Rebitud neerud

Anatoomilise terviklikkuse rikkumine – neeru rebend – koos selle elutähtsa siseorgani osalise või täieliku talitlushäirega on eluohtlik seisund.

Epidemioloogia

Statistika kohaselt esineb neerukahjustus vähemalt 10% kõigist olulistest kõhuvigastustest ning neerurebendi levimus on 3-3,25%. 90-95% juhtudest on neerukahjustus kinnine nüri ja selle kõige sagedasem põhjus (üle 60%) on autoõnnetus.

Sellele järgneb neerurebend katatrauma (43%) ja erinevate spordivigastuste tagajärjel (11%).

Välisallikate andmetel tekib lastel neerurebend 30% juhtudest liiklusõnnetuste tagajärjel (13% jalakäijatena); 28% juhtudest jalgrattaga kukkudes saadud nüri trauma tagajärjel; 8% juhtudest kukkumiste ja verevalumite tagajärjel mänguväljakutel ja spordiväljakutel.

Põhjused neerude rebenemine

Kõige sagedasemad neerukahjustuse põhjused, mis viivad neeru rebendini, on seotud kinnise traumaga, sealhulgas sporditraumaga: neer võib rebeneda löögist (otse nüri löök) ülakõhus, külgmisel, keskmisel või alaseljal, rindkere alumises osas; löögist katatrauma (kõrgelt kukkumine) ajal; hüperkompressioonist liiklusõnnetuse ajal jne.

Trauma võib olla läbistav noa- või laskehaavaga, millega kaasneb tugev verejooks, põhjustades surma neerurebendi või teiste parenhüümsete organite kahjustuse tõttu, mis on eluga kokkusobimatu. [ 1 ]

Iatrogeensete põhjuste hulka kuuluvad kirurgiliste sekkumiste ja protseduuride tüsistused, eriti neerubiopsia ja lööklaine litotripsia (neerukivide lagundamine).

Atraumaatiline spontaanne või tahtmatu neerurebend on haruldane ja nagu eksperdid märgivad, võib seda esile kutsuda neerus esineva mis tahes kasvaja rebend, näiteks progresseeruv pahaloomuline hüpernefroom, neeruangiolipoom (healoomuline mesenhümaalne kasvaja) [ 2 ], samuti neerutsüsti hemorraagiline rebend [ 3 ].

Riskitegurid

Neeru rebenemise suurenenud riski osaliselt määravad tegurid on järgmised:

• lapsepõlv (neerude madalama asendi ja neeru ümbritseva rasvkoe väikese mahu tõttu ribide suhtes);
• neerude arengu anomaaliad;
• elundi asendi häire - nefroptoos (neeru prolaps);
• neoplasmide esinemine neerudes;
• Suure üksiku tsüsti ja polütsüstilise neeruhaigusega seotud patoloogilised muutused; [ 4 ], [ 5 ]
• terve hulk haigusi ja kaasasündinud sündroome, mille tüsistusteks on neeru hüdronefroos;
• urolitiaas, mis põhjustab kuseteede obstruktsiooni;
• neeruarteri aneurüsm;
• sidekoe autoimmuunhaigused. [ 6 ]

Pathogenesis

Ribid, kõhu- ja seljalihased, samuti toetav fastsiasüsteem ja ümbritsev rasvkude kaitsevad neere hästi. Nende alumised postid asuvad aga 12. ribi all ja see on neerude kõige haavatavam piirkond löögi või kukkumise korral.

Selliste vigastuste korral tekkiva rebenemise patofüsioloogia seisneb elundi kokkusurumises ja nihkes, samuti aeglustus- ja kiirendusjõududes. Need toimivad erineval viisil, näiteks kiirendusjõud võivad põhjustada neeru nihkumist ja selle „kokkupõrget“ selgroolülide ribide või põikjätketega (T12-L3). Neeru kokkusurumise ajal tekkiv kokkusurumisefekt tuleneb järsust rõhu tõusust – nii luminaalses kui ka uriini kogunemissüsteemis. [ 7 ]

Kasvaja, tsüsti, kivide või hüdronefroosi korral täheldatakse ajukoore osalist atroofiat ja neeruparenhüümi hävitavaid muutusi, neerukapsli seinte hõrenemist ja selle venitamist.

Sümptomid neerude rebenemine

Neeru rebendi esimesteks tunnusteks on hematuuria (veri uriinis) ja pidev seljavalu nimmepiirkonnas koos nimmelihaste pingega. Valu lokaliseerub paremal, kui parem neer on rebenenud, vasakul, kui vasak neer on rebenenud. Ja selle intensiivsus sõltub elundi terviklikkuse kahjustuse astmest.

Lisaks ilmnevad sümptomid progresseeruva ödeemi (turse) kujul nimmepiirkonnas (perirenaalse hemorraagia ja retroperitoneaalse ruumi hematoomi tõttu); vererõhu langus; üldine nõrkus ja pearinglus; külm higi ja kahvatu nahk; iiveldus ja oksendamine; palavik; uriinierituse vähenemine või täielik lakkamine. [ 8 ]

Kuhu läheb uriin neeru rebenemise korral? Neeruvaagna ja/või tasside terviklikkuse härimise tõttu lekib uriin (ekstravasatsioon) neerust väljapoole ja koguneb külgnevasse piirkonda (neeruümbrise kudedesse) ja retroperitoneaalsesse ruumi. Uriini sattumine neeruümbrise rasvkoesse viib selle põletikuni koos rakkude surmaga (lipolüüs) ja nende asendamiseni kiulise koega. Moodustub kapseldatud moodustis neeruümbrise pseudotsüsti - urinoomi - kujul, mis võib põhjustada ka valu ja rõhutunnet.

