Gastrointestinaalne verejooks

Seedetrakti verejooks võib esineda suust pärakuni igal tasandil ning olla avalik või varjatud. Võimalikke põhjuseid on palju, mille tõttu verejooks jaguneb ülemise (Treitzi sideme kohal) ja alumise seedetrakti verejooksuks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mis põhjustab seedetrakti verejooksu?

Mis tahes etioloogiaga verejooks on tõenäolisem ja potentsiaalselt ohtlikum kroonilise maksahaiguse või pärilike hüübimishäiretega patsientidel ja potentsiaalselt ohtlikke ravimeid võtvatel patsientidel. Ravimite hulka, mis võivad põhjustada seedetrakti verejooksu, kuuluvad antikoagulandid (nt hepariin, varfariin), trombotsüütide funktsiooni mõjutavad ravimid (nt aspiriin, mõned mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, klopidogreel, selektiivsed serotoniini retseptori inhibiitorid) ja limaskesta kaitset mõjutavad ravimid (nt mittesteroidsed põletikuvastased ravimid).

Seedetrakti verejooksu tavalised põhjused

Ülemine seedetrakt

• Kaksteistsõrmiksoole haavand (20–30%)
• Mao või kaksteistsõrmiksoole erosioonid (20–30%)
• Söögitoru veenilaiendid (15–20%)
• Maohaavand (10–20%)
• Mallory-Weissi sündroom (5–10%)
• Erosiivne ösofagiit (5–10%)
• Diafragma song
• Angioom (5–10%)
• Arteriovenoossed väärarengud (<5%)

Alumine seedetrakt

• Anaalsed lõhed
• Angiodüsplaasia (vaskulaarne ektaasia)
• Koliit: kiirituskoliit, isheemiline
• Jämesoolevähk
• Jämesoole polüpoos
• Divertikulaathaigus (divertikuloos)
• Põletikulised soolehaigused: haavandiline proktiit/koliit, Crohni tõbi, nakkuslik koliit

Peensoole haigused (harva esinevad)

• Angioomid
• Arteriovenoossed väärarengud
• Meckel'i divertikulum
• Kasvajad

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Seedetrakti verejooksu sümptomid

Seedetrakti verejooksu sümptomid sõltuvad allika asukohast ja verejooksu ulatusest.

Hematemesis on värske vere oksendamine ja see viitab verejooksule seedetrakti ülaosast, tavaliselt arteriaalsest allikast või veenilaienditest. "Kohvijahvatatud" oksendamine viitab peatunud või aeglustunud verejooksule, mis on tingitud hemoglobiini muundumisest pruuniks vesinikkloriidhematiiniks vesinikkloriidhappe toimel.

Verine väljaheide on "räpase" vere eritumine pärasoolest ja viitab tavaliselt verejooksule seedetrakti alumisest osast, kuid see võib olla ka seedetrakti ülemise osa massilise verejooksu tagajärg, mille korral veri liigub läbi soolte.

Melena on must, tõrvalaadne väljaheide ning viitab kindlasti seedetrakti ülaosa verejooksule, kuid verejooksu allikas võib olla ka peensooles või paremas käärsooles. Ligikaudu 100–200 ml verd seedetrakti ülaosast põhjustab melenat, mis võib püsida mitu päeva pärast verejooksu. Must väljaheide, mis ei sisalda peitverd, võib olla tingitud rauast, vismutist või toitudest, mis võivad soole sisu mustaks värvida, ning seda tuleks meleenast eristada.

Krooniline varjatud verejooks võib tekkida seedetrakti mis tahes osas ja seda avastatakse väljaheite keemilise analüüsi abil.

Tõsine verejooks võib kaasneda šoki sümptomitega (nt tahhükardia, tahhüpnoe, kahvatus, higistamine, oliguuria, segasus). Patsientidel, kellel on eelnev südame isheemiatõbi, võib hüpoperfusiooni tõttu tekkida stenokardia või müokardiinfarkt.

Kergema verejooksuga patsientidel võib esineda ainult mõõdukat tahhükardiat (pulsisagedus > 100). Pärast 2 vereühiku ägedat kaotust tekivad sageli ortostaatilised muutused pulsis (tõus > 10 lööki minutis) või vererõhus (langus 10 mmHg). Ortostaatilised mõõtmised ei ole aga kasulikud raske verejooksuga patsientidel (võimalik, et minestuse tõttu) ja on ebausaldusväärsed intravaskulaarse mahu mõõtmiseks mõõduka verejooksuga patsientidel, eriti eakatel patsientidel.

