos diagnoositakse vaginaalse (või vaginaal-rektaalse) uuringu käigus, kui emaka istmiku tagumisel pinnal avastatakse tihe valulik ebaühtlase pinnaga moodustis, mille suurus on 0,8–1 cm või rohkem (kuni 4–5 cm). Sõlme ümbritseb tihe valulik infiltratsioon, mis ulatub pärasoole esiseina ja tupe tagumise fornixini.

Kolposkoopia. Seda tehakse kõigile patsientidele. Selle uuringu käigus saab tuvastada emakakaelal asuvaid ektoopia koldeid.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Funktsionaalsed diagnostilised testid

Endometrioidhaigust iseloomustab rektaaltemperatuuri monofaasiline kõver (ovulatsiooni puudumine) või temperatuuri aeglane tõus II faasis, mis viitab kollakeha funktsiooni puudulikkusele. Samuti on võimalik kahefaasiline kõver, mis viitab ovulatsioonile.

Kiirgusuuringute meetodid

Röntgenmeetodid. Menstruaaltsükli esimeses faasis on soovitatav läbi viia hüsterosalpingograafia. Kontuurkudede esinemine on adenomüoosile iseloomulik, kuid see sümptom ei ole püsiv. Ekskretoorne urograafia võimaldab meil tuvastada kuseteede (kusejuhade, põie) kaasatust protsessi.

Irrigoskoopia tehakse endometrioosi leviku kahtluse korral jämesoole alumistesse osadesse. Sellisel juhul määratakse soole valendiku ahenemine või selle deformatsioon. Täitedefektidel on siledad ja selged kontuurid.

Rindkere organite röntgenuuring tehakse endometrioosi rindkerevormide (kopsud, pleura, diafragma) kahtluse korral. Nimmepiirkonna röntgenuuring tehakse diferentsiaaldiagnostika käigus.

Ultraheliuuring. Meetod võimaldab kindlaks teha endometrioidsete munasarjatsüstide olemasolu. Iseloomulikuks on tsüsti sisu ebaühtlane konsistents ja tihe seos emakaga. Retrotservikaalne endometrioos avaldub menstruatsiooni eelõhtul või ajal homogeense tiheda infiltraadina – rakulise struktuurina. Adenomüoosi iseloomustab müomeetriumi struktuuri hõredus, kuid see märk on ebapüsiv.

Kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia. Meetodid aitavad määrata mitte ainult heterotoopiate ilmseid lokaliseerimisi, vaid ka suguelundite piirkonna väiksemaid kahjustusi. MRI on üks täpsemaid meetodeid endometrioosi fookuste (endometrioidhaiguse) lokaliseerimise kindlakstegemiseks uuritavate kudede tiheduse erinevuse abil.

Endometrioosi (endometrioidhaiguse) invasiivsed diagnostikameetodid

Laparoskoopia. See meetod on suguelundite endometrioosi diagnoosimisel kõige informatiivsem. Endometrioosi "väikesed vormid" on defineeritud kui 1-5 mm läbimõõduga silmad, mis tõusevad kõhukelme pinnast kõrgemale, on erkpunased, tumepruunid. Endometrioidse heterotoopia kõige levinum lokalisatsioon on kõhukelme, mis katab sakrouteriinseid sidemeid ja emakakaela pärakut. Endometrioidsed tsüstid on defineeritud kui ümarad moodustised, millel on paks kapsel, tumepruun sisu ja ulatuslikud adhesioonid. Juurejuhade läbitavus määratakse värvaine sisseviimisega läbi emaka.

Hüstroskoopia. Emaka endometrioosi (adenomüoosi) kahtluse korral tehakse tsükli esimeses faasis hüstroskoopia. Sellisel juhul on õhukese limaskesta taustal näha ümmarguste, ovaalsete ja pilukujuliste endometrioidsete käikude suud, mis on tumepunased või sinakad ja millest voolab verd.

Histomorfoloogilised uuringud

Eemaldatud organi mis tahes osa uuritakse, et kontrollida ja tuvastada endometrioosile iseloomulikke patomorfoloogilisi uuringuid.

