Aordi dissektsioon

Aordi dissektsioon - vere tungimine aordi siseruumides esinevate pragude kaudu koos sisemise ja keskmise kestade eraldamisega ja vale luumeniga.

Intima vahelised praod võivad olla primaarsed või sekundaarsed - esinevad hemorraagia tagajärjel keskele. Stratifitseerimine võib aset leida kõikjal aordis ja levida teiste arterite lähedalt ja kaugemal. Arteriaalne hüpertensioon on oluline etioloogiline tegur. Aordiliku dissektsiooni sümptomiteks on äkiline äkiline valu rinnal või alaseljaosas. Stratifitseerimine võib põhjustada aordi regurgitatsiooni ja nõrgenemist vereringes arteri harudes. Aordiliku dissektsiooni diagnoosimisel kasutatakse visualiseerimisuuringuid (nt transesophageal echokardiograafia, angiograafiaga tehtavat kompuutertomograafiat, MRI, kontrastset aordiograafiat). Aordikõikamise ravi hõlmab alati ranget vererõhu kontrolli ja perioodilisi uuringuid, et jälgida eraldumise dünaamikat. Aordiku aneurüsmi ja proteesiga kirurgiline ravi koos sünteetilise implantaadi kasutamisega on vajalik ülestõusva aordi ja teatud kahanevate lõikude lõhestamiseks. Enne haigla sissepääsu sureb viiendik patsientidest ja umbes kolmandik - operatiivsetest ja perioperatiivsetest tüsistustest.

Kihistumise märke leitakse ligikaudu 1-3% kõigist lahvimistest. Eririski kategoorias on Negroid rassi esindajad, mehed, eakad ja hüpertensiooniga inimesed. Maksimaalne esinemissagedus on 50-65 aastat ja kaasasündinud sidekoe kõrvalekallete (näiteks Marfani sündroom) patsientidel 20 ... 40 aastat.

Aordi dissektsioon on anatoomiliselt klassifitseeritud. Kõige laialdasemalt kasutatav Debakey klassifikatsioonisüsteem eristab järgmisi tüüpe:

• aordi kasvavas osas algavad kimbud, mis ulatuvad vähemalt aordi kaare külge, on mõnikord madalamad (tüüp I, 50%);
• kimbud, mis algavad ja on piiratud tõusvas aordos (II tüüp, 35%);
• kimbud, mis algavad vasaku subklaviaarteri all oleva rindkere aordi allapoole ja laienevad kaugemale või (harvemini) proksimaalselt (tüüp III, 15%).

Lihtsam Stanfordi klassifikatsioonis eristatakse tõusvas aordikirjas (A-tüüp) aorta alaosa kihistumist (tüüp B).

Kuigi kimbu võib esineda kõikjal aordis, on sageli tekib distaalses kasvavalt aordis (lähemal kui 5 cm kaugusele aordiklappi) või kahanev rinnaaordis (vahetult pärast haiglast vasaku RANGLUUALUSE arteri). Mõnikord on kimp piiratud konkreetsete üksikute arteritega (näiteks koronaarne või karotiidiga), tavaliselt toimub see rasedatel või pärast sünnitust.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Mis põhjustab aorditeadet?

Aordi lahkamine toimub alati taustal olemasolevaid taandareng keskkestas aordi. Põhjused hõlmavad sidekoehaigusi ja vigastusi. Aterosklerootiliste riskitegurid, eriti kõrgvererõhktõve, kaasa rohkem kui kahel kolmandikul patsientidest. Pärast rebend sisekest, mis muutub esmase sündmusele ja mõnedel patsientidel sekundaarne hemonaagia keskelt kest ka teisi, veri siseneb vahekihiks, luua valet kanal, mis ulatub distaalse või (harvemini) proksimaalne osa arteri.

Kimpude tohi uuesti suhtles veresoone valendiku kaudu sisekesta rebend kohta distaalse osa säilitades süsteemsesse vereringesse. Kuid sellisel juhul tavaliselt tekivad tõsised tagajärjed: sõltuva arteriaalse vereringe häired (sealhulgas pärgarteri), paisumisventiil ja aordi tagasivool, südamepuudulikkuse ja surmaga lõppenud rebenemine aordi adventitia perikardi või vasakule rinnakelmeõõnes. Äge kimbu ja bundle retsepti vähemalt 2 nädalat on kõige tõenäolisemalt tekitada need tüsistused; riski vähendamise pärast 2 nädalat või rohkem, kui on kindlaid tõendeid kasuks tromboos vale valendiku ja kaotus suhtlemine õige ja vale laevad.