Kroonilise verejooksuga patsientidel võivad esineda aneemia sümptomid ja tunnused (nt nõrkus, kerge väsimus, kahvatus, valu rinnus, pearinglus). Seedetrakti verejooks võib vallandada maksaentsefalopaatia või hepatorenaalse sündroomi (sekundaarne neerupuudulikkus maksapuudulikkuse korral).

Seedetrakti verejooksu diagnoosimine

Enne diagnostikat ja diagnostika ajal on vajalik patsiendi seisundi stabiliseerimine intravenoossete vedelike, vere ja muu ravi abil. Lisaks anamneesile ja füüsilisele läbivaatusele on vajalikud laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnees

Anamnees viitab diagnoosile ligikaudu 50%-l patsientidest, kuid kinnitus testidega on vajalik. Toidu või antatsiididega leevenduv ülakõhuvalu viitab peptilisele haavandile. Paljudel veritsevate haavanditega patsientidel pole aga valusündroomi anamneesi. Kaalulangus ja isutus viitavad seedetrakti kasvajale.Tsirroosi või kroonilise hepatiidi anamnees on seotud söögitoru veenilaienditega. Düsfaagia viitab söögitoruvähile või striktuurile. Iiveldus ja tugev oksendamine enne verejooksu viitavad Mallory-Weissi sündroomile, kuigi ligikaudu 50%-l Mallory-Weissi sündroomiga patsientidest neid sümptomeid anamneesis ei ole.

Verejooksu anamnees (nt purpura, ekhümoos, hematuuria) võib viidata verejooksu diateesile (nt hemofiilia, maksapuudulikkus). Verine kõhulahtisus, palavik ja kõhuvalu viitavad põletikulisele soolehaigusele (haavandiline koliit, Crohni tõbi) või infektsioossele koliidile (nt Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Verine väljaheide viitab divertikuloosile või angiodüsplaasiale. Värske veri ainult tualettpaberil või moodustunud väljaheite pinnal viitab sisemistele hemorroididele, samas kui vere segu väljaheitega viitab proksimaalsemale verejooksu allikale.

Ravimite tarvitamise andmete analüüs võib paljastada ravimite tarvitamist, mis häirivad kaitsebarjääri ja kahjustavad mao limaskesta (nt aspiriin, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, alkohol).

[ 16 ], [ 17 ]

Füüsiline läbivaatus

Ninaõõnes olev või neelus alla voolav veri viitab verejooksu allikale ninaneelus. Ämblikveenid, hepatosplenomegaalia või astsiit on seotud kroonilise maksahaigusega ja võivad seetõttu pärineda söögitoru veenilaienditest. Arteriovenoossed väärarengud, eriti limaskestade väärarengud, viitavad pärilikule hemorraagilisele telangiektaasiale (Rendu-Osler-Weberi sündroom). Küünevoltide telangiektaasiad ja seedetrakti verejooks võivad viidata süsteemsele skleroosile või segatüüpi sidekoehaigusele.

Digitaalne rektaalne läbivaatus on vajalik väljaheite värvuse hindamiseks, pärasoolemasside, lõhede ja hemorroidide tuvastamiseks. Uuringu lõpetab varjatud vere tuvastamine väljaheites. Varjatud veri väljaheites võib olla esimene märk käärsoolevähist või polüpoosist, eriti üle 45-aastastel patsientidel.

Uuring

Patsientidel, kellel on fekaalides peitevere analüüs positiivne, tuleks teha täielik vereanalüüs. Verejooksu korral on vaja teha ka hemokoagulatsiooni test ( trombotsüütide arv, protrombiiniaeg, aktiveeritud osaline tromboplastiiniaeg ) ja maksafunktsiooni testid ( bilirubiin, aluseline fosfataas, albumiin, ASAT, ALAT ). Kui esineb jätkuva verejooksu tunnuseid, on vaja määrata veregrupp ja Rh-faktor. Raske verejooksuga patsientidel tuleb hemoglobiini ja hematokriti määrata iga 6 tunni järel. Lisaks tuleb teha vajalikud diagnostilised testid.

