Tuberkuloosne pleuriit

Tuberkuloosne pleuriit on peavalu äge, alajäpne, krooniline või retsidiveeriv tuberkuloosne põletik, mis võib esineda komplitseerituna mis tahes vormis tuberkuloosil.

Kõige sagedasem pleuriit on täheldatud kopsutuberkuloosil. Mõnikord võib see toimuda ka iseseisva kliinilise vormis, st ilma selgelt määratletud teiste organite tuberkuloosi kahjustusteta ning olla esimene tuberkuloosihaiguse kliiniline ilming kehas.

Tuberkuloosse pleuriidi epidemioloogia

Ukrainas ja Venemaal on tuberkuloosi etioloogiat täheldatud peaaegu kõigil patsientidel, kellel on eksudatiivne pleuriit. Uute diagnoosiga hingamisteede tuberkuloosihaigetel diagnoositakse tuberkuloosne pleuriit 3-6% juhtudest, sagedamini lastel, noorukitel ja noortel. Tuberkuloosi surma põhjuste struktuuris on pleuriitis ligikaudu 1-2% ja peamiselt krooniline rüofiline pleuriit.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Tuberkuloosse pleuriidi patogenees ja patoloogiline anatoomia

Pleuriit komplitseerib intraokulaarsete lümfisõlmede, esmase kompleksi, levitatud tuberkuloosi tuberkuloosi. Pleuraadi patogeneesis on suur tähtsus pleura primaarsele spetsiifilise sensibiliseerimisele, mis on mükobakterite mõju all oleva põletiku arengu oluline tingimus. Tuberkuloosse pleuriidi patogeneesis mängib olulist rolli kopsude ja pleura lümfisüsteemi lähedane anatoomiline ja funktsionaalne suhe.

Tuberkuloosne pleuriit võib olla allergiline (paraspetsiifiline), perifokaalne ja vooluhulk pleura-tuberkuloosi kujul. Sõltuvalt pleura sisu iseloomust võib tuberkuloosne pleurisiit olla kuiv (fibrinool) ja eksudatiivne. Hupulilist eksudatiivset pleuriiti nimetatakse pleura tuberkuloossuse empümeeks.

Allergiline pleuriit tuleneb pleura lehtede hüperergilisest eksudatiivsest reaktsioonist tuberkuloosi infektsioonile. Seda reaktsiooni täheldatakse peamiselt primaarsel tuberkuloosil, mida iseloomustab paljude kudede, sealhulgas seroosmembraanide, ülitundlikkus. Pleuraalse seroosne või seroosne fibrinoosne eksudaat moodustab pleuraõõnes, ilmuvad pleuraga seotud fibriini ülekatted. Eksudaadi rakuline koostis on lümfotsüütiline või eosinofiilne. Spetsiifilisi tuberkuloosi muutusi ei leitud, pleura juures leitakse üksiku tuberkuloosset tuberkuloosi.

Perifeersed pleuriidid arenevad kopsudes esineva tuberkuloosset põletikuliste pleurolehtede kontaktsest kahjustusest. Seda täheldatakse primaarse kompleksi, levimuse, fokaalse, infiltratsioo niga, koobaste tuberkuloosiga patsientidel. Esiteks on pleuri kahjustus lokaalne, kusjuures fibriini sadestub, kuid siis on olemas seroosne või seroosne fibrinoosne eksudaat.

Peavalude tuberkuloos esineb mitmel viisil: lümfis, hematogeenne ja kontakt. See võib olla tuberkuloosi ainus ilming või seda võib kombineerida teiste haigusvormidega.

Lümfogeenne või hematogeenne infektsioon tekib pleura lehtedel pleuraalused ja pleuraõõnes ilmneb seroosne fibrinoosne eksudaat. Protsessi progresseerumise ja tuberkuloossete granuloomide lagunemise korral muutub efusioon hemorraagiseks. Protsessi inkorporeerimisel lahustub efusioon, pleura lehed paksenevad, pleuraõõnes osaliselt või täielikult hävitatakse.

