Kuiv gangreen

Lokaliseeritud koe surm või nekroos, mis on seotud ebapiisava verevarustusega, põhjustab seisundit, mida defineeritakse kui kuiva gangreeni, ja enamikul juhtudel on tegemist alajäsemete kuiva gangreeniga. [ 1 ]

Epidemioloogia

CDC (Centers for Disease Control, USA) andmetel esineb isheemilist/kuiva gangreeni kõige sagedamini kaugelearenenud perifeersete arterite haiguse korral, mis esineb 1%-l üle 50-aastastest ameeriklastest ja 2,5%-l üle 70-aastastest inimestest.

Diabeediga patsientidel esinev jala kuiv ja märg gangreen viib enam kui 80% juhtudest jäseme osa amputeerimiseni. Näiteks aastatel 2010–2019 suurenes Poolas diabeetikute amputatsioonide arv aastas poolteist korda, ulatudes peaaegu 7,8 tuhande juhtuni.

Põhjused kuiv gangreen

Isheemilise/kuiva gangreeni peamised põhjused on veresoonkonnahaigused, mille korral pehmed koed kannatavad hapnikupuuduse all distaalsete perifeersete veresoonte ummistuse ja kehva vereringe tõttu. Spetsialistide hulka kuuluvad krooniline perifeersete arterite haigus:

• Alajäsemete veresoonte ateroskleroos;
• Diabeetiline angiopaatia;
• Alajäsemete oblitereerivad haigused, näiteks trombangiit - obliteratiivne endarteriit või Buergeri tõbi;
• Süsteemne vaskuliit polüarteriidi nodosa kujul;
• Trombemboolia, mille korral eraldunud tromb blokeerib perifeerseid väikeseid veresooni.

Samuti võib jala, kanna ja käe sõrmede kuiv gangreen olla 3-4 astme külmakahjustuse tagajärg.

Lisaks kuivale gangreenile on olemas ka teisi gangreeni tüüpe, näiteks märg ja gaasgangreen, mille teke on peamiselt seotud nakatunud haavadega. [ 2 ]

Vaata ka - jala gangreen

Riskitegurid

Kuiva gangreeni tekke risk on suurim suhkurtõve ja jalgade veresooni kahjustava ateroskleroosi korral. Diabeetikutel põhjustab hüperglükeemia (kõrge veresuhkur), mis kahjustab veresooni, verevoolu aeglustumist või blokeerimist alajäsemetesse. Kuiva gangreeni ateroskleroosi korral provotseerib nende valendiku ahenemine kolesterooli ladestuste tõttu, millega kaasneb perifeerse vereringe halvenemine.

Teiste riskitegurite hulka kuuluvad suitsetamine, mis võib põhjustada obliteratiivset trombangiiti (verehüübed tekivad väikestes ja keskmise suurusega veresoontes ning progresseerub isheemia), ja rasvumine, mille puhul on üsna tavaline jalgade vereringe halvenemine.

Pathogenesis

Kui gaasilise ja märja gangreeni korral on koesurma mehhanism põhjustatud bakteriaalse infektsiooni toimest koos põletikulise protsessi kiire arenguga, siis kuiva gangreeni patogenees on erinev.

Kuival gangreenil ja selles esineval nekroosil on isheemiline päritolu, mis on seotud vereringe lokaalse lakkamise ja kudede hüpoksiaga - hapnikupuudusega. Hapnikuvaese koe hävimine ei toimu kahjustatud rakkude proteolüüsi (valkude lõhustumise), vaid valkude ja kudede lüsosomaalsete ensüümide pöördumatu denatureerimise teel. See tähendab, et kuiva gangreeni nekrootilised koed on pehmete kudede lokaalse dehüdratsiooni ja neid moodustavate valgumolekulide koagulatsiooni tagajärg.

Kuna jala või sõrmede lokaalne vereringe on blokeeritud ja veri ei saa hapnikku, ei saa patogeensed bakterid ellu jääda ja nende poolt esile kutsutud mädanemist ei toimu. Sel põhjusel on kuiv gangreen enamasti aseptiline. Surnud koe lagunemise ja selle toksiliste saaduste imendumise praktiline puudumine selgitab ka seda, et kuiva gangreeni korral joovet reeglina ei täheldata.

Sümptomid kuiv gangreen

Isheemilise gangreeni esimesteks sümptomiteks võivad olla lokaliseerunud intensiivne valu. Lisaks on kuiva gangreeni esimeses staadiumis kahjustatud piirkond kahvatu ning nahk muutub külmaks ja tuimaks.

Aja jooksul tekib naha punetus ja kahvatus, mis nekroosi asemel kortsub ja tõmbub kokku ning nahaaluse koe maht väheneb oluliselt.

Sellisel juhul levib gangreenne piirkond aeglaselt, kattudes rohekaspruuni või musta kärnaga. Jõudes piirkondadesse, kus veri saab veel anastomooside kaudu voolata, moodustub kahjustatud koe ja terve koe vahel piirjoon - kuiva gangreeni piirjoon.

Lisaks kaotab jäseme tundlikkuse, kuid kuiva gangreeni valu võib olla pikem, kuna kahjustatud kudede perifeersete närvide otsad ei sure kohe ära.