Kõigil patsientidel, kellel kahtlustatakse ülemise seedetrakti verejooksu (nt hematemees, kohvipaksu oksendamine, melena, massiivne rektaalne verejooks), tuleb teha nasogastriline intubatsioon, aspiratsioon ja maoloputus. Vere aspiratsioon maost viitab aktiivsele ülemise seedetrakti verejooksule, kuid ligikaudu 10% ülemise seedetrakti verejooksuga patsientidest ei pruugi nasogastrilisel aspiratsioonil verd aspireerida. Kohvipaksu sisu viitab aeglasele või peatunud verejooksule. Kui verejooksule viitavaid märke ei ole ja sisu on sapiga värvunud, eemaldatakse nasogastriline sondi; sondi võib jätta maosse, et jälgida käimasolevat või korduvat verejooksu.

Seedetrakti ülaosa verejooksu korral tuleks teha endoskoopia söögitoru, mao ja kaksteistsõrmiksoole uurimiseks. Kuna endoskoopia võib olla nii diagnostiline kui ka terapeutiline, tuleb uuring teha viivitamatult, kui verejooks on märkimisväärne, kuid seda võib edasi lükata 24 tunniks, kui verejooks on peatunud või on väike. Seedetrakti ülaosa baariumiröntgenpildil ei ole ägeda verejooksu korral diagnostilist väärtust. Angiograafial on seedetrakti ülaosa verejooksu diagnoosimisel piiratud väärtus (peamiselt hepatobiliaarsete fistulite verejooksu diagnoosimisel), kuigi see võimaldab mõnel juhul teha teatud terapeutilisi manipulatsioone (nt emboliseerimine, vasokonstriktorite manustamine).

Paindlikku sigmoidoskoopiat jäiga anoskoobiga võib teha kõigil patsientidel, kellel esinevad ägedad hemorroidide verejooksule viitavad sümptomid. Kõik teised verise väljaheitega patsiendid vajavad kolonoskoopiat, mida võib vajadusel teha pärast rutiinset ettevalmistust, kui verejooksu ei esine. Sellistel patsientidel võimaldab kiire soole ettevalmistamine (5–10 l polüetüleenglükooli lahust nasogastraalsondi kaudu või suu kaudu 3–4 tunni jooksul) sageli piisavat hindamist. Kui kolonoskoopia käigus allikat ei leita ja verejooks on endiselt tugev (>0,5–1 ml/min), saab allika tuvastada angiograafia abil. Mõned angioloogid teevad esmalt radionukliidide skaneerimise, et allikat esialgselt hinnata, kuid selle lähenemisviisi efektiivsus pole tõestatud.

Varjatud verejooksu diagnoosimine võib olla keeruline, kuna positiivne varjatud vereproov võib tuleneda verejooksust seedetrakti mis tahes osast. Endoskoopia on kõige informatiivsem siis, kui sümptomid viitavad vajadusele seedetrakti ülemise või alumise osa esmaseks hindamiseks. Kui kolonoskoopia ei ole alumise seedetrakti verejooksu diagnoosimiseks teostatav, võib kasutada topeltkontrastaine baariumklistiiri ja sigmoidoskoopiat. Kui ülemine endoskoopia ja kolonoskoopia on negatiivsed ning väljaheites on endiselt varjatud verd, tuleks uurida peensoole läbipääsu, teha peensoole endoskoopia (enteroskoopia), radioisotoopkolloid- või tehneetsiumiga märgistatud punaste vereliblede skaneerimine ja angiograafia.

Seedetrakti verejooksu ravi

Hematemeesi, verist väljaheidet või melena't tuleks pidada kriitiliseks seisundiks. Kõik raske seedetrakti verejooksuga patsiendid tuleks suunata gastroenteroloogi ja kirurgi konsultatsioonile ning paigutada intensiivravi osakonda. Üldravi eesmärk on säilitada hingamisteede läbitavus ja taastada ringleva vere maht. Hemostaatiline ravi ja muud seedetrakti verejooksu ravimeetodid sõltuvad verejooksu põhjusest.