Kehastused aordi lahkamine sisaldab eraldamist sisemise ja keskel sisemist kesta hematoom ilma otsese rebend sisekesta rebend sisevoodri ja ilma punnis või vale valendiku hematoom, hematoom või kimbus põhjustatud aterosklerootiliste naastude haavandid. Arvatakse, et need variandid - klassikaline eelkäijad aordi lahkamine.

Aordi dissektsiooni sümptomid

Üldjuhul äkki tundub piinav valu prekordiaalne või abaluu piirkond, sageli kirjeldatud kui "rebimine" või "rebimine". Sageli ringleb valu esialgsest asukohast, kuna kimp laieneb aorta kohal. Kuni 20% patsientidest väheneb intensiivse valu, aordiparoretseptorite ärritus, ajuarteri või südame tamponaadi ekstrakraniaalne obstruktsioon.

Mõnikord patsientidel on insuldi sümptomid, müokardi infarkt, südameinfarkt, käärsoole-, paraparesis või paraplegia tingitud vereringehäired seljaaju ja isheemia jäsemete tõttu terava distaalse arteriummistuse.

Ligikaudu 20% -l patsientidest on tsentraalse arteriaalse pulsi osaline või täielik defitsiit, mis võib nõrgeneda ja väheneda. BP jäsemetel võib olla erinev, mõnikord üle 30 mm Hg. Mis kajastab halba prognoosi. Aortilise regurgitatsiooni müra on kuulda ligikaudu 50% proksimaalse kihistumisega patsientidest. Aordi regurgitatsiooni perifeersed tunnused võivad esineda. Mõnikord võib südamepuudulikkuse tõttu tekkida tõsine aordikirurgia. Vere või põletikulise seerumi vedeliku läbitungimine vasaku pleuraõõnde võib põhjustada pleura efusiooni sümptomeid. Jämetarteri oklusioon võib põhjustada perifeerse isheemia või neuropaatia märke. Neerutalitluse oklusioon võib põhjustada oliguuria või anuria. Südame tamponaadi pulsuse paradoks ja põlvede veenid on võimalikud .

Aordi dissektsiooni diagnoosimine

Aordi dissection tuleb kahtlustada patsientidel, kellel valu rinnus, valu, mis levib piki selga rinnus, seletamatu minestamine või kõhuvalu, insuldi või äge töötatud südamepuudulikkus, eriti kui südame löögisageduse või vererõhu säärtes erinevad . Sellised patsiendid vajavad röntgenülesvõte rindkerest : 60-90% paisutatud keskseinandis vari on tavaliselt piiratud kumeruse näitab osa aneurüsm. Tihti leidke vasakpoolne pleura efusioon.

Kui kopsu radiograafil kahtlustatakse kimbu kohe pärast stabiliseerumist patsiendi teostada transösofageaalne ehhokardiograafia (TEE), CT-angiograafia (CTA) ja magnetresonantsi (MRA). Sisekesta ja kahekordse valendiku rebenemise kohta saadud andmed kinnitavad kihistumist.

Tüpomeetriline polüpoos TSE on 97-99% -lise tundlikkusega ja koos M-režiimiga echokardiograafiaga muutub peaaegu 100% -ks diagnostiliseks. Uuringut saab patsiendi voodis teha vähem kui 20 minuti jooksul ja kontrasti pole vaja kasutada. Kui TSE pole saadaval, soovitatakse CTA-d; selle diagnostiliseks väärtuseks on positiivse tulemuse puhul 100% ja negatiivse tulemuse puhul 86%.

MRA magnetilise resonantsanograafia angiograafia on peaaegu 100% tundlik ja spetsiifiline aordikõikamise jaoks, kuid see on aeganõudev ja kriitiliste tingimuste jaoks sobimatu. Tõenäoliselt on seda uuringut paremini kasutatud staatilistel patsientidel, kellel on subakuutne või krooniline valu rütmihäired, mille puhul on tegemist stratifitseerimisega.

