Viiruslik hepatiit A

Viirushepatiit A (nakkuslik hepatiit, epideemiline hepatiit, Botkini tõbi) on inimeste äge viirushaigus, mille puhul patogeen levib fekaal-oraalselt.

Iseloomulik on maksapõletik, tsükliline healoomuline kulg ja sellega võib kaasneda kollatõbi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Epidemioloogilise protsessi arengus ja aktiveerumises mängib peamist rolli HAV-viirusega nakatunud inimene. Eriti ohtlik on haiguse subkliiniline, anikteriline variant, kui infektsioon läbib inkubatsioonifaasi ja vabastab viiruse, mis eritub väljaheitega. A-hepatiidi patogeeni väliskeskkonda vabanemise protsess jätkub kuni haiguse esmaste kliiniliste ilminguteni ja kestab kuni neli nädalat. Nakkuslikkuse seisukohast peetakse kõige ohtlikumaks esimesi kahte nädalat alates haiguse algusest. Selle aja jooksul võib viirust tuvastada mitte ainult väljaheites, vaid ka uriinis, spermas, tupevoolus ja menstruaalveres.

A-hepatiidi epidemioloogiat iseloomustab ühtne nakkuse leviku mehhanism - fekaal-oraalne, mis toimub toidu, vee, majapidamise või kontakti kaudu. A-hepatiidi puhul on tüüpilised ka massiliste nakkuste epidemioloogilised puhangud, kõige sagedamini asutustes, kus rühm inimesi tarbib samaaegselt saastunud toitu või vett (lasteaiad, koolikohvikud jne). Mõned eksperdid väidavad, et A-hepatiidi levikuks on ka vertikaalne, parenteraalne tee. Praktikas on tõepoolest üksikuid juhtumeid, kus laps nakatub sünnituse ajal viirusekandja ema poolt, samuti HAV-nakkusega süstimismanipulatsioonide ajal, kuid neid nähtusi ei saa pidada tüüpiliseks.

A-hepatiiti liigitatakse vanuseparameetrite järgi lastehaiguseks, kuna umbes 80% nakatunutest on alla 14-aastased lapsed; täiskasvanud elanikkonna hulgas on vaid 15–20% kõigist registreeritud A-hepatiidi juhtudest.

Geograafiliste parameetrite kohaselt näeb A-hepatiidi epidemioloogia välja selline (WHO statistika):

• HAV-i kõrge epidemioloogiline levimus on täheldatud kõigis arengumaadeks liigitatud riikides. Halvad sanitaar- ja hügieenitingimused ning ebapiisav epidemioloogiline kontroll toovad kaasa asjaolu, et üle 90% lastest nakatub A-hepatiidi varases eas, enne 10. eluaastat. Massilisi haiguspuhanguid registreeritakse üsna harva, mis on seletatav asjaoluga, et enamikul täiskasvanud elanikkonnast on HAV juba olnud ja neil on viiruse suhtes tugev immuunsus.
• HAV-nakkuse keskmine epidemioloogiline tase on registreeritud riikides, mis on liigitatud üleminekumajandusega arengumaadeks. Sanitaar- ja hügieenistandardite ning epidemioloogilise kontrolli märkimisväärne paranemine toob kaasa asjaolu, et väikelapsed haigestuvad A-hepatiiti harva. See on aga ka paradoksaalne põhjus HAV-haiguse tekkeks täiskasvanutel, kellel puudub immuunsus ja kes on viiruse suhtes väga tundlikud. Sellistes riikides täheldatakse perioodilisi A-hepatiidi massilise nakatumise puhanguid.
• Kõigis stabiilse sotsiaalmajandusliku olukorraga arenenud riikides on HAV-iga seotud madal epidemioloogilise olukorra tase. Nakatumise juhtumeid registreeritakse peamiselt riskirühmadesse kuuluvate inimeste seas - inimestel, kellel puudub kindel elukoht ja kes juhivad assotsiaalset eluviisi. Ka need, kes teevad turismireise kõrge epidemioloogilise tasemega riikidesse, on samuti ohus nakatuda A-hepatiidi.