Hingamisteed

Aktiivse ülemise seedetrakti verejooksuga patsientide haigestumuse ja suremuse oluline põhjus on vere aspiratsioon koos järgneva hingamisraskustega. Aspiratsiooni vältimiseks on endotrahheaalne intubatsioon näidustatud patsientidel, kellel on häiritud neelu refleks, segasus või teadvusetus, eriti kui on vaja endoskoopiat või Sengstaken-Blakemore'i kateetri paigaldamist.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

BCC taastamine

Intravenoossed vedelikud on näidustatud kõigile hüpovoleemia või hemorraagilise šokiga patsientidele: täiskasvanutele manustatakse intravenoosselt 500–1000 ml füsioloogilist lahust maksimaalselt 2 l-ni, kuni hüpovoleemia tunnused on täielikult kompenseerunud (lastele 20 ml/kg koos võimaliku korduva vereülekandega). Patsiendid, kes vajavad edasist intensiivravi, vajavad punaste vereliblede ülekannet. Vereülekandeid jätkatakse kuni intravaskulaarse mahu taastumiseni ja seejärel vajadusel manustatakse vereasendusravi. Vereülekandeid saab peatada, kui hematokrit on stabiilne (30) ja kui patsient ei vaja sümptomaatilist ravi. Kroonilise verejooksuga patsientidel ei tehta vereülekandeid tavaliselt, kui hematokrit on vähemalt 21 või kui täheldatakse selliseid sümptomeid nagu õhupuudus või koronaaravariatsioon.

Trombotsüütide arvu regulaarne jälgimine on vajalik; raske verejooksu korral võib olla vajalik trombotsüütide ülekanne. Trombotsüütidevastaseid ravimeid (nt klopidogreel, aspiriin) võtvatel patsientidel on täheldatud trombotsüütide talitlushäireid, mis sageli põhjustab verejooksu suurenemist. Trombotsüütide ülekanded on näidustatud raske jätkuva verejooksu korral patsientidel, kes võtavad selliseid ravimeid, kuigi vereringes olev ravim (eriti klopidogreel) võib ülekantud trombotsüüte inaktiveerida.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hemostaas

Seedetrakti verejooks peatub spontaanselt ligikaudu 80%-l patsientidest. Ülejäänud patsiendid vajavad mingisugust sekkumist. Seedetrakti verejooksu spetsiifiline ravi sõltub verejooksu allikast. Varajane sekkumine verejooksu peatamiseks on suunatud suremuse vähendamisele, eriti vanemate patsientide puhul.

Jätkuv verejooks peptilise haavandi korral või korduv verejooks on näidustuseks endoskoopilisele koagulatsioonile (bipolaarne elektrokoagulatsioon, süstiv skleroteraapia, diatermia või laser). Ravile alluvad ka haavandi kraatris nähtavad mitteveritsevad veresooned. Kui endoskoopiline hemostaas on ebaefektiivne, on kirurgiline sekkumine suunatud verejooksu allika õmblemisele. Sellistes olukordades teostavad mõned kirurgid happesuse vähendamisele suunatud operatsioone.

Veenilaiendite aktiivne verejooks nõuab endoskoopilist õmblemist, süstivat skleroteraapiat või transjugulaarset intrahepaatilist portosüsteemset šunti (TIPS).

Tõsise ja jätkuva alumise seedetrakti verejooksu, divertikulitest või angioomidest tingitud verejooksu korral võib kasutada kolonoskoopilist elektrokauterisatsiooni, koagulatsiooni diatermiaga või epinefriini süstimist. Polüüpe võib eemaldada õndra abil või kauteriseerimise teel. Kui need meetodid on ebaefektiivsed või teostamatud, võib angiograafia koos emboliseerimise või vasopressiini manustamisega olla efektiivne. Kuna aga sooles on piiratud kollateraalne verevool, on angiograafilistel meetoditel märkimisväärne sooleisheemia või infarkti tekkimise oht. Vasopressiini manustamine on efektiivne umbes 80% juhtudest, kuid korduv verejooks esineb 50% patsientidest. Lisaks on olemas hüpertensiooni ja koronaarisheemia oht. Kirurgiat võib kasutada patsientidel, kellel on jätkuv verejooks (vajadus üle 4 ühiku vereülekande järele 24 tunni jooksul), kuid verejooksu allika lokaliseerimine on väga oluline. Selektiivne hemikolektoomia (ilma verejooksu allika preoperatiivse tuvastamiseta) kaasneb palju suurema suremuse riskiga kui suunatud segmentaalne resektsioon. Seetõttu peaksid uuringud olema võimalikult kiired, et vältida ulatuslikku kirurgiat.

Sisemiste hemorroidide äge või krooniline seedetrakti verejooks peatub enamikul juhtudel iseenesest. Püsiva verejooksuga patsientidele on vajalik anoskoopia koos sõlmede ligeerimisega lateksrõngastega, süstitav ravi, koagulatsioon või hemorroidektoomia.