Anovulatsiooni põhjused, sümptomid ja diagnoosimine

Niipea kui tüdruku keha on emaduseks valmis, algab menstruatsioon. Umbes menstruaaltsükli keskel küpseb ja lahkub munasarjast iga kuu viljastumiseks valmis munarakk. Seda protsessi nimetatakse ovulatsiooniks ja see võtab aega vaid veerand tundi. Järgmise 24 tunni jooksul pärast munaraku vabanemist saab see viljastuda ja uus elu saab alata. Munasarja talitlushäiret, mis taandub folliikuli ja selles oleva munaraku küpsemise rikkumisele või selle õigeaegsele vabanemisele, nimetatakse anovulatsiooniks. Ideaalis peaks fertiilses eas naine olema valmis rasestuma, kandma ja sünnitama puberteedist kuni menopausini. Tegelikkuses on asjad aga mõnevõrra teisiti.

Põhjused ovulatsiooni puudumine

Praktiliselt tervetel naistel võib anovulatoorseid tsükleid, mille ajal munarakk ei vabane, täheldada mitu korda aastas. Need on põhjustatud hormonaalsetest häiretest, kuna ovulatsiooniprotsessi kontrollivad hormoonid. Normaalse (algselt) hormonaalse tausta korral anovulatsiooni põhjused peituvad selle ajutistes kõikumistes, mis on mõnikord üsna märkimisväärsed ja põhjustatud hüpotaalamuse-hüpofüüsi-munasarjade süsteemi talitlushäiretest, mis on seotud närvilise ja füüsilise ülekoormusega; toitumishäiretest (anoreksia, buliimia, rangete dieetide järgimine); ravimite võtmisest; krooniliste patoloogiate ägedate ja ägenemiste tagajärgedest; järskust kliimamuutusest; reproduktiivsüsteemi ümberkorraldamisest ja selle üleminekust uude faasi. Selliste perioodide hulka kuuluvad: puberteet (viljakuse areng); sünnitusjärgne periood (imetamise periood); premenopaus (viljakuse hääbumine). Ajutiste põhjuste tõttu ovulatsiooni puudumine on füsioloogiline ega vaja ravi.

Suukaudsete rasestumisvastaste vahendite põhjustatud anovulatsioon vajab eraldi arutelu. Nende toime põhineb hüpotalamuse, hüpofüüsi ja munasarju ühendavate loomulike protsesside häirimisel. Enamikul naistel taastub viljakus probleemideta pärast rasestumisvastaste tablettide võtmise lõpetamist, kuid mitte kõigil. See on väga individuaalne.

Patoloogiline (krooniline) anovulatsioon on ovulatsiooni regulaarne puudumine. Selle peamine põhjus on munasarjade düsfunktsioonist tingitud hormonaalne tasakaalutus. Ovulatoorset düsfunktsiooni täheldatakse kõige sagedaminipolütsüstiliste munasarjade sündroomiga naistel. Enneaegne munasarjade düstroofia, östrogeenide, folliikuleid stimuleeriva hormooni ja luteotropiiniliig või puudus ning nende suhte rikkumine võivad mõjutada ovulatsiooni arengu mehhanismi. Sklerotsüstiliste munasarjade haigus, mida peetakse polütsüstilise haiguse või düstroofia tüsistuseks, seisneb mitmete väikeste ebaküpsete tsüstide moodustumises tiheda membraaniga.

Kuid progesterooni puudusest tingitud anovulatsioon tekitab küsimusi. Lõppude lõpuks saab progesterooni puudusest rääkida alles tsükli teises faasis, kui ovulatsioon on juba toimunud. Kui ovulatsiooni ei toimunud, on madal progesterooni tase üsna normaalne. Ebapiisavat progesterooni tootmist käsitletakse tavaliselt menstruaaltsükli häirete ja munasarjade talitlushäiretest tingitud sugurakkude küpsemise kontekstis. Isoleeritud progesterooni puudusega ei puututa peaaegu kunagi kokku, seega progesteroonravi kritiseeritakse ja seda ei tunnusta kõik arstid, vähemalt mitte massid.