WHO viimaste andmete kohaselt nakatub igal aastal maailmas A-hepatiidiga üle 1,4 miljoni inimese.

Haigust on juba ammu tabavalt nimetatud määrdunud käte haiguseks, seega mida kõrgem on riigi elanikkonna üldine sanitaar- ja hügieenikultuur, seda vähem registreeritakse selles HAV-viirusega nakatumise juhtumeid.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Põhjused A-hepatiit

A-hepatiidi põhjuseks on viiruse tungimine maksarakkudesse, enamasti saastunud toidu kaudu. Teine nakkustee on reoveega saastunud vesi. Seega on toit ja töötlemata vesi, isegi see, mida kasutatakse tooreste köögiviljade või puuviljade pesemiseks, A-hepatiidi nakkuse peamine reservuaar. Viirus võib levida ka kontakti teel, näiteks HAV-ga nakatunud inimeste keskkonnas. Järgmised olukorrad võivad nakkust esile kutsuda:

• A-hepatiidiga nakatunud inimese valmistatud toidu söömine (eriti kui inimene ei pese käsi pärast tualeti kasutamist).
• Viirusega saastunud töötlemata veega pestud toiduainete (köögiviljad, puuviljad) tarbimine.
• Toidu söömine, mille on valmistanud inimene, kes pole pärast mähkmete vahetamist käsi pesnud, või A-hepatiidiga nakatunud lapse mähkimine.
• Viirustega nakatunud vetes, sealhulgas reovees elavate toores mereandide (austrid, rannakarbid, muud molluskid) söömine.
• Homoseksuaalne (anaalne) seksuaalne kontakt viirusega nakatunud inimesega.

Hepatiidiviirus HAV tunneb end hästi vesises, vedelas keskkonnas ega karda happelisust. Pärast saastunud toidu või vee söömist siseneb HAV-i tekitaja seedetrakti, kust see ohutult läbib ja imendub verre. Seega siseneb A-hepatiit maksa ja alustab oma patoloogilist toimet hepatotsüütidele. Virionid paljunevad kiiresti elundi rakkudes, lahkuvad neist ja erituvad sapijuhade kaudu soolde. Maksapõletik ja selle kahjustus tekivad aktiivse immuunvastuse tagajärjel, kui T-lümfotsüüdid astuvad võitlusse tuvastatud kahjustatud ja seetõttu hävimisele allutatud hepatotsüütidega. Maksarakkudes leiduva bilirubiini tase tõuseb, see tungib vereringesse, värvides naha hepatiidile iseloomuliku kollatõve varjundiga. Nakatunud rakud surevad, provotseerides põletikulist protsessi, maksa talitlushäireid ja hepatiiti ennast.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenesis

A-hepatiiti peetakse üheks levinumaks nakkushaiguseks maailmas. Kuni 19. sajandi lõpuni nimetati seda haigust katarraalseks kollatõveks ja see oli seotud sapijuhade põletikulise protsessiga. A-hepatiidi nakkusliku etioloogia selgitas välja suur arst S. P. Botkin, sellest ajast alates on see kontseptsioon olnud hepatiidi diagnoosimise ja ravi praktikas juhtiv ning alles 1973. aastal täpsustati ja identifitseeriti patogeen. HAV (A-hepatiidi) viirus kuulub väikeste pikornaviiruste rühma, millel puudub lipoproteiinikiht ja millel on üheahelaline RNA struktuur. Patogeen on väga vastupidav erinevate tegurite mõjule ja võib keskkonnas püsida mitu kuud mugaval toatemperatuuril. Isegi külmutatult ei kaota viirus elujõulisust 1,5-2 aastat ning selle happekindel kest aitab ületada mao kaitsvaid eritisi ja tungida maksa. A-hepatiidi põdenud inimene säilitab viiruse suhtes stabiilse immuunsuse kogu elu.

