Rinna-aordi aneurüsm

Rindkere aordi aneurüsmid moodustavad veerandi aordi aneurüsmidest. Mehed ja naised on võrdselt mõjutatud.

Ligikaudu 40% rindkere aordi aneurüsmidest tekib ülenevas rindkereaordis (aordiklapi ja bracheotsefaalse tüve vahel), 10% aordikaares (sh bracheotsefaalne tüvi, unearter ja rangluualused arterid), 35% laskuvas rindkereaordis (vasakpoolsest rangluualusest arterist distaalselt) ja 15% ülakõhus (rindkere-kõhu aneurüsmidena).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rindkere aordi aneurüsmi põhjused

Enamik rindkere aordi aneurüsme on tingitud ateroskleroosist. Mõlema seisundi riskiteguriteks on pikaajaline hüpertensioon, düslipideemia ja suitsetamine. Täiendavateks rindkere aordi aneurüsmide riskiteguriteks on aneurüsmide esinemine mujal ja vanem vanus (esinemissageduse tipp on 65–70 aastat).

Kaasasündinud sidekoehaigused (nt Marfani sündroom, Ehlers-Danlose sündroom) põhjustavad meedia tsüstilist nekroosi, degeneratiivset muutust, mis viib rindkere aordi aneurüsmini, mida komplitseerib aordi dissektsioon ja proksimaalse aordi ning aordiklapi laienemine, mis põhjustab aordi regurgitatsiooni. Marfani sündroom moodustab 50% sellise laienemise juhtudest, kuid meedia tsüstiline nekroos ja selle tüsistused võivad noortel tekkida isegi kaasasündinud sidekoehaiguste puudumisel.

Nakatunud (mükoossed) rindkere aordi aneurüsmid tekivad patogeeni hematogeense leviku tagajärjel süsteemsete või lokaalsete infektsioonide (nt sepsis, kopsupõletik), lümfipenetratsiooni (nt tuberkuloos) ja lähedalasuvast koldest otsese leviku (nt osteomüeliit või perikardiit) korral. Nakkuslik endokardiit ja tertsiaarne süüfilis on haruldased põhjused. Rindkere aordi aneurüsmid tekivad mõnede sidekoehaiguste (nt hiidrakulise arteriidi, Takayasu arteriidi, Wegeneri granulomatoosi) korral.

Nüri rindkere trauma põhjustab pseudoaneurüsme (aordi seina rebenemise tagajärjel tekkivad ekstramuraalsed hematoomid).

Rindkere aordi aneurüsmid võivad dissekteerida, kokku variseda, hävitada külgnevaid struktuure, viia trombemboolia või rebenemiseni.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rindkere aordi aneurüsmi sümptomid

Enamik rindkere aordi aneurüsme jääb asümptomaatiliseks kuni tüsistuste tekkimiseni (nt aordi regurgitatsioon, dissektsioon). Kõrvalolevate struktuuride kokkusurumine võib põhjustada valu rinnus või alaseljas, köha, vilistavat hingamist, düsfaagiat, hääle kähedust (vasaku korduva kõri- või vagusnärvi kokkusurumise tõttu), valu rinnus (pärgarteri kokkusurumise tõttu) ja ülemise õõnesveeni sündroomi. Aneurüsmi erosiooniline rebend kopsudesse põhjustab hemoptüüsi või kopsupõletikku. Trombemboolia võib põhjustada insulti, kõhuvalu (mesenteerilise emboolia tõttu) või valu jäsemetes. Rindkere aordi aneurüsmi rebend, kui see ei ole kohe surmav, põhjustab tugevat valu rinnus või alaseljas, hüpotensiooni või šokki. Verejooks tekib tavaliselt pleura- või perikardiruumi. Kui enne rebendit on aortoösofageaalne fistul, on võimalik massiline vere oksendamine.

Lisanähtude hulka kuuluvad Horneri sündroom, mis on tingitud sümpaatiliste ganglionide kokkusurumisest, iga südamelöögiga tuntav hingetoru pinge (trahheaalne tõmblemine) ja hingetoru hälve. Nähtavad või tuntavad rindkere seina pulsatsioonid, mis on mõnikord märgatavamad kui vasaku vatsakese tipu löök, on ebatavalised, kuid võimalikud.

Süüfilise aordijuure aneurüsmi tagajärjel tekib klassikaliselt aordi regurgitatsioon ja pärgarteri avade põletikuline stenoos, mis võib avalduda müokardi isheemiast tingitud valu rinnus. Süüfilise aneurüsmid ei dissekteeru.

Rindkere aordi aneurüsmide diagnoosimine

Rindkere aordi aneurüsmi kahtlustatakse tavaliselt siis, kui rindkere röntgenülesvõttel ilmneb laienenud mediastiinum või laienenud aordi vari. Neid leide või kliinilisi ilminguid, mis tekitavad kahtlust aneurüsmi suhtes, kinnitavad kolmemõõtmelised pildiuuringud. Kompuutertomograafia (KTA) abil saab määrata aneurüsmi suurust, selle proksimaalset ja distaalset ulatust, tuvastada verelekkeid ja tuvastada muud patoloogiat. MRA annab sarnaseid andmeid. Transösofageaalne ehhokardiograafia (TEE) abil saab määrata aneurüsmi suurust ja ulatust ning tuvastada verelekkeid tõusvas (kuid mitte laskuvas) aordis.

