Mesangiokapillaarne (membranoproliferatiivne) glomerulonefriit

Mesangiokapillaarne (membranoproliferatiivne) glomerulonefriit on väga haruldane progresseeruva kuluga glomerulonefriidi variant.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloogia

Morfoloogiliselt on iseloomulik mesangiaalrakkude proliferatsioon, mis tekitab glomerulites lobulaarsuse ("lobulaarne nefriit") ja kapillaarseina paksenemise või kahekordse kontuuri - mesangiaalrakkude tungimise (interpositsiooni) tõttu neisse. Elektrontihedate ladestuste asukoha ja olemuse järgi eristatakse kolme (mõnikord nelja) tüüpi mesangiokapillaarset nefriiti, mis on kliiniliselt identsed ja erinevad veidi laboriandmete ja siirdamistulemuste poolest. I ja II tüüp on sagedasemad. I tüübi korral lokaliseeruvad immuunladestused endoteeli all ja glomerulite mesangiaalpiirkonnas (subendoteliaalne või klassikaline mesangiokapillaarne glomerulonefriit), II tüübi korral ("tihedate ladestuste haigused") paiknevad basaalmembraani sees spetsiaalsed osmiofiilsed elektrontihedad ladestused, mille iseloom on ebaselge.

Teiste glomerulonefriidi tüüpide esinemissagedus 1970. aastatel oli 10–20%; viimastel aastatel on mesangiokapillaarne glomerulonefriit Euroopas ja Põhja-Ameerikas muutunud vähem levinud (5–6%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Põhjused mesangiokapillaarne (membranoproliferatiivne) glomerulonefriit

Mesangiokapillaarse glomerulonefriidi põhjused jagunevad viirus- ja bakteriaalseteks infektsioonideks. Sageli tekib I tüüpi mesangiokapillaarne glomerulonefriit koos HBV-infektsiooniga, kuid viimasel ajal on pööratud erilist tähelepanu I tüüpi mesangiokapillaarse glomerulonefriidi seosele HCV-ga. Krüoglobuliine avastatakse 50–60%-l HCV-ga nakatunud I tüüpi mesangiokapillaarse glomerulonefriidi põdevatest patsientidest. On kirjeldatud juhtumeid, mis on seotud streptokokknakkuse, infektsioosse endokardiidiga, samuti mesangiokapillaarse glomerulonefriidi tekkega skistosomiaasi, kopsutuberkuloosi ja malaaria korral.

Lisaks idiopaatilisele vormile avastatakse mesangiokapillaarne glomerulonefriit süsteemse erütematoosluupuse, segatud krüoglobulineemia, Sjögreni sündroomi, mittespetsiifilise haavandilise koliidi, sarkoidoosi, lümfoomide, neoplasmide jne korral.

Geneetilised tegurid võivad mängida rolli mesangiokapillaarse glomerulonefriidi tekkes. On kirjeldatud haiguse perekondlikke juhtumeid õdede-vendade ja mitme põlvkonna vahel.

Mesangiokapillaarse glomerulonefriidi iseloomulikuks tunnuseks on hüpokomplementeemia koos C3 ja/või C4 komponentide taseme langusega, mida eriti sageli avastatakse II tüübi puhul. Hüpokomplementeemia on põhjustatud komplemendi sünteesi ja katabolismi rikkumisest, samuti spetsiaalse immunoglobuliini - C3-nefriidi faktori - olemasolust vereseerumis, mis on suunatud C3-konvertaasi vastu.

Mesangiokapillaarne glomerulonefriit (tavaliselt II tüüp) on mõnikord kombineeritud osalise lipodüstroofiaga (haigus, mis esineb ka hüpokomplementeemia korral).

Noored mehed ja lapsed (I tüübi puhul nooremas eas) haigestuvad veidi tõenäolisemalt. Eakatel on see haruldane.

