Minimaalsed muutused tubulites (lipoidnefroos)

Valgusmikroskoopia ja immunofluorestsentsuuringutega glomerulites (lipoidnefroos) esinevaid minimaalseid muutusi ei tuvastata. Ainult elektronmikroskoopia abil on näha epiteelirakkude (podotsüütide) jalajälgede sulandumist, mida peetakse selle glomerulonefriidi vormi proteinuuria peamiseks põhjuseks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Põhjused minimaalsed muutused tubulites (lipoidnefroos)

Ühe patogeneesi hüpoteesi kohaselt tekivad glomerulites minimaalsed muutused (lipoidne nefroos) T-lümfotsüütide poolt toodetud glomerulaarset veresoonte läbilaskvust suurendava teguri tagajärjel.

Seda morfoloogilist vormi täheldatakse sagedamini lastel ja poistel 2 korda sagedamini kui tüdrukutel, kuid seda leidub ka täiskasvanutel, sealhulgas eakatel. Seega A. Davisoni (1996) tähelepanekutes 317 üle 60-aastase nefrootilise sündroomiga patsiendi seas oli 11%-l glomerulites minimaalsed muutused.

Sageli tekib haigus "minimaalsed glomerulaarsed muutused (lipoidne nefroos)" pärast ülemiste hingamisteede infektsiooni, allergilisi reaktsioone (toiduallergia, putukahammustused, ravimid, vaktsineerimine) ja sageli kombineeritakse seda atoopiliste haiguste, allergiliste häiretega (astma, ekseem, piimatalumatus, heinapalavik). Mõnikord eelneb sellele muud infektsioonid. Streptokoki roll ei ole tõestatud, antistreptokoki antikehade tiitrid on mõnikord madalamad kui tervetel inimestel. On kirjeldatud üksikuid seoseid kasvajaliste haigustega (lümfoom, soolevähk, kopsuvähk jne), kuid need on haruldasemad kui membraanse nefropaatia korral. On teada perekondlikke juhtumeid, sagedamini õdede-vendade seas, mis viitab geneetilise eelsoodumuse võimalusele.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sümptomid minimaalsed muutused tubulites (lipoidnefroos)

Enamikul patsientidest on minimaalsete glomerulaarsete muutuste (lipoidnefroos) sümptomiteks järgmised: nefrootiline sündroom – koos massiivse proteinuuria, raske turse, anasarka, raske hüpoalbumineemia, hüpovoleemia, väga raske lipideemiaga; lastel tekib sageli astsiit, millega mõnikord kaasnebkõhuvalu. Raske hüpovoleemia korral võib tekkida nefrootiline kriis koos kõhuvalu ja naha erüteemiga ning kardiovaskulaarne šokk koos vereringepuudulikkusega, külmad jäsemed.

Väikelastel täheldatakse "minimaalseid muutusi" 80-90% kõigist nefrootilise sündroomi juhtudest, noorukitel - 50%, täiskasvanutel - 10-20%. Alla 10-aastasel lapsel, kellel on nefrootiline sündroom selektiivse proteinuuriaga ja hematuuria puudumisel, hüpertensioon, asoteemia ja komplemendi taseme languseta, on "minimaalsed muutused" nii tõenäolised, et neerubiopsiat pole vaja teha.

Sellist isoleeritud nefrootilist sündroomi (oma "puhtal" kujul) ei täheldata siiski alati: 20–25%-l patsientidest on mõõdukas erütrotsütuuria, 10%-l lastest ja 30–35%-l täiskasvanutest diastoolne hüpertensioon. 47%-l minimaalsete glomerulaarsete muutustega täiskasvanutest on arteriaalne hüpertensioon, 33%-l mööduv mikrohematuuria, 96%-l hüpertriglütserideemia, 41%-l mööduv hüperurikeemia; meeste ja naiste suhe on 1:1,4.

Harvadel juhtudel täheldatakse minimaalsete glomerulaarsete muutuste (lipoidnefroos) sümptomeid, nagu lämmastikjääkide peetus või isegi äge neerupuudulikkus, mis võivad põhineda raskel hüpovoleemial, nefroni intrablokaadil valgu sademetega, podotsüütide väljendunud adhesioonil koos basaalmembraani lünkade sulgumisega, raskel interstitsiaalsel tursel, hüperkoagulatsioonil.

ESR kiireneb järsult. Ägenemiste ajal on IgG tase tavaliselt langenud, IgE või IgM tase ja fibrinogeen võivad suureneda. C3 komplemendi tase on normaalne ja mõnikord suurenenud.

Just sellisel kujul on kortikosteroidravi kõige efektiivsem, mis sageli viib tursete kadumiseni 1 nädala jooksul. Seejärel võib haigus steroidisõltuvuse tekkega korduvalt kulgeda, kuid krooniline neerupuudulikkus tekib harva.

Tüsistuste hulgas on kõige raskemad hüpovoleemiline šokk, nefrootilised kriisid, tromboosid, rasked infektsioonid. Varem - enne antibiootikumide ja glükokortikoidide kasutamist - viisid need tüsistused haiguse esimese 5 aasta jooksul surmani enam kui 60% lastest. Praegu on prognoos üsna soodne, hoolimata ägenemiste ja tüsistuste võimalusest: 5-aastane elulemus on 95% ja kõrgem.

Ravi minimaalsed muutused tubulites (lipoidnefroos)

Kuseteede infektsioonide korral on nefrootilise sündroomi spontaansed remissioonid võimalikud, kuid need tekivad alles pika aja möödudes. Pikaajalise nefrootilise sündroomi tüsistuste, eriti kardiovaskulaarsete (varajane ateroskleroos) ja tromboosi risk suureneb täiskasvanutel ja eakatel patsientidel. Kuna need tüsistused on ohtlikud, on üldiselt aktsepteeritud immunosupressiivne ravi (kortikosteroidid, tsütostaatikumid, tsüklosporiin).

Äsja diagnoositud nefrootilise sündroomi korral on soovitatav:

• prednisoloon annuses 1 mg/(kg x päevas) kuni täieliku remissiooni saavutamiseni (proteinuuria <0,3 g/päevas) vähemalt 6-8 nädala jooksul;
• 8 nädala jooksul tekib remissioon 50%-l patsientidest, 12–16 nädala jooksul 60–80%-l patsientidest. Osalise remissiooni korral (proteinuuria <2,0–3,0 g/päevas, kuid >0,3 g/päevas) jätkatakse minimaalsete glomerulaarsete muutuste (lipoidnefroos) ravi veel 6 nädalat või kauem, mille järel on võimalik üle minna ravimi võtmisele ülepäeviti, vähendades annust iga kuu 0,2–0,4 mg/kg võrra 48 tunni jooksul. Seejärel tekivad ägenemised 20–40%-l patsientidest;
• Kui remissiooni ei toimu, on soovitatav prednisolooni manustada annuse pideva vähendamisega kokku 4-6 kuu jooksul ja alles pärast seda loetakse patsient kortikosteroidide suhtes resistentseks.

Üle 65-aastastel patsientidel, kellel on steroidravi kõrvaltoimete suur risk ja üsna madal retsidiivi risk, vähendatakse annust ja prednisolooni manustamine lõpetatakse kiiremini. Kui steroidravist tekivad rasked tüsistused, tuleb ravim kiiresti lõpetada.

Lastel on soovitatav prednisoloon [60 mg/m² kehapinna ^kohta ehk 2-3 mg/(kg x päevas), maksimaalselt 80-100 mg/päevas]. Seda annust manustatakse kuni remissiooni saabumiseni (proteinuuria puudumine vähemalt 3 päeva), mis esineb 90%-l patsientidest esimese 4 ravinädala jooksul, seejärel võetakse prednisolooni ülepäeviti.

Kortikosteroidide suurte annuste vastunäidustuste korral (nt suhkurtõbi, südame-veresoonkonna patoloogia, raske düslipideemia, perifeersete veresoonte oblitereeriv ateroskleroos, vaimsed häired, osteoporoos jne) alustatakse minimaalsete glomerulaarsete muutuste (lipoidnefroos) ravi tsüklofosfamiidiga [2 mg/kg x päevas)] või klorbutiiniga [0,15 mg/(kg x päevas)], mis kuseteede infektsioonide korral võivad viia remissioonini 8–12 nädala jooksul. Selle lähenemisviisi efektiivsust on kinnitatud nii täiskasvanutel kui ka eakatel patsientidel.

Retsidiivide ravi

• Nefrootilise sündroomi esimese ägenemise ravi toimub samade reeglite kohaselt nagu haiguse alguses: prednisolooni määratakse täiskasvanutele annuses 1 mg/kg x päevas ja lastele 60 mg/m² ^/ päevas kuni remissiooni tekkimiseni. Seejärel vähendatakse annust järk-järgult ja minnakse üle prednisolooni võtmisele ülepäeviti (40 mg/m² ⁴⁸ tunni jooksul lastele ja 0,75 mg/kg 48 tunni jooksul täiskasvanutele), jätkates veel 4 nädalat.
• Sagedaste ägenemiste, steroidisõltuvuse või glükokortikoidide väljendunud kõrvaltoimete (hüperkortitsism) korral määratakse tsütostaatikumid (vähendades prednisolooni annust). Tavaliselt kasutatakse alküülivaid tsütostaatikume 12 nädalat (lühem periood kui teiste morfoloogiliste variantide korral); sel juhul püsib umbes 2/3 steroidist sõltuvatest patsientidest remissioonis 2 aastat. Minimaalsete glomerulaarsete muutuste (lipoidnefroos) pikaajaline ravi tsütostaatikumidega suurendab mitte ainult remissiooni tekkimise tõenäosust ja kestust, vaid ka raskete kõrvaltoimete riski.
• Jätkuvate ägenemiste korral ei ole tsütostaatikumide korduv manustamine soovitatav, kuna nende toksiline toime on kumulatiivne. Kui väljendunud hüperkortitsismi ei esine, kasutatakse uuesti kortikosteroide: esmalt metüülprednisolooni impulssravina (10–15 mg/kg intravenoosselt 3 päeva järjest), seejärel prednisolooni suukaudselt [0,5 mg/kg x päevas] kuni remissiooni tekkimiseni. See raviskeem vähendab kortikosteroidravi tüsistuste riski. Hüperkortitsismi tekkimisel määratakse pärast glükokortikoididega remissiooni saavutamist tsüklosporiin algannusega 5 mg/kg x päevas. Kui remissioon püsib 6–12 kuud, vähendatakse tsüklosporiini annust aeglaselt (25% iga 2 kuu tagant), et määrata minimaalne säilitusannus [tavaliselt mitte vähem kui 2,5–3 mg/kg x päevas]. Igal juhul tuleb pärast 2-aastast ravi tsüklosporiini manustamine lõpetada nefrotoksilisuse ohu tõttu.

Võrreldes lastega reageerivad täiskasvanud glükokortikoididele aeglasemalt ja väiksemal protsendil juhtudest. Nefrootilise sündroomi täielik remissioon saabub 90%-l lastest esimese 4 ravinädala jooksul, samas kui täiskasvanutel vaid 50–60%-l 8 nädala jooksul ja 80%-l 16 ravinädala jooksul. Seda seletatakse laste ja täiskasvanute raviskeemide erinevustega, eelkõige glükokortikoidide suuremate (2–3 korda suuremate 1 kg kehakaalu kohta) annustega lastel.

Samal ajal on täiskasvanutel retsidiivide risk väiksem kui lastel, mis on tõenäoliselt tingitud pikemast ravi algperioodist. On kindlaks tehtud, et mida pikem on minimaalsete glomerulaarsete muutuste (lipoidnefroosi) esialgne ravi glükokortikoididega, seda pikem on remissioon.

Neerupuudulikkuse tekkimise risk lastel on minimaalne, kuid üle 60-aastastel patsientidel tekib krooniline neerupuudulikkus 14% juhtudest.

Esimese episoodi või ägenemiste ajal tekkinud steroidiresistentsuse korral kasutatakse tsütostaatikume (2-3 kuud) või tsüklosporiin A-d - vastavalt ülaltoodud skeemile. Tuleb märkida, et müokardiinfarkti morfoloogilise diagnoosiga patsientidel, kes ei reageeri piisavalt pikaajalisele glomerulite minimaalsete muutuste (lipoidnefroos) ravile prednisolooni suurte annustega, avastatakse korduvate biopsiate käigus varem või hiljem fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos, mis nõuab spetsiaalset ravi. Seega tuleb kuseteede infektsioonidega patsientide ravimisel meeles pidada järgmisi samme:

• Nefrootilise sündroomi tüsistuste risk täiskasvanutel ja eriti eakatel patsientidel on suurem kui lastel.
• Standardne 6-8-nädalane ravi prednisolooniga annab remissiooni ainult pooltel müokardiinfarktiga täiskasvanud patsientidest.
• Ravi jätkamine 12–16 nädala jooksul põhjustab enamikul patsientidest remissiooni.
• Kui steroidravile on vastunäidustusi, alustatakse ravi tsütostaatikumidega.
• Sagedase korduva ravikuuri või steroidisõltuvuse korral kasutatakse tsütostaatikume või tsüklosporiini.