Histotsütoos X kops: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Kopsude histiotsütoos X (kopsude histiotsüütiline granulomatoos, eosinofiilne granuloom, pulmonaalne granulomatoos X, histiotsütoos X) on teadmata etioloogiaga retikulohistiotsüütilise süsteemi haigus, mida iseloomustab histiotsüütide (X-rakkude) vohamine ja histiotsüütiliste granulomatooside moodustumine kopsudes ning teistes organites ja kudedes.

Pulmonaalne Langerhansi rakkude granulomatoos on nende rakkude monoklonaalne proliferatsioon kopsu interstitsiumis ja õhuruumides. X-kopsu histiotsütoosi põhjus on teadmata, kuid suitsetamine on esmatähtis. Manifestatsioonideks on õhupuudus, köha, väsimus ja/või pleuriitiline valu rinnus. Diagnoos põhineb anamneesil, pildiuuringutel, bronhoalveolaarsel loputusvedelikul ja biopsial. X-kopsu histiotsütoosi ravi hõlmab suitsetamisest loobumist. Glükokortikoide kasutatakse paljudel juhtudel, kuid nende efektiivsus on teadmata. Kopsusiirdamine on efektiivne koos suitsetamisest loobumisega. Prognoos on üldiselt hea, kuigi patsientidel on suurenenud pahaloomuliste kasvajate risk.

Kopsude histiotsütoos X esineb sagedusega 5 juhtu miljoni elaniku kohta. Mehed ja naised on võrdselt haiged. Naistel areneb haigus hiljem, kuid haiguse alguse ajastuse erinevused eri sugupoolte esindajatel võivad peegeldada erinevat suhtumist suitsetamisse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mis põhjustab kopsude histiotsütoosi X?

Haiguse põhjused on teadmata. Patogeneesi on ebapiisavalt uuritud. Autoimmuunmehhanismide rolli histiotsütoos X tekkes ei ole välistatud. Pulmonaalne Langerhansi rakkude granulomatoos on haigus, mille korral monoklonaalsed CD1a-positiivsed Langerhansi rakud (histiotsüütide alatüüp) infiltreeruvad bronhioolidesse ja alveolaarsesse interstitsiumi, kus neid leidub kombinatsioonis lümfotsüütide, plasmarakkude, neutrofiilide ja eosinofiilidega. Pulmonaalne granulomatoos X on üks Langerhansi rakkude histiotsütoosi ilmingutest, mis võib mõjutada organeid isoleeritult (kõige sagedamini kopse, nahka, luid, hüpofüüsi ja lümfisõlmi) või samaaegselt. Pulmonaalne granulomatoos X esineb isoleeritult enam kui 85% juhtudest.

Haiguse iseloomulikuks patomorfoloogiliseks tunnuseks on omapäraste granuloomide teke ning organite ja kudede kahjustuse süsteemne iseloom. Granuloome leidub kõige sagedamini kopsudes ja luudes, kuid need võivad lokaliseeruda ka nahas, pehmetes kudedes, maksas, neerudes, seedetraktis, põrnas ja lümfisõlmedes. Granuloomide peamised rakud on luuüdist pärinevad histiotsüüdid.

Eristatakse histiotsütoosi X ägedat vormi (Abt-Leggerer-Siwe tõbi) ja primaarset kroonilist vormi (Höfda-Schüller-Christiani tõbi).

Ägedat vormi iseloomustab kopsude mahu suurenemine, mitmete tsüstide moodustumine kuni 1 cm läbimõõduga; mikroskoopilisel uurimisel avastatakse histiotsüütide, eosinofiilide ja plasmarakkude granuloomid.

Kroonilise histiotsütoosi X korral on kopsude pinnal näha arvukalt väikeseid sõlmi, pleura ladestusi, määratakse tsüste meenutavaid emfüsematoosseid turseid ning kopsudel on lõikel kärgstruktuur. Varajases staadiumis kopsude mikroskoopilisel uurimisel ilmnevad granuloomid, mis koosnevad histiotsüütidest, plasmarakkudest, eosinofiilidest ja lümfotsüütidest. Seejärel tekivad üsna varakult tsüstilised moodustised ja emfüsematoossed õhukeseinalised bullad. Iseloomulik on ka kiulise koe areng.

Patofüsioloogiliste mehhanismide hulka võivad kuuluda Langerhansi rakkude suurenemine ja proliferatsioon vastusena tsütokiinidele ja kasvufaktoritele, mida alveolaarsed makrofaagid vabastavad sigaretisuitsu toimel.

