Endometrioos (endometrioosi haigus)

Endometrioos on healoomuline seisund, mille korral implanteeritakse endomeetriumi kude toimet väljaspool emakaõõnde. Endometrioosi sümptomid sõltuvad asukohast endometriaalsete kahjustuste ning võivad kuuluda: düsmenorröa, dyspareunia, viljatus, dizuricheskie häired ja valu ajal roojamist.

Endometrioosi diagnoos tehakse laparoskoopia abil saadud biopsia põhjal. Ravi sisaldab põletikuvastaste ravimite määramist, ravimite kasutamist, mis pärsivad munasarjade funktsiooni ja pärsivad endomeetriumi kasvu. Rasketel juhtudel, kui lapsele ei kavatseta sünnitada, tehakse hüsterektoomia, mis eemaldab munasarjad.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemioloogia

Günekoloogiliste haiguste struktuuris on pärast embrüo ja suguelundite põletikuliste haiguste hõivamist endine kolmas koht. Seda diagnoositakse 2-10% naistest, kes pöördusid esmakordselt günekoloogi ja 30% günekoloogilist operatsiooni vajavatel patsientidel. Laparoskoopia kasutamisel ilmneb endometrioosi fookus 20-50% -l naistel, kes põevad teadmata geneesi viljatust.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Põhjused endometrioos

Praegu puudub endometrioood heterotoopia esinemise selgelt sõnastatud teooria. Endometrioosi tekkimise põhikontseptsioonid (endometrioos):

• Embrüonaalne ("kaasasündinud") vorm.
• Metaplastic.
• Endomeetrium (translokatsioon).

Enamik teadlasi usub, et endometrioos tekib munarakkude kaudu menstruatsiooni käigus kõhukese torude kaudu vista elujõuliste endomeetriumrakkude siirdamise tulemusena. Nende endomeetriooside fookuste pealekandmine ja kasvu ilmneb, kui organismi immunoloogiline seisund muutub.

Endometrioosi (endometrioosi haigus) areng sõltub mitmest patogeneetilisest faktorist.

Peamised patogeensed tegurid:

• Hormonaalsed häired.
• Immuunsüsteemi häired ja endomeetriumirakkude pankrotiline bioloogiline vastus suguhormoonidele.
• Põhiseaduslikult pärilik (geneetiline) eelsoodumus.
• Keha antioksüdandisüsteemi puudulikkus.
• Kaitse-adaptiivsete reaktsioonide pikaajaline pinge ja organismi mittespetsiifiline resistentsus.

Täiendavad patogeneesid:

• Menstruaaltsükli kahjustused (menarhe välimusega).
• Sisemise genitaalide põletikulised haigused, mis põhjustavad kollase keha funktsiooni anovulatsiooni või puudulikkust.
• Maksa- ja kõhunäärme talitlushäired.
• Emakakaelastumise tagasiulatuv laine alates menstruatsiooni kaelast kuni põhja.
• Kirurgilised sekkumised, sealhulgas keisrilõiked ja sagedased abordid, emaka ja emakatoodetega seotud operatsioonid, emaka diagnostika kuretaaž.
• Emakasisese rasestumisvastase vahendi pikenenud kasutamine.
• Pingelised olukorrad.
• Ökoloogilise olukorra halvenemine.

Haiguse progresseerumisel ja ravi käigus võib patogeensete tegurite tähtsus muutuda.

[16], [17]

Pathogenesis

Kõige levinum hüpotees on endomeetriumirakkude transport emakaõõnes ja nende implanteerimine teistesse elunditesse. Menstruaalkoopiate tagasiulatuv vool läbi munajuhade võib hõlbustada endomeetriumirakkude transporti intraabdominaalselt; lümfi- ja vereringesüsteemid võivad samuti hõlbustada endomeetriumi transportimist kaugematesse piirkondadesse (nt pleura õõnsus).

Keelomia metaplaasia puhul on olemas hüpotees: koeloomse epiteeli muundamine endomeetriumi sarnasesse näärmesse.

Mikroskoopiliselt koosneb endometrioos näärmetest ja stromast, mis on identne endomeetriumiga. Need kuded sisaldavad östrogeene ja progesterooni retseptoreid ning seega kasvavad, eristavad ja veritsevad menstruaaltsükli ajal hormonaalsete muutuste korral.

Endometrioos on sagedasem endometrioosiga patsientide esimese astme sugulastel. Eeldatakse, et pärilikkus on haiguse arengu riskifaktor. Esinemissageduse suurenemist endometrioos mittesünnitanud märkida, malorozhavshih, samuti naistel lühendatud menstruaaltsükli (<27 päeva), juuresolekul pika menstruatsiooni (> 8 päeva) ning patsientidel, kellel väärarenguid Mülleri juha.

Endometrioos esineb umbes 10-15% 25-44-aastaste naiste aktiivsel menstruatsioonil. Endometrioosiga patsientide keskmine vanus on 27 aastat, kuid see haigus võib esineda ka noorukitel.

Umbes 25-50% viljatutest naisest kannatab endometrioosi all. Raske vormid haiguse esinemise liited vaagna protsessi ja rikkumise vaagna anatoomia on suur tõenäosus, et viljatus, sest just kiita töömehhanismid jäädvustada muna ja munajuhade transport. Mõnedel patsientidel, kellel on minimaalne endometrioosi ilming ja vaagnaelundite normaalne anatoomia, kannatab viljatus. Neid patsiente võib vähendada viljakust tsükli luteaalfaasi häirete või neovulatoorset folliikuli luteiniseerivate sündroomide esinemise tõttu; peritoneaalsete prostaglandiinide tootmine suureneb või peritoneaalne makrofaagide aktiivsus suureneb (põhjustab fagotsütoosi) või endometrium ei reageeri.

