Pneumoniit täiskasvanutel ja lastel

Pulmonoloogid seostavad kopsupõletikku interstitsiaalsete kopsuhaigustega, mille eripära on kudede kahjustus, mis toetab kopsude intralobulaarset õhuvahetusosa ja moodustab selle kõige olulisemad struktuurid - alveoolid.

Epidemioloogia

Pneumoniidi tegelik statistika pole teada. Mõne aruande kohaselt on idiopaatilise interstitsiaalse kopsupõletiku (mida paljud defineerivad kui idiopaatiline kopsupõletik) esinemissagedus 100 tuhande Euroopa mandri ja Põhja-Ameerika elaniku kohta on hinnanguliselt 7-50 juhtu, millel on kalduvus pidevalt suureneda. [1]

Kopsupõletiku kroonilist vormi täheldatakse peaaegu 5% -l selle haigusega patsientidest.

Kuni 10% SLE patsientidest kannatab ägeda luupuse pneumoniidi all. Ja kaugelearenenud kopsuvähi kiiritusravi järgne kiiritus või kiirituspneumoniit esineb kolmel patsiendil kümnest. [2]

WHO andmetel on kopsupõletik üks kolmest peamisest surmapõhjustest eakatel inimestel hingamispuudulikkuse tõttu. [3]

Põhjused kopsupõletik

Terminoloogilise üheselt mõistetavuse puudumise tõttu tõlgendavad mõned arstid nimetust "kopsupõletik" kopsude põletikuliste protsesside üldnimetusena, kuid kohe tuleks selgitada, mis on kopsupõletiku ja kopsupõletiku erinevus. Esiteks on need etioloogilised erinevused: kui kopsupõletiku põletik on põhjustatud infektsioonist - bakteriaalsest, viiruslikust või seenhaigusest, siis kopsupõletiku korral pole nende nakkuste põhjused seotud ja põletik on immunoloogiliselt vahendatud. Seega on viiruslik kopsupõletik diagnoosina vastuolus teadlaste tuvastatud haiguse patogeneetilise olemusega ning viiruste (RSV, Varicella Zoster, HSV või tsütomegaloviirus) nakatumisest põhjustatud kopsupõletikku käsitlevad väljaanded viitavad eelmise sajandi 70–90ndatele.

Samuti on vaja arvestada kopsukoe muutmise iseärasustega: kopsupõletiku korral on põletikul eksudatiivne iseloom koos parenhüümi infiltratsiooniga ja kopsupõletikku iseloomustavad kiulised muutused alveolaarse ja intralobulaarse interstitsiumi kudedes.

Sõltuvalt etioloogiast on selle kopsuhaiguse tüüpe või tüüpe, sealhulgas lastel esinevat kopsupõletikku, mis arenevad samadel põhjustel.

Interstitsiumi põletik, mis on põhjustatud immuunvastusest õhus pikaajaliselt inhaleeritavatele ainetele (aeroallergeenid), on määratletud kui ülitundlik pneumoniit või ülitundlik pneumoniit; lihtsam määratlus on allergiline pneumoniit, mida sageli nimetatakse  eksogeenseks allergiliseks alveoliidiks . Loomseid või taimseid valke (põllumajandus- ja muude tööde käigus sisse hingatud) sisaldav tolm võib olla immuunvastuse käivitajaks, mis võib põhjustada kopsu interstitsiumi kahjustusi. See tüüp hõlmab niinimetatud "linnusõbra kopsu" - linnusulgede valkude ja nende kuivade väljaheidete immuunvastuse tulemust. [4]

Kui perifeerse vere seroloogiline testimine näitab ülitundlikkusreaktsioonis osalevate eosinofiilide taseme tõusu  , võivad spetsialistid määrata eosinofiilse pneumoniidi (nimetatakse ka Loeffleri sündroomiks või  ägedaks eosinofiilseks kopsupõletikuks ) või ülitundlikkuse reaktiivse pneumoniidi. Kui õhus sisalduvaid väikese molekulmassiga kemikaale - gaasilisi või vesidispersioonide kujul - sisse hingatakse, diagnoositakse keemiline kopsupõletik. Ja  toksiliste ainete sissehingamisel põhjustatud kopsukahjustustega võib tekkida toksiline kopsupõletik. [5]

Mis on ravimipneumoniit, täpsemalt väljaandes - Kopsude ravimikahjustused  . Näiteks on kopsupõletik vähivastaste ravimite nagu asatiopriin, Nivolumab, tsüklofosfamiid, Tocilizumab, Prokarbasiin jne üks kõrvaltoimeid. Lisaks eraldavad väliseksperdid immuunpneumoniidi, vähi immuunravi kõrvaltoime, kasutades nn immuunkontrolli inhibiitoreid : ravimid Ipilimumab ja Tremelimumab.

