Kolestaas

Kolestaas - ülekoormuse ja vähendada Saabuvad 12-kaksteistsõrmiksoole sapi eritumine tänu rikkumise patoloogiline protsess üheski maksarakkude et Vater nibu. Pikaajaline kolestaas põhjustab maksa sapiteede tsirroosi tekkimist mitu kuud või aastaid. Tsirroosi tekkega ei kaasne kliinilise pildi teravaid muutusi. Diagnoos maksatsirroos on morfoloogilised, komplekt regeneraadi-tippe maksatsirroosi ja sümptomid nagu entsefalopaatia, maksa- või vedelikupeetust.

Funktsionaalselt tähendab kolestaas tubulaarset sapiteede voolu vähenemist, vee ja orgaaniliste anioonide (bilirubiini, sapphapete) eritumist maksas.

Morfoloogiliselt tähendab kolestaas sapi akumuleerumist hepatotsüütides ja sapijuhtides.

Kolestaas tähendab kliiniliselt verehüüve, mis tavaliselt eritub sapiga. Suureneb sapphapete kontsentratsioon vereseerumis. Kliinilised sümptomid on sügelev nahk (mitte alati), leelisfosfataasi (sapiteede isoensüüm) ja seerumi GGTP taseme tõus.

[1], [2], [3], [4],

Kolestaasi põhjused

Verejooksu rikkumist võib täheldada mistahes tasemel, intrahepaatilistest kanalitest kuni Fateri nippli ampulli. Intrahepaatilise kolestaasi põhjused hõlmavad hepatiiti, ravimite toksilist toimet ja alkohoolset maksahaigust. Harvemateks põhjusteks on primaarne biliaarne tsirroos, rase ka kolestaas ja metastaatiline vähk.

Kolestaasi ekstrahepaatilised põhjused hõlmavad ühist sapiteede ja kõhunäärmevähki. Harvem on levinud sapipõie (tavaliselt seotud eelmise operatsiooniga), kõhunäärmevähi, pankreatiidi, pankrease pseudotsüsti ja skleroseeriva kolaginiidiga.

Kolestaasi põhjused

[5], [6]

Kuidas kolestaas areneb?

Mehhanismid kolestaasi arenguks on keerulised, isegi mehhaanilise obstruktsiooniga. Patofüsioloogilised mehhanismid peegeldavad sapiteede (kõige tähtsam - bilirubiini, sapphapete ja lipiidide) puudumist soolestikus ja tagasi absorptsiooni, mis viib nende sisenemiseni süsteemsesse vereringesse. Juuksevärv on kõige sagedamini värvunud, sest bilirubiin on vähesel määral sisestatud soolestikku. Vappide soolade puudumine võib põhjustada malabsorptsiooni, põhjustades steatoreedi ja rasvlahustuvate vitamiinide (eriti A, K ja D) defitsiiti; K-vitamiini vaegus võib põhjustada protrombiini taseme langust. Pikaajalise kolestaasiga kaasneb D-vitamiini ja kaltsiumi samaaegne malabsorptsioon osteoporoosi või osteomalaatsia tekkeks.

Bilirubiini läbipääsu rikkumine põhjustab hüperbilirubineemia segaperioodi. Teatud kogus konjugeeritud bilirubiini satub uriini ja annab selle pimedale värvile. Veres ringlevate sapphapete soolade kõrge tase on tõenäoliselt seotud pruritusvõimega. Taseme tõstmine kolesterooli ja fosfolipiide viib hüperlipideemia, kuigi rasva malabsorbtsiooni (see aitab kaasa suurenenud sünteesi maksas kolesterooli ja vähendada vereplasmas esterdamine); triglütseriidide taseme oluline muutus ei esine. Lipiidid liiguvad veres erilise, ebatüüpilise, madala tihedusega lipoproteiinina, mida nimetatakse lipoproteiiniks X.

