Krooniline pankreatiit

Krooniline pankreatiit on püsiv kõhunäärmepõletik, mis põhjustab püsivat struktuurseid kahjustusi fibroosiga strictures kanalis, millele järgneb taandamine endokriinse ja eksokriinsele funktsioone. Kroonilise pankreatiidi haigus võib olla tingitud kroonilisest alkoholi kuritarvitamisest, kuid see võib olla ka idiopaatiline.

Loe ka: Äge pankreatiit täiskasvanutel

Kroonilise pankreatiidi esmased sümptomid ilmnevad valu taastekkimisega. Hiljem tekkis mõnel patsiendil glükoosisisalduse ja malabsorptsiooni talumatus. Diagnoos tehakse tavaliselt instrumentaalsete uuringutega - ERCPG, ehhosonograafia ja pankrease sekretoorse funktsiooni uuringud. Kroonilise pankreatiidi ravi on sümptomaatiline ja sisaldab vastavat dieeti, analgeetikume ja ensüümide kasutamist. Mõnel juhul on kirurgiline ravi näidustatud.

ICD-10 kood

• K86.0 Alkohoolse etioloogia krooniline pankreatiit
• K86.1 Muu krooniline pankreatiit.

Mis põhjustab kroonilist pankreatiiti?

USA-s on 70-80% juhtudest põhjustatud alkoholismist ja 15-25% on idiopaatilised. Kroonilise pankreatiidi harvaesinevad põhjused hõlmavad pärilikku pankreatiiti, hüperparatüreoidismi ja stenoosi, kivide või vähktõve põhjustatud pankrease kateetri obstruktsiooni. Indias, Indoneesias ja Nigeerias on laste ja noorte hulgas ("troopiline pankreatiit") idiopaatiline kaltsifikaalne pankreatiit.

Sarnaselt ägeda pankreatiidiga võib haiguse arengu mehhanismi seostada ka kanali obstruktsioon valgukorgiga. Valgupiibud võivad olla glükoproteiin-2 sekretsiooni liigse või lüsastatiini, pankrease mahla valgu, mis pärsib Ca sadestumist, tulemusena. Kui takistus on krooniline, põhjustab püsiv põletik kanali fibroosi, dilatatsiooni ja fragmentaarset lööki, millele järgneb kaltsineerimine. Arendab neuronaalse ümbrise hüpertroofiat ja perineuronaalset põletikku, mis võib aidata kaasa kroonilise valu tekkele. Mitu aastat pikeneb progresseeruv fibroos eksokriinsete ja endokriinsete funktsioonide kadumise. Diabeet areneb 20-30% -l patsientidest 10 ... 15 aasta jooksul pärast haiguse algust.

Kroonilise pankreatiidi sümptomid

Enamikel patsientidel esineb episoodiline kõhuvalu. Ligikaudu 10-15% vasest küljes olevast valu puudub ja esineb malabsorptsioon. Valud on rasked, paiknevad epigastrias ja võivad kesta mitu tundi või päeva. Valu episoodid kaovad tavaliselt 6 ... 10 aasta jooksul spontaanselt, kuna pankrease seedetrakti ensüümid sekreteerivad atsinaarrakud järk-järgult hävitavad. Kui lipaaside ja proteaaside sekretsioon väheneb normaalsele tasemele alla 10%, tekib patsiendil steatorröa, mis väljendub rasva väljaheites või isegi rasvhapete ja loojaga. Sel ajal võivad tekkida glükoosi talumatuse tunnused.

Kroonilise pankreatiidi diagnoosimine

Diagnoos võib olla raske, sest amülaasi ja lipaasi tasemed on sageli normaalsetes piirides pankrease funktsiooni olulise vähenemise tõttu. Patsiendid, kellel on esinenud tüüpiline alkoholi ja korduvad episoodid ägeda pankreatiidi identifitseerimiseks lupjumise kõhunäärme normaalsetel kõhu radiograafia võib piisata diagnoosi. Kuid selline kaltsineerimine tekib haiguse käigus tavaliselt hilja ja neid märke tuvastatakse ainult umbes 30% juhtudest. Patsientidel, kellel ei esine tüüpilist anamneesi, tuleks valu valutamise põhjusena välistada pankrease pahaloomulisusest: soovitatav on kõhuõõne CT. CT saab visualiseerida lupjumise ja muud muutused eesnääre (nt., PSEUDO- kanalid või pikendatud), kuid varases staadiumis haiguse need tunnused võivad puududa.

Tavaliste CT andmetega patsientide uurimise esialgsed etapid hõlmavad ERCP-d, endoskoopilist ehhosonograafiat ja pankrease sekretoorse funktsiooni uuringuid. Need testid on väga tundlikud, kuid ERCP võib põhjustada ägedat pankreatiiti umbes 5% patsientidest. MP-kolangiopunkreograafia (MRCP) võib olla vastuvõetav alternatiiv.