Nakkust saab inaktiveerida keetmise või aurutamise teel ning desinfitseerimisvahendite - kloramiini, formaliini ja ultraviolettkiirguse - kasutamine võimaldab A-hepatiidi viirust neutraliseerida.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Sümptomid A-hepatiit

A-hepatiidi sümptomid on seotud haiguse kuluga. HAV-il võib olla erinevat tüüpi ja see esineb kolmes vormis, mille hulgas on järgmised:

Tüübid:

1. Tüüpiline A-hepatiit, mis areneb klassikaliselt koos kõigi iseloomulike sümptomitega, sealhulgas kollatõbi.
2. A-hepatiit on atüüpiline, mida iseloomustab ikteriline staadium ja krooniline kulg.

Vormid:

1. Kõige levinum on kerge vorm.
2. Kolmandikul patsientidest (28–30%) diagnoositakse mõõdukas vorm.
3. Kõige haruldasem A-hepatiidi vorm on raske (mitte rohkem kui 3% juhtudest).

A-hepatiidi sümptomid võivad samuti varieeruda ja sõltuda haiguse käigust:

1. Tsükliline, äge.
2. Korduv, pikaajaline, pikaajaline.
3. Krooniline, püsiv.
4. Agressiivne, millega kaasnevad kolestaasilised sümptomid (sündroom).

Kliinilises ja biokeemilises mõttes jagunevad HAV-i ilmingud järgmisteks sündroomideks:

1. Tsütolüüs, mida iseloomustab otsese bilirubiini järsk tõus ja ALAT (alaniini aminotransferaasi) taseme järsk hüpe patsiendi veres.
2. Kolestaas, mida iseloomustab ka bilirubiini taseme tõus veres, samuti leeliselise fosfataasi ja kolesterooli hulga suurenemine.
3. Mesenhümaalne põletikuline sündroom, millega kaasneb kõrge ESR, gammaglobuliini tase ja sublimaadi taseme langus veres.
4. Raske maksakaitsev sündroom, mille korral albumiini ja fibrinogeeni tase veres langeb järsult ning tekib maksapuudulikkus (entsefalopaatia).

Nakatumisest esimeste kliiniliste sümptomite ilmnemiseni võib kuluda 2–4 nädalat; A-hepatiidi sümptomid võivad olla järgmised:

Kerge A-hepatiit:

• Preikteriline periood (3–7 päeva):
  • Kerge kehatemperatuuri tõus, 37,2-lt 37,7 kraadini haiguse esimese 2-3 päeva jooksul.
  • Võimalik on perioodiline iiveldus, oksendamine.
  • Pindmine, rahutu uni.
  • Valutav valu maksa piirkonnas, paremas hüpohondriumis.
  • Düspepsia, kõhupuhitus.
  • Uriin ja väljaheited muutuvad ebatüüpiliseks - uriin tumeneb, väljaheited muutuvad depigmenteerunud.
• Kollatõbi (7 kuni 10 päeva):
  • Naha järkjärguline värvumine, silmakõva kollakas toon. Kollatõbi algab tavaliselt silmavalgetest ja levib üle keha ülalt alla.
  • Seisundi paranemine, valu vaibumine paremas hüpohondriumis.
• Taastumisfaas:
  • Maksafunktsiooni normaliseerimine, selle normaalse suuruse taastamine.
  • Kerge väsimuse jääknähud pärast füüsilist pingutust.

Mõõduka A-hepatiidi sümptomid:

• Halb isu.
• Subfebriilne kehatemperatuur.
• Vähenenud uriini hulk.
• Maksa suurenemine.
• Tugev valu maksa piirkonnas.
• Uriini tumenemine ja väljaheite värvimuutus.
• Väljendunud kollatõbi, mis kestab kuni 21 päeva.
• Taastumisperiood on pikem kui kerge vormi korral - kuni 2 kuud.

Raske A-hepatiit (diagnoositakse harva):

• Haiguse äkiline algus ja sümptomite kiire suurenemine.
• Kõrge kehatemperatuur - kuni 39 kraadi.
• Söögiisu puudumine, toit põhjustab oksendamist.
• Kollatõve ilmnemisel sümptomid ei kao, vaid vastupidi, muutuvad selgemaks.
• Ilmnevad kõik keha üldise joobe tunnused - peavalud, pearinglus.
• Valu lihastes ja liigestes.
• Nahaalused verejooksud (hemorraagilised), ninaverejooksud.
• Lööve.
• Urineerimisvajaduse puudumine.
• Hepatomegaalia, splenomegaalia.