Kontrastaineograafia on valikuline meetod kirurgilise ravi ettevalmistamisel. Stratifitseerimise esinemise ja ulatuse kindlaks tegemisel hinnatakse aordi regurgitatsiooni raskust ja aordi suuremate harude kaasamise taset. Aortograafia aitab kindlaks teha, kas vajalik on samaaegselt aortokoronaarne mööduva operatsioon. Echokardiograafia on vajalik ka aordiaalse regurgitatsiooni tuvastamiseks ja vajaduse määramiseks aordiklapi samaaegse plastika või asendamise järele.

EKG määrab peaaegu alati. Kuid saadud andmete hulk erineb normaalselt märkimisväärsest patoloogilisest muutusest (koronaararteri akuutne oklusioon või aordiaalne regurgitatsioon), seega pole uuringul diagnostilist tähtsust. Elastiini lahustuvate fragmentide ja müosiini silelihasrakkude raskete ahelate sisu uurimine on uuringu staadiumis; tundub mulle paljutõotav, kuid tavaliselt kättesaamatu. CFC-MB seerum ja troponiin aitavad eristada müokardi infarkti aordikõikumist, välja arvatud juhul, kui kimp põhjustab müokardi infarkti.

Rutiinsete laboratoorsete uuringute käigus võib tuvastada väikest leukotsütoosi ja aneemiat, kui veri sööb aordist välja. LDH aktiivsuse suurenemine võib olla mesenteriaalse või nõelaarteri kaasamise mittespetsiifiline märk.

Varasema diagnostilise otsingu staadiumis on vajalik kardiotorakuline kirurg.

[8], [9], [10]

Aordi dissektsiooni ravi

Kui patsient ei sure kohe pärast aordi lõikamist, tuleb see haiglasse paigutada haiglasse, jälgides intraarteriaalset survet. Vabanenud uriini koguse jälgimiseks kasutage püsivat kuseteede kateetrit. Veregrupp on vajalik kindlaks määrata: kirurgilise sekkumise ajal võib arvatavasti 4-6 erütrotsüütide massipaketi. Hemodünaamiliselt ebastabiilseid patsiente tuleb intubatsioonida.

Kohe algab manustamist ravimeid mis alandab vererõhku, pinget arteriseina, vatsakeste kontraktsiooni ja valu. On vajalik säilitada süstoolne vererõhk <110 mm Hg. Art. Või madalamal tasemel, mis on võimeline toetama vajalikku aju-, pärgarteri ja neeru verevoolu. Esiteks kasutatakse tavaliselt b-blokaatorit. Propranolool 0,5 mg veenisiseselt 1-2 mg 3-5 minutit, et vähendada südame löögisagedust kuni 60-70 minutis või saavutada täielik annuses 0,15 mg / kg, manustamise ajast peaks olema rohkem kui 30-60 minutit. See ravim doosides vatsakese kokkutõmbumise ja väheneb vastandina refleksi kronotroopsete mõju naatriumnitroprussiidiga. Selles režiimis propranolooli võib korrata iga 2-4 tunni järel, et blokaadi toetada. KOK-i või astmaga patsientidel võib olla rohkem kardioselektiivseid b-adrenoblokeerijaid. Nagu Järgmises teostuses võib olla metoprolool 5 mg veenisiseselt kuni 4 annust kasutuselevõtuga 15 minutit või esmolool 50-200 mikrogrammi / kg minutis püsiinfusioon või labetalooliga (a- ja b-blokeerija) 1-2 mg / m pideva intravenoosse infusiooniga või 5-20 mg IV booli esimese lisades 20-40 mg iga 10-20 minuti saavutamiseks BP kontrolli või manustamist 300 mg koguannus, enam seda manustatakse annuses 20-40 mg iga 4-8 tunni järel päeva. Alternatiivne noblokatoram sisaldab kaltsiumikanali blokaatorid [näiteks verapamiil 0,05-0,1 mg / kg IV boolusest diltiaseem või 0,25 mg / kg (25 mg) oli veenisiseselt booluse või 5-10 mg / tunnis pideva juhtivast].