Kopsude histiotsütoosi X sümptomid

X-kopsu histiotsütoosi tüüpilised sümptomid on õhupuudus, mitteproduktiivne köha, väsimus ja/või pleuriitiline valu rinnus, kusjuures 10–25%-l patsientidest tekib äkki spontaanne pneumotooraks. Umbes 15%-l patsientidest ei esine sümptomeid ja nad avastatakse juhuslikult muul põhjusel tehtud rindkere röntgenülesvõttel. Tsüstidest tingitud luuvalu (18%), nahalööve (13%) ja diabetes insipidus'est tingitud polüuuria (5%) on kõige sagedasemad ekstrapulmonaalsed ilmingud, mis esinevad 15%-l patsientidest, kuid on harva X-kopsu histiotsütoosi esmased sümptomid. X-kopsu histiotsütoosi sümptomeid on vähe; füüsilise läbivaatuse tulemused on tavaliselt normaalsed.

Abt-Letterer-Siwe tõbi (äge histiotsütoos X) esineb peamiselt alla 3-aastastel lastel ja sellel on järgmised peamised ilmingud:

• haiguse äge algus koos kõrge kehatemperatuuri, külmavärinate, tugeva köhaga (tavaliselt kuiva ja valuliku), õhupuudusega;
• patoloogilise protsessi kiire üldistamine koos luude, neerude, naha ja kesknärvisüsteemi kahjustuse kliiniliste tunnuste ilmnemisega (meningeaalne sündroom, raske entsefalopaatia);
• mädase keskkõrvapõletiku teke on võimalik.

Surm võib saabuda mõne kuu jooksul.

Histiotsütoosi X primaarne krooniline vorm (Heth-Schüller-Christcheni tõbi) esineb peamiselt noortel inimestel, tavaliselt vanuses 15–35 aastat.

Patsiendid kurdavad X-kopsude histiotsütoosi sümptomite üle nagu õhupuudus, kuiv köha, üldine nõrkus. Mõnedel patsientidel algab haigus äkilise ägeda valuga rinnus, mis on põhjustatud spontaanse pneumotooraksi tekkest. Võimalik on absoluutselt asümptomaatiline haiguse algus ja ainult juhuslik fluorograafia- või röntgenuuring näitab muutusi kopsudes. Granulomatoosse protsessi poolt skeleti kahjustuse tõttu võib tekkida valu luudes, kõige sagedamini mõjutavad kolju, vaagna ja ribide luud. Samuti on võimalik turjakõrva hävimine. Sellisel juhul on kahjustatud hüpotaalamuse-hüpofüüsi tsoon, häiritud antidiureetilise hormooni sekretsioon ja ilmneb diabeedi insipidus kliiniline pilt - tugev suukuivus, janu, sagedane rohke urineerimine, samal ajal eritub kerge uriin madala suhtelise tihedusega (1,001–1,002 kg/l).

Patsientide uurimisel määratakse akrotsüanoos, terminaalsete falangide paksenemine "trummipulkade" kujul ja küüned "kellaklaaside" kujul. Need kümnenda kopsu histiotsütoosi sümptomid on eriti väljendunud haiguse pikaajalise esinemise ja raske hingamispuudulikkuse korral. Paljudel patsientidel esinevad ksantelasmid (lipiidkollased laigud silmalaugude piirkonnas, tavaliselt ülemistel). Kui selgroog on kahjustatud, on võimalik tuvastada selle kõverust. Kolju, ribide, vaagna ja selgroo luude perkussioon paljastab valulikud kohad. Mõnedel patsientidel põhjustab silmakoopa histiotsütaarne infiltratsioon eksoftalmot. Tuleb arvestada, et on võimalik ühepoolne eksoftalmo.

Kopsude löökpillidel on näha normaalne selge kopsuheli, emfüseemi tekkega - kastikujuline heli, pneumotooraksi ilmnemisega - trummikõla. Kopsude auskultatsioonil on näha vesikulaarse hingamise nõrgenemist, harvemini - kuiva vilistavat hingamist, väga harva - krepitatsiooni alumistes osades. Pneumotooraksi tekkega puudub hingamine selle projektsioonis.

Kui maks on patoloogilises protsessis kaasatud, täheldatakse selle suurenemist ja kerget valulikkust. Võimalik on põrna ja lümfisõlmede suurenemine.

