Äge koletsüstiit

Äge koletsüstiit on sapipõie seina äge põletik, mis tekib mitme tunni jooksul, tavaliselt sapipõiejuha ummistuse tagajärjel sapikiviga. Koletsüstiidi sümptomiteks on valu paremas hüpohondriumis ja nõrkus, millega mõnikord kaasnevad palavik, külmavärinad, iiveldus ja oksendamine. Kivide ja nendega seotud põletiku tuvastamine toimub kõhu ultraheli abil. Ravi hõlmab tavaliselt antibiootikumravi ja koletsüstektoomiat.

Valdaval enamikul juhtudest tekib äge koletsüstiit siis, kui tsüstiline juha on kiviga ummistunud, mis põhjustab intravesikaalse rõhu suurenemist. Seega on äge koletsüstiit sapikivitõve kõige levinum tüsistus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ägeda koletsüstiidi epidemioloogia

Üle 40-aastased naised, kes on rasvunud, haigestuvad tõenäolisemalt. Akalkuloosne koletsüstiit tekib sagedamini meestel.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mis põhjustab ägedat koletsüstiiti?

Äge koletsüstiit on sapikivitõve kõige sagedasem tüsistus. Seevastu esineb >95%-l ägeda koletsüstiidiga patsientidest sapikivitõbi. Äge põletik tekib kivi kinnitumisest sapijuhasse, mis põhjustab selle täieliku ummistuse. Sapi stagnatsioon kutsub esile põletikuliste ensüümide tootmise (nt fosfolipaas A muudab letsitiini lüsoletsitiiniks, mis põhjustab põletikku). Kahjustatud limaskest eritab sapipõide rohkem vedelikku. Põie laienemise tagajärjel vabaneb veelgi rohkem põletikumediaatoreid (nt prostaglandiine), mis põhjustavad limaskestale märkimisväärsemat kahjustust ja isheemiat, mis aitab kaasa kroonilisele põletikule. Bakteriaalse infektsiooni tekkimisel võib tekkida nekroos ja perforatsioon. Kui protsess taandub, tekib sapipõie seina fibroos, mis häirub selle kontsentreeriva ja kontraktiilse funktsiooni, mis viib mittetäieliku tühjenemiseni.

5–10% ägeda koletsüstiidi korral teostatud koletsüstektoomiatest on seotud ägeda akalkuloosse koletsüstiidiga (st kivideta koletsüstiit). Riskifaktorite hulka kuuluvad kriitiline haigus (korduv operatsioon, põletused, sepsis või raske trauma), pikaajaline paastumine või täielik parenteraalne parenteraalne toitumine (TPN) (eelsoodumus sapi staasile), šokk ja vaskuliit (nt süsteemne erütematoosne luupus, polüarteriit nodosa). Mehhanism on tõenäoliselt seotud põletikuliste mediaatorite vabanemisega vastusena isheemiale, infektsioonile või sapi staasile. Mõnikord võib tuvastada kaasnev infektsioon (nt salmonella või tsütomegaloviirus immuunpuudulikkusega patsientidel). Lastel võib äge akalkuloosne koletsüstiit tekkida pärast palavikuga haigusi ilma konkreetse infektsiooni kinnituseta.

Mis põhjustab ägedat koletsüstiiti?

Ägeda koletsüstiidi sümptomid

Enamikul patsientidest on anamneesis sapikoolikud või äge koletsüstiit. Valu iseloomu ja lokaliseerimise poolest sarnaneb koletsüstiit sapikoolikutega, kuid on tugevam ja kestab kauem (st üle 6 tunni). Tavaliselt esineb oksendamist, samuti valu paremal küljel ja kõhu paremas ülakvadrandis. Mõne tunni jooksul ilmneb Murphy märk (palpeerimisel tugevneb valu paremas hüpohondriumis sügava sissehingamise ja väljahingamise kinnihoidmise korral) koos parema kõhulihaste pingega. Tavaliselt esineb palavik, kuid see pole tavaliselt väljendunud. Eakatel inimestel võib palavik puududa või haiguse ilmingud olla ainult üldised ja ebamäärased (nt isutus, oksendamine, halb enesetunne, nõrkus, palavik).

Ravimata jätmise korral tekib 10%-l patsientidest piiratud perforatsioon ja 1%-l tekib perforatsioon vabasse kõhuõõnde ja peritoniit. Suurenenud kõhuvalu, kehatemperatuuri märkimisväärne tõus, külmavärinad, lihasjäikus, kõhukelme sümptomid või soolesulguse tunnused viitavad empüemi (mäda sapipõies), gangreeni või sapipõie perforatsiooni tekkele. Kui ägeda koletsüstiidiga kaasneb kollatõbi või kolestaas, on võimalik ühise sapijuha osaline ummistus kivi tõttu või põletiku tagajärjel. Sapipõiest välja rännanud ühise sapijuha kivid võivad blokeerida, põhjustada pankrease juha ahenemist või põletikku, mis viib pankreatiidini (biliaarne pankreatiit). Mirizzi sündroom on haruldane tüsistus, mille korral tsüstilises juhas või Hartmanni kotis asuv sapikivi surub kokku ja blokeerib ühise sapijuha. Mõnikord söövitab suur kivi sapipõie seina, moodustades tsüstoenterilise fistuli; kivi võib läbi kukkuda ja põhjustada peensoole ummistust (koleliit ileus). Äge koletsüstiit taandub tavaliselt 2-3 päeva jooksul ja taandub 1 nädala jooksul.