Diferentseeritud diagnoos

Suguelundite endometrioosi diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi järgmiste meetoditega:

• emaka fibroidid;
• krooniline endometriit;
• endomeetriumi hüperplastilised protsessid;
• munasarja kasvajad;
• metroplebiit;
• suguelundite pahaloomulised kasvajad;
• põletikulise etioloogiaga tubo-munasarjade moodustised.

Ravi Endometrioos

Endometrioosi ravi eesmärk on eemaldada endometrioosi fookused, leevendada kliinilisi sümptomeid ja taastada reproduktiivfunktsioon.

Näidustused haiglaraviks

• Tugev valusündroom, mida ravimite võtmisega ei saa leevendada.
• Endometrioidtsüsti rebend.
• Adenomüoosiga seotud metrorraagia.
• Planeeritud kirurgiline ravi.

Haiguse laialt levinud vormide ja suure kordumise riski korral on endometrioosiga patsientide ravimise tänapäevane lähenemisviis kirurgia ja hormonaalse ravi kombinatsioon.

Endometrioosi ravimeetodi valimisel tuleb arvestada järgmiste teguritega:

• vanus;
• suhtumine reproduktiivfunktsiooni;
• üldine somaatiline seisund ja varasemad haigused;
• isiksuseomadused, psühhosomaatiline seisund (profiil);
• kursuse lokaliseerimine, levimus ja raskusaste (anatoomilised ja morfoloogilised muutused, näiteks: põletikulised, armi-adhesiooniprotsessid, endomeetriumi hüperplaasia, munasarjade ja emaka hävitavad muutused jne).

Endometrioosi ravi peamised meetodid on:

1. Kirurgiline ravi.
2. Konservatiivne ravi, mis hõlmab hormonaalset ja adjuvantset (sündroomilist) ravi.
3. Kombineeritud ravi (konservatiivne ja kirurgiline).

Kirurgiline ravi

Endometrioosi kirurgilise ravi ulatus määratakse selle kliinilise vormi ja patoloogilise protsessi leviku staadiumi järgi.

Näidustused operatsiooniks:

• Endometrioidtsüstid (endometrioomid).
• Sisemine endometrioos (emaka adenomüoos), millega kaasneb tugev verejooks ja aneemia.
• Hormonaalse ravi ebaefektiivsus, hormonaalsete ravimite talumatus.
• Postoperatiivsete armide, naba ja kõhukelme endometrioos.
• Soole valendiku või kusejuhade jätkuv stenoos, hoolimata valu kõrvaldamisest või vähenemisest konservatiivse ravi mõjul.
• Endometrioosi kombinatsioon suguelundite anomaaliatega (lisasarve endometrioos).
• Emaka fibroidide kombinatsioon, mis allub kirurgilisele ravile, koos endometrioosi teatud lokalisatsioonidega (emaka istmik, retrotservikaalne jne).
• Endometrioos (endometrioidhaigus) patsientidel, kellel on olnud vähk, mille raviks on teostatud kirurgilist ravi, kiiritusravi ja/või keemiaravi (munasarjavähk, kilpnäärmevähk, maovähk, käärsoolevähk jne); rinnavähi korral on olukord mõnevõrra erinev. Selle lokalisatsiooni korral saab Zoladexi kasutada endometrioosi raviks.
• Endometrioidhaiguse ja viljatuse kombinatsioon, kui rasedus ei toimu 2 aasta jooksul. Operatsioon viiakse läbi säästlikus mahus.
• Somaatilise patoloogia olemasolu, mis välistab pikaajalise hormonaalse ravi võimaluse (sapikivitõbi, urolitiaas, türeotoksikoos, hüpertensioon kriisikursusega).
• Endometrioosi ja nefroptoosi kombinatsioon, mis vajab kirurgilist korrektsiooni, või Allen-Mastersi sündroom.