TEE on eriti oluline aordi dissektsiooni avastamisel. Kontrastaindiagnoos võimaldab arteriaalse valendiku paremat visualiseerimist, kuid ei anna teavet ekstraluminaalsete struktuuride kohta, on invasiivne ja kaasneb märkimisväärne neeruemboolia risk ateromatoosse naastu, alajäsemete emboolia ja kontrastainest põhjustatud nefropaatia tõttu. Kujutiseuuringu valik põhineb kättesaadavusel ja arsti kogemusel, kuid rebendi kahtluse korral on näidustatud kohene TEE või CTA (sõltuvalt kättesaadavusest).

Aordijuure laienemine või seletamatud ülenevad aordi aneurüsmid on näidustused süüfilise seroloogiliseks testimiseks. Mükootilise aneurüsmi kahtluse korral võetakse bakteriaalsed ja seentest pärinevad verekultuurid.

[ 10 ]

Rindkere aordi aneurüsmide ravi

Ravi hõlmab kirurgilist asendamist ja hüpertensiooni kontrollimist, kui see on olemas.

Rebenenud rindkere aordi aneurüsmid on ravimata jätmise korral alati surmavad. Need vajavad kohest kirurgilist sekkumist, nagu ka lekkivad aneurüsmid ning ägeda dissektsiooni või ägeda klapiregurgitatsiooni korral. Kirurgia hõlmab mediaansternotoomiat (tõusvate ja aordikaare aneurüsmide korral) või vasakut torakotoomiat (laskuvate ja torakoabdominaalsete aneurüsmide korral), millele järgneb aneurüsmi ekstsisioon ja sünteetilise transplantaadi paigaldamine. Kateetripõhist endovaskulaarset stendimist (endosiirdi paigaldamist) laskuvas aordis uuritakse kui vähem invasiivset alternatiivi avatud kirurgiale. Erakorralise kirurgilise ravi korral on 1-kuuline suremus ligikaudu 40-50%. Ellujäänud patsientidel on suur tõsiste tüsistuste esinemissagedus (nt neerupuudulikkus, hingamispuudulikkus, raske närvisüsteemi patoloogia).

Kirurgiline ravi on eelistatav suurte (läbimõõt > 5-6 cm aordi tõusvas osas, > 6-7 cm laskuvas osas ja Marfani sündroomiga patsientidel > 5 cm mis tahes asukohas) ja kiiresti suurenevate (> 1 cm/aastas) aneurüsmide korral. Kirurgilist ravi määratakse ka kliiniliste sümptomitega kaasnevate aneurüsmide, traumajärgsete või süüfilise aneurüsmide korral. Süüfilise aneurüsmi korral määratakse bensüülpenitsilliin pärast operatsiooni intramuskulaarselt 2,4 miljonit ühikut nädalas 3 nädala jooksul. Kui patsiendil on penitsilliiniallergia, kasutatakse tetratsükliini või erütromütsiini annuses 500 mg 4 korda päevas 30 päeva jooksul.

Kuigi tervete rindkere aordi aneurüsmide kirurgiline ravi annab häid tulemusi, võib suremus 30 päeva jooksul siiski ületada 5–10% ja järgmise 10 aasta jooksul 40–50%. Surmaoht on oluliselt suurenenud keeruliste aneurüsmide korral (nt aordikaare või rindkere-kõhu piirkonnas paiknevate) ja südame isheemiatõve, kõrge vanuse, sümptomaatiliste aneurüsmide või neerupuudulikkusega patsientidel. Perioperatiivseid tüsistusi (nt insult, seljaaju vigastus, neerupuudulikkus) esineb ligikaudu 10–20% juhtudest.

Asümptomaatiliste aneurüsmide ja kirurgilise ravi näidustuste puudumise korral patsienti jälgitakse, vererõhku kontrollitakse hoolikalt, vajadusel määratakse beetablokaatorid ja muud antihüpertensiivsed ravimid. Kompuutertomograafia on vajalik iga 6–12 kuu tagant ja sümptomite avastamiseks on vajalikud sagedased tervisekontrollid. Suitsetamisest loobumine on kohustuslik.

Rindkere aordi aneurüsmi prognoos

Rindkere aordi aneurüsmid suurenevad keskmiselt 5 mm aastas. Kiire suurenemise riskiteguriteks on suur aneurüsmi suurus, asukoht laskuvas aordis ja elunditrombide olemasolu. Aneurüsmi rebenemisel on selle läbimõõt tõusva aneurüsmi puhul keskmiselt 6 cm ja laskuva aneurüsmi puhul 7 cm, kuid Marfani sündroomiga patsientidel võib rebend esineda ka väiksemate suuruste korral. Suurte rindkere aordi aneurüsmidega patsientide ravimata elulemus on 65% 1 aasta pärast ja 20% 5 aasta pärast.