Tahhükardia, raske tsüanoos, hägune nägemine ja segasus langeva vererõhu taustal viitavad šoki seisundi tekkele.

Kahjustuse asukoha põhjal eristavad eksperdid järgmist tüüpi rebendeid:

• neerukapsli (capsula adiposa) rebend – selle õhuke kiuline membraan koos kortikaalse kihi osalise kahjustusega (ja neerupealise hematoomi teke);
• neeru subkapsulaarne rebend - neeruparenhüümi, st selle sisemiste kudede rebend, mis ei mõjuta uriini kogunemissüsteemi struktuuri (vaagna-tuppkoe kompleks);
• neeruparenhüümi rebend koos selle tasside ja vaagna kahjustusega, millega kaasneb neeruarteri osa tromboos;
• neeru purustatud (täielik) rebend.

Tüsistused ja tagajärjed

Neeru rebend võib põhjustada tüsistusi ja tagajärgi järgmiste vormis:

• sekundaarne arteriaalne hemorraagia pseudoaneurüsmi või arteriovenoosse fistuli moodustumise tõttu;
• kuseteede või hemorraagiliste neerutsüstide moodustumine;
• kuseteede fistul;
• neerupealiste kudede põletik, mis võib viia abstsessi ja püelosepsi tekkeni;
• parenhüümi fokaalsed cicatricial muutused (fibroos) koos obstruktiivse nefropaatia ja raske neerupuudulikkuse tekkega;
• traumajärgne hüdronefroos;
• neeruisheemia koos nefrogeense hüpertensiooniga;
• sekundaarne püelonefriit koos püonefroosiga;
• kivide moodustumine.

Diagnostika neerude rebenemine

Nii traumaatiliste kui ka spontaansete neerurebendite korral on elundi visualiseerimisel põhinev õigeaegne diagnoosimine väga oluline.

Seetõttu on instrumentaalne diagnostika esikohal: neerude röntgen ja ekskretoorne urograafia; neerude ultraheli ja kontrastainega kompuutertomograafia (KT). [ 9 ]

Tavapärasel neerude ultraheliuuringul on teatud piirangud, kuna selle tundlikkus sellistel juhtudel ei ole suurem kui 22% ja parenhüümi kahjustus võib olla isoehhoiline. Neeru rebend ultrahelil näitab parenhüümi kahjustuse kohas heterogeenset ehhogeensust, hematoomi ja vedeliku komponendi kogunemist väljaspool neeru - retroperitoneaalses ruumis. Siiski ei suuda ultraheli täpselt eristada verd uriinist.

Kontrastainega ultraheli tundlikkus neerukahjustuse avastamisel on aga 63–69% ja sellel on üsna kõrge spetsiifilisus (üle 90%).

Tänapäeval annab ägeda neerukahjustuse ja selle rebendiga juhtudel täielikuma anatoomilise ja füsioloogilise teabe kompuutertomograafia (multispiraal).

Neerude magnetresonantstomograafia (MRI) tehakse, kui kõhuorganitel on mitu vigastust või kui kontrastaine sissetoomiseks KT ajal on vastunäidustusi.

Vajalikud uuringud: uriinianalüüs ja kliiniline vereanalüüs.

Diferentseeritud diagnoos

KT-d kasutatakse diferentsiaaldiagnostika tegemiseks teiste kõhuorganite, eriti põrna, kõhunäärme ja maksa kahjustustega.

Ravi neerude rebenemine

Neeru rebendi ravitaktika määratakse sõltuvalt elundikahjustuse astmest ja patsiendi seisundist, sealhulgas hematokriti tasemest.

Väiksemate parenhüümikahjustuste korral kasutatakse konservatiivset ravi. See hõlmab voodirežiimi (kaks kuni kolm nädalat) koos elutähtsate näitajate jälgimise ja uriini ja vere laboratoorsete testidega; kaltsiumkloriidi (suukaudselt ja süstimise teel); süsteemsete antibiootikumide intravenoosset manustamist. Jätkuva verejooksu korral on vaja vere- ja plasmaülekannet.

Üldseisundi halvenemise ja pikaajalisema hematuuria korral on efektiivne angioemboliseerimine röntgenvaskulaarse oklusiooni ja hematoomi drenaaži abil ning uriini ekstravasatsiooni korral urinoomi drenaaž ja vajadusel endouroloogiline stentimine [ 10 ].

Esialgselt kõrge neerukahjustuse aste (määratakse kindlaks patsiendi vastuvõtmisel), samuti hemodünaamiline ebastabiilsus ja sisemise verejooksu tunnuste olemasolu on näidustused erakorraliseks kirurgiliseks sekkumiseks: tehakse operatsioon neeru taastamiseks (rebendite õmblemisega), neeru elujõuetu osa kirurgiliselt eemaldatakse (resektsioon) või - kui teine neer on terve - nefrektoomia (eemaldamine), mille sagedus on mõnede andmete kohaselt vahemikus 3,5–9%. [ 11 ]

Lisateavet leiate materjalist - Neeruvigastused ja -kahjustused

Ärahoidmine

Neeru rebenemise ennetavad meetmed hõlmavad vigastuste ennetamist, mis viivad elundi anatoomilise terviklikkuse häirimiseni, samuti neerukahjustuse riski suurendavate haiguste tuvastamist ja ravimist.

Prognoos

Igal konkreetsel juhul sõltub prognoos neerukahjustuse astmest selle purunemise ajal ja piisava arstiabi õigeaegsest osutamisest.