Mõõdukat ja rasket endometrioosi ravitakse kõige efektiivsemalt võimalikult paljude endometrioosi piirkondade ablatsiooni või ekstsisiooniga, säilitades samal ajal reproduktiivse potentsiaali. Kirurgilise ravi näidustused on endometrioosi piiratud moodustiste olemasolu, märkimisväärsed adhesioonid vaagnapiirkonnas, munajuhade obstruktsioon, kurnava valu esinemine vaagnas ja patsiendi soov säilitada reproduktiivfunktsioon.

Endometrioosi ravitakse ka mikrokirurgia abil adhesioonide vältimiseks. Laparoskoopiat kasutatakse kahjustuste eemaldamiseks; peritoneaalseid või munasarja endometrioosseid heterotoopiaid saab eemaldada elektrokauteri või aurustamise ja laserekstsisiooni abil. Pärast seda ravi taastub viljakus 40–70% juhtudel ja see on pöördvõrdeline endometrioosi raskusastmega. Kui resektsioon on mittetäielik, võivad suukaudsed rasestumisvastased vahendid või GnRH agonistid suurendada viljakusmäära. Uterosakraalsete sidemete laparoskoopiline resektsioon elektrokauteri või laserekstsisiooniga võib vähendada vaagnavalu. Mõned patsiendid vajavad presakraalset neurektoomiat.

Hüsterektoomiat tehakse patsientidele, kellel on endometrioos ja kurnav vaagnavalu, ning patsientidele, kes on täitnud lapse kandmise funktsiooni. Pärast emaka ja mõlema munasarja eemaldamist võib östrogeene manustada pärast operatsiooni või kui endometrioosset kude on alles jäänud märkimisväärne kogus, võib östrogeenide manustamist edasi lükata 46 kuu võrra; selle aja jooksul on vajalikud pärssivad ravimid. Koos östrogeenidega võib manustada pikaajalist progestiini (nt medroksüprogesteroonatsetaati 2,5 mg suu kaudu üks kord päevas), kuna puhas östrogeen võib põhjustada endomeetriumi jääkkoe proliferatsiooni ja hüperplaasiat ning endomeetriumi vähki.

Konservatiivne (hormonaalne ja adjuvantne) ravi

Hormoonravi eesmärk on endometrioidsete heterotoopiate koes atroofiliste muutuste teke. Hormoonravi ei kõrvalda aga endometrioosi morfoloogilist substraati, vaid avaldab sellele kaudset mõju; see selgitab ravi sümptomaatilist ja kliinilist toimet.

Ravimite valik ja nende manustamisviis sõltuvad patsiendi vanusest, endometrioosi asukohast ja ulatusest, ravimitaluvusest ning samaaegse günekoloogilise ja somaatilise patoloogia olemasolust.

Gonadotropiini vabastava hormooni agonistid:

• busereliin depoovormide kujul intramuskulaarselt annuses 3,75 mg üks kord iga 28 päeva järel või busereliin pihusti kujul annuses 150 mcg igasse ninasõõrmesse 3 korda päevas alates menstruaaltsükli teisest päevast;
• gosereliin subkutaanselt 3,6 mg üks kord iga 28 päeva järel;
• triptoreliin (depoovormina) intramuskulaarselt annuses 3,75 mg üks kord iga 28 päeva järel; Endometrioosi ravis on valitud ravimid gonadotropiini vabastava hormooni agonistid. Ravi kestus on 3–6 kuud.

Kui tekivad hüpoöstrogeense toimega seotud rasked kõrvaltoimed (kuumahood, suurenenud higistamine, südamepekslemine, närvilisus, urogenitaalsed häired jne), on näidustatud hormoonasendusravi ravimitega ravi jätkamine (näiteks tiboloon, 1 tablett päevas pidevalt 3–6 kuud).

• Dalteperiinnaatriumi manustatakse suu kaudu, 1 kapsel (100 või 200 mg) 3 või 4 korda päevas (päevane annus 400–800 mg) 3–6 kuu jooksul, harvemini 12 kuud.
• Gestrinooni manustatakse suu kaudu annuses 2,5 mg 2 korda nädalas 6 kuu jooksul.
• KSK-sid määratakse menstruaaltsükli 1. kuni 21. päevani või pidevalt 6–12 kuu jooksul.