Riskitegurid

Ovulatoorse düsfunktsiooni riskifaktoriteks on suguelundite kaasasündinud patoloogiad ja nende areng; neerupealiste hüperplaasia; liigne prolaktiin või androgeenid; vaagnaelundite ägedate ja krooniliste põletikuliste protsesside (eriti endometriidi ja endometrioosi ) anamnees; sugulisel teel levivad infektsioonid; kilpnäärme talitlushäired; krooniline rasvumine või düstroofia; halvad harjumused; samuti on võimalik autoimmuunprotsesside mõju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathogenesis

Ovulatsiooniprotsessi häirete patogeneetilised seosed on eespool nimetatud põhjused, mis häirivad hormonaalset tasakaalu, mille tagajärjeks on ovulatsioonitsükli esimese faasi häirimine mis tahes etapis - munaraku küpsemine või vabanemine domineerivast folliikulist.

Polütsüstiliste munasarjade sündroom mängib anovulatsiooni patogeneesis olulist rolli. Sel juhul on häiritud hüpotaalamuse-hüpofüüsi ja munasarjade ovulatsioonimehhanismid. Sklerotsüstoosi patogeneesis peetakse tüsistusena ka folliotropiini hüperproduktsiooni, mis aitab kaasa munasarjade ebanormaalsele talitlusele ja folliikulite asemel tiheda membraaniga kaetud tsüstide moodustumisele, mis muudab ovulatsiooni võimatuks. Arvesse võetakse ka luteotropiini puudulikkust.

Teine hüpotees seab peamised põhjused neerupealise koore hüperaktiivsuse, steroidide sekretsiooni häirete ja östrogeenipuuduse sisse, mis häirib folliikulite küpsemise protsessi, põhjustades androgenitaalse sündroomi, anovulatsiooni ja amenorröa teket.

Viljakusarengu perioodi iseloomustab anovulatsioon, mille põhjustab luteotropiini ebapiisav tase, selle tootmine suureneb ja saavutab tippväärtused 15-16-aastaselt. Vastupidine protsess - ovulatsiooniks vajalike hormoonide sünteesi vähenemine toimub siis, kui laste kandmise võime hääbub (kliimasteriline periood).

Hüpotalamuse-hüpofüüsi häirete korral, kus esineb liigne prolaktiin, on anovulatsioon tingitud selle normist mitu korda suurema koguse pärssivast toimest otse munasarjadele, hüpofüüsi funktsioonile luteotropiini tootmisel (see ei saavuta ovulatsiooniks vajalikku tippu) ja hüpotalamuse funktsioonile gonadotropiini vabastava hormooni sünteesimisel.

Hüpotalamuse lokaliseerimise ja teiste hüpotalamuse neuroprotsesside neoplasmid, nälg ja kehakaalu järsk langus võivad provotseerida gonadotropiini vabastavate hormoonide tootmise vähenemist ja isegi täielikku lõpetamist isegi normaalse prolaktiini taseme korral.

Hüpofüüsi adenoomi kirurgilise sekkumise ja kiiritusravi tagajärg võib olla ovulatsiooni puudumine gonadotroopsete hormoonide taseme järsu languse tõttu. Seda soodustab ka androgeenide liigne sekretsioon.

Anovulatsiooniga võib kaasneda menstruatsiooni või emakaverejooksu puudumine, kuid palju sagedamini on naistel ühefaasiline (anovulatoorne) menstruaaltsükkel, mis lõpeb menstruatsioonilaadse verejooksuga. Puudujääk mõjutab ovulatsioonifaasi ning sekretoorset faasi ja kollaskeha arengut ei toimu üldse. Peaaegu kogu ühefaasiline tsükkel on endomeetriumi rakkude vohamine, millele järgneb nende nekroos ja hülgamine. Selle käigus toimuvad munasarjades folliikuli arengu ja taandarengu täiesti erinevad etapid nii iseloomu kui ka kestuse poolest.

Anovulatsiooni iseloomustab pigem hüperöstrogeenilisus kogu tsükli vältel, ilma et progesterooni tase normaalse tsükli teises faasis muutuks. Kuigi mõnikord östrogeeni tase väheneb, mis mõjutab endomeetriumi muutuste olemust – hüpo- kuni hüperplastiliseni, millega kaasneb näärmepolüüpide kasv.

Anovulatoorse tsükli lõpus tekkiv verejooks on seletatav ebaküpsete folliikulite taandarenguga, millega tavaliselt kaasneb östrogeeni taseme langus. Endomeetriumi funktsionaalses kihis toimuvad destruktiivsed muutused – suureneb veresoonte läbilaskvus, tekivad efusioonid, hematoomid ja koenekroos. Endomeetriumi pindmine kiht hüljatakse, põhjustades verejooksu. Kui seda ei juhtu, tekib diapedeetiline verejooks erütrotsüütide migratsiooni tõttu läbi veresoonte membraanide.