Patogeneesi kolestaas

Neoplaatiline konjugeeritud hüperbilirubineemia

Bilirubiini metabolismi häired, mis põhjustavad konjugeeritud hübibilirubineemia ilma kolestaasita, ei esine kliiniliste sümptomite ja tüsistuste tekkimisel, välja arvatud kollatõbi. Erinevalt Gilberdi sündroomist esinevast konjugeerimata hüperbilirubineemist võib bilirubiin esineda uriinis. Aminotransferaaside ja aluselise fosfataasi sisaldus jääb normaalsete piiridesse. Ravi ei ole vajalik.

Kolestaasi sümptomid

Dubiini-Johnsoni sündroom

See haruldane autosoomne retsessiivne haigus toob kaasa bilirubiini eritumise glükoroniidile. Haigusele diagnoositakse tavaliselt maksa biopsia; samas kui maks on oluliselt pigmenteerunud melaniinitaolise aine intratsellulaarse akumulatsiooni tagajärjel, kuid muidu on maksa histoloogiline struktuur normaalne.

[7], [8], [9], [10], [11]

Rotori sündroom

See on haruldane haigus, mis kulgeb kliiniliselt nagu Dubiini-Johnsoni sündroom, kuid maksa pigmentatsiooni ei ole täheldatud, kuigi on ka teisi peentaid metaboolseid erinevusi.

Konjugeerimata hüperbilirubineemia on bilirubiini metabolismi rikkumine, mis seisneb selle suurenenud sünteesis või konjugatsiooni kahjustamises.

Hemolüüs

Erütrotsüütide hemolüüs on bilirubiini suurenenud sünteesi kõige sagedasem ja kliiniliselt oluline põhjus. Hoolimata asjaolust, et terve maks võib seonduda liiase bilirubiiniga, võib hemolüüs põhjustada selle kontrollimatut tõusu. Kuid isegi intensiivse hemolüüsi korral saavutab seerumi bilirubiin harva ligikaudu 5 mg / dl (> 86 μmol / L). Samal ajal võib hemolüüs maksahaiguse vastu põhjustada bilirubiini taseme märkimisväärset tõusu; Nendel juhtudel on nõrk sapi väljaheide ka kahjustatud, mis mõnel juhul viib konjugeeritud hüperbilirubineemia vastu.

Gilbert'i sündroom

Gilberdi sündroom on arvatavasti haigus koos asümptomaatilise kursooni ja mõõduka konjugeerimata hüperbilirubineemiaga kogu eluea jooksul; seda võib võtta kroonilise hepatiidi või teiste maksahaiguste korral. Gilberdi sündroom esineb 5% elanikkonnast. Leidub perekonna ajalugu, kuid pärimuse kohta on selge pildi loomine keeruline.

Patogenees hõlmab bilirubiini metabolismi keerulisi häireid maksa sees. Samal ajal väheneb glükuronüültransferaasi aktiivsus, kuigi mitte nii oluliselt kui Kriegler-Nayari sündroomi II tüübi puhul. Paljud patsiendid kiirendasid ka punavereliblede hävimist, kuid see ei selgita hüperbilirubineemiat. Maksa histoloogiline struktuur on normaalsetes piirides.

Gilberti sündroomi sageli avastatud juhus noorte avastamisel kõrgenenud bilirubiini, mis tavaliselt vahemikus 2 kuni 5 mg / dl (34-86 mikromooli / l) ja kaldub suurendama paastumise ajal ja stress.

Gilberti sündroomi tuleb eristada hepatiit avastusi bilirubiini fraktsioonid näitavate ülekaal Piiranguteta bilirubiini normaaltasemete maksafunktsiooni testid ja puudumisel bilirubiini uriiniga. Aneemia puudumine ja retikulotsütoos lubavad välistada hemolüüsi. Eriravi ei ole nõutav.