Progestogeenid:

• medroksüprogesteroonatsetaat suu kaudu 30 mg/päevas või intramuskulaarselt 150 mg depooravimit üks kord iga 2 nädala järel 6–9 kuu jooksul;
• düdrogesterooni suukaudselt 10–20–30 mg/päevas 6–9 kuu jooksul.

Endometrioosi hormonaalseks raviks kasutatakse praegu järgmisi ravimirühmi:

• kombineeritud östrogeeni-gestageeni ravimid (silest marvelon jne);
• progestiinid (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestageenid (gestrion);
• antigonadotropiinid (danasool, danogeen);
• GnRH agonistid (zoladex, busereliin, dekapeptüül);
• antiöstrogeenid (tamoksifeen, tsitosoonium);
• anaboolsed steroidid (nerabol, retaboliil).

Hormonaalse ravi ravimi ja meetodi valimisel on vaja arvestada:

• Patsiendi vanus. Aktiivses reproduktiivses eas (kuni 35 aastat) tuleks eelistada progestiine, seejärel kombineeritud östrogeeni-progestiini ravimeid, anaboolseid steroide; androgeenide kasutamine peaks olema minimaalne. Üle 35-aastastel patsientidel on vastunäidustuste puudumisel lubatud kasutada mitmesuguseid ravimeid.
• Seotud sümptomid ja sündroomid: hüperpolümenorröa, virilismi sündroom, liigne kehakaal.
• Reproduktiivsüsteemi seisund: kaasuvad haigused (nt piimanäärmed), mis võivad ravimite kasutamist vastunäidustada.
• Elukutse. Progestiinidel olevad gestageensed omadused võivad põhjustada hääle muutusi (diktoritel, lauljatel, näitlejannadel, õpetajatel jne).
• Taustahormonaalne profiil: gonadotropiinide ja suguhormoonide tase vereseerumis või nende metaboliitide sisaldus uriinis.
• Ravi periood: enne operatsiooni ja operatsioonijärgsel perioodil.
• Endometrioosi kliiniliste vormide avaldumise aktiivsus.
• Ravimite (hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite ja gestageenide) vajalik manustamisskeem (pidev või tsükliline).

Hormonaalsete ravimite kasutamise vastunäidustuste olemasolu või puudumine konservatiivses ravis, mis on:

• Polüvalentne allergia.
• Ülitundlikkus konkreetsete ravimite suhtes.
• Tromboos, trombemboolsed protsessid, krooniline tromboflebiit, hüperkoagulatsiooni sündroom.
• Rasedus, imetamine.
• Endometrioosi ja emaka fibroidide kombinatsioon*.
• Piimanäärmete haigused**.
• Porfüüria.
• Maksahaigused (tsirroos, äge ja krooniline hepatiit, Rotori sündroom, Dubin-Johnsoni sündroom, kolestaatiline ikterus).
• Verehaigused (leukopeenia, trombotsütopeenia, hüperkaltseemia).
• Tundmatu etioloogiaga verejooks suguelunditest.

*Erandiks on monofaasilised östrogeeni-progestageeni preparaatid.

**Erandiks on gestageenid.**

• Herpes, raseduse ajal esinenud kollatõbi, otoskleroos, tugev sügelus.
• Emakakaela ja emakakaela kanali epiteeli düsplaasia.
• Emaka manusteede kasvajad.
• Neeruhaigused nende funktsiooni dekompensatsiooni staadiumis (sh urolitiaas).
• Suhkurtõbi.
• Hüpertensioon (II–B staadium).
• Nägemisorganite haigused (glaukoom).
• Kesknärvisüsteemi orgaanilised haigused ja maniakaal-depressiivsed seisundid (raske depressioon).
• Mis tahes lokaliseerimisega pahaloomulised kasvajad.