Diagnostika A-hepatiit

Diagnostilised meetmed jagunevad kahte tüüpi:

• Spetsiifiline – viiruse, selle virionide ja immuunantikehade tuvastamine.
• Mittespetsiifiline – maksa seisundi ja hepatotsüütide kahjustuse taseme määramine.

A-hepatiidi diagnoosimine hõlmab anamneesi kogumist, patsiendi visuaalset uurimist, parema hüpohondriumi palpeerimist. Hinnatakse patsiendi välimust - märgitakse keele värvus, silmavalged, nahk, kehatemperatuuri tase.

Laboratoorsete diagnostiliste meetoditena kasutatakse laialdaselt ensüümimmunoanalüüsi ja biokeemilist vereanalüüsi. Mittespetsiifilise meetodina kasutatakse valkude metabolismi parameetrite, ensüümi aktiivsuse ning albumiini ja bilirubiini taseme määramist.

A-hepatiidi ja maksapõletiku tuvastavate laboratoorsete testide loetelu:

• Immunofermentogramm viiruse antikehade (HAV-IgM, IgA) määramiseks, mida saab määrata ainult haiguse ägeda perioodi jooksul.
• Biokeemilised uuringud maksa tsütolüüsi ensüümide taseme määramiseks - AST (aspartaattransferaas), ALT (alaminotransferaas), Gamma GT või gamma-glutamüültransferaas, aluseline fosfataas, LDH (piimhappedehüdrogenaas).
• Otsese ja kaudse bilirubiini taseme määramine.
• Protrombiiniindeksi määramise analüüs, mis näitab vere hüübimise kiirust.
• Täielik vereanalüüs.
• Koagulogramm.
• Üldine uriinianalüüs.

A-hepatiidi diagnoosimine võib olla keeruline haiguse asümptomaatilise kulgemise (aniteerilise vormi) korral. Viiruse tuvastamist aitavad markerid on immuunsüsteemi antikehad - IgM, mida saab enamasti tuvastada ainult haiguse ägeda kulgemise ajal, sagedamini määratakse IgG antikehad, mis on taastumise ehk maksafunktsiooni taastumise näitaja pärast nakatumist. Samuti on haiguse algperioodil (prodromaalses vormis) oluline eristada hepatiiti enteroviirusinfektsioonist ehk ARVI-st, kuna need nosoloogilised vormid avalduvad samuti palaviku ja düspepsia tunnustega. Gripiviirusele on aga iseloomulikud neurotoksilised ja katarraalsed sümptomid ning hepatiit avaldub tavaliselt hepatomegaalia ja maksafunktsiooni muutustena.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ravi A-hepatiit

A-hepatiidi ravistrateegia piirdub enamasti spetsiaalse õrna dieediga, mis hõlmab rasvade piiramist ja süsivesikute lisamist. Reeglina on selleks Pevzneri järgi dieet nr 5. Kasulik on ka voodirežiim, vähenenud füüsiline aktiivsus ja stress ning palju vedelikke. Sümptomite leevendamiseks hõlmab A-hepatiidi ravi kolereetiliste ravimite, infusioonide, hepatoprotektorite ja spasmolüütikumide kasutamist. HAV-ravi strateegiat ja taktikalisi meetmeid saab süstematiseerida ja esitada järgmiselt:

Põhitegevused	Voodirežiimi
	Dieet, spetsiifiline terapeutiline toitumine (tabel nr 5). Haiguse ägeda perioodi ja mõõduka hepatiidi korral on näidustatud dieet nr 5a.
Detoksifitseerivad meetmed seedetrakti ja maksa puhastamiseks	Enterosorbentide eesmärk - polüphepaan, enterosgeel, lignosorb
Detoksifitseerimismeetmed vere puhastamiseks kuseteede ja neerude kaudu	Rikkalikult aluselisi jooke (mineraalvesi, värskelt pressitud köögivilja- ja mittehappelised puuviljamahlad). Võimalik on kasutada ravimeid - diureetikume ja glükokortikosteroide.
Detoksifitseerivad meetmed toksiinide eemaldamiseks naha kaudu	Kuumus, regulaarsed vannid, dušid, nahahooldus higistamise ja vere mikrotsirkulatsiooni aktiveerimiseks
Elundi kudede hüpoksia, lipiidide peroksüdatsiooni neutraliseerimine	Antioksüdantide eesmärk on vitamiinid E, A, C, PP, Essentiale, Riboxin
Raske haiguse korral on näidustatud ekstrakorporaalsed detoksifitseerimismeetodid.	Plasmaferees, plasmasorptsioon, hemosorptsioon, hemooksügenatsioon
Meetmed, mis aitavad korrigeerida maksa valgufunktsioone ja selle taastumist	Aminohapped, albumiin, plasma intravenoosselt Vitamiini- ja mineraalravi (suukaudselt, süstimise teel) Kaaliumi sisaldavad preparaadid
Maksakoe nekroosi ja fibroosi neutraliseerimine	Proteinaasi inhibiitorite väljakirjutamine - Gordox, Contrikal, hormonaalsed ravimid
Kolestaasi leevendamine	Ursodeoksükoliinhappe ja selle rühma teiste hapete, seda sisaldavate preparaatide - ursofalk, chenofalk, taurofalk - väljakirjutamine. Enterosorbentide kasutamine. Tubage või kolereetiliste ainete väljakirjutamine.
A-hepatiidi ravi hemostaasi korrigeerimiseks	Retseptid vastavalt koagulogrammi andmetele
Seedetrakti ja sapiteede funktsioonide korrigeerimine	Probiootikumide, prebiootikumide ja ensüümide väljakirjutamine

Ärahoidmine

Paljude viirushaiguste ennetusmeetmete hulka kuulub isiklik hügieen. Kui nina ja suu on haavatavad gripiviiruse nakkuse suhtes, mille kaudu patogeen võib organismi sattuda, siis A-hepatiidi ennetamine on puhtalt pestud käed, sest HAV-i ei nimetata juhuslikult "räpaste käte haiguseks". Nagu ka teiste soolehaiguste puhul, hõlmavad ennetusmeetmed toiduainete töötlemist, vee puhastamist või keetmist ning sanitaar- ja hügieenistandardite järgimist. Selles mõttes ei ole tõhusad mitte ainult isiklikud ennetusmeetmed, vaid ka süstemaatiline testimine, joogivee töötlemine, toiduainete puhtuse ja ohutuse hindamine sanitaar- ja epidemioloogiateenistuste poolt riiklike programmide tasandil.

Lisaks hõlmab A-hepatiidi ennetamine elanikkonna meditsiinilist läbivaatust ja HAV-viirusega nakatunud patsientidega kokkupuutuvate isikute jälgimist. Kontaktisikute seisundi jälgimine toimub 30–35 päeva jooksul, kohustuslik on kliiniliste sümptomite iganädalane registreerimine, ALAT aktiivsuse kontrollimine (biokeemiline vereanalüüs) ja viirusevastaste antikehade tuvastamine (immunoensüümi test). Kui kontaktisikuteks on rasedad ja alla 12–14-aastased lapsed, on näidustatud immunoglobuliini profülaktiline annus. Kõige tõhusamaks ennetusmeetodiks kogu maailmas peetakse õigeaegset A-hepatiidi vastast vaktsineerimist, eriti piirkondades, kus on suurenenud epidemioloogiline nakkustase.

Teisi ennetussoovitusi pole keeruline rakendada:

• Pärast iga era- või avaliku tualeti külastust peske käed hoolikalt, eelistatavalt seebiga.
• Pese tooreid köögivilju ja puuvilju hoolikalt, eelistatavalt keedetud veega või äärmuslikel juhtudel pikka aega voolava veega.
• Võimalusel on soovitatav köögiviljad ja puuviljad keeva veega üle valada, eriti kui need on mõeldud lastele.
• Kasutage ainult puhastest ja vastavate teenistuste poolt testitud allikatest pärit toorvett. Kui vee allikas on kahtlusi, tuleks vett 3–5 minutit keeta.
• Pese käsi iga kord enne toidu valmistamist, samuti enne söömist.
• Pese käsi pärast avalikes kohtades käimist, pärast ühistranspordis reisimist.
• Õpetage lapsi järgima isikliku hügieeni reegleid.
• Ärge proovige puuvilju ja marju spontaansetel turgudel.
• Vältige kahtlase välimusega toitude söömist.
• Kontrollige regulaarselt kauplustes ja supermarketites ostetud toodete hügieenisertifikaate ja aegumiskuupäevi.
• Ärge kasutage hepatiidiga nakatunud inimeste söögiriistu ega isikliku hügieeni esemeid.

A-hepatiidi vaktsineerimine

Tänapäeval peetakse A-hepatiidi vastast vaktsineerimist ennetavate meetmete aluseks, mis aitavad peatada elanikkonna nakatumist HAV-viirusega. Vaktsiin on neutraliseeritud viirus, mida iseloomustab kõrge immunogeensus. Vaktsineerimine viiakse läbi kaks korda kuuekuulise ja aastase intervalliga. Manustatud vaktsiini immuunantikehad ilmuvad organismis 1,5-2 nädala pärast, immuunkaitse pärast vaktsineerimist kestab vähemalt kuus aastat, maksimaalselt kümme aastat.

Arvatakse, et A-hepatiidi vastane vaktsineerimine on efektiivne juba väga varases eas, kuid enamasti tehakse seda alates kolmeaastasest eluaastast. Vaktsineerimine on näidustatud ka täiskasvanutele, kellel pole HAV-i olnud, ja potentsiaalselt nakatunud inimestele (riskirühmadesse).

A-hepatiidi nakatumise riskirühma kuuluvad inimesed:

• Statsionaarsete raviasutuste meditsiinipersonal, kellel on kontakt patsientide rühmadega, samuti nakkushaiguste haiglate personal.
• Kõik lastekoolide ja eelkoolide töötajad ilma eranditeta.
• Avalikes toitlustusasutustes töötavad töötajad, samuti asustatud alade veevarustussüsteemis töötavad isikud.
• Inimesed, kellel on anamneesis maksahaigus.
• Inimesed, kes plaanivad reise riikidesse, kus on kõrge hepatiidi nakkuse epidemioloogiline tase.
• A-hepatiidi patsientide/kandjatega kokkupuutuvad isikud (pereliikmed, sugulased).
• Isikud, kellel on seksuaalne kontakt nakatunud partneriga.

A-hepatiidi vastane vaktsineerimine on soovitatav ka neile, kes tarvitavad süstitavaid narkootikume ja eelistavad homoseksuaalseid seksuaalkontakte.

Tänapäeval on farmaatsiatööstus hakanud tootma vaktsiine, mida saab kasutada üheaastastele ja vanematele lastele.

[ 30 ]

Prognoos

Kõigist hepatiidi tüüpidest peetakse HAV-i maksa suhtes suhteliselt ohutuks, haigus võib iseenesest taanduda 5-6 nädala jooksul alates nakatumise algusest, see on eriti tüüpiline ägeda hepatiidi vormi puhul. Selles mõttes on A-hepatiidi prognoos soodne ja raskeid tüsistusi peetakse pigem erandiks kui tüüpiliseks tagajärjeks. HAV-i muutumine fulminantseks (kiireks) vormiks, mis lõpeb patsiendi surmaga, on äärmiselt haruldane.

Selliseid juhtumeid diagnoositakse patsientidel, kellel on anamneesis B- ja C-hepatiit. Selliste patsientide surma põhjuseks on keha üldine joove, äge maksapuudulikkus ja ulatuslik maksakoe nekroos. Haiguse ebasoodsa tulemuse risk on väike ja on:

• Alla 10-aastased lapsed – 0,1%.
• 10–15-aastased lapsed – 0,3%.
• Alla 40-aastased täiskasvanud – 0,3%.
• Üle 40-aastased isikud – 2,1–2,2%.

Lisaks sõltub A-hepatiidi prognoos piirkondlikest epidemioloogilistest iseärasustest, immuunsüsteemi seisundist ja inimese maksafunktsioonist viirusega nakatumise ajal. Enamikul juhtudel lõpeb HAV aga täieliku paranemisega.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]