Kriegler-Nayari sündroom

See on haruldane pärilik sündroom, mis on seotud ensüümi glükuronüültransferaasi puudujäägiga. Autosomaalse retsessiivse I tüüpi (täielik) haigusega patsientidel täheldatakse tugevat hüperbilirubineemiat. Nad surevad tavaliselt 1 aasta vanusest bilirubiini entsefalopaatiast, kuid võivad täiskasvanueas elada. Ravi hõlmab UFO-d ja maksa siirdamist. Autosomaalse domineeriva II tüüpi (osalise) haigusega (millel on muutuv penetrance) patsientidel on hüperbilirubineemia vähem väljendunud [<20 mg / dl (<342 μmol / L)]. Nad elavad täiskasvanuks ilma neuroloogiliste häireteta. Fenobarbitaal (1,5-2,0 mg / kg suukaudselt 3 korda päevas) võib olla efektiivne, indutseerides hepatotsüütide mikrosomaalseid ensüüme.

Primaarne ümbersuunatud giperbilirubineemia. See on harvaesinev perekondlik healoomuline seisund, mis on seotud eelnevalt märgistatud bilirubiini hüperproduktsiooniga.

Kolestaasi klassifikatsioon

Kolestaas jaguneb ekstra- ja intrahepaatilisteks, samuti ägedateks ja kroonilisteks.

Extrahepaatiline kolestaas areneb sapiteede mehhaanilise obstruktsiooniga, tavaliselt väljaspool maksa; samal ajal võib selle rühma seostada ka peamine intrahepaatiliste kanalite idanevate maksaväravate kolangiokartsinoomi obstruktsioon. Kõige sagedasem ekstrahepaatilise kolestaas põhjustab tavalise sapijuha kivi; Teisteks põhjusteks on ka pankreasevähk ja surmaga lõppev nippel, healoomulised kanalid ja kolangiokartsinoom.

[12], [13],

Diagnostiline kolestaas

Hindamine põhineb anamneesis, füüsilisel läbivaatusel ja diagnostilistes testides. Tundub väga oluline diferentsiaaldiagnostika intra-maksa ja ekstrahepaatiliste põhjuste vahel.

Kolestaas põhjustab kollatõbi, uriini pimenemist, väljaheite värvuse muutumist ja üldist naha sügelust. Kui kolestaas kulg krooniline, võib tekkida ülemäärane verejooks (tänu malabsorbtsiooni K-vitamiini) või luuvalu (osteoporoosist tingitud tingitud imendumishäire D-vitamiini ja kaltsiumi). Kõhuvalu ja üldised sümptomid (nt anoreksia, oksendamine, palavik) peegeldavad algpõhjus, mitte ainult teenida ilminguid kolestaas. Hepatiidinähtude alkoholi liigtarvitamisest tingitud või saavad potentsiaalselt ohtlike vaatepunktist kolestaas narkootikume soovitada intrahepaatilisi kolestaas. Või maksa koolikute valu, tüüpiline haigused (näiteks pankrease vähk), põhjustama ekstrahepaatilistest kolestaas.

[14], [15], [16], [17]

Füüsiline kontroll

Kolestaasi kroonilises toimumis võib täheldada pimedas naha pigmenteerimist, oksendamist (sügeluse tõttu) või lipiidide (ksantlasmi või ksantoomiga) naha ladestumist. Krooniliste hepatotsellulaarsete haiguste sümptomid (näiteks spider veenid, splenomegaalia, astsiit) viitavad intrahepaatilise kolestaasi esinemisele. Koletsüstiidi sümptomid näitavad ekstrahepaatilist kolestaasi.

Laboratoorsed uuringud

Sõltuvalt etioloogiast peegeldab leelisfosfataasi taseme tüüpiline tõus selle sünteesi kõrgemat taset kui eritumise vähenemine. Aminotransferaaside tase suureneb tavaliselt mõõdukalt. Bilirubiini tase on erinev. Selleks, et selgitada suurema aluselise fosfataasi tekke põhjuseid, tingimusel et teised maksakatsed on normaalsetes piirides, on vaja määrata gamma-glutamüültranspeptidaasi (GGT) tase. Kui esineb kahtlus maksapuudulikkuse suhtes, on vaja määratleda PV (tavaliselt kasutatakse MHO-d). Kahjuks ei näita leelisfosfataasi ja GGT taset ega bilirubiini taset kolestaasi põhjust.