Neerukahjustus avaldub uriini hulga vähenemises ja ägeda neerupuudulikkuse teke on võimalik.

Kopsude histiotsütoosi X diagnoosimine

Kopsude histiotsütoosi X kahtlustatakse anamneesi, füüsilise läbivaatuse ja rindkere röntgenülesvõtte põhjal; kinnitus saadakse kõrgresolutsioonilise kompuutertomograafia (HRCT), biopsiaga bronhoskoopia ja bronhoalveolaarse loputusega.

Rindkere röntgenülesvõttel on näha klassikalisi kahepoolseid sümmeetrilisi fokaalseid infiltraate keskmises ja ülemises kopsuväljas koos tsüstiliste muutustega normaalse või suurenenud kopsumahu korral. Alumised kopsud jäävad sageli kahjustamata. Haiguse algus võib olla sarnane KOK-i või lümfangioleiomüomatoosiga. HRCT-l kinnitatud tsüstid keskmises ja ülemises lobis (sageli veidrad) ja/või fokaalsed kahjustused koos interstitsiaalse paksenemisega loetakse X tüüpi histiotsütoosi patognomooniliseks. Funktsionaalsed uuringud võivad olla normaalsed või restriktiivsed, obstruktiivsed või segatüüpi, olenevalt haiguse staadiumist uuringu tegemise ajal. Süsinikmonooksiidi difusioonivõime (DLC0) on sageli vähenenud, mis vähendab koormustaluvust.

Bronhoskoopia ja biopsia tehakse juhul, kui radioloogilised meetodid ja kopsufunktsiooni testid ei ole informatiivsed. CDIa-rakkude tuvastamine bronhoalveolaarses loputusvedelikus, mis moodustavad üle 5% rakkude koguarvust, on selle haiguse suhtes kõrge spetsiifilisusega. Biopsiamaterjali histoloogilisel uurimisel ilmneb Langerhansi rakkude proliferatsioon koos väikese arvu eosinofiilide klastrite (struktuurid, mida varem defineeriti kui eosinofiilne granuloom) moodustumisega rakuliste kiuliste sõlmede keskel, millel võib olla tähtkujuline konfiguratsioon. Immunohistokeemiline värvimine on positiivne CDIa-rakkude, S-100 valgu ja HLA-DR antigeenide suhtes.

[ 4 ]

Kopsude histiotsütoosi X laboratoorne diagnostika

1. Täielik vereanalüüs: haiguse ägeda vormi korral on iseloomulikud aneemia, leukotsütoos, trombotsütopeenia ja suurenenud erütrotsüütide settimiskiirus (ESR). Kroonilise haiguse korral olulisi muutusi ei toimu, kuid paljudel patsientidel esineb ESR-i suurenemine.
2. Üldine uriinianalüüs - haiguse ägedas vormis, samuti neerukahjustuse korral kroonilise kulgemise ajal avastatakse proteinuuria, silindruria ja mikrohematuuria.
3. Biokeemiline vereanalüüs: haiguse ägeda vormi korral ilmneb biokeemiline põletikusündroom (seromukoidi, siaalhapete, a1-, a2- ja y-globuliinide taseme tõus); kolesterooli ja vase sisaldus võib suureneda ning haiguse pahaloomulise kulgemise korral suureneb angiotensiini konverteeriva ensüümi aktiivsus. Maksakahjustusega kaasneb bilirubiini ja alaniini aminotransferaasi taseme tõus ning ägeda neerupuudulikkuse tekkega suureneb kreatiniini ja uurea sisaldus.
4. Immunoloogilised uuringud. Tavaliselt spetsiifilisi muutusi ei esine. Võib täheldada immunoglobuliinide ja vereringes ringlevate immuunkomplekside taseme tõusu, T-supressorite ja looduslike tapjarakkude taseme langust.
5. Bronhide loputusvedeliku uurimisel avastatakse lümfotsütoos ja T-supressorite arvu suurenemine.

Kopsude histiotsütoosi X instrumentaalne diagnostika

• Kopsude röntgenuuring. Tavaliselt eristatakse haiguse 3 röntgenstaadiumi.

Esimene etapp on tüüpiline histiotsütoosi X varajasele faasile. Selle peamisteks ilminguteks on kahepoolsete väikeste fokaalsete tumenemiste esinemine suurenenud kopsumustri taustal. Väikesed fokaalsed tumenemised vastavad histiotsüütide proliferatsioonile ja granulomatoossete rakkude moodustumisele. Rindkeresisesete lümfisõlmede suurenemist ei täheldata.