Potentsiaalsed kaitsvate faktorite hulka mitmikrasedust, suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamine mikrodozirovannyh (pidevas või kogumitena), regulaarsed harjutused (eriti kui algas 15. Eluaastat ja kestusega 7 tundi nädalas).

Endometrioos piirdub tavaliselt kõhuõõne elundite kõhukelme ja seerumiga, kõige sagedamini munasarjad, laiad sidemed, emaka-soole ruum ja risoomilised sidemed. Harvemesinenud endometrioiz aasta seroosne pinna peen- ja jämesoole, kusejuha põie-, tupe, emakakaela, valdkonnas operatsioonijärgne armid, rinnakelme ja perikardi. Verejooks peritoneaalsetest endometriootilistest fookkidest aitab kaasa põletikulise protsessi arengule, millega kaasneb fibriini sadestumine, adhesioonide moodustumine. Kõik see põhjustab vaagnaelsete ja kõhuõõne anatoomilisi kahjustusi.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Sümptomid endometrioos

Õigesti hinnanud kaebuse üksikasjalikud ajalugu ja rafineeritud analüüs Uuringu eesmärk patsientide kohta andmed endometrioos (emakalimaskesta haigus) võimaldab arstil teha esialgse diagnoosi ja arendada õige algoritm erinevus diagnostika otsing.

Endometrioosi sümptomid

Kaebused. Suur hulk kaebusi, mis põhjustavad endometrioosiga patsiente, on:

Valu. Valusündroomi määr sõltub:

• protsessi lokaliseerimine ja levimus;
• väikese vaagna, soolte, kuseteede organite kõhukelme endometrioosi hävitamise tase;
• haiguse kestus.

Esialgsel perioodil on valu tsükliline. Endomeetriosi progresseerumisel on valu tsüklilisus häiritud, muutub see püsivaks ja nõrgemaks, nende intensiivsus suureneb. Seejärel muutub vaagnavalu krooniliseks; rõhutades, puue või puue. Sellistel juhtudel tuleb arvestada, et patsiendil tekkis püsiv valusündroom. Valu võib olla püsiv, kiiritatakse nimmepiirkonda, ristmikku, koksiiki, päraku, kõhukelme. Valusündroomi intensiivsuse ja endometrioosi raskuse vahelist suhet ei ole kindlaks tehtud.

[25]

Menstruaaltsükli häired

Menstruaaltsükli rikkumiste olemus sõltub suuresti endometrioosi fookuste asukohast, suguelundite ja vaagnaelude kahjustusest. Kõige sagedasemad on:

• Edeneb algomenorrhea (koos emakasisene endometrioos kahjustus maakitsusel, munasarjade endometrioos, vaagna kõhukelme, ristluu-emaka sidemete pozadisheechnom endometrioosiga kahjustuse adrectal kiu ja pärasoole seinale).
• Menomeetrraagia (emakasisese endometrioosi ja adenomüoosi kombinatsioonis emaka müoomiga).
• Määrimine enne ja pärast menstruatsiooni, kontaktne määrimine: isoleerimine (endometrioosi tuppe, emakakaela emakakaelakanalisse, endometrioos, adenomüoos emaka ja munasarjade).
• Ebaregulaarsed menstruatsioonid (koos munasarjade endometrioosi ja sklerokistoosi kombinatsiooniga).

Vaagnaelundite funktsiooni kahjustamine

Düsfunktsiooniga põie või pärasoole (hematuuria, pingetunne kõhus, hilinenud väljaheites verd väljaheites) kahjustustes endometrioosi (endomeetriumi tõbi) neis organites.

Reproduktiivfunktsiooni kahjustus

Viljatus: esmane, sekundaarne, raseduse katkemine. On tõestatud, et 30-40% endometrioosi põdevatel naistel on viljatus.

Haiguse ajalugu. Haiguse ajaloos on vaja välja selgitada, millal patsient esmakordselt ravi andis, millega see seostus (valu, menstruaaltsükli häired, viljatus, kõrvuti asetsevate elundite funktsiooni halvenemine), milliseid muutusi leiti.

Instrumentaaluuringute ja ravi tulemused. Erilist tähelepanu tuleks pöörata hormonaalsete ravimite kasutamisele (nimi, kasutamise kestus, taluvus), nende mõju menstruaaltsükli muutuste olemusele (tsüklilisus, kestus, valulikkus). Immuunmodulaatorite kasutamine, füsioalbneoterapia (tüüp, ravi kestus, toime) ja muud ravimeetodid.

Perekonna ajalugu ja pärilikkus. Igal perekonnal on menstruatsiooni ja generatiivsete funktsioonide rikkumine ning endometrioosi esinemine, mis võimaldab meil eeldada nende haiguste geneetilisi tingimusi.

Edasi lükatud haigused. Kõigepealt on vaja teada rännanud günekoloogiliste haiguste (akuutne ja krooniline loeteluna adneksiit), sünnitusabi ja günekoloogiliste lõikuste, mille juures toodetud emakaõõnde ava (konservatiivsed myomectomy, reconstructive plastilise kirurgia emaka väärareng keisrilõige, õmmeldes perforatsiooniga emakas, emakaväline rasedus jne). Erilist tähelepanu tuleks pöörata toiminguid emakakaela (diatermohirurgicheskie, cryosurgical manipuleerimise). Kui ajalugu näitab operatsioonide munasarjades, on vaja täpsustada ulatust sekkumise ja tulemus histoloogilisel remote ettevalmistamisel.

Atraktiivsed ekstragenitaalsed haigused väärivad maksahaigusi, ägedaid ja kroonilisi nakkushaigusi (sagedased ägenemised, mis viitab immuunsüsteemi ebaõnnestumisele)

Menstruaalfunktsioon. Menstruatsiooni, regulaarsuse, kestuse ja haigestumuse aeg (ilmumise aeg, lokaliseerimine, kestus, kiiritus) on igakuine. Enne ja pärast menstruatsiooni tuleb kindlaks teha genitaaltraktest eraldumise iseloom. Adenomüoosi või emaka mioma jaoks on iseloomulik kerge ja pikk menstruatsioon, millel on iseloomulik meno- ja metrorraagia.