Haiguse kulgemise hilises staadiumis muutuvad eksokriinse pankrease funktsiooni parameetrid. 72 tunni jooksul rasvhapete uurimine võimaldab diagnoosida steatorit, kuid uuring ei ole spetsiifiline. Secretini test hõlmab pankrease sekretsiooni kaheteistsõrmiksoolade analüüsi kaudu, kuid seda tehakse ainult mitmes keskuses. Seerumi trüpsinogeeni ja tromotrüpsiini ja elastaasi taset väljaheites võib vähendada. Bentiromiidi ja pankreolauriiliga testides manustatakse aineid suu kaudu ja pankrease ensüümide poolt põhjustatud lagunemisprodukte analüüsitakse uriiniga. Kuid kõik need eksokriinsed testid on haiguse varajases diagnoosimisel tundlikumad kui ERCPH või endoskoopiline ultraheliuuring.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Kroonilise pankreatiidi ravi

Selle haiguse ägenemiseks on vajalik ägeda pankreatiidiga sarnane ravi, sealhulgas nälg, intravenoosne vedeliku transfusioon ja analgeetikumid. Pärast toitumise taastamist peaks patsient alkoholi välja jätma ja tarbima ainult madala rasvasisaldusega toitu (<25 g / päevas) (pankrease ensüümide sekretsiooni vähendamiseks). H ₂ blokaatoreid või prootonpumba inhibiitorid võivad vähendada stimuleeritud maohappe sekretsiooni sekretiin, ja seega vähendada pankreasesekretsioon. Kuid sageli ei võimalda need meetmed vähendada valu, mis nõuab opiaatide doosi suurenemist sõltuvusohu tõttu. Kroonilise pankreasevalu ravi on sageli ebarahuldav.

Pankrease ensüümide suukaudne manustamine võib vähendada kroonilist valu, pärssides koletsüstokiniini väljundit ja vähendades seeläbi pankrease ensüümide sekretsiooni. Selline lähenemine on mõõduka idiopaatilise pankreatiidi korral tõenäoliselt edukam kui alkohoolse pankreatiidi korral. Ensüüme kasutatakse ka steatorrhea raviks. Erinevad ravimid on efektiivsed ja annust tuleb kasutada vähemalt 30 000 ühikut lipaasi. Happekindlate kattega kaetud tablette tuleks kasutada koos toiduga. Et vältida ensüümide happe hävitamist, tuleb määrata H2-blokaatorid või prootonpumba inhibiitorid.

Soodne kliiniline efekt hõlmab kehakaalu suurenemist, väljaheidete sageduse vähenemist, steatorröa kadumist või vähenemist ning üldise seisundi paranemist. Ravi kliinilist toimet on võimalik dokumenteerida uuringutega, mis näitavad, et pärast ensüümteraapiat on väljaheites rasvhapete sisaldus vähenenud. Kui hoolimata raviks kroonilise pankreatiidi, raske säilitati steatorröad, rasvaallikast võib pakkuda keskmise ahelaga triglütseriidid (nad imenduvad ilma pankrease ensüüm), väheneb proportsionaalselt teiste toidurasvade. Lisaks ravile tuleb määrata rasvlahustuvate vitamiinide (A, D, K), sealhulgas E-vitamiin, mis aitab vähendada põletikku.

Kroonilise pankreatiidi kirurgiline ravi võib valu tõhusaks osutuda. Pankrease pseudotsüst, põhjustades kroonilise valu võib voolata külgneva keha, millesse see külgneb (nt., Magu) või puudega jejunumi loop (läbi tsistoeyunostomii Ru). Kui laiendatud peamised pankreasejuharakud rohkem kui 8,5 mm, umbes 70-80% patsientidest efektiivse külgne pankreatikoeyunostomiya (Puestou operatsiooni). Kui kanalit ei suurendata, on osaline resektsioon efektiivne; Kasutatakse ka distantsilist pankreektoomiat (olulise pankrease saba kahjustusega) või Whipple'i operatsiooni (kui on kahjustatud kõhunäärmepea). Kirurgilist sekkumist tuleks kasutada patsientidel, kes on loobunud alkoholi kasutamist ja need, kes suudavad kontrollida teisese diabeet, mille arengut võib seostada pankreatektoomiat.

Mõned pseudotsüüdid võib endoskoopiliselt kuivatada. Endoskoopiliselt, ultraheli kontrolli all, on võimalik läbi viia päikesepõimiku denervaat alkoholiga ja bupivakaiiniga ning seega vähendada valu sündroomi. Pankrease kanali papilla või distaalse osa väljendunud kitsenduste korral võib ERCP efektiivselt toimida spfiksterotoomia, stentimise või dilatatsiooniga.

Hüpoglükeemiliste ravimite suukaudne manustamine harva on kroonilise pankreatiidi põhjustatud diabeedi ravis harvem. Insuliini tuleks määrata ettevaatlikult, nagu pikenenud hüpoglükeemia võib olla tingitud defitsiidiga glükagooni sekretsiooni ja rakke ja toime puudumine sekretsiooni hüpoglükeemia poolt indutseeritud insuliini.

Kroonilise pankreatiidiga patsientidel on suurenenud pankreasevähi risk. Kroonilise pankreatiidi sümptomite suurenemine, mis on eriti seotud pankrease kanali kõhukinnisuse arenguga, nõuab pahaloomulisuse uurimist. See võib hõlmata krüptitud skreipide tsütoloogilist analüüsi või vere seerumarkerite määramist (nt CA 19-9 kartsinoembrüoone antigeen).