Tuberkuloosne pleuriit

Tuberkuloosne pleuriit on pleura äge, subakuutne, krooniline või korduv tuberkuloosne põletik, mis võib tekkida mis tahes tuberkuloosi vormi tüsistusena.

Kõige sagedamini täheldatakse pleuriiti kopsutuberkuloosi korral. Mõnikord võib see esineda iseseisva kliinilise vormina, st ilma teiste organite selgelt piiritletud tuberkuloossete kahjustusteta ja olla organismis tuberkuloosse infektsiooni esimene kliiniline ilming.

Tuberkuloosse pleuriidi epidemioloogia

Ukrainas ja Venemaal on tuberkuloosi etioloogia täheldatud peaaegu pooltel kõigist eksudatiivse pleuriidiga patsientidest. Hiljuti diagnoositud hingamisteede tuberkuloosiga patsientidel diagnoositakse tuberkuloosset pleuriiti 3–6% juhtudest, sagedamini lastel, noorukitel ja noortel. Tuberkuloosist tingitud surmapõhjuste struktuuris moodustab pleuriit umbes 1–2% ja peamiselt on tegemist kroonilise mädase pleuriidiga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuberkuloosse pleuriidi patogenees ja patoloogiline anatoomia

Pleuriit raskendab sageli intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosi kulgu, primaarset kompleksi, dissemineerunud tuberkuloosi. Pleuriidi patogeneesis omistatakse suurt tähtsust pleura esialgsele spetsiifilisele sensibiliseerimisele kui olulisele tingimusele mükobakterite mõjul tekkiva põletiku tekkeks. Kopsude lümfisüsteemi ja pleura vaheline tihe anatoomiline ja funktsionaalne seos mängib olulist rolli tuberkuloosse pleuriidi patogeneesis.

Tuberkuloosne pleuriit võib olla allergiline (paraspetsiifiline), perifokaalne ja esineda pleura tuberkuloosi vormis. Sõltuvalt pleura sisu olemusest võib tuberkuloosne pleuriit olla kuiv (fibrinoosne) ja eksudatiivne. Mädast eksudatiivset pleuriiti nimetatakse pleura tuberkuloosseks empüeemiks.

Allergiline pleuriit tekib pleura lehtede hüperergilise eksudatiivse reaktsiooni tagajärjel tuberkuloosse infektsiooni suhtes. Sellist reaktsiooni täheldatakse peamiselt primaarse tuberkuloosi korral, mida iseloomustab paljude kudede, sealhulgas seroosmembraanide kõrge sensibiliseerumine. Pleuraõõnes tekib rohkelt seroosset või seroos-fibriinset eritist, pleurale ilmuvad fibriiniladestused. Eksudaadi rakuline koostis on lümfotsütaarne või eosinofiilne. Spetsiifilisi tuberkuloosseid muutusi ei tuvastata või pleura lehtedel leidub isoleeritud tuberkuloosseid kühmusid.

Perifokaalne pleuriit tekib kopsudes subpleuraalselt paiknevate tuberkuloosse põletiku allikate põhjustatud pleura lehtede kontaktkahjustuse korral. Seda täheldatakse primaarse keerulise, dissemineerunud, fokaalse, infiltratiivse ja kavernoosse tuberkuloosiga patsientidel. Alguses on pleura kahjustus lokaalne, fibriini kadumisega, kuid seejärel ilmub seroosne või seroos-fibrinoosne eritis.

Pleura tuberkuloos esineb erineval viisil: lümfogeensel, hematogeensel ja kontaktsel kujul. See võib olla tuberkuloosi ainus ilming või olla kombineeritud teiste haiguse vormidega.

Lümfogeense või hematogeense infektsiooni korral ilmnevad pleuralehtedele mitmed tuberkuloossed lööbed ja pleuraõõnde ilmub seroos-fibrinoosne eritis. Protsessi progresseerumise ja tuberkuloosse granuloomi lagunemise korral muutub efusioon hemorraagiliseks. Protsessi involutsiooni käigus efusioon imendub, pleuralehed paksenevad ja pleuraõõs kaob osaliselt või täielikult.

Pleura tuberkuloosi kontaktteed täheldatakse kopsu tuberkuloosse põletiku subpleuraalse lokaliseerumisega, mis reeglina levib pleura lehtedesse. Enamikul patsientidest piirdub pleura kahjustus lokaalse põletikulise reaktsiooniga. Vistseraalsele pleurale ilmuvad tuberkuloossed lööbed, fibriinsed ladestused, granulatsioonkude ja pleuraõõnde võib tekkida efusioon. Fibriini ja granulatsiooni organiseerimisega tekivad vistseraalse ja parietaalse pleura lehtede vahele adhesioonid. Harvemini kaasneb kontakttuberkuloosse pleura kahjustusega suure hulga seroosse või seroos-fibriinse eksudaadi teke, millel on valdavalt lümfotsütaarne koostis. Eksudaadi resorptsioon lõpeb kiuliste ladestuste moodustumisega pleurale, mis on eriti väljendunud pleura siinustes.

Teine pleura tuberkuloosi kontaktse tekke variant on nakkuse otsene sisenemine pleuraõõnde kahjustatud kopsust. See esineb subpleuraalsete kaseoossete masside lagunemise või kopsuõõne perforatsiooni korral pleuraõõnde. Kaseoossed massid, õõnsuse sisu ja sageli ka õhk tungivad tekkiva ava kaudu pleuraõõnde. Pleuraõõnsus nakatub mükobakteritega, kops variseb osaliselt või täielikult kokku ja tekib äge tuberkuloosne empüem. Seisundit, kus pleuraõõnes on samaaegselt nii mäda kui ka õhku, nimetatakse püopneumotooraksiks.

Õõnsuse püsiva ühenduse korral pleuraõõnega tekib krooniline tuberkuloosne empüem koos bronhopleuraalse fistuliga. Kroonilise tuberkuloosse empüemi parietaalse ja vistseraalse pleura kihid on järsult paksenenud, hüalineerunud ja kaltsifitseeritud. Nende pind on kaetud kaseoos-nekrootilise ja fibriin-mädase massiga. Tuberkuloosse infektsiooniga liitub tavaliselt mittespetsiifiline mädane floora. Kroonilise tuberkuloosse empüemiga patsientidel avastatakse sageli siseorganite amüloidoosi.

Tuberkuloosse pleura empüema ravi lõpeb ulatuslike pleura adhesioonide (adhesioonide) tekkega, pleuraõõne hävimisega ja fibroossete muutustega kopsudes ja rindkere seinas.

Tuberkuloosse pleuriidi sümptomid

Tuberkuloosse pleuriidi kliiniline pilt on mitmekesine ja tihedalt seotud pleuraõõne ja kopsude tuberkuloosse põletiku tunnustega. Mõnedel patsientidel täheldatakse pleuriidiga samaaegselt ka teisi tuberkuloosi ilminguid, eriti primaarseid (paraspetsiifilisi reaktsioone, spetsiifilisi bronhide kahjustusi).

Allergiline pleuriit algab ägedalt. Patsiendid kurdavad valu rinnus, õhupuudust ja palavikku. Vereanalüüsid näitavad tavaliselt eosinofiiliat ja suurenenud erütrotsüütide settimist (ESR). Eksudaat on seroosne, suure hulga lümfotsüütidega; mükobaktereid ei ole võimalik tuvastada. Videotorakoskoopia abil võib ilmneda pleura lehtede hüpereemia. Tuberkuloosivastane keemiaravi kombinatsioonis põletikuvastaste ja desensibiliseerivate ainetega viib tavaliselt seisundi paranemiseni ja taastumiseni ilma pleuraõõnes jääkmuutusteta.

Perifokaalne pleuriit algab järk-järgult või subakuutselt, ilmnedes valu rinnus, kuiv köha, ebastabiilne subfebriilne kehatemperatuur ja kerge nõrkus. Patsiendid viitavad sageli haiguse arengut provotseerivatele teguritele nagu eelnev hüpotermia ja gripp. Küljevalu süveneb köhimisel ja vastasküljele kummardumisel. Iseloomulikeks tunnusteks on rindkere piiratud liikuvus kahjustatud poolel hingamisel ja pleura hõõrdumismüra. Müra püsib mitu päeva ja kaob seejärel ravi mõjul või isegi ilma selleta. Tuberkuliini tundlikkus kuiva tuberkuloosse pleuriidi korral on kõrge, eriti lastel. Löökpillid, kui kopsukahjustusi ei ole oluliselt, muutusi ei näita. Röntgenpildid näitavad kopsude lokaalseid tuberkuloosseid kahjustusi, pleura tihenemist ja pleura adhesioone madala intensiivsusega tumenevate alade kujul. Ainult kompuutertomograafia abil saab selgemini tuvastada pleura lehtede põletikulist ja kiulist tihenemist.

Kui eksudaat koguneb pleuraõõnde, nõrgeneb valu järk-järgult, pleura hõõrdumine kaob ja ilmnevad eksudatiivse pleuriidi tüüpilised füüsilised, ehhograafilised ja radiograafilised tunnused. Eksudaat on seroosne, lümfotsüütide ülekaaluga ja suure lüsosüümi sisaldusega. Mükobaktereid eksudaadis ei esine. Videotorakoskoopia abil ilmnevad muutused vistseraalses pleuras kopsu kahjustatud piirkonna kohal: hüpereemia, paksenemine ja fibriinkiled. Perifokaalse pleuriidi kulg on tavaliselt pikaajaline, sageli korduv.

Pleura tuberkuloos koos eksudatiivse pleuriidiga võib avalduda erineva raskusastmega kliinilise pildiga. Enamikul patsientidest esinevad joobeseisundi sümptomid 2-3 nädala jooksul. Seejärel tõuseb kehatemperatuur palavikuni, tekib õhupuudus ja see järk-järgult suureneb ning küljes on pidev suruv valu. Põletikulise protsessi varajases perioodis, enne kui pleura lehed on eritisega kihistunud, on kuulda pleura hõõrdumisheli. Sellega võib kaasneda peenemulline märg ja kuiv vilistav hingamine. Vedeliku kogunemisel eksudatiivse pleuriidi ja pleura empüemi korral tekib klassikaline kliiniline pilt, kus pleuriidi küljel olev maagisein jääb hingamisel maha. Suure pleuraefusiooni korral siluvad roietevahelised ruumid. Iseloomulikeks füüsilisteks sümptomiteks on lühenenud või tuhm löökheli, häälefreemituse nõrgenemine või puudumine ja hingamishääled kahjustatud piirkonnas. Eksudaadi resorptsiooni perioodil, kui pleura lehed hakkavad üksteist puudutama, on sageli kuulda uuesti pleura hõõrdumisheli.

Patsientide seisund on kõige raskem pleura empüemi korral. Iseloomulikud on kõrge kehatemperatuur, õhupuudus, öine higistamine, tugev nõrkus ja kaalulangus. Kui eritist pleuraõõnest ei eemaldata, võib see täita kogu hemitooraksi ja põhjustada mediastiinumi organite nihkumist ja kokkusurumist, mille tulemuseks on kopsude südamepuudulikkus. See olukord on näidustuseks vedeliku kiireloomuliseks eemaldamiseks pleuraõõnest.

Tuberkuloosse pleura empüemi tüüpilisteks tüsistusteks on mädase eritise sattumine bronhidesse või roietevahesse. Kui pleura sisu satub bronhidesse, köhib patsient mäda, mõnikord suurtes kogustes. Alati on oht aspiratsioonipneumooniaks. Hiljem võib tekkida pleurobronhiaalne fistul.

Tuberkuloosse pleuriidi diagnoosimine

Hemogrammi parameetrite muutused pleuriidi korral vastavad pleura põletiku raskusastmele. Enne eksudaadi imendumist on tuberkuloosse pleuriidiga patsientidel pidevalt suurenenud erütrotsüütide settimiskiirus (ESR) (ägedas perioodis 50–60 mm/h kuni imendumise ajal 10–20 mm/h). Seroosse või seroos-fibrinoosse pleuriidi algstaadiumis täheldatakse mõõdukat leukotsütoosi, sidekoe neutrofiilide arvu suurenemist, eosinopeeniat ja lümfopeeniat; hemorraagilise pleuriidi ja pleura empüemi korral väljendunud leukotsütoosi.

Eksudaadi kiire kogunemise ja korduva eemaldamise korral tekib patsientidel hüpoproteineemia. Muud ainevahetustüübid võivad olla häiritud.

Röntgen- ja ultraheliuuring on eksudatiivse pleuriidi korral väga informatiivsed. Eksudaadi kogunedes kaob läbipaistvus kostofreenilise siinuse piirkonnas ja diafragma kohal ilmub vedeliku vari. Patsiendi vertikaalses asendis vedeliku mahu suurenedes ilmneb pilt kopsuvälja alumiste osade tumenemisest paraboolse ülemise äärega, mis kulgeb ülalt väljast alla ja sissepoole, mis on tüüpiline vabale eksudaadile. Eksudaadi vari on intensiivne ja homogeenne. Märkimisväärse vedelikumahu korral nihkuvad mediastiinumi organid vastassuunas. Vaba pleuraefusiooni saab tuvastada ultraheli ja kompuutertomograafia abil: vedelik asub rindkereõõne tagumises osas ja on tüüpilise pool-ovaalse välimusega. Kui pleuraõõnes on õhku, mis võib sinna tungida bronhopleura fistuli kaudu või juhuslikult pleura punktsiooni ajal, jääb vedeliku ülemine piir horisontaalseks, olenemata patsiendi kehaasendist (pneumopleuriit, püopneumotooraks). Fluorestsentsi on näha fluoroskoopia ajal, kui patsient liigub. Kopsu kollapsi ja vistseraalse ning parietaalse pleura vahelise adhesiooni aste on selgelt määratav kompuutertomograafia abil.

Kui üks või mitu vedeliku kogunemist on piiratud pleura adhesioonidega, moodustub kapseldatud pleuriit (apikaalne, parakostaalne, paramediastinaalne, supradiafragmaalne, interlobaalne). Sellistel juhtudel ei muutu varju kuju kehaasendi muutumisel. Kapseldatud pleuriidiga patsiendid on reeglina juba tuberkuloosi ravi saanud ning neil on kopsudes ja pleuraõõnes tuberkuloosijärgsed muutused.

Värvainetest on peribronhiaalse fistuli olemasolu kinnitamiseks väga informatiivne: pärast 3-5 ml metüleensinise lahuse sisseviimist pleuraõõnde punktsiooni ajal on röga värvunud. Kui fistul on märkimisväärse läbimõõduga, on auskultatsiooni ajal kuulda amfoorilist hingamist ja bronhoskoopia näitab pleura sisu voolamist ühte bronhidesse (pneumopleuriidi korral õhumullidega). Patsiendi vertikaalses asendis tehtud röntgenülesvõte võimaldab tuvastada kopsu kokkuvajumist ja horisontaalset vedeliku taset pleuraõõnes. Pleuraõõne küljelt avanev fistul on tuvastatav videotorakoskoopia ajal.

Kui mäda tungib läbi roietevahelise ruumi, võib see koguneda rindkere seina lihaste pindmise kihi alla või nahaalusesse koesse (Empüema necessitasis) või tungida läbi naha väljapoole, moodustades pleurotorakaalse (pleurokutaanse) fistuli. Mõnikord esineb järjest kaks fistulit: pleurobronhiaalne ja pleurotorakaalne.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tuberkuloosse pleuriidi ravi

• Tuberkuloos - ravi
• Tuberkuloosi keemiaravi
• Tuberkuloosivastased ravimid
• Tuberkuloosi kirurgilised ravimeetodid
• Tuberkuloosi patogeneetiline ravi
• Immunoteraapia tuberkuloosi ravis
• Tuberkuloosi füüsikalised ravimeetodid
• Tuberkuloosi ekstrakorporaalse hemokorrektsiooni meetodid