Pleural-tuberkuloosi tekkimise kontaktiteed täheldatakse kopsudes esineva tuberkuloosipõletiku subpluraalse lokaliseerimisega, mis reeglina ulatub pleura lehtedeni. Enamikul patsientidest on pleura kahjustus piiratud kohaliku põletikuvastusega. Vistseraalse pleura korral ilmuvad tubulaarsed vulkaanipursked, fibriinne kattuvus, granulatsioonikud, pleuraõõnes, efusioon. Fibrini ja granulatsiooni organiseerimisel moodustub vistseraalse ja parietaal-pleura lehtede fusioon. Pleuraga kokkupuutuvate tuberkuloosi kahjustustega kaasnevad sagedamini suurel hulgal seroosseid või seerumfibriinsed eksudaadid, millel on peamiselt lümfotsüütiline koostis. Eksudaadi degradatsioon lõpeb pleura kaudu tekkivate kiuliste sadete moodustamisega, eriti väljendunud pleura nina juures.

Veel üks pleurali tuberkuloosi tekke kontaktitee variant on infektsiooni otsene sisenemine haavatava kopsu pleuriõõnde. See esineb juhtudel, kui laguneb subkulaarselt paiknevad kaseessoossed massid või kopsuõõne perforatsioon pleuraõõnes. Läbi pleura õõnsuse avanemiseni jõuavad kaseoseerivad massid, õõnsuse sisu ja tihti õhk. Piurjaõõnsus on nakatunud mükobakteritega, kopsus on osaliselt või täielikult nõrgenenud ja tekib äge tuberkuloosi empüema. Tingimust, kus pleura erütust tuvastatakse samal ajal poolte ja õhuga, nimetatakse püopneumotoraaksiks.

Palaviku õõnsuse edaspidise teavitamisega moodustub krooniline tuberkuloosi empüema koos bronhopleerriliste fistulitega. Kroonilise tuberkuloosi empüema parietaalset ja vistseraalset pleura lehed on järsult paksenenud, hüaliniseeritud, kaltsifitseerunud. Nende pind on kaetud kaseesis-nekrootiliste ja fibrinopropuloossete massidega. Tuberkuloosivastast infektsiooni on tavaliselt seotud mittespetsiifiline metastaapne floora. Kroonilise tuberkuloosset empaeetikat põdevatel patsientidel esineb sageli siseorganite amüloidoos.

Tuberkuloosse pleura empaeeami ravimine toob kaasa ulatusliku pleura kattuvuse (shvart), pleuraõõne hävitamise ja kopsu- ja rinnanäärme fibrootiliste muutuste tekkimise.

Tuberkuloosse pleuriidi sümptomid

Tuberkuloosse pleuriidi kliiniline pilt on mitmekülgne ja tihedalt seotud tuberkuloosse põletiku eripäraga pleura erütrosees ja kopsudes. Mõnedel patsientidel on samaaegselt pleuriitiga täheldatud teisi tuberkuloosi avaldusi, eriti primaarseid (paraspetsiifilisi reaktsioone, spetsiifilisi bronhide kahjustusi).

Allergiline pleuriit algab ägedalt. Patsiendid kurdavad valu rinnus, õhupuudust, palavikku. Vereanalüüsides on eosinofiilia ja ESR tõus tüüpiline. Exudate on seroosne, kusjuures paljudel lümfotsüütidel ei ole mükobaktereid võimalik tuvastada. Videotorakoskoopiaga võib esineda pleura lehtede hüpermeediat. Tuberkuloosivastane kemoteraapia kombinatsioonis põletikuvastaste ja desensibiliseerivate ainetega põhjustab tavaliselt seisundi paranemist ja taastumist ilma jäsemete oluliste muutusteta pleuraaluse õõnes.

