Mürgistus südameglükosiididega

Paljude taimede kardioaktiivsed steroidühendid - südameglükosiidid - on ravimite aluseks, mille üleannustamine põhjustab toksilist toimet, st põhjustab mürgistust südameglükosiididega.

Epidemioloogia

Mõnede hinnangute kohaselt jääb digitaalise toksilisuse sagedus vahemikku 5-23%. Veelgi enam, krooniline mürgistus on palju tavalisem kui äge mürgistus.

Kodumaine statistika südameglükosiididega mürgituse kohta ei ole kättesaadav. Ja USA mürgistuskontrollikeskuste andmetel oli 2008. Aastal 2632 digoksiinimürgistuse juhtumit ja 17 surmajuhtumit, mis moodustas 0,08% kõigist uimastite üleannustamisest tingitud surmajuhtumitest.

Brasiilia riikliku mürgistuskontrolli keskuste võrgustiku andmetel oli aastatel 1985–2014. Riigis registreeriti 525 mürgistust kardiotooniliste ja antihüpertensiivsete ravimitega, mis on 5,3% kõigist ravimite toksilise toime juhtudest.

Südameglükosiidide toksiliste mõjude juhtude arvu vähendamine - 280-lt aastatel 1993-1994. 139-ni aastatel 2011–2012 - ütlevad Austraalia Terviseinstituudi (AIH) eksperdid.

Põhjused mürgistus südameglükosiididega

Arstid omistavad südameglükosiididega mürgituse põhjustele neid sisaldavate kardiotooniliste ravimite terapeutiliste annuste ületamise, mida kasutatakse kardiovaskulaarsüsteemi haiguste, eriti kroonilise südamepuudulikkuse ja kodade virvenduse ravis. Südameglükosiididega seotud ravimid (ATC kood - C01A) suurendavad müotsüütide inotroopiat (kontraktsioonide tugevust), mis viib verevoolu paranemiseni kõigis keha kudedes.

Mis need ravimid on? Esiteks on see  Digoksiin  (teised kaubanimed on Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanicor), mis sisaldab mürgise taime digitalis woolly (Digitalis lanataa Ehrh) lehtede südameglükosiide – digoksiini ja digitoksiini. Lisaks sisaldab D. Lanata chitoksiini, digitaliini ja gitaloksiini. Digitalis on madala terapeutilise indeksiga või kitsa ravivahemikuga (terapeutilist toimet tekitava ravimi koguse ja toksilise toimega ravimi koguse suhe), mistõttu selle ravimite kasutamise ohutus nõuab meditsiinilist järelevalvet; digoksiini kasutatakse tavaliselt päevastes annustes 0,125–0,25 mg.

Selle taime glükosiidid on Dilanizide süstelahuse peamine toimeaine; tilgad Lantozid; tabletid, tilgad ja lahus  Celanide . Ja Kordigit tabletid sisaldavad digitaalise purpurea (Digitalis purpurea L.) glükosiide. Veelgi enam, selle taime mõlema liigi glükosiidid - ravimite pikaajalisel kasutamisel - kogunevad kehasse ja erituvad aeglaselt.

Kiireloomulistel juhtudel parenteraalseks kasutamiseks mõeldud ravim - Strofanthin K - sisaldab peaaegu tosinat strophanthuss tree liana (Strophanthuss) kardioaktiivset glükosiidi, sealhulgas: strofantiini G, tsümariini, glükotsimarooli, K-strofantosiid.

Adonis-bromine tablettide toimeained   on Adonise ehk Adonis spring (Adonis vernalis) südameglükosiidid: adonitoksiin, tsümariin, K-strofantiin-β, atsetüüladonitoksiin, adonitoksool, vernadigin.

Cardiovaleni tilgad sisaldavad ristõieliste sugukonna hariliku kollatõve (Erysimum diffusum) ja kevadise adonise ekstrakte, see tähendab glükosiidide erüsimiini, erysimosiidi, adonitoksiini, tsümariini jne segu.

Corezidi koostis - intravenoosseks manustamiseks mõeldud preparaat - sisaldab icterus levkoiini (Erysimum cheiranthoides) glükosiide.

Korglikon (Korglikard) toimib müokardile tänu selles sisalduvale konvallatoksiinile, konvallatoksoolile, konvallosiidile ja glükokonvallosiidile – maikellukesest (Convallaria majalis) saadud südameglükosiididele.

Nende ravimite terapeutiliste annuste toimemehhanism on: membraani transpordi ensüümi - naatrium-kaalium adenosiintrifosfataasi (Na + / K + -ATP-aas) või naatrium-kaalium-ATP-aasi pumba pärssimine; kaltsiumiioonide (Ca2+) ja kaaliumi (K+) aktiivse liikumise pärssimisel läbi südamerakkude membraanide; Na+ kontsentratsiooni kohalikul tõusul. Samal ajal tõuseb Ca2+ tase kardiomüotsüütide sees, suureneb südamelihaste kontraktsioon.