Eraldi on isoleeritud aspiratsioonipneumoniit, mis on põhjustatud maosisu sissetungimisest alumiste hingamisteedesse (Mendelssohni sündroom või toidust põhjustatud happe-aspiratsiooni pneumoniit, mis sageli kaasneb neelu müasteeniaga), samuti pärast nasogastraalset intubatsiooni või selle ajal üldanesteesia, mis põhjustab oksendamist. [6]

Obstruktiivset kopsupõletikku seostatakse kõige sagedamini hingamisteede obstruktsiooniga kasvaja poolt, näiteks lamerakk-kopsuvähiga patsientidel.

Ioniseeriva kiirguse mõju tõttu kopsudele - pahaloomuliste kasvajate kiiritusraviga mediastiinumi piirkonnas - on kiirituspneumoniit; muud määratlused on kiiritusjärgne või kiirituspneumoniit.

Desquamatiivne või destruktiivne kopsupõletik - koos interstitsiumi struktuuri rikkumisega - võib omada mis tahes etioloogiat, sealhulgas pikaajalist suitsetamist. [7]

Autoimmuunhaigustega patsientidel on mittespetsiifiline kopsupõletik. Niisiis, sidekoe difuusse autoimmuunhaiguse - süsteemse erütematoosluupuse - korral täheldatakse peaaegu pooltel juhtudel ägedat või kroonilist luupus-pneumoniiti või luupus-pneumoniiti. [8]

Selline progresseeruva neerupuudulikkuse, näiteks ureemilise pneumoniidi, lõppstaadiumi komplikatsioon on seotud alveolokapillaarimembraanide läbilaskvuse hajusate rikkumistega, samuti interstitsiaalse ja intraalveolaarse tursega vere hüübimisfaktorite vähenemise taustal kõrge aminohapete ja valkude ainevahetusproduktide sisaldus - karbamiidlämmastik.

Üsna sageli ei saa pneumoniidi põhjuseid selgitada ja seejärel diagnoositakse idiopaatiline pneumoniit, mida võib nimetada  idiopaatiliseks fibroosivaks alveoliidiks .

Riskitegurid

Pneumoniidi tekkimise peamised riskitegurid on:

• suitsetamine;
• põllumajandusega seotud ametid (teraviljakoristus, heina valmistamine, linnukasvatus);
• kalduvus allergilistele reaktsioonidele;
• kokkupuude erinevate ainetega õhus (töökohal või keskkonnas);
• teatud ravimite pikaajaline kasutamine;
• kemoteraapia, immunoteraapia ja vähi kiiritusravi;
• süsteemse autoimmuunhaiguse olemasolu.

Maost kopsudesse aspiratsiooni ja aspiratsioonipneumoniidi tekkimise oht suureneb trauma, epilepsiahoogude, söögitoru motoorika häirete ja raske gastroösofageaalse refluksiga. [9]

Pathogenesis

Kopsupõletiku korral on sidekoe interstitsiumi, alveoolide elastsete seinte ja interalveolaarsete vaheseinte kahjustuste patogenees põhjustatud nende struktuuri rikkumisest rakutasandil ja progresseeruvast fibroosist.

Interstitsium koosneb kiududest (elastsed ja kollageenid), fibroblastidest, sidekoe makrofaagidest (histiotsüüdid), neutrofiilidest ja mõnest muust rakukomponendist.

Autoimmuunsete antikehade reaktsioon antigeenile viib efektor-T-rakkude - teist tüüpi T-abistaja lümfoidrakkude (Th2) - jagunemiseni, mis stimuleerivad rakulist immuunvastust mittemikroobsetele võõrainetele, mis on allergeenid.