Perifokaalne pleuriit hakkab järk-järgult või alaägeda koos valu ilmnemisega rinnus, kuiv köha, ebastabiilne subfebriili kehatemperatuur, kerge nõrkus. Patsiendid viitavad sageli haigusprotsessi käivitavate teguritena eelmise hüpotermia ja gripi tekkele. Kõhuvalu, kallutades vastassuunas, paraneb külg valulikkuses. Iseloomulikud tunnused on rindade liikumise piiramine, kui hingamine kahjustuse küljel ja pleura hõõrdumise müra. Müra püsib mitu päeva ja see kaob ravi mõju all või isegi ilma selleta. Tundlikkus tuberkuliinile kuiva tuberkuloosse pleuriidi korral on kõrge, eriti lastel. Kui löökpillid, kui kopsu ei ole märkimisväärselt kahjustatud, ei tuvastata muudatusi. Radiograafiast avastatakse lokaalseid kopsude tuberkuloosi kahjustusi, pleura tihenemist ja pleura fusiooni madala intensiivsusega tumedamate alade kujul. Ainult CT puhul on täpsemalt määratletud pleura lehtede põletikuline ja kiuline konsolideerumine.

Mis kogunemine eritist rinnakelmeõõnes valu tasapisi nõrgeneb, pleura hõõrdumise kaovad ja ilmuvad tüüpilised füüsikalised ehhograafiline ja radioloogilise märke eksudatiivsete pleuriit. Exudate seerum on lümfotsüütide ülekaal ja lüsosüümi suur sisaldus. Mükobakterid eksudaadis puuduvad. Videotorakoskoopia korral on täheldatud vistseraalse pleura muutusi mõjutatud kopsu tsoonis: hüperemia, paksenemine, fibriinikihid. Perifokaalse pleuriidi käik on tavaliselt pikenenud, sageli korduv.

Peavalu tuberkuloos koos eksudatiivse pleuriidiga võib avalduda erineva raskusastmega kliinilise pildina. Enamikul patsientidest on mürgistuse sümptomid 2-3 nädala jooksul. Siis tõuseb kehatemperatuur palavikule, ilmneb düspno ja tekib järk-järgult, küljes on püsiv rõhuv valu. Põletikulise protsessi varajases perioodis, enne pleura lehtede eraldamist eksudaadiga, esineb pleura hõõrdumise müra. Sellega võivad kaasneda väikesed muljumised, märjad ja kuivad kiivad. Kuna vedelik koguneb eksudatiivse pleuriidi ja pleura empüeemi ajal, areneb klassikaline kliiniline pilt, pleuriiti külgseina muru seiskub hingamise ajal maha. Suurte pleura efusioonide korral on vahele jäänud lülisamba lõtvused. Iseloomulikud füüsilised sümptomid on lühenenud või tuhm löökhäälestus, nõrgenemine või puudumine vokaalide ja hingamisteede müra kohta kahjustuse piirkonnas. Eksudaadi resorptsiooni perioodil, kui pleura lehed hakkavad teineteist puudutama, kuulavad jälle sageli pleura hõõrdumise müra.

Patsientide seisund on kõige raskem pleura empüeemiaga. Iseloomulikud on kõrge kehatemperatuur, õhupuudus, öine higistamine, tugev nõrkus, kehakaalu langus. Kui eksudaat ei eemaldata pleuraõõnde, võib see täita kogu hemitsoraksi ja põhjustada kõhunäärme elundite nihkumist ja kompressiooni koos pulmonaalse südamepuudulikkuse arenguga. Selline olukord näitab vedeliku kiiret eemaldamist pleuraõõnes.

Pleura tuberkuloosset empümee tavapärased komplikatsioonid hõlmavad röntgenhälvete läbipaistvust bronhis või ristuva intervalli kaudu. Bronhil esineva pleura sisu läbimurdega patsient levib kõhuga köha, mõnikord suures koguses. Seal on alati aspiratsioonipõhroomi oht. Tulevikus võib moodustuda pleurobronhiaalne fistul.