Kui süstoolne vererõhk jääb> 1 10 mm Hg. V., vaatamata sellele, et b-blokaatorid, kohaldamise naatriumnitroprussiidiga pideva intravenoosse manustamise algannuses 0,2-0,3 mg / kg minutis selle suurenedes (sageli kuni 200-300 g / min), kui see on vajalik vererõhu kontroll. Naatriumnitroprussiidiga ei saa määrata ilma b-blokaatorid, kaltsiumikanali blokaatorid, sest paralleelselt reflektoorse sümpaatilise aktiveerimist vastuseks vasodilatatsiooni võib suurendada vatsakese inotroopsest toimet ning seega pinge arteriseina, liitmine kimbu.

Kasutada võib ainult ravimteraapiat, mida saab proovida ainult koos lihtsa stabiilse stratifitseerimisega, mis piirdub aordi (tüüp B) kahanevas osas ja aortikaarika stabiilse isoleeritud kihistumisega. Kirurgiline ravi on praktiliselt alati näidatud, kui kimp sisaldab aordi proksimaalset osa. Teoreetiliselt peab kasutama kirurgilise sekkumise isheemia organite või jäsemete, kontrollimatu hüpertensioon, pikk laieneva aordi kimp ja suurendada aordi rebend märke sõltumata tüübist kimbu. Operatsioon võib olla ka parim ravimeetod Marfani sündroomi distaalse jagunemisega patsientidele.

Operatsiooni eesmärk on kaotada valede kanali sissepääs ja aordi proteesimine sünteetilise proteesiga. Kui avastatakse tõsine aordi väljavool, tuleb plaastri või aordiklapi asendamine läbi viia. Kirurgilised tulemused on kõige paremad varajase aktiivse sekkumisega; suremus on 7-36%. Ennustajad halva tulemuse hüpotensioon, neerupuudulikkus, vanus üle 70 aasta, terava debüüdi valu rinnus, impulsi puudujääki ja tõstes segment ST elektrokardiogrammi.

Stentimiseta tootmisega stendi, sulgedes sissepääsu false luumen ja parandades ühtsuse ja terviklikkuse voolamise suures anumas ballooni plastist (mille juures balloon kohas sisendava kui vale kanali, pressimine saadud klapi ja lahutades õige ja vale luumeni) või mõlemad meetodid võivad olla mitteinvasiivse alternatiiv patsientidel kimp tüüp A ja jätkuva püsiva operatsioonijärgne isheemia perifeersetes organites patsientidel aordi B-tüüpi

Kõik patsiendid, kaasa arvatud need, keda on ravitud kirurgiliselt, saavad pikaajalist antihüpertensiivset ravi ravimitega. Tavaliselt kasutatakse tavaliselt ß-adrenoblokeerijate , kaltsiumikanali blokaatorite ja inhibiitoritena AKE-inhibiitoreid. Peaaegu igasugune antihüpertensiivsete ravimite kombinatsioon on aktsepteeritav. Erandiks on preparaadid peamiselt vasodilateeriv toime (nt hüdraiasiin minoksidiil) ja beetablokaatoriteks millel sümpatomimeetilist aktiivsust (nt atsebutolool, pindolool). Tavaliselt soovitatakse vältida liigset füüsilist aktiivsust. MRI tehakse enne haigla väljastamist ja uuesti 6 kuu, ühe aasta järel, seejärel iga 1-2 aasta tagant.

Kõige olulisemad hilised tüsistused hõlmavad uuesti stratifitseerimist, piiratud aneurüsmide moodustumist nõrgestatud aordis ja aordiaalse regurgitatsiooni progresseerumist. Need tüsistused võivad osutuda kirurgilise ravi näitajaks.

Aordi dissektsiooni prognoos

Ligikaudu 20% patsientidest, kellel esineb aorditeade, sureb enne haiglasse saabumist. Ilma ravita suremus on esimese 24 tunni jooksul 1-3% tunnis, 30% 1 nädala jooksul, 80% 2 nädala jooksul ja 90% 1 aasta jooksul.

Haiglaväline suremus ravi taustal on ligikaudu 30% proksimaalse dissektsiooni korral ja 10% distaalseks. Ägeda episoodiga säilinud ravitud patsientide ellujäämise määr on 5 aastat umbes 60% ja 10 aasta jooksul 40%. Umbes kolmandik hilja surmast on tingitud kihistumise komplikatsioonidest, teised - muul põhjusel.