[ 12 ]

Sümptomid mesangiokapillaarne (membranoproliferatiivne) glomerulonefriit

Mesangiokapillaarse (membranoproliferatiivse) glomerulonefriidi sümptomid on kõigil morfoloogilistel variantidel ühesugused: iseloomulik on hematuuria (10–20% mööduv makrohematuuria), väljendunud proteinuuria ja nefrootiline sündroom (sageli ägeda nefrootilise sündroomi elementidega), neerufunktsiooni langus. Mesangiokapillaarne glomerulonefriit on täiskasvanutel 10% ja lastel 5% nefrootilise sündroomi juhtudest põhjuseks. Arteriaalset hüpertensiooni täheldatakse sageli, mõnikord on see raske.

Nefrootilise sündroomi kombinatsioon hematuuria ja hüpertensiooniga peaks alati tekitama muret mesangiokapillaarse nefriidi võimaluse pärast. Võimalik on aneemia (seotud aktiveeritud komplemendi esinemisega punaste vereliblede pinnal). II tüübi korral kirjeldatakse omapärast retinopaatiat (hajusad kahepoolsed sümmeetrilised kollased kahjustused).

Mesangiokapillaarne (membranoproliferatiivne) glomerulonefriit algab sageli ägeda nefriidisündroomiga, millega kaasneb hematuuria, raske proteinuuria, tursete ja hüpertensiooni järsk teke; sel juhul diagnoositakse äge nefriit ekslikult. Ligikaudu kolmandikul patsientidest võib haigus avalduda kiiresti progresseeruva neerupuudulikkusena, mille korral neerubiopsias on näha "poolkuu".

Kuna mesangiokapillaarne glomerulonefriit esineb sageli infektsioonide ja süsteemsete haigustega, on igal juhul vajalik põhjalik otsing kaasuvate patoloogiate suhtes.

Protsessi kulg on pidevalt progresseeruv, spontaansed remissioonid on haruldased. Mesangiokapillaarne glomerulonefriit on üks ebasoodsamaid vorme; ravimata jätmise korral tekib terminaalne neerupuudulikkus 10 aasta pärast peaaegu 50%-l, 20 aasta pärast - 90%-l patsientidest. J.St. Cameroni jt (1983) andmetel oli nefrootilise sündroomiga patsientide 10-aastane elulemus 40%, nefrootilise sündroomita patsientidel - 85%. Mesangiokapillaarse glomerulonefriidi kulgu iseloomustab "järkjärguline" progresseerumine ja neerufunktsiooni suhteliselt järsk halvenemine mõnedel patsientidel. Kliiniliselt halvad prognostilised tunnused on nefrootilise sündroomi esinemine, diastoolne hüpertensioon, neerufunktsiooni langus ja HCV ja HBV infektsiooni seroloogiliste tunnuste avastamine. Komplemendi tasemel puudub prognostiline väärtus. Mesangiokapillaarne glomerulonefriit, eriti II tüüpi, kordub siirdamisel sageli.

Ravi mesangiokapillaarne (membranoproliferatiivne) glomerulonefriit

Mesangiokapillaarse glomerulonefriidi ravi on veel ebapiisavalt arenenud. Mitmed pakutud lähenemisviisid ei ole piisavalt põhjendatud ja paljud autorid peavad neid vastuoluliseks. Ebasoodsad prognostilised tunnused on nefrootilise sündroomi ja neerufunktsiooni häirete esinemine haiguse algusest peale. Nefrootilise sündroomiga patsientidel ei ole 10-aastane neerude elulemus suurem kui 50%.

Tuleb meeles pidada mesangiokapillaarse glomerulonefriidi sekundaarsete vormide võimalikkust, mis nõuavad muid ravimeetodeid: see on mesangiokapillaarne glomerulonefriit krooniliste infektsioonide (sh HBV ja HCV viirusinfektsioonide), krüoglobulineemia ja mitmesuguste plasmarakkude düskraasiate korral. Nende haiguste korral võib olla näidustatud antibakteriaalne ravi, alfa-interferoon, plasmaferees või keemiaravi.

Ülejäänud patsientidel, kui idiopaatiline mesangiokapillaarne glomerulonefriit on kinnitust leidnud, on soovitatavad järgmised lähenemisviisid.

Mesangiokapillaarse glomerulonefriidi ravi ilma nefrootilise sündroomita

Patsiendid, kelle proteinuuria on alla 3 g/päevas ja tsüstiline fibroos normaalne, ei vaja aktiivset ravi; arteriaalse hüpertensiooni korral on oluline vererõhu range kontroll, eelistatavalt AKE inhibiitoritega; kõrge proteinuuria ja väheneva tsüstilise fibroosi korral võib kasutada prednisolooni ja tsütostaatikume või aspiriini ja dipüridamooli kombinatsiooni.