Äge akalkuloosne koletsüstiit avaldub samade sümptomitega kui kalkulne koletsüstiit, kuid raskelt haigetel patsientidel, kellega on raske kontakti luua, võivad sümptomid olla varjatud. Ainsaks tunnuseks võib olla kõhupuhitus või seletamatu palavik. Ilma ravita võib haigus kiiresti viia sapipõie gangreeni ja perforatsioonini, mis omakorda põhjustab sepsist, šokki ja peritoniiti, mille suremus on umbes 65%. Võivad tekkida ka koledoholitiaas ja kolangiit.

Äge koletsüstiit - sümptomid

Ägeda koletsüstiidi klassifikatsioon

Gaaskoletsüstiit tekib tavaliselt suhkurtõvega meestel ja see avaldub raske ägeda koletsüstiidi pildina koos tokseemiaga, mõnikord leitakse kõhuõõnes palpeeritav moodustis.

Äge koletsüstiit - klassifikatsioon

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ägeda koletsüstiidi tüsistused

1. Sapipõie empüem on sapipõie mädane põletik, millega kaasneb märkimisväärse koguse mäda kogunemine selle õõnsusse;
2. Perivesikaalne abstsess.
3. Sapipõie perforatsioon. Äge kalkuloosne koletsüstiit võib põhjustada sapipõie seina transmuraalset nekroosi ja selle perforatsiooni. Perforatsioon tekib kivi surve tõttu nekrootilisele seinale või laienenud nakatunud Rokitansky-Aschoffi siinuste rebenemise tõttu.

Äge koletsüstiit - tüsistused

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ägeda koletsüstiidi diagnoosimine

Ägedat koletsüstiiti kahtlustatakse iseloomulike sümptomitega patsientidel. Diagnoos põhineb tavaliselt ultrahelil, mis võib paljastada sapikivid ja lokaalse helluse sapipõie projektsioonis (Murphy ultraheli tunnus). Perikoletsüstilise vedeliku kogunemine või sapipõie seina paksenemine viitab ägedale põletikule. Kui tulemused on kaheldavad, kasutatakse kolestsintigraafiat; radioaktiivsuse puudumine suurenenud sapipõie korral viitab sapipõiejuha obstruktsioonile. Valepositiivsed sümptomid võivad esineda raskelt haigetel või paastuvatel patsientidel, kes saavad täielikku parenteraalset ravi (TPN), raske maksahaigusega patsientidel või patsientidel, kellele on tehtud sfinkterotoomia. Kõhu kompuutertomograafia võib paljastada koletsüstiiti, samuti sapipõie perforatsiooni või pankreatiiti. Magnetresonantskolangiograafia on informatiivne, kuid kallim uuring kui ultraheli. Tavaliselt tehakse täielik vereanalüüs, maksafunktsiooni testid, amülaasi ja lipaasi taseme määramine, kuid need on diagnoosimisel harva abiks. Iseloomulik on leukotsütoos koos valemis vasakule nihkega. Ägeda tüsistusteta koletsüstiidi korral ei täheldata reeglina maksafunktsiooni spetsiifilisi biokeemilisi kõrvalekaldeid ega lipaasi taseme tõusu.

Ägeda akalkulaarse koletsüstiidi korral on laboratoorsed kõrvalekalded mittespetsiifilised. Leukotsütoos ja muutused maksafunktsiooni testides on tavalised. Kolestaas võib olla otseselt tingitud sepsisest, koledokolitiaasist või kolangiidist. Ultraheli saab teha palatis. Sapikive ei visualiseerita. Murphy sonograafiline märk ja peritsüstilise vedeliku kogunemine viitavad sapipõie haigusele, samas kui laienenud sapipõis, sapiteede sete ja paksenenud sapipõie sein (madala albumiini või astsiidi tõttu) võivad olla lihtsalt patsiendi raske seisundi tagajärg. Kasulik on ka kompuutertomograafia, mis võib paljastada sapiteedeväliseid kõrvalekaldeid. Kolestsintigraafia on kasulikum; põie täitumise ebaõnnestumine võib viidata turse tõttu tekkinud sapijuha ummistusele. Sapipõie ummistus ise võib aga olla täitumise häire põhjuseks. Morfiini kasutamine, mis suurendab Oddi sulgurlihase toonust, soodustab täitumist ja aitab seega eristada valepositiivset tulemust.

Äge koletsüstiit - diagnoosimine

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ägeda koletsüstiidi sõeluuring

Spetsiifilisi meetmeid pole välja töötatud. Kui aga paremas hüpohondriumis või epigastimaalses piirkonnas esineb ebamugavustunnet, on soovitatav teha kõhuorganite ultraheli, et õigeaegselt avastada kive sapipõies ja/või sapijuhades.

Ägeda koletsüstiidi ravi

Ravi hõlmab haiglaravi, intravenoosset vedelikku ja opioide. Paastumist välditakse, näidustatud on nasogastriline intubatsioon ja oksendamise korral tehakse aspiratsioon. Võimaliku infektsiooni vältimiseks manustatakse tavaliselt parenteraalseid antibiootikume, kuid antibiootikumravi efektiivsuse kohta puuduvad veenvad tõendid. Empiiriline ravi on suunatud gramnegatiivsete sooleorganismide, näiteks Escherichia coli, Enterococcus Klebsiella ja Enterobacter, vastu, seda saab saavutada erinevate ravimikombinatsioonidega, näiteks piperatsilliin/tasobaktaam 4 g intravenoosselt iga 6 tunni järel, ampitsilliin/sulbaktaam 3 g intravenoosselt iga 6 