Suguelundite funktsioon. Raseduste esinemisel on vaja välja selgitada nende käik ja tulemus, tüsistused raseduse ja sünnituse ajal (töö nõrkus, verejooks järjestikustes ja varajastes sünnitusjärgsetes perioodides jne). Kui patsient kannatab viljatuses, siis selle kestuse, tuleb määrata uuringu tulemused (GAS, laparoskoopia jne).

Endometrioosi sümptomid erinevate implantaadi asukohtadega

Lokaliseerimine	Sümptomid
Suguelundid	Düsmenorröa Aluosa valu ja vaagnapiirkonna valu Viljatus Menstruatsiooni ebaregulaarsus Valu lumbalääre piirkonnas
Seedetrakt	Menstruatsioonitsüklisse kaasatud tenesmus ja rektaalne verejooks Kõhulahtisus, käärsoole obstruktsioon
Kuseteede süsteem	Hematuria ja menstruaaltsükli ajal tekkiv valu Hiire takistus
Kirurgilised armid, naba	Menstruaaltsükli ajal tekkinud valu ja verejooks
Kerge kaal	Menstruaaltsükli ajal tekkinud hemorraagia

Etapid

Haigusetappide kindlaksmääramine aitab arstil koostada raviskeemi ja hinnata ravivastust. Vastavalt Ameerika Reproduktiivse Meditsiini Seltsile võib endometrioosi liigitada järgmiste etappide kaupa: I - minimaalne, II - lihtne, III - mõõdukas, IV - raske. Klassifikatsioon põhineb implantatsiooni arvul, asukohal ja sügavusel ning lahtiste või tihedate adhesioonide olemasolul.

Teine klassifitseerimissüsteem põhineb vaagnavalu olemasolul. Valu läve hindamine on erinev, seetõttu tuleb olemasolevaid klassifitseerimissüsteeme parandada.

Endometrioosi sümptomid (endometrioos) sõltuvad suuresti endometrioood heterotoopia lokaliseerimisest.

Endometriooside (endometrioos) esinemise klassifikatsioon [Zem K]

• I etapp. Endomeetrioos on väikese vaagna ja emakakaela tupe osa väiksem kui 5 mm. Mõlemad munajuhad on liikuvad ja läbitavad.
• Etapp II - Fookused endometrioosi vaagnas rohkem kui 5 mm, verd Douglas ruumi, endometrioos koldeid põie peritubal periovarialnye ja adhesioonid, stenoosi või avaldanud ampullar phimosis.
• III faas - emakasisese endometrioosiga, munajuhadega, "šokolaadist" tsüstidest munasarjades, infarktsioonid sakro-emaka sidemete piirkonnas ja laiad sidemed.
• IV etapp - ekstrahenitaalsed endometrioidikohad kõhuõõnes ja põisas (tsüstoskoopia), kopsudes ja nahas

Sõltuvalt endometrioood heterotoopiate lokaliseerimisest on:

• suguelundite endometrioos (suguelundite kahjustus: emakas, tupp, munasarjad, pärasoole emaka ja vesikill-emaka ruumala, perimeus);
• extragenital endometrioos (arengut patoloogilise protsessi teistes organites ja süsteemides: pärasoole liites, peen- ja jämesool, siis hernial sac, kopsu-, pleuraõõne, nahk, naba, jalad, silmad, lümfisõlmed, kesknärvisüsteemi, jne).

Ameerika viljatuseühingu endometrioosi klassifikatsioon (R-AFS, 1985).

• Väikesed vormid: I etapp (1-5 punkti).
• Valgusvormid: II etapp (6-15 punkti).
• Mõõdukad vormid: III etapp (16-40 punkti). Mitu implantaati, endometrioidsed tsüstid diameetriga alla 2 cm, väike hulk adhesioone.
• Raske vormid: IV etapp (üle 40 punkti). Endomeetrioidtsüstid läbimõõduga üle 2 cm, munajuhade ja munasarjade adhesioonide esilekutsumine, munasarjade tõkestamine, seedetrakti ja / või kuseteede kahjustused.

Adenomüoos võib olla difuusne ja fokaalne (nodulaarne).

Difusioonvormis oleva adenomüoosi (sisemine endometrioos) klassifikatsioon (Kulakov VI, Adamjani LV, 1998):

• I etapp - patoloogiline protsess piirdub emakasõõne membraaniga.
• II etapp - patoloogiline protsess liigub lihaskihtidesse.
• III etapp - patoloogilise protsessi levik emaka lihaseseina kogu paksusele seroossesse katetesse.
• IV etapp - osalemine patoloogilises protsessis, lisaks emakale, parajastiline vaagnapõletik ja sellega piirnevad elundid.

Munasarjade endometrioidsete tsüstide klassifikatsioon

• I etapp - munasarjade pinna väikese punkti endometrioidse koosseisu, pärasoole ja emaka ruumi kõhukelme ilma tsüstiliste õõnsuste moodustamiseta.
• II etapp on ühe munasarjade tsüst endomeetriumiga, mille suurus ei ületa 5-6 cm, väikeste endometrioidsete kandudega vaagnapõletikku. Väike kleepuv protsess emaka kõrvalekallete piirkonnas ilma soolestiku kaasatuseta.
• III faas - mõlema munasarja endometrioidsed tsüstid. Väikese suurusega endometrioood heterotoopia emaka, munajuhade ja väikese vaagna parietaalsel kõhukelmusel. Eritäpsusega seotud emakasisene adhesioonprotsess koos soole osalise kaasamisega.
• IV etapp - suurte munasarjade (enam kui 6 cm) kahepoolsed endometrioidsed tsüstid, kus patoloogilise protsessi üleminek naaberorganitele - kusepõie, pärasoole ja sigmoidne käärsool. Laialdane haardumisprotsess.