Mesangiokapillaarse glomerulonefriidi ravi nefrootilise sündroomiga

Kortikosteroidid ja tsütostaatikumid

Nefrootilise sündroomi esimese hoo ja normaalse neerufunktsiooni korral võib alustada kortikosteroididega [1 mg/(kg x päevas) 2 kuu jooksul]. Tulemused on aga paremad lastel, kellel on pikaajalise steroidraviga kõige rohkem kogemusi.

Kortikosteroidide ja tsütostaatikumide kombineerimisel on tulemused paremad. R. Faedda jt (1994) 19 patsiendi ravis glükokortikoididega (algselt metüülprednisolooni pulssravi, seejärel suukaudne prednisoloon) ja tsüklofosfamiidiga keskmiselt 10 aasta jooksul ning järgneva jälgimisperioodiga (7,5 aastat) täheldati remissiooni 15-l 19 patsiendist (samas kui 40%-l patsientidest tekkis suguelundite puudulikkus); mõnel patsiendil esines retsidiive, mis olid samuti kombineeritud raviga võrreldes halvemad. Meie 28-liikmelises mesangiokapillaarse glomerulonefriidiga patsiendi rühmas, kes said tsütostaatikume (tsüklofosfamiid, klorbutiin või asatiopriin) kombinatsioonis prednisolooniga, oli 10-aastane neeruelulemus 71%, mis on oluliselt kõrgem kui tavaliselt täheldatakse ravimata nefrootikutel, kellel on mesangiokapillaarne glomerulonefriit. Teises uuringus, milles osales 9 raskelt haiget mesangiokapillaarse glomerulonefriidiga patsienti, keda raviti tsüklofosfamiidi pulssraviga, registreeriti parimad tulemused (100% neerude elulemus 7 aasta pärast) 4 patsiendil, kellel oli kõrge morfoloogiline aktiivsuse indeks (>4) ja kes said 6 kuu jooksul vähemalt 6 g ravimit. Samal ajal oli 5 patsiendil, kellel oli sama aktiivsuse indeks, kuid keda raviti vähem aktiivselt (kes said vähem kui 6 g ravimit), neerude elulemus alla 50%.

Sellega seoses on raske nefrootilise sündroomi või nefrootilise sündroomi korral, millega kaasneb neerufunktsiooni langus, parem alustada kohe kortikosteroidide ja tsütostaatikumide kombinatsiooniga (viimased võivad olla tsüklofosfamiidi impulsside kujul).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tsütostaatikumid, antikoagulandid ja trombotsüütidevastased ained

Kontrollimata uuringutes andis häid tulemusi tsütostaatikumide, antikoagulantide ja trombotsüütidevastaste ainete kombinatsioon. Kontrollitud uuringus, milles hinnati tsüklofosfamiidi, dipüridamooli ja varfariini toimet, ei leitud olulist mõju proteinuuriale ega neerupuudulikkuse progresseerumisele. Teises kontrollitud uuringus I tüüpi mesangiokapillaarse glomerulonefriidiga patsientidel aeglustasid dipüridamool (225 mg/päevas) ja aspiriin (975 mg/päevas) progresseerumise kiirust esimese 4 aasta jooksul, kuid 10. aastaks need erinevused ravitud ja ravimata patsientide vahel kadusid (neerude elulemus vastavalt 49 ja 41%).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tsüklosporiin

Andmed tsüklosporiini kasutamise kohta mesangiokapillaarse glomerulonefriidi korral on väga piiratud. Kontrollimata uuringutes põhjustas tsüklosporiin [4–6 mg/(kg x päevas)] kombinatsioonis väikeste prednisolooni annustega proteinuuria mõõdukat vähenemist. Siiski ei ole tsüklosporiin potentsiaalse nefrotoksilisuse ja suurenenud hüpertensiooni tõttu mesangiokapillaarse glomerulonefriidiga patsientidel praegu laialdaselt kasutusel.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]