Teist etappi iseloomustab interstitsiaalse fibroosi teke, mis avaldub peenelt retikulaarse (väikerakulise) kopsumustriga.

Kolmas etapp (lõplik) avaldub tsüstiliste-bulloossete moodustistena, millel on kärgstruktuuriga kopsude muster, väljendunud kiulised-sklerootilised ilmingud.

• Transbronhiaalne ehk avatud kopsubiopsia – tehakse diagnoosi lõplikuks kinnitamiseks. Biopsiaproovidest ilmneb haigusele iseloomulik tunnus – vohavatest histiotsüütidest koosnev granuloom. Haiguse 2. ja 3. staadiumis biopsiat ei tehta, kuna granuloome ei ole tavaliselt enam võimalik tuvastada.
• Välise hingamisfunktsiooni uuring. Ventilatsioonifunktsiooni häireid avastatakse 80–90% patsientidest. Tüüpiline on restriktiivne hingamispuudulikkus (vähenenud ventilatsioonimaht, suurenenud kopsude jääkmaht). Samuti tuvastatakse bronhide läbitavuse häireid, mida näitab FEV1 ja Tiffno indeksi (FEV1/ventilatsioonimahu suhe) langus, maksimaalse voolukiiruse mahu vähenemine 25, 50 ja 75% ventilatsioonimahust (MVF 25, 50, 75).
• Vere gaasianalüüs. Iseloomulik on hapniku osarõhu langus.
• Fiberoptiline bronhoskoopia. Bronhides ei ole spetsiifilisi ega olulisi muutusi.
• Kopsude perfusioonstsintigraafia. Iseloomulik on mikrotsirkulatsiooni järsk häire, määratakse järsult vähenenud verevooluga piirkonnad.
• Kopsude kompuutertomograafia. Määratakse erineva suurusega õhukeseinalised tsüstilised-bulloossed moodustised. Need paiknevad kopsude kõikides osades.
• EKG. Kopsuemfüseemi tekkega võib täheldada südame elektrilise telje kõrvalekallet paremale, südame pöörlemist päripäeva pikitelje ümber (sügavad S-lained peaaegu kõigis rindkere juhtmetes).

Kopsude histiotsütoosi X diagnostilised kriteeriumid

Histiotsütoosi X primaarse kroonilise vormi peamisi diagnostilisi kriteeriume võib kaaluda:

• korduv pneumotooraks;
• piiravad ja obstruktiivsed ventilatsioonihäired;
• organite ja kudede süsteemse kahjustuse võimalus;
• "kärgstruktuuriga kopsu" moodustumine (radioloogiliselt tuvastatud);
• histiotsütaarse granuloomi tuvastamine kopsukoe biopsias.

[ 5 ]

Kopsude histiotsütoosi X ravi

Ravi alustalaks on suitsetamisest loobumine, mille tulemusel sümptomid kaovad umbes kolmandikul patsientidest. Nagu ka teiste IBLAR-ide puhul, on glükokortikoidide ja tsütotoksiliste ainete empiiriline kasutamine tavaline praktika, kuigi nende efektiivsus pole tõestatud. Kopsusiirdamine on eelistatud ravi tervetel patsientidel, kellel on progresseeruv hingamispuudulikkus, kuid haigus võib siirdatud elundis taastekkida, kui patsient jätkab suitsetamist.

Mõnedel patsientidel esineb sümptomite spontaanne taandumine minimaalsete haigusilmingutega; 5-aastane elulemus on ligikaudu 75%, patsientide keskmine elulemus on 12 aastat. Mõnedel patsientidel areneb aga aeglaselt progresseeruv haigus, mille kliiniliselt olulisteks prognostilisteks teguriteks on suitsetamise kestus, vanus, mitme organi haaratuse olemasolu, püsivad kopsu X histiotsütoosi sümptomid, mis viitavad protsessi generaliseerumisele, mitu tsüsti rindkere röntgenülesvõttel, vähenenud DL, madal FEV1/FVC suhe (< 66%), kõrge jääkmahu (RV) ja kopsu kogumahu (TLC) suhe (> 33%) ning vajadus pikaajalise glükokortikoidravi järele. Surma põhjuseks on hingamispuudulikkus või pahaloomuliste kasvajate teke. Suurenenud kopsuvähi risk on tingitud suitsetamisest.