Hormoonravi läbiviimise eesmärk on luua "kujuteldava raseduse" või "terapeutilise amenorröa" efekt. Raseduse algus endometrioosi ravi ajal on näidustus hormonaalsete ravimite ärajätmiseks ja selle säilitamisele suunatud meetmete rakendamiseks. Hormoonravi ajal tuleb läbi viia maksa-, seedetrakti- ja neerukahjustuste ennetamine. Kontrolluuringud vähemalt kord 3 kuu jooksul.

Teraapia efektiivsuse kriteeriumid on järgmised:

• endometrioosi kliiniliste ilmingute dünaamika;
• histoloogilise uuringu tulemused.

Endometrioosi ravi algab mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite väljakirjutamisega. Diferentseeritud ravi tuleks läbi viia individuaalselt, võttes arvesse patsiendi vanust, haiguse sümptomeid ja soovi säilitada reproduktiivfunktsiooni. Valitud ravimid on munasarjade funktsiooni, kasvu ja endometrioosi aktiivsust pärssivad ained. Efektiivne on võimalikult paljude endometrioidsete kasvajate konservatiivne kirurgiline eemaldamine; tehakse õrnu operatsioone ja määratakse ravimeid. Rasketel juhtudel kasutatakse munasarjade funktsiooni pärssimiseks ja endomeetriumi koe kasvu pärssimiseks pidevalt kasutatavaid suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid, GnRH agoniste ja danasool. GnRH agonistid pärsivad ajutiselt östrogeeni tootmist, kuid ravi ei tohiks kesta kauem kui 6 kuud, sest pikem kasutamine võib põhjustada luukadu. Kui ravi kestab kauem kui 4-6 kuud, lisatakse sellele ravile igapäevane madala annusega suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamine. Danasool on sünteetiline androgeen ja antigonadotropiin, mis pärsib ovulatsiooni. Ravimi androgeensed kõrvaltoimed piiravad aga selle kasutamist. Suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid manustatakse tsükliliselt või pidevalt pärast danasooli või GnRH agonistide manustamist; Samuti võivad need aeglustada haiguse progresseerumist ja pakkuda rasestumisvastast kaitset naistele, kes ei soovi tulevikus rasestuda. Endometrioosiga naiste viljakus taastub pärast ravimravi 40–60%-l. Ei ole selge, kas viljakus paraneb minimaalse või kerge endometrioosi raviga.

[ 37 ], [ 38 ]

Adjuvantne (sündroomne) ravi

Endometrioidhaiguse sündroomse ravi läbiviimine on suunatud valu, verekaotuse jms vähendamisele ja hõlmab järgmiste vahendite kasutamist:

• mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (prostaglandiini inhibiitorid);
• immunokorrektsioon (levomisool, tümogeen, tsükloferoon);
• antioksüdantravi (HBO, tokoferoolatsetaat jne);
• desensibiliseeriv ravi (naatriumtiosulfaat);
• psühhosomaatiliste ja neurootiliste häirete korrigeerimine (radoon, joodi-broomi vannid);
• kaasuvate haiguste ravi.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kombineeritud ravi

Aastakümneid kestnud idee, et endometrioosiga patsiendid alluvad valdavalt radikaalsele kirurgilisele ravile, on asendunud selle patsientide rühma puhul kombineeritud ravi trendiga. See taktika hõlmab kirurgilist ravi (vastavalt näidustustele), mis põhineb kirurgilise trauma minimeerimise põhimõtetel koos hormonaalse korrektsiooni ja mitmesuguste adjuvantravi tüüpidega.

Genitaalse endometrioosi kombineeritud ravis on juhtiv roll kirurgilisel ravil. Esimeses etapis tehakse endosurgilisi sekkumisi ja laparoskoopia võimaldab objektiivselt valida patsiente laparotoomiaks külgnevate organite kahjustuse varasemates staadiumides, eemaldada kõige enam kahjustatud piirkonnad, krüodestruktuuri abil eemaldada infiltraadi voodi ja endometrioosi väikesed fookused.