Hilisemates staadiumides võib surnud kude kooruda, kuiva gangreeni korral võivad tekkida mitteparanevad haavandid ja kui kahjustatud kude ei eemaldata, toimub lõpuks elutu koe spontaanne hülgamine elujõulisest koest nn autoamputatsiooni tagajärjel. [ 3 ]

Kuiv gangreen diabeedi korral areneb ja avaldub samamoodi, lähemalt publikatsioonis - varvaste kuiv ja märg gangreen diabeedi korral.

Tüsistused ja tagajärjed

Kui isheemilist/kuiva gangreeni ei ravita, võib see progresseeruda, põhjustades negatiivseid tagajärgi, kuid need ei ole nii eluohtlikud kui selle patoloogia teist tüüpi puhul.

Peamine tüsistus puudutab kuiva gangreeni muundumist ja peamine küsimus (millele arstid annavad jaatava vastuse) on see, kas kuiv gangreen võib muutuda märjaks gangreeniks? Tõepoolest, selline tüsistus on võimalik, kui nekroosipiirkond on kahjustatud, selle bakteriaalne saastumine - tekib infektsioon.

Ja sepsis kuivas gangreenis on võimalik ainult siis, kui see nakatub märjaks gangreeniks muutumise ajal.

Diagnostika kuiv gangreen

Kuidas diagnoositakse kuiva gangreeni? Koguge anamnees ja tehke kahjustatud piirkonna füüsiline läbivaatus; uuringuandmed ja koeseisundi kirjeldus vormistatakse kirjalikult, määrates kindlaks kuiva gangreeni lokaalse staatuse.

Laboratoorsete testide hulka kuuluvad vereanalüüsid: üldised, biokeemilised, glükoosi ja kolesterooli taseme, C-reaktiivse valgu, hüübimisfaktorite ja D-dimeer määramiseks.

Samuti tehakse instrumentaalset diagnostikat: veresoonte angiograafia ja ultraheli, radioisotoopstsintigraafia, laser-Doppler voolumeetria ja ultraheli-Doppler sfügmomanomeetria (annab ülevaate jäsemete veresoonte verevoolu seisundist). [ 4 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnoos välistab muud tüüpi gangreeni, gangrenoosse püoderma ja kompartmentsündroomi.

Ravi kuiv gangreen

Gangreeni poolt kahjustatud kudesid ei saa päästa. Kuid ravi peaks aitama ennetada selle tüsistusi ja leevendada patsientide seisundit.

Ja patsientide elukvaliteedi parandamiseks tuleks valida varajane kirurgiline sekkumine - kuiva gangreeni operatsioon.

Kuiva gangreeni operatsiooni näidustused - selle tüüp ja maht - sõltuvad verevoolu seisundist ja elujõulise koe perfusioonist nekroosi fookuse ümber, oklusiooni või trombi olemasolust veresoontes, samuti perfusioonirõhu tasemest ja naha veresoonte takistusest.

Kui jäseme distaalsetes osades säilib peamine verevool, saab seda ravida ilma amputatsioonita: nekrektoomia ehk kogu surnud koe eemaldamine, millele järgneb rekonstruktiivkirurgia (naha siirdamine) verevoolu taastamisega möödaviigu või angioplastia (balloonstentimise) abil.

Ulatusliku ja sügavale tungiva nekroosi korral, mille korral ei ole võimalik verevoolu taastada ja millega kaasneb pöördumatu jäsemeisheemia, on kuiva gangreeni amputeerimine vältimatu. Amputatsiooni tase määratakse uuringu ja kliiniliste leidude põhjal ning kahjustatud jäseme ulatuse minimeerimiseks ja paranemise parandamiseks võib osutuda vajalikuks eelnev revaskularisatsioon ja reperfusioon.

Lisateavet kirurgiliste ravimeetodite kohta leiate publikatsioonist - jala gangreen

Hüperbaarilise hapnikuga varustamise seansid. Aitavad suurendada vere hapnikusisaldust ja kiirendada paranemist.

Kuiva gangreeni korral võib kasutada antibiootikume (tsiprofloksatsiin, amoksitsilliin, doksütsükliin, meropeneem, vankomütsiin) – et vältida allesjäänud elujõuliste kudede nakatumist; valuvaigisteid – valuvaigisteid; antikoagulante (hepariin, fenindioon); trombotsüütidevastaseid aineid (aspiriin, klopidogreel, pentoksüfülliin). [ 5 ]

Ärahoidmine

Kuiv gangreen tekib tavaliselt distaalsetes jäsemetes halvasti kontrollitud diabeedi ja perifeersete arterite haiguse korral, seega peaksid ennetavad meetmed keskenduma veresuhkru taseme normaliseerimisele ja kolesterooli taseme kontrollimisele.

Samuti peaksite suitsetamise maha jätma ja ülekaalust vabanema. [ 6 ]

Prognoos

Isheemilise/kuiva gangreeni prognoos sõltub nekroosi ulatusest, algpõhjusest ja sobivast ravist. Kui nekrektoomia tõttu on koekaotus tühine, paranevad patsiendid minimaalse jäsemete funktsiooni kaotusega.