Rekto-vaginaalse vaheseina endometrioosi klassifikatsioon.

• I etapp - endometrioossed fookused paiknevad rektovaginaalses koes.
• II etapp - endometriooodkudede idanemine emakakaela ja tupe seina koos väikeste tsüstide moodustumisega.
• III etapp - patoloogilise protsessi levimine sakro-emakaliste sidemete ja pärasoole seerumi kate.
• Etapp IV - osalemine patoloogilist protsessi rektaalse limaskesta leviku protsessi kõhukelme rectouterine ruumi liidete moodustumise emakasse.

[26], [27], [28], [29], [30]

Diagnostika endometrioos

Diagnoos põhineb haiguse tüüpilistel sümptomitel. Diagnoos tuleb kinnitada biopsiaga, mis viiakse läbi laparoskoopiaga, mõnikord laparotoomia, tupeeksamiga, sigmoidoskoopia või tsüstoskoopiaga. Biopsia materjali endometrioosi diagnoosimisel tuleks määrata emakasisene näärmed ja stroom. Endometrioosil on järgmised makroskoopilised tunnused: läbipaistvate, punaste, pruunide mustade implantaatide olemasolu, mille mõõtmed erinevad menstruaaltsükli ajal; kõige tüüpilisem endomeetrioosipiirkond on vaagnapiirkond, mille abil määratakse punaste, siniste või purpurpunaste terade kirjavahemärk, mis on suurem kui 5 mm.

Endometrioidne käigud saab tuvastada ultraheli, baarium läbiminekut sooled, veenisisene urograafias, CT, MRI, kuid tulemused ei ole konkreetset ja piisavat Diagnoosimise. Praegusel tasemel on markerite endometrioosi (näiteks seroloogiline vähiantigeen 125 [> 35 ühikut / ml] antiendometrioidnyh antikehad), mis võib aidata diagnoosida, kuid need andmed vajavad täiendavat töötlust. Naistel, kellel on endometrioos, tuleb alati uurida viljatust.

Patsientide objektiivne uurimine

Arvestades tsükliliste variatsioon patsientidel, sagenemisega endometrioos (emakalimaskesta tõbi) teises etapis menstruaaltsükli, siis on soovitav teostada füüsiline läbivaatus patsientide sel perioodil.

Ülevaatus. Kasv, kehamass, keha tüüp ja konstitutsioon. Naha värvimine. Rindkere olemasolu ja seisukord kõhupiirkonna ees, nabavääre seisund. Piimanäärmete vorm ja tase.

Endomeetrioidsete heterotoopiate tuvastamiseks on soovitatav ginekoloogiline uurimine menstruaaltsükli teises faasis 3-5 päeva enne oodatavat igakuist perioodi. Eksam algab hambapuuduse uurimisega (armid, infiltratsioonid, haavandid jne).

Kui tupe uurimine peaks pöörama tähelepanu valdkonnas tagumise fornix (polüübitaoline valglinnastumine, infiltratsioon). Jälgides emakakaela saab tuvastada valdkonnad kahtlane endometrioos (või peeneks tsüstiline sõlmeline kasvajate, selgelt nähtav enne või menstruatsiooni ajal). Palpeerimisel emaka määrab selle kuju, suurus, mobiilsus, valu, tuleks hinnata riigi maakitsuse (infiltratsioon, valu lüüasaamist oma endometrioidne haigus) ja tagumise vaginaalne fornix (infiltratsioon endometrioos). Kui emaka lisandid palpeeruvad, määratakse nende suurus, liikuvus, valulikkus ja järjepidevus. Hinnatakse sakro-emaka sidemete seisundit (pakseneb, pingul, valulik, kui see mõjutab endometriootiline heterotoopia).

Günekoloogiline uuring on endometrioosi diagnoosimise üks olulisemaid meetodeid.

• Endometrioosi tunnuste avastamiseks on vaja hoolikalt uurida vulva, tupe ja emakakaela. Emakakaelate tupeosa uurimisel on näha erineva suuruse ja kuju endomeetriumi fooki (väikestest väikestest tsüstidest kuni 0,7-0,8 cm läbimõõduni, erinevatest värvitoonidest).
• Emaka lõigus on tihenemine, laienemine, valulikkus tagumisel tupekiul - kudede infiltratsioon, liimide muutused. Kui palpatsioon on määratud sakro-emaka sidemete paksenemise, pinge ja valulikkuse tõttu.
• Sõlme adenomüoosi korral on emakas normaalse suurusega või veidi laienenud koos tihedate valulike sõlmedega ala, keha või nurkades. Enne menstruatsiooni ja selle ajal suureneb sõlmede suurus mõnevõrra, emakas pehmendab ja valulikkus suureneb järsult. Hajusa adenomüoosi korral ulatub emaka suurus 5-8 rasedusnädalani ja rohkem. Märgitakse selge suhe emaka suuruse ja menstruaaltsükli etappide vahel.
• Endometrioos munasarjad ühe või kaks külge kombatav valus, ikka pigem kompaktne, laienenud munasarjad või konglomeraat emakas. Emaka osade konglomeraadi mõõtmed ja valulikkus varieeruvad sõltuvalt tsükli etappidest. Endomeetriumi tsüstid defineeritakse valusad kasvaja moodustumise munaja erineva suurusega (keskmine 6,8 cm) tugoelasticheskoy konsistentsi piiratult liigutatava paigutatud rööbiti ja tahapoole emakast.
• Endometrioosi rectovaginal vaheseina tuppe (rektaalne või vaginal-) uuringus on seatud avastamisel valusad tihe moodustamine ebatasane pind, suurus 0,8-1 cm või rohkem (kuni 4-5 cm) tagaküljele emaka maakitsus. Nurk on ümbritsetud tiheda valuliku infiltratsiooniga, mis ulatub päraku eesmisest seinast ja tagumise tupe-võlvani.