Pärast endometrioosi operatsioonide tegemist (eriti elundi säilitavate, mitteradikaalsete, samuti laialt levinud protsessi ja kombineeritud vormi korral) on näidustatud adjuvantne hormoonmoduleeriv ravi 6-12 kuuks. Hormonaalsete ravimite valik ja ravi kestus pärast operatsiooni tuleks iga patsiendi puhul diferentseerida, võttes arvesse haiguse levimuse astet, kaasnevat somaatilist patoloogiat ja immuunsüsteemi seisundit.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Rehabilitatsioon

• Üldise tugevdava ravi läbiviimine (füsioteraapia, multivitamiinid, kaltsiumilisandid).
• Valdav enamus patsiente vajab pärast operatsiooni 6-12 kuud retsidiivivastast ravi, eriti kui seda tehakse säästlikus mahus. Ravi viiakse läbi hormonaalsete ravimite ja immunomodulaatorite kohustusliku kaasamisega. Viimased on eriti vajalikud pärast ulatuslikke operatsioone laialt levinud genitaalse ja ekstragenitaalse endometrioosi korral, kui immuunsüsteemi sekundaarne puudulikkus on oluliselt väljendunud. Hormoonravi on näidustatud ka pärast kahepoolset ooforektoomiat, kui ekstragenitaalse endometrioosi radikaalset eemaldamist ei olnud võimalik teostada. On kindlaks tehtud, et vahetult pärast operatsiooni määratud hormoonravi parandab oluliselt ravitulemusi ja vähendab haiguse ägenemiste sagedust. Kliiniline taastumine toimub 8 korda sagedamini hormoonravi korral vahetult pärast endometrioosi kirurgilist eemaldamist.
• Pärast kokkupuudet haiguse ägenemist soodustavate teguritega (abordid, emakakaela diatermosurgilised manipulatsioonid, põletikuliste haiguste ägenemine jne) on soovitatav määrata ja läbi viia progestiinidega (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon jne) retsidiivivastane ravi.
• Resorptsiooni- ja põletikuvastase ravi läbiviimiseks ning "liimihaiguse" ennetamiseks on ette nähtud füüsikalised tegurid, millel puudub oluline termiline komponent (ravimielektroforees, ultraheli, magnetofoorid, diadünaamilised voolud jne).
• Pärast endometrioosi fookuste kirurgilist eemaldamist või nende aktiivsuse pärssimist hormonaalsete ravimitega on psühhoneuroloogiliste ilmingute, armi-adhesiooni ja infiltratiivsete kudede muutuste kõrvaldamiseks, samuti seedetrakti funktsiooni normaliseerimiseks soovitatav kasutada kuurordifaktoreid (radoon ja joodi-broomi veed).
• Endometrioidhaigusega patsientidel esinevate väljendunud neuroloogiliste ilmingute ravi võimaldab mitte ainult kõrvaldada perifeerse närvisüsteemi kahjustusi, vaid ka ennetada neuroosilaadsete seisundite teket. Teraapia peaks olema sihipärane, võttes arvesse tuvastatud neuroloogilisi sündroome. Füüsikaliste ja kuurordifaktorite, rahustite, valuvaigistite, psühhoteraapia ja nõelravi kasutamine võimaldab neuroloogilisi häireid kiiremini kõrvaldada.

Prognoos

Reproduktiivse funktsiooni taastamise kirurgilise sekkumise edukus sõltub endometrioosi levimusest: ravi efektiivsus haiguse I staadiumis on 60%, laialt levinud endometrioosi korral - 30%. Haiguse ägenemised 5 aasta jooksul pärast kirurgilist ravi tekivad 19% patsientidest.

Hormoonravi kasutamisel teatab 70–90% naistest valu leevenemisest ja menstruatsioonilaadse verejooksu intensiivsuse vähenemisest. Endometrioosi kordumise määr aasta pärast ravikuuri on 15–60%, raseduste määr on 20–70%, olenevalt ravimirühmast.