Tuberkuloosse pleuriidi diagnoosimine

Muutused hemogram koos pleuriit vastavad tõsise põletiku kopsukelme. Enne eksudaatidest resorptsiooni patsientidel tuberkuloossete pleuriit pidevalt märkida kasvades ESR (50-60 mm / h akuutses perioodi 10-20 mm / h jooksul resorptsiooni). In varases staadiumis seroosne või seroosne-fibriinseks pleuriit täheldatud kerge leukotsütoosist arvu suurenemine piste neutrofiilid eosinopeenia ja lümfopeeniast hemorraagilise pleuriit ja empyema - tähistatud leukotsütoos.

Eksudaadi kiire kogunemine ja korduv eemaldamine tekitab patsientidel hüpoproteineemia. Muud liiki vahetus võib olla rikutud.

Väga informatiivne eksudatiivne pleuriitne röntgen ja ultraheliuuring. Kuna eksudaadi kogunemine kaob, avaneb diafragmaatilise siinuse piirkonna läbipaistvus ja vedeliku varje diafragma kohal. Suurendades vedeliku püstiasendis patsiendi näitus tüüpiline eritist tasuta picture vaheseinad tumenev madalam kopsu väljad parabool ülempiiri, mis ulatub top väljaspool allapoole ja sissepoole. Exudate vari on intensiivne ja ühtlane. Suurel hulgal vedelaid kestaagisega organeid teisaldatakse vastupidises suunas. Vaba pleuraefusiooni võib tuvastada ultraheli ja CT-ga: vedelik asub rinnaõõne tagaküljel ja selle poolne ovaalne tüüpiline välimus. Kohalolekul air rinnakelmeõõnes mis võib infiltreeruvad läbi bronhopleuraalsed fistuli või juhuslikult ajal pleurocentesis ülemine äär vedeliku jääb horisontaalasendis sõltumata kehaasendi patsiendi (pnevmoplevrit, pneumoempyema). Fluoroskoopia ajal, kui patsient liigub, võib näha vedeliku kõikumist. Kopsu ja fusiooni vähenemise määr vistseraalse ja parietaalset pleura vahel on selgelt määratletud CT-ga.

Ühe või mitme vedeliku kogunemise piiritlemisel pleura fusioonina tekib pleuraefusioon (apikaalne, parakostaalne, paramediaastinaalne, supidiafragmaatne, interlobar). Sellistel juhtudel ei muutu varju kuju, kui keha asend muutub. Tavaliselt on manipuleeritud pleuriitiga patsiendid tuberkuloosi juba ravitud ning neil on kopsud ja pleuraõõnes muutused pärast tuberkuloosi jäämist.

Peribronhiaalse fistuli olemasolu kinnitamiseks on värvi test väga informatiivne: pärast murdekoha sisseviimist pleurovaagrisse 3-5 ml metüleensinise lahust, värvitakse röga. Fistuli märkimisväärse läbimõõduga auskultatsiooni saab kuulata amforicheskoe hingamist ja selle kestel bronhoskoopia näinud sisenevad ühte bronhid pleura sisu (at pnevmoplevrite - õhumullide). Patsiendi vertikaalses positsioonis tehtud röntgeni kontroll võimaldab tuvastada kopsu ja veresoonte horisontaalse taseme vähenemist pleura õõnes. Piiljaõõnde avanevat fistulit saab tuvastada videotorakoskoopia abil.

Läbimurre mäda mezhreborny lõhe ta saab koguda pinnakihi all rindkere seina lihased või nahaaluse koe (empyema necessitasis) või lõigata läbi naha väljapoole moodustavad plevrotorakalnogo (plevrokozhnogo) fistul. Mõnikord esinevad kaks fistulit järjestikku: pleurobrokia ja pleurotoraal.

[9], [10], [11], [12]

Tuberkuloosse pleuriidi ravi

• Tuberkuloos - ravi
• Tuberkuloosi keemiaravi
• TB vastased ravimid
• Tuberkuloosi ravi kirurgilised meetodid
• Tuberkuloosi patogeneetiline ravi
• Immuunteraapia tuberkuloosi ravis
• Tuberkuloosi ravi füüsikalised meetodid
• Tuberkuloosi ekstrakorporaalse hemokorrektsiooni meetodid