Colposcopy. Seda kulutatakse kõigile patsientidele. Selles uuringus on võimalik kindlaks teha emakakaela ektometrioosi fookused.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Funktsionaalse diagnostika katsed

Endomeetriumi haigus, mida iseloomustab monofaasilisi kõver (puudumine ovulatsiooni) pärasoolest temperatuuri või aeglase temperatuuritõus II faasis, mis näitab ebaõnnestunud kollaskeha funktsiooni. Samuti on võimalik kahefaasiline kõver, mis näitab ovulatsiooni.

Uurimistöö kiirgusmeetodid

Röntgen-meetodid. Hüsterosalpingograafia on otstarbekas menstruaaltsükli I faasis. Kuigi adenomüoosi iseloomustab külgnevate kudede olemasolu, ei ole see tähis püsiv. Ekskretoorne urograafia näitab protsessi käigus kuseteede (kusepõie, põie) kaasatust.

Irrigoskoopia tehakse, kui on olemas kahtlus, et endometrioos levib jämesoole alumiste osade külge. Sellisel juhul määratakse soole luumen või selle deformatsioon. Täitmisveadel on ühtlased ja selged kontuurid.

Rindkere uurimine toimub endometrioosi rinnakahjustuste (kopsud, pleura, diafragma) kahtlus. Diferentsiaaldiagnoosi ajal viiakse läbi nimmepiirkonna radiograafiline uurimine.

Ultraheliuuring. Meetod võimaldab tuvastada munasarjade endometrioidset tsüsti. Iseloomulik ebaühtlane konsistents sisu tsüst, tihedalt seotud emaka. Tagumine endometrioos esitatakse homogeense tiheda infiltraadi kujul, menstruatsioonipäeval või selle ajal - rakuline struktuur. Kuigi adenomüoosi iseloomustab müomeetriumi struktuuri vähene voolavus, pole see tunnus püsiv.

Arvutimontograafia ja magnetresonantstomograafia. Meetodid aitavad määratleda mitte ainult heterotoopiate selgesõnalisi lokaliseerimisi, vaid ka seksuaaltervise kahjustuse väiksemaid fookusi. MRI on üks kõige täpsemaid meetodeid endometrioosi fookuste lokaliseerimise kindlakstegemiseks uuritud kudede tiheduse erinevuse tõttu.

Invasivsed meetodid endometrioosi diagnoosimiseks (endometrioos)

Laparoskoopia. See meetod on genitaal endometrioosi diagnoosimise kõige informatiivsem. Endometrioosi "väikesed vormid" määratletakse kui silmad diameetriga 1-5 mm, mis tõusevad kõhukelme pinna kohal, eredad punased, tumepruuni värvusega. Endometrioood heterotoopia kõige sagedasem lokaliseerimine on kõhukelme, mis hõlmab sakro-emaka sidemete ja rektaalse emakaõõne. Endometrioidsed tsüstid on ümmargused kooslused, mille paks kapsel, tumepruun sisu, millel on ulatuslikud naelujad. Torude läbilaskvus määratakse värvaine kasutamisel emaka kaudu.

Hüsteroskoopia. Kui emaka endometrioosi kahtlustatakse (adenomüoos), tehakse tsüklil I faasis hüsteroskoopia. Sellisel juhul on õhukese limaskestade taustal endomeetrioidide läbipääsu suu vaadatuna ümar, ovaalne ja pilu, tumepunane või sinakas, millest voolab veri.

Histomorfoloogilised uuringud

Endometrioosile iseloomulike patomorfoloogiliste uuringute kontrollimiseks ja avastamiseks uuritakse eemaldatud elundi kõiki osi.

Diferentseeritud diagnoos

Perekondlike endometrioosi diferentseeritud diagnoosimine toimub järgmiselt:

• emaka mioma;
• krooniline endometriit;
• endomeetriumi hüperplastilised protsessid;
• munasarja kasvajad;
• metroflebitom;
• genitaalide pahaloomulised kasvajad;
• põletikulise etioloogia tubo-munasarja moodustumine.

Ravi endometrioos

Endometrioosravi eesmärk on endometrioosi fookuste eemaldamine, kliiniliste sümptomite leevendamine, reproduktiivse funktsiooni taastamine.

Haiglaravi näitajad

• Tõsine valu sündroom, mis ei takista ravimite kasutusele võtmist.
• Endometrioidi tsüsti purunemine.
• Adenomüoosiga seotud metrorraagia.
• Planeeritud kirurgiline ravi.

Haiguse levinud vormide ja kõrge korduvuse riskiga on kaasaegne lähenemine endometrioosi põdevate patsientide raviks kirurgilise meetodi ja hormonaalse ravi kombinatsioon.

Endometrioosi ravimise meetodi valimisel tuleks kaaluda järgmisi tegureid:

• vanus;
• suhtumine reproduktiivsesse funktsiooni;
• oschemaatiline seisund ja ülekantavad haigused;
• isiksuseomadused, psühhosomaatiline seisund (profiil);
• lokaliseerimine, esinemissagedust ja tõsidust (anatoomilised ja morfoloogilised muutused, nagu põletikuline, cicatricial adhesioonid, endometriaalhüperplaasia, destruktiivsed muutused munasarjades ja emakas jne).

Endometrioosi ravi peamised meetodid on:

1. Kirurgiline ravi.
2. Konservatiivne ravi, sealhulgas hormonaalsed ja abiained (sündroom).
3. Kombineeritud ravi (kirurgiline ja konservatiivne).

Kirurgiline ravi

Endomeetriosi kirurgilise ravi maht määratakse kindlaks tema patoloogilise protsessi kliinilises vormis ja staadiumis.