Statistika kohaselt on iga kolmas naiste viljatuse juhtum põhjustatud ovulatsiooni puudumisest. Günekoloogid nimetavad omakorda selle düsfunktsiooni peamiseks põhjuseks polütsüstiliste munasarjade sündroomi, mida diagnoositakse mitte rohkem kui igal kümnendal fertiilses eas naistel. Samal ajal avastatakse fertiilses eas naistel munasarjade ultraheliuuringu käigus polütsüstiliste munasarjade sündroomi väliseid tunnuseid kaks korda sagedamini. Kuid polütsüstiliste munasarjade sündroomile vastavat kliinilist pilti ei esine kõigil.

Sklerotsüstiliste munasarjade haigus diagnoositakse kolmel kuni viiel protsendil günekoloogilistest patoloogiatest ja kolmandikul juhtudest kaasneb püsiv viljatus.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sümptomid ovulatsiooni puudumine

Naised saavad ovulatsiooni puudumisest teada tavaliselt siis, kui nende soov emaks saada ei täitu. Pärast mitut viljatut katset rasestuda pöördub enamik naisi arsti poole, et teada saada, mis neil viga on. Seetõttu on anovulatsiooni peamine sümptom võimetus rasestuda. Mõnikord täheldatakse anovulatsiooni ajal amenorröad (pärast tugevaid emotsioone, regulaarset kurnavat treeningut, rangeid dieete ja paastumist). Enamikul naistel jätkub aga anovulatsiooni ajal menstruatsioon ehk pigem veritsus, mida naine võtab menstruatsiooni ajal, kuna erinevust ei ole tunda ei nende sageduses, koguses (verekaotus) ega kvaliteedis (naise heaolu sel perioodil). Anovulatsioon regulaarsete menstruatsioonidega ei ole sugugi haruldane, vaid pigem norm.

Emakaverejooks ei ole alati regulaarne, kuid naised tõlgendavad seda tsükli pikkuse muutusena ega kiirusta tavaliselt arsti poole.

Hüperöstrogeensust iseloomustab tugev ja pikaajaline verejooks. Selle tagajärjeks võib olla aneemia teke, millega kaasnevad selle sümptomid - nõrkus, kiire väsimus, pearinglus, õhupuudus, kahvatu nahk, kuivad ja rabedad juuksed ja küüned.

Östrogeenipuudust (hüpoöstrogeeni) iseloomustab napp menstruatsioon ja selle lühike kestus. Võib esineda amenorröad, mis võib viidata sklerotsüstoosile. Sellisel juhul on ultraheli abil näha suurenenud või kortsus munasarju, mis on tingimata kaetud tsüstiliste kontuuridega tükiliste moodustistega. Meestele omane karvakasv, emaka ja piimanäärmete arengupeetus, liigne kaal. Kõikide sümptomite esinemine ei ole vajalik. Võivad esineda üldise halb enesetunne - unehäired, libiido, peavalud, nõrkus, letargia, väsimus.

Anovulatsiooni esimesed tunnused ei ole väga ilmsed, neist kõige märgatavam on menstruatsiooni puudumine, mida ei täheldata sageli. Siiski peaksid teid hoiatama sellised sümptomid nagu ebaregulaarne menstruatsioon, vooluse hulga muutus (oligomenorröa); tavapäraste läheneva menstruatsiooni tunnuste puudumine (premenstruaalne sündroom) või nende märgatav vähenemine; basaaltemperatuuri tõusu puudumine tsükli oletatavas teises faasis.

Häireks võivad olla hirsutism (androgeenist sõltuvate karvade liigne kasv), lühikese aja jooksul esinevad olulised kehakaalu muutused, kerge eritis nibudest (hüperprolaktineemia) ja äkilised meeleolumuutused.

Mõnikord peate olema enda ja oma keha suhtes väga tähelepanelik, et märgata probleeme igakuise ovulatsioonitsükliga ja pöörduda õigeaegselt arsti poole, mitte juba kaugelearenenud staadiumis.