Annuse ületamine häirib südameglükosiidide farmakodünaamikat ja need hakkavad toimima kardiotoksiinidena, muutes membraanipotentsiaali regulatsiooni ning põhjustades  häireid südame rütmis ja juhtivuses .[1]

Riskitegurid

Suurenenud on südameglükosiidide mürgistuse oht:

• vanemas eas;
• pikaajalise voodipuhkusega;
• individuaalse ülitundlikkusega kardioaktiivsete taimsete steroidide suhtes;
• kui keha lihasmass on ebapiisav;
• südame isheemiatõve ja cor pulmonale esinemise korral;
• neerupuudulikkusega;
• happe-aluse tasakaaluhäirete korral organismis;
• kui võetakse diureetikume, antiarütmilist ravimit amiodaroon, kaltsiumikanali blokaatorid, makroliidantibiootikumid, sulfoonamiidid, seenevastased ravimid (klotrimasool, mikonasool);
• kilpnäärmehormoonide puudusega (hüpotüreoidism);
• madala seerumi kaaliumisisaldusega (hüpokaleemia);
• vere kaltsiumisisalduse suurenemise korral (mis juhtub hüperparatüreoidismi ja pahaloomuliste kasvajate korral).

Kui südameglükosiidide kroonilised toksilised toimed on eakatel patsientidel sagedasemad kliirensi vähenemise, neerupuudulikkuse või teiste ravimite samaaegse kasutamise tõttu, siis võib ägedal mürgistusel olla iatrogeenne etioloogia (ravivigade tõttu) või see võib olla juhuslike tagajärgedega. Või tahtlik (suitsidaalne) ühekordse annuse ületamine.

Pathogenesis

Toksilisuse mehhanism - südameglükosiididega mürgituse patogenees - on tingitud mitmest elektrofüsioloogilisest toimest, kuna kardioaktiivsed steroidühendid mõjutavad naatrium-kaalium-ATPaasi pumpa südamelihasrakkudes, muutes nende funktsiooni.

Seega suureneb Na + / K + -ATP-aasi blokeerimise tõttu glükosiidide suurenenud annuste tõttu rakuvälise kaaliumi (K +) tase. Sel juhul toimub naatriumi (Na +) ja kaltsiumi (Ca2 +) ioonide intratsellulaarne akumuleerumine, mille tulemusena suureneb kodade ja vatsakeste müotsüütide impulsside automaatsus, põhjustades südamelihase rakkude membraanide spontaanset depolarisatsiooni. Ja  ventrikulaarne ekstrasüstool .

Südameglükosiidid toimivad vagusnärvile, suurendades selle toonust, mis viib kodade ja vatsakeste efektiivse refraktaarse perioodi vähenemiseni ja siinusrütmi aeglustumiseni -  siinusbradükardia .

Ventrikulaarne erutus areneb  vatsakeste virvenduseks  ja kodadest vatsakestesse impulsside juhtivuse vähenemine võib areneda eluohtlikuks atrioventrikulaarse (AV) sõlme blokaadiks.[2]

Sümptomid mürgistus südameglükosiididega

Kuna südameglükosiididel võib olla toksiline toime südame-veresoonkonnale, kesknärvisüsteemile ja seedesüsteemile, jagatakse nende poolt põhjustatud mürgistuse sümptomid südame-, neuroloogilisteks ja seedetraktiks.

Esimesed ägeda mürgistuse tunnused digitaalise preparaatide - südameglükosiidide digoksiin või digitoksiin - sissevõtmisel on seedetraktist (tekivad 2-4 tunni pärast), sealhulgas: täielik isutus, iiveldus, oksendamine, kõhukrambid ja soolehäired.

8-10 tunni pärast ilmnevad kardiovaskulaarsed sümptomid: südame rütmihäired koos südame enneaegse kokkutõmbumisega; kodade rütmihäired; südamejuhtivuse viivitused (bradüarütmia); tugev, kuid aeglane südame löögisagedus (bradükardia); ventrikulaarne tahhükardia kuni fibrillatsioonini, vererõhu langus, üldine nõrkus.

Rasketel juhtudel on võimalikud stuupor, krambid, segasus, hallutsinogeenne deliirium, šokk.

Digitaalse kroonilise mürgistuse korral täheldatakse pearinglust, suurenenud diureesi, letargiat, väsimust, lihasnõrkust, treemorit, nägemiskahjustust (skotoom, värvitaju muutus). Võib tekkida hüper- või hüpokaleemia.