Näidik operatsiooni jaoks:

• Endometrioidsed tsüstid (endometrioomid).
• Sisemine endometrioos (emaka adenomüoos), millega kaasneb tugev verejooks ja aneemia.
• Hormoonravi ebatõhusus, hormonaalsete ravimite talumatus.
• Operatsioonijärgsete armide, naba, kõhukelme endometrioos.
• Jätkuv soole või kusepõie luumenuse stenoos, vaatamata konservatiivse ravi tagajärjel tekkiva valu eemaldamisele või vähendamisele.
• Endometrioosi kombinatsioon genitaalide anomaaliatega (lisavarustuse endometrioos).
• Emaka fibroidide kombinatsioon, mis on kirurgilise ravi korral endometrioosi mõne lokaliseerimisega (emaka lõigu, zadachachechnogo jne).
• Endometrioos (emakalimaskesta tõbi) patsientidel, kellele tehakse vähk, mis viidi läbi umbes kirurgilise, kiiritusravist ja / või keemiaravi (munasarjavähk, kilpnäärmevähk, maovähk, käärsoolevähk ja teised.); natuke teistmoodi rinnakartsinoomi. Sellise lokaliseerimisega võib zoladeksi kasutada endometrioosi raviks.
• Endometrioosi ja viljatuse kombinatsioon, kui rasedus ei esine 2 aasta jooksul. Operatsiooni tehakse kokkuhoidu mahus.
• Somaatilise patoloogia esinemine, välja arvatud pikaajalise hormonaalse ravi võimalused (südame rütmihäired, urolitiaas, türotoksikoos, kriitilise vooluga hüpertensiivne haigus).
• Endometrioosi kombinatsioon kirurgilise korrektsiooniga nefropeptosi korral või Allen-Mastersi sündroom.

Mõõduka ja raskekujulise looma endometrioosi ravitakse kõige tõhusamalt ablatsiooniga või ekstsisiooniga võimalikult paljude endometrioosipaigal, samas kui reproduktiivpotentsiaal jääb endiseks. Näidustused kirurgia on piiratud kättesaadavus kasvajate endometrioiza olulisi liidete vaagna piirkonnas, munajuhade sulgus, juuresolekul kurnav valu vaagna ja soov säilitada patsiendi reproduktiivse funktsiooni.

Endometrioosi ravitakse ka mikrokirurgiliste meetoditega adhesiooni ärahoidmiseks. Laparoskoopiat kasutatakse kahjustuste eemaldamiseks; peritoneaalne või munasarjade endometrioid heterotoopia saab eemaldada elektrokoorteerimise või aurustamise ja laskmise teel. Pärast seda ravi viljatus taastatakse 40-70% ulatuses ja vastupidi proportsionaalne endometrioosi raskusastmega. Kui resektsioon ei ole täielik, siis võib suukaudsete kontratseptiivide või GnRH agonistide määramine suurendada fertiilsust. Sakko-emaka sidemete laparoskoopiline resektsioon elektrokautritega või laser-eemaldamisega võib vähendada vaagnavalu. Mõnel patsiendil on vaja teha presekralne nevrektoomia.

Hüsterektoomiaga tegelevad patsiendid, kellel on endometrioos ja vaagnapõletikud, samuti patsiendid, kes on läbi teinud prostituudi funktsiooni. Pärast eemaldamist emakas ja mõlemad munasarjad operatsioonijärgsel perioodil saab määrata östrogeeni või kui teil säästa märkimisväärse summa endomeetirumikude nimetamine östrogeeni võib edasi lükata 46 kuud; Selle intervalli vältel on vaja repressiivseid ravimeid. Koos östrogeenid võivad olla pikenenud progestiini (nt medroksüprogesteroonatsetaat 2,5 mg suukaudselt üks kord päevas 1), sest puhast östrogeeni võib viia hüperplaasia ja proliferatsiooni järelejäänud endometrialnoi koe ja endomeetriumi vähk.

Konservatiivne (hormonaalne ja abistava) ravi

Hormonaalse ravi eesmärgiks on endometrioood heterotoopia koe atroofiliste muutuste areng. Kuid hormonaalne ravi ei kõrvalda endometrioosi morfoloogilist substraati, kuid sellel on kaudne mõju; See seletab ravi sümptomaatilist ja kliinilist mõju.

Uimastite valik ja nende kasutamise meetodid sõltuvad patsiendi vanusest, endometrioosi asukohast ja ulatusest, ravimite talutavusest, samaaegse günekoloogilise ja somaatilise patoloogia esinemisest.

Gonadotropiini vabastavad hormooni agonistid:

• busereliinil kui depooravimeid / m kuni 3,75 mg 1 kord 28 päeva busereliinil või sprei doosis 150 mikrogrammi mõlemasse ninasõõrmesse 3 korda päevas alates 2. Päevast menstruaaltsükli;
• gosereliin n / a 3,6 mg üks kord iga 28 päeva tagant;
• trüpto-raliin (depot vormide kujul) IM-i 3,75 mg üks kord 28 päeva jooksul; Gonadotropiini vabastavad hormooni agonistid on endometrioosi ravis valitud ravimid. Ravi kestus on 3-6 kuud.

Kui olulisi kõrvaltoimeid seostatud arendamist hüpoöstrogeense kõrvaltoimed (kuumahood, higistamine, südamepekslemine, närvilisus, urogenitaalne häired jne), Näidatud mahuga tagasipöördumist ravi preparaadid hormoonasendusravi (nt tiboloonisisaldusega 1 tablett päevas pideva töö 3-6 kuud).

• Dalteprin naatriumi manustatakse suu kaudu 1 kapsli (100 või 200 mg) 3 või 4 korda päevas (päevane annus 400-800 mg) 3-6 kuud, vähem kui 12 kuud.
• Gestrinoni manustatakse suu kaudu 2,5 mg kaks korda nädalas 6 kuud.
• KOK-id määratakse menstruaaltsükli 1. Kuni 21. Päeval või pidevalt, kursus on 6-12 kuud.