Mõnikord aitavad kolestaasi põhjused selgitada ka muid laborikatseid. Aminotransferaaside taseme tõus viitab hepatotsellulaarsetele häiretele, kuid nende suurenemist jälgitakse sageli isegi ekstrahepaatilise kolestaasiga, eriti kõhu tavalise sapijuhiga ägeda obstruktsiooni korral. Seerumi amülaasi kõrge tase on mittespetsiifiline indeks, kuid see näitab üldise sapijuha täielikku obstruktsiooni. Pikaajalise PV või MHO korrigeerimine pärast K-vitamiini manustamist viitab ekstrahepaatilisele obstruktsioonile, kuid seda saab täheldada hepatotsellulaarsete häirete korral. Anti-mitohondrialaste antikehade tuvastamine näitab täpsemalt maksa primaarset biliaarset tsirroosi.

Seedetrakti instrumendi uuringud on kohustuslikud. Ultraheliuuringud, CT ja MRI näitavad levinud sapiteede laienemist, mis tekib tavaliselt mõne tunni jooksul pärast mehaanilise obstruktsiooni sümptomite tekkimist. Nende uuringute tulemused võivad seada takistuse peamise põhjuse; üldiselt on sapikivid hästi diagnoositud ultraheli ja pankrease kahjustusega - CT-ga. Ultraheli on tavaliselt eelistatav madalamate kulude ja ioniseeriva kiirguse puudumise tõttu. Kui ultraheliuuring on seatud maksavälistes takistus, kuid see põhjustas põhjus näidatud informatiivsem uurimine, tavaliselt endoskoopia või magnetresonants kolangiopankreatograafia (Kiirguskeskusega MRCP). Diagnostiline laparoskoopia või laparotoomia kasutatakse harva ainult vähese obstruktsiooni progresseerumise korral ja kui muud põhjused ei ole võimelised kindlaks määrama. Maksa biopsia on näidustatud, kui esineb kahtlus intrahepaatilise kolestaasiga, kui diagnoosi ei tuvastata mitteinvasiivsete diagnostiliste meetoditega. Kuna selline manipuleerimine põhjustab peritoniidist põhjustatud sapiteede puude kahjustumist, peaks biopsiale eelnema sapiteede laienemine (ultraheliuuring või CT).

Diagnostiline kolestaas

Ravi kolestaas

Extrahepaatiline sapiteede obstruktsioon nõuab mehaanilist dekompressiooni. Muudel juhtudel on vaja ravida alustalasid, ilminguid ja komplikatsioone (näiteks vitamiinide malabsorptsiooni).

Piiktrakti dekompressioon nõuab tavaliselt laparotoomiat, endoskoopiat (näiteks kanalisatsioonikivide eemaldamiseks) või seinte paigaldamist ja drenaaži paigaldamist kitsenduste ja osalise takistusega. Kui mitteoperatiivne pahaloomuline kasvaja on takistatud, paigaldatakse stent tavaliselt perepaatiliselt või endoskoopiliselt, et tagada piisav drenaaž.

Ravi kolestaas

Kihelus tavaliselt kaob kõrvaldamise järel peamisteks põhjusteks kolestaas või vastuvõtu kolestüramiin annuses 2-8 g suukaudselt 2 korda päevas. Kolestüramiin seob sapiteede soolasid. Kuid kolestüramiin on ebaefektiivne täieliku sapiteede obstruktsiooniga. Kui hepatotsellulaarsele haiguste korral ei ole väljendatud Hüpoprotrombineemia kompenseeritakse tavaliselt kasutades preparaadid vitamiini K. Lisamine kaltsiumi ja vitamiin D, koos või ilma bisfosfonaatravimi, vaid veidi aeglustada osteoporoosi pikk ja pöördumatu ajal kolestaas. A-vitamiini toidulisandina defitsiidi vältimiseks ja sümptomid raske steatorröad saab vähendada, asendades rasva (keskmise ahelaga) triglütseriidid.