Tüsistused ja tagajärjed

Südameglükosiidide toksiline toime võib põhjustada surmavat arütmiat, kodade laperdust ja intrakardiaalse hemodünaamika halvenemist.

Atrioventrikulaarse elektrijuhtivuse vähenemise peamised tagajärjed ja tüsistused väljenduvad täielikus  atrioventrikulaarses blokaadis , mille puhul inimene kaotab teadvuse ja kiireloomulise arstiabi puudumisel sureb südameseiskumise tõttu.

Diagnostika mürgistus südameglükosiididega

Diagnoos põhineb südameglükosiide sisaldavate kardiotooniliste ravimite hiljutisel üleannustamisel, kliinilisel pildil ja plasma kaaliumisisalduse analüüsil. Instrumentaalne diagnostika hõlmab  elektrokardiograafiat .

Kuna esimesed nähud on oma olemuselt gastrointestinaalsed, viiakse diferentsiaaldiagnostika läbi sarnaselt  ägeda mürgistuse diagnoosiga . Lisaks võtavad arstid arvesse bradükardia või juhtivuse häirete võimalust kaasuva südamehaiguse korral, samuti teiste ravimite, näiteks beetablokaatorite kasutamisel.

Südame digitaalise glükosiidide eristamiseks teistest kardioaktiivsetest glükosiididest võib läbi viia laboratoorse uuringu  digoksiini sisalduse kohta vereseerumis . Äge mürgistus muutub kliiniliselt ilmseks, kui digoksiini kontsentratsioon seerumis ületab 2 ng/ml.

Kuigi digoksiini tase võib aidata diagnoosi kinnitada, ei korreleeru seerumi digoksiini tase toksiliste mõjudega ning seda tuleks tõlgendada koos kliiniliste sümptomite ja EKG leidudega.

Ravi mürgistus südameglükosiididega

Erakorraline abi ägeda mürgistuse korral südameglükosiididega - enterosorbentide (aktiivsüsi) ja füsioloogilise lahtisti ja maoloputus - toimub täielikult vastavalt  erakorralise abi eeskirjadele .

Maoloputus nõuab aga premedikatsiooni atropiiniga, kuna see protseduur tõstab veelgi vagaalset toonust ja võib esile kutsuda südameblokaadi.

Meditsiiniasutuses  viiakse mürgistuse korral läbi sümptomaatilist intensiivravi  koos pideva südametegevuse jälgimisega, eriti tilgutatakse kaaliumkloriidi, glükoosi ja insuliini lahustega; bradükardia ja atrioventrikulaarse blokaadiga manustatakse intravenoosselt m-antikolinergikuid (Atropiin, Metoprolool); naatrium-kaalium-ATP-aasi pumba aktiivsuse säilitamiseks viiakse sisse magneesiumilahus.

Kasutatakse ka selliseid ravimeid nagu lidokaiin ja fenütoiin, 1B klassi antiarütmikumid.

Täielik südameblokaad nõuab stimulatsiooni ja  kardiopulmonaalset elustamist .

Südameglükosiididega, täpsemalt digostiiniga - digoksiini-spetsiifiline antikeha - Digoksiin-spetsiifilise antikeha (Fab) fragmendid, Digibind (Digibind) või DigiFab on olemas mürgistuse vastumürk, mis on toodetud välismaiste ravimifirmade poolt digoksiini derivaadiga immuniseeritud lamba immunoglobuliini fragmentidest. (DDMA). Seda antidooti manustatakse ägeda digoksiinimürgistuse korral, kui selle seerumitase on üle 10 ng/ml.

Kodumaises toksikoloogias viiakse mürgistus läbi etüleendiamiintetraäädikhappe (EDTA) või naatriumdimerkaptopropaansulfonaadi monohüdraadi (kaubanimed Dimercaprol, Unitiol) kelaativate omadustega. Merkaptaani derivaatide kõrvaltoimete hulka kuuluvad iiveldus, oksendamine, vererõhu tõus, tahhükardia.[3]

Ärahoidmine

Kui on vaja võtta südameglükosiide, seisneb nende mürgistuse ennetamine manustamisrežiimi ja ettenähtud annuse (mõnikord kuni 60% surmavast annusest) järgimises. Ja ka kõigi patsientide neerude vastunäidustuste ja funktsionaalsuse arvessevõtmisel.

Prognoos

Südameglükosiididega mürgistuse, eriti digitaalise preparaatide ägeda mürgistuse korral on prognoos korrelatsioonis suremusega. Kui kaaliumisisaldus on üle 5 mg-ekv / l, võib letaalsus ulatuda kuni 50% juhtudest ilma vastumürgita.