Progestageenid:

• medroksüprogesteroonatsetaat suu kaudu 30 mg / päevas või IM 150 mg deponeeritud ainet iga 2 nädala järel 6-9 kuud;
• düdrogesteroon suukaudselt 10 ... 20-30 mg / päevas 6-9 kuu jooksul.

Endometrioosi hormonaalseks raviks kasutatakse praegu järgmisi ravimirühmi:

• kombineeritud östrogeeni-gestageeni preparaadid (silo marvelon jne);
• progestiine (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigeedogeenid (gestrion);
• antigonadotropiinid (danasool, dannogeen);
• agonist GnRG (zoladeks, busereliin, dekaptoptüül);
• antiöstrogeenid (tamoksifeen, zzyzonium);
• anaboolsed steroidid (mittetöötav, retaboliil).

Valides ravimit ja hormonaalse ravi meetodit, tuleks arvestada:

• Patsiendi vanus. Aktiivsest paljunemisperioodist (kuni 35 aastat) tuleks eelistada progestiine, seejärel kombineerida östrogeeni-progestiiniravimeid, anaboolseid steroide; androgeenide kasutamine peaks olema minimaalne. Üle 35-aastastel vanusegruppidel on vastunäidustuste puudumisel lubatud kasutada erinevaid ravimeid.
• Samaaegsed sümptomid ja sündroomid: hüperpolümenoreaktsioon, virilide sündroom, ülekaalulisus.
• Paljunemisvõime seisund: kaasnevad haigused (nt piimanäärmed), kus võivad esineda vastunäidustused ravimite väljakirjutamiseks.
• Elukutse Progestiinide gestagenilised omadused võivad põhjustada hääle muutusi (kõnelejad, laulja, näitlejad, õpetajad jne).
• Tausthormooniprofiil: gonadotropiinide ja suguhormoonide tase vereseerumis või nende metaboliidid uriinis.
• Ravi periood: enne kirurgilist ja operatsioonijärgset perioodi.
• Endometrioosi kliiniliste vormide manifestatsiooni aktiivsus.
• Narkootikumide vajaliku manustamisviisi (pidevalt või tsükliliselt) (hormonaalsete kontratseptiivide ja gestagenide jaoks).

Hormonaalsete ravimite kasutamise vastunäidustuste puudumine konservatiivses ravis, mis on:

• Mitmekülgne allergia.
• Ülitundlikkus konkreetsete ravimite suhtes.
• Tromboos, trombemboolilised protsessid, krooniline tromboflebiit, hüperkoaguleeruv sündroom.
• Rasedus, imetamine.
• Endometrioosi ja emaka mioma kombinatsioon *.
• Rinnanäärmete haigused **.
• Porfüür
• Maksa haigused (tsirroos, äge ja krooniline hepatiit, Rotori sündroom, Dubin-Johnsoni sündroom, kolestaatiline ikterus).
• Verehaigused (leukopeenia, trombotsütopeenia, hüperkaltseemia).
• Verejooks ebaselge etioloogia genitaaltrakt.

* Erand monofaasilistest östrogeeni-progestageenravimitest.

** Erand gestaageenide kohta.

• Anamneesis rasedate herpes, kollatõbi, otoskleroos, tugev sügelus. .
• Emakakaela ja emakakaela kanali epiteeli düsplaasia.
• Emakakaelavähid.
• Neeruhaigus nende funktsiooni dekompensatsiooni staadiumis (kaasa arvatud urolitiaas).
• Suhkurtõbi.
• Hüpertooniline haigus (II-B staadium).
• Nägemisorganite haigused (glaukoom).
• Kesknärvisüsteemi organismi haigused ja maniakaalsed depressiivsed seisundid (raske depressioon).
• Mis tahes lokaliseerimisega seotud pahaloomulised kasvajad.

Hormoonravi sooritamise eesmärk on luua "kujutleva raseduse" või "terapeutilise amenorröa" toime. Endometrioosi ravi raseduse algus on hormonaalsete ravimite kaotamise näide ja selle säilimisele suunatud meetmete rakendamine. Hormonaalse ravi ajal peaks toimuma maksa-, seedetrakti ja neerukahjustuse ärahoidmine. Kontrollkatsed vähemalt üks kord 3 kuu jooksul.

Ravi efektiivsuse kriteeriumid on:

• endometrioosi kliiniliste ilmingute dünaamika;
• histoloogilise uuringu tulemused.

Endometrioosi ravitakse mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega. Diferentseeritud ravi tuleb läbi viia eraldi, võttes arvesse patsiendi vanust, haiguse sümptomeid, soovi säilitada reproduktiivset funktsiooni. Valitud ravimid on vahendid munasarjade funktsiooni pärssimiseks, endometrioosi kasvu ja aktiivsuse vähendamiseks. Võimalikult paljude endometrioidide idanemisgruppide efektiivne konservatiivne kirurgiline resektsioon; tehakse säästvaid operatsioone ja määratakse ettevalmistused. Rasketel juhtudel on ettevalmistused munasarjade funktsiooni pärssimiseks ja endomeetriumi kudede kasvu pärssimiseks suukaudsed kontratseptiivid, mida kasutatakse pidevas režiimis, GnRH agonistid ja danasool. GnRH agonistid ajutiselt pärsivad östrogeenide tootmist, kuid ravi ei tohiks kesta kauem kui kuus kuud, kuna pikem kasutamine võib põhjustada luumassi kadu. Kui ravi kestab kauem kui 4-6 kuud, lisatakse sellele ravile väikeses annuses suukaudseid kontratseptiive. Danasool on sünteetiline androgeen ja antigonadotropiin, pärsib ovulatsiooni. Kuid ravimi androgeensed kõrvaltoimed piiravad selle kasutamist. Pärast danasooli või GnRH agonistide manustamist manustatakse suukaudseid kontratseptiive tsükliliselt või pidevalt; nad võivad ka haiguse progresseerumist aeglustada ja anda rasestumisvastaseks naistele rasestumisvastase toime. Pärast endometrioosi põdevate patsientide farmakoteraapiat taastatakse sündimus 40-60%. Ei ole selge, kas reproduktiivfunktsioon paraneb minimaalse või nõrga endometrioosi ravis.

[37], [38], [39]

Abiaine (sündroomne) ravi

Endometrioosi sündroomi ravi eesmärk on vähendada valu, verekaotust jms ning kasutada rahalisi vahendeid:

• mittesteroidsed põletikuvastased ained (prostaglandiini inhibiitorid);
• immunokorrektsioon (levomizool, timogeen, tsikloferoon);
• antioksüdantravimid (GBO, tokoferoolatsetaat jne);
• desensibiliseeriv ravi (naatriumtiosulfaat);
• Psühhosomaatiliste ja neurootiliste häirete korrigeerimine (radoon, jood-broomi vannid);
• kaasuvate haiguste ravi.

[40], [41], [42], [43]

Kombineeritud ravi

Idee, et endometrioosi põdevatel patsientidel esineb valdavalt radikaalset kirurgilist ravi, mis on eksisteerinud aastakümneid, on asendatud selle patsientide kombinatsiooniravi tendentsiga. See taktika eeldab operatiivset ravi (vastavalt näidustustele) kirurgilise trauma minimeerimise põhimõttel kombinatsioonis hormonaalse korrigeerimise ja mitmesuguste abiainetega.

Juhtiv osa genitaal endometrioosiga kombineeritud ravis kuulub kirurgilisele ravile. Esimeses etapis endosurgical sekkumist, laparoskoopia ja võimaldab objektiivselt valiku puhul patsientide laparotomy varasematel etappidel kahjustuste kõrval organite, eemaldage enim mõjutatud aladel, teha krüoteraapia voodi sisseimbumise kauge ja väike endometrioosikollete.

Pärast endometrioosi operatsiooni (eriti elundikontsentratsiooni, mitteradikaalset, samuti ühist protsessi ja kombineeritud vormi) operatsiooni on näidustatud adjuvanthormooni moduleeriv ravi 6-12 kuud. Valik hormoonid ja ravi kestus pärast operatsiooni tuleb teostada igale patsiendile diferentseerida vastavalt haiguse raskusastmest üksikjuhul samaaegne somaatiliste patoloogiate immuunsüsteemi.

[44], [45], [46]

Taastusravi

• Üldise taastava ravi (füsioteraapia harjutused, multivitamiinid, kaltsiumi preparaadid) läbiviimine.
• Enamik patsiente pärast operatsiooni tuleb läbi viia 6-12 kuud. Anti-retsidiivravi, eriti kui neid säästmismahus. Ravi viiakse läbi hormonaalsete ravimite ja immunomodulaatorite kohustusliku lisamisega. Viimased on eriti vajalikud pärast ulatuslikke operatsioone ühiste suguelundite ja ekstrahenitaalse endometrioosiga, kui sekundaarset immuunsussüsteemi puudujääki märkimisväärselt väljendatakse. Hormoonteraapia on näidustatud pärast kahepoolset ovariektoomiat, kui ekstrahenitaalse endometrioosi radikaalne eemaldamine ebaõnnestus. On kindlaks tehtud, et kohe pärast operatsiooni määratud hormonaalne ravi parandab oluliselt ravi tulemusi ja vähendab haiguse taastekke sagedust. Krooniline taastumine toimub 8 korda sagedamini hormoonravi korral kohe pärast endometrioosi kirurgilist eemaldamist.
• Eesmärk ja käitumise raviks antiprogestiinid (djufaston, norkolut, mitte-ovlon jt.) On soovituslik pärast kokkupuudet soodustavad tegurid haiguse ägenemise (abordi diatermohirurgicheskie manipuleerimine emakakaela ägenemine põletikulised haigused jne).
• Füüsikaliste tegurite ilma märkimisväärse termilise komponent (iontoforeesil, ultraheli, magnitofory, Diadynamic voolud jne) on määratud eesmärgil lahendamisel ja põletikuvastase ravi, profülaktika "liim haigus."
• Pärast eemaldamist endometrioos kirurgiliselt või mahasurumiseks nende aktiivsust hormoonpreparaate kõrvaldada neuropsühiaatrilised ilmingud adhesioonid ja armkoe infiltratsioonidest ja normachizatsii funktsioonina seedetraktis on otstarbekas kasutada abinõuna tegurid (radoon ja jood-broom vesi).
• Endomeetrioosiga haigete väljendatud neuroloogiliste ilmingute ravi võimaldab mitte ainult perifeerse närvisüsteemi kahjustuste kõrvaldamist, vaid ka neurootiliste haiguste arengut. Arvestades tuvastatud neuroloogilisi sündroome, peab ravi olema suunatud. Füüsiliste ja abstraktsete tegurite, trankvilisaatorite, valuvaigistite, psühhoteraapia, nõelravi kasutamine võimaldab neuroloogiliste häirete kiiremat kõrvaldamist.

Prognoos

Paljunemisvõime taastamiseks vajaliku kirurgilise sekkumise edukus sõltub endometrioosse levimusest: haiguse I etapis ravi efektiivsus on 60%, valdav endometrioos - 30%. Haiguse ägenemine 5 aasta jooksul pärast kirurgilist ravi areneb 19% -l patsientidest.

Hormoonravi kasutamisel märgib 70-90% naistest valu vähenemist ja menstruaalverejooksu intensiivsuse vähenemist. Endomeetriosi kordumise sagedus üks aasta pärast ravikuuri on 15-60%, raseduse sagedus sõltub ravimi rühma 20-70% -st.