Sõltuvalt põhjusest eristatakse järgmisi anovulatsiooni tüüpe: füsioloogiline ja patoloogiline anovulatsioon. Esimene hõlmab viljakuse ümberkorraldamise perioode - noorukieas, sünnitusjärgset perioodi ja selle hääbumise perioodi.

Anovulatoorsed tsüklid võivad esineda igal naisel väga stressirohketel perioodidel, mis on tingitud toitumisest, ägedatest haigustest ja krooniliste haiguste ägenemisest. Tihti lihtsalt ei märgata neid ning mõnikord, kui põhjused on olulised ja pikaajalised, võivad naise menstruatsioonid lakata või nende sagedus ja intensiivsus muutuda. Kui keha stressitegur on kõrvaldatud, normaliseerub naise seisund tavaliselt.

Patoloogilise anovulatsiooni korral esineb menstruaaltsükli teise faasi puudumine regulaarselt. Kroonilise anovulatsiooniga kaasneb paratamatult püsiv viljatus ja seda avastatakse sageli just emafunktsiooni realiseerimise katsete ajal. Väljendatud sümptomid ei ole kroonilise ovulatsiooni puudumise vormile tüüpilised, igakuine veritsus on tavaliselt regulaarne. Seda patoloogiat saab peamiselt kahtlustada basaaltemperatuuri mõõtmise teel. Patoloogiline anovulatsioon kuulub kohustusliku ravi alla, kui naine plaanib lapsi saada.

[ 12 ], [ 13 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Ovulatsiooni regulaarne puudumine võib süvendada hormonaalset tasakaalutust, häirida munasarjade funktsiooni, isegi kui anovulatsiooni põhjustasid muud põhjused, sest protsessis osaleb kogu hüpotaalamuse-hüpofüüsi-munasarjade telg.

Krooniline anovulatsioon koos hüperöstrogeeniga põhjustab rohket emakaverejooksu, mis viib vereloome häirete ja aneemia tekkeni. Ravist keeldumine viib tavaliselt püsiva viljatuseni.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika ovulatsiooni puudumine

Kodus on kaks võimalust kindlaks teha, kas ovulatsioon on normaalne: mõõtes basaaltemperatuuri mitme menstruaaltsükli jooksul ja joonistades selle graafikule või kasutades apteegist ostetud ekspress-ovulatsioonitesti.

Anovulatoorse tsükli temperatuurigraafikul on monotoonne kõver, harvemini katkendlik joon, kõik graafiku indikaatorid ei ületa 37 ℃.

Kiirtest registreerib luteotropiini maksimaalse sisalduse uriinis enne ovulatsiooni; kui ovulatsiooni ei toimu, siis selle indikaatori hüpet ei toimu.

Ovulatsioonihäire kahtluse korral on vaja konsulteerida spetsialistiga ja läbida põhjalik diagnostiline uuring. Kõigile anovulatsiooniga patsientidele on soovitatav meditsiiniline ja geneetiline nõustamine; mõnikord on vajalik endokrinoloogi konsultatsioon.

Lisaks tavapärasele meditsiinilisele intervjuule ja klassikalistele kliinilistele testidele määratakse naise üldise tervise kindlakstegemiseks spetsiifilised testid, mis annavad aimu tema hormonaalsest seisundist.

Ovulatsioonihäire astme ja olemuse kohta annavad kõige täpsema ettekujutuse prolaktiini ja gonadotroopsete hormoonide ( folliikuleid stimuleeriva ja luteiniseeriva ) seerumitasemed.

Seerumi prolaktiini taseme tõus nõuab endokrinoloogi konsultatsiooni ja vereanalüüsi TSH, T4, T3 (kilpnäärmehormoonide) plasmakontsentratsioonide määramiseks.

Hüpotalamuse ja hüpofüüsi koordineeritud töö ning normaalse prolaktiini sisalduse häire korral võib folliikuleid stimuleeriva hormooni, luteotropiini ja östradiooli seerumitase olla normaalne (normogonadotroopne anovulatsioon) või vähenenud (hüpogonadotroopne anovulatsioon).

Munasarjade anovulatsiooni korral ületab follitropiini sisaldus oluliselt (neli kuni viis korda või rohkem) normaalset väärtust. Sellise anovulatsiooni päritolu eeldus sunnib määrama minimaalselt invasiivse diagnostika - munasarjabiopsia laparoskoobi abil, samuti immunoloogilised testid munasarjakoe autoantikehade tuvastamiseks.

Luteotropiini seerumikontsentratsiooni suurenemine, eriti selle taseme ja folliikuleid stimuleeriva hormooni sisalduse suhe, mida toetavad sobivad sümptomid, viitab polütsüstiliste munasarjade sündroomi esinemisele.

Ovulatoorset düsfunktsiooni näitab madal seerumi progesterooni tase tsükli teises faasis (kui see teine faas määratakse sõltuvalt individuaalsest tsüklist, mitte vastavalt standardskeemile 21. päeval), samuti diagnostilise kuretaaži (endomeetriumi kraapimise) tulemusena saadud sekretoorsete muutuste puudumine.

Seerumi östradiooli tase võib regulaarsete anovulatoorsete tsüklite korral olla oluliselt vähenenud (oligomenorröa) või normaalne.

Progesterooni testi kasutatakse alternatiivina eelmisele analüüsile: organismi reaktsioon progesterooni intramuskulaarsele süstimisele seitsme kuni kümne päeva jooksul võib kinnitada piisavat küllastumist östrogeenidega (emaka menstruatsioonilaadne veritsus tekib kahe kuni viie päeva jooksul pärast kuuri) ja ebapiisavat - tulemus on negatiivne.

Hinnatakse patsiendi androgeeni staatust ja meessuguhormoonide kõrgenenud taseme korral määratakse hüperandrogenismi päritolu selgitamiseks deksametasooni test.

Sugulisel teel levivate infektsioonide tuvastamiseks võib teha ka PCR-testi.

Aparatuursetest uuringutest määratakse patsiendile esimesena anovulatsiooni ultraheliuuring. Ultraheli ajal on arvutimonitoril nähtav domineeriva folliikuli puudumine. Polütsüstiliste munasarjade sündroomi korral küpseb korraga rohkem folliikuleid kui vaja, domineerivat ei ole võimalik isoleerida ja need ei küpse täielikult, vaid muutuvad tsüstideks, mis "kasvavad" munasarjal. Ultraheli spetsialist näeb sarnast pilti ka multifollikulaarsete munasarjade puhul. Diferentseerimine viiakse läbi hormonaalse tausta testide põhjal.

Võib osutuda vajalikuks ka muu instrumentaalne diagnostika – piimanäärmete ultraheli ja röntgen, aju tomograafia, kilpnäärme uuring.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diferentseeritud diagnoos

Uuringu tulemuste põhjal tehakse diferentsiaaldiagnostika. Anovulatsiooni täpne põhjus määratakse andmete analüüsi ja välistamise meetodi abil, välistatakse kasvajad, eriti hüpofüüsi omad.

Ravi ovulatsiooni puudumine

Suure füüsilise aktiivsuse tagajärjel tekkiv ovulatsioonihäire ei vaja hormonaalset ravi. Treeningu intensiivsuse ja koormuste doseerimise vähenemisega kaob anovulatsioon iseenesest.

Ärahoidmine

Anovulatsiooni ennetamisel mängib suurt rolli teismeliste tüdrukute harimine nende pragmaatilise suhtumise osas oma tervisesse: arusaamine ratsionaalse füüsilise aktiivsuse säilitamise vajadusest, optimaalsest töö- ja puhkerežiimist ning õigeaegsest arstivisiidist seksuaalsfääri probleemide sümptomite ilmnemisel. Tutvustamine sugulisel teel levivate infektsioonide ennetamise meetoditega, stressi minimeerimisega ja piisava toitumise vajadusega.

Viljakas eas naise toitumine peaks koosnema kahest kolmandikust taimsetest saadustest - köögiviljadest, puuviljadest, kaunviljadest, teraviljadest. Kolmandik peaks olema valguproduktid - liha, kala, piimatooted. Östrogeeni puudus on seotud tsingi ja vase puudusega organismis, seega peab toidusedel sisaldama mune, maksa, mereande, kliid ja täisteraleiba, rohelisi lehtköögivilju (toorelt).

[ 21 ]

Prognoos

Meditsiinis on tänapäeval piisavalt ressursse, et aidata ovulatsioonitsükli häiretega naisi. Anovulatsioon ei ole surmaotsus, kuid enne selle patoloogia ravimist hormoonraviga on vaja läbida põhjalik läbivaatus ja proovida õrnemaid meetodeid, näiteks joogat.

[ 22 ], [ 23 ]