Vastus seisneb alveolaarse interstitsiumi kudede põletikuvastaste tsütokiinide, kemokiinide, NK ja B-lümfotsüütide stimuleerimises ning transformeeriva kasvufaktori (TGF-β) ja fibroblasti kasvu (FGFR1-3) aktiivsuse suurenemises. See põhjustab tavaliste fibroblastide intensiivset paljunemist, samuti kopsukudedes esinevate müofibroblastide (silelihaste fibroblastid) arvu mitmekordset suurenemist, mis toodavad rakuvälise maatriksi valke ja proteaase. [10]

Sümptomid kopsupõletik

Instrumentaalse diagnostika sümptomite ja andmete põhjal klassifitseeritakse äge, alaäge ja krooniline kopsupõletik.

Reeglina on kopsupõletiku esimesed tunnused hingeldus (õhupuudus) ja kuiv, häkkiv köha.

Pneumoniit võib erinevatel patsientidel areneda erinevalt, kuid kõige tavalisemad sümptomid on:

• hingamisraskused;
• ebamugavustunne mediastiinumi piirkonnas;
• üldine nõrkus ja suurenenud väsimus;
• isutus ja seletamatu kaalulangus;
• kopsuverejooks.

Ägeda interstitsiaalse kopsupõletiku korral võib köha kaasneda paksu limaskesta eraldumisega ja hingamisraskused arenevad paljudel juhtudel kiiresti, mis viib hilisemas etapis tõsise hingamispuudulikkuse tekkeni.

Kahepoolne või kahepoolne kopsupõletik areneb siis, kui mõlema kopsu alveolaarne interstitium on kahjustatud.

Lisaks õhupuudusele ja köhale on kiirituspneumoniidi sümptomiteks palavik, raskustunne rinnus.

Luupuse pneumoniidi korral on mitteproduktiivne köha koos verejooksuga.

Kopsuvähi kopsupõletik avaldub pikaajalise köhana koos õhupuuduse ja hääle kähedusega, samuti valu rinnus (eriti tugeva hingeõhuga). Ja primaarse tuumori või selle kasvu teatud lokaliseerimisega võib obstruktiivne kopsupõletik tekkida kopsuvähis koos selle mahu vähenemisega -  kopsu atelektaas , mis viib respiratoorse distressi sündroomi arenguni. [11]

Tüsistused ja tagajärjed

Miks on kopsupõletik ohtlik? Ravi puudumisel või selle hilisel algusel võib kopsupõletik põhjustada selliseid komplikatsioone ja tagajärgi nagu:

• kopsualveoolide pöördumatu kahjustus kopsufibroosi, samuti  pneumoskleroosi kujul ;
• pulmonaalne hüpertensioon;
• parema vatsakese südamepuudulikkus (cor pulmonale);
• hingamispuudulikkus, kopsupuudulikkus ja surm.

Diagnostika kopsupõletik

Pneumoniidi kliiniline diagnoos hõlmab täielikku anamneesi ja  hingamissüsteemi põhjalikku uurimist .

Vajalikud uuringud hõlmavad üldist ja biokeemilist vereanalüüsi; immunoloogiline vereanalüüs - antigeenispetsiifiliste IgG antikehade ja teiste  veres ringlevate immuunkomplekside jaoks .

Pidas  diagnostilist bronhoalveolaarset loputust  (loputamine) ja taastatud vedeliku laboratoorset uurimist.

Instrumentaalses diagnostikas kasutatakse funktsionaalseid kopsuteste (spiromeetria ja oksimeetria), röntgenikiirgust ja  rindkere kompuutertomograafiat  (CT). Kahtlastel juhtudel on vajalik kopsu biopsiaga endoskoopiline bronhoskoopia. [12]

Kompuutertomograafia annab kopsude muutuste kohta palju üksikasjalikumat teavet kui tavaline radiograafia ning kopsu CT-l esinev kopsupõletik visualiseeritakse alveoolide seinte ja nende vaheliste vaheseinte paksuse erineva suurenemise kujul. Samal ajal sarnaneb interstitium läbipaistmatus ja tihendamine mattklaasiga ning kopsumuster meenutab kärgrakke (fibroosi väikeste fookuste tõttu).

Diferentseeritud diagnoos

Ülitundlikkuspneumoniit võib sarnaneda mõnede nakkuslike ja fibrootiliste kopsuhaigustega. Seetõttu viiakse pneumoniidi diferentsiaaldiagnostika läbi hävitava bronhioliidi, bronhiaalastma ja  bronhiektaasiga ; nakkav interstitsiaalne kopsupõletik ja  pneumokonioos ; kopsude idiopaatiline fibroos, hemosideroos ja alveolaarne proteinoos; granulomatoossed kopsuhaigused (sarkoidoos, berülliumhaigus, mükobakteriaalsed infektsioonid), Churge-Straussi sündroom; kartsinomatoosne lümfangiit ja sarkoidoos. [13], [14]

Paljudel juhtudel peetakse kopsupõletikku ja alveoliiti sünonüümiks, näiteks allergiline alveoliit ja ülitundlikkus (allergiline) kopsupõletik on igas mõttes üks ja sama haigus. [15]

Kopsupõletik või kopsupõletik koos koronaviirusega?

COVID-19 põhjus on nakkav, põhjustatud viirusest SARS-CoV-2. Kõige tavalisem komplikatsioon on viiruslik interstitsiaalne kopsupõletik, ägeda respiratoorse distressi sündroomi ja sellele järgneva hingamispuudulikkuse tõenäosusega.

Samal ajal on covid koronaviiruse kopsupõletikul sarnased sümptomid ja ägeda ülitundliku kopsupõletiku ja immuunpneumoniidi (mis on seotud vähi raviga immuunkontrollpunkti inhibiitoritega) kopsude CT-skaneerimise tulemused ja mis ilma CoV-2 põhjalikke uuringuid viirus, raskendab diagnoosi.

COVID-19 kopsupõletik   avaldub palaviku ja köhimisega ning respiratoorse distressi sündroom areneb hiljem. Kopsupõletiku korral ilmnevad kohe õhupuudus ja köha, kuid palavik on äärmiselt haruldane.

Lisateave materjalist -  koroonaviiruse infektsioon (atüüpiline kopsupõletik): põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Ravi kopsupõletik

Kõige tavalisem kopsupõletiku ravi on immunosupressiooni soodustavate süsteemsete kortikosteroidide kasutamine. Suukaudsetele kortikosteroididele määratakse prednisoloon või metüülprednisoloon (tavaline annus - 0,5 mg / kg kehakaalu kohta kahe kuni nelja nädala jooksul. Kortikosteroidide pikaajaline kasutamine suurendab nakkusohtu ja võib põhjustada osteoporoosi.

Vähendage antikehade moodustumist immunosupressandid Mükofenolaatmofetiil (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kinneret), Pirfenidon (Esbriet). Anakinra kõrvaltoimed ilmnevad peavalu, leukopeenia ja trombotsütopeenia all. Immuunsust vähendav aine Pirfenidoon on maksa- ja neerupuudulikkuse korral vastunäidustatud. Ja selle kõrvaltoimete hulgas näitavad juhised peavalu ja pearinglust; iiveldus, oksendamine ja kõhulahtisus / kõhukinnisus; vähenenud söögiisu ja kehakaal; valu hüpohoones, liigestes ja lihastes; naha hüperemia koos löövete ja sügelusega. [16]

Suukaudseks manustamiseks mõeldud kapslites kasutatakse ka teisi ravimeid, eriti fibroblasti kasvufaktori retseptorite inhibiitorit ja transformeerivat kasvufaktorit Nintedaniibi (Vargatef, Ofev). See ravim võib põhjustada iiveldust, oksendamist, kõhulahtisust, kõhuvalu, söögiisu halvenemist, maksa transaminaaside taseme tõusu. 

Kiirituspneumoniidi ravi viivad läbi GCS, dekongestandid ja bronhide laiendajad.

Hingamisprobleemid nõuavad hapnikuravi ja raskematel juhtudel kunstlikku ventilatsiooni. [17]

Progresseeruva ülitundliku pneumoniidiga patsientidel, kellel on konservatiivse ravi ebaefektiivsus ja surmava hingamispuudulikkuse oht, näidatakse kirurgilist ravi -  kopsu siirdamist .

Ärahoidmine

Ülitundlikkust põhjustavat kopsupõletikku saab vältida teadaolevate ärritajate vältimisega - hingamisteede kaitsmine tolmu eest, töötades respiraatoriga.

Kuid paljudel juhtudel, kui antigeeni ei tuvastata, on hingamisteede kontakti vältimine problemaatiline.

Prognoos

Kopsupõletiku staadium ja raskusaste määravad selle prognoosi. Kerge ägeda ülitundlikkusega pneumoniidi korral taastatakse kopsufunktsioon pärast ravi kõige sagedamini. Ja haiguse krooniline vorm viib fibroosini, mille lõppstaadium võib lõppeda raske hingamispuudulikkusega ja selle tagajärjel surmaga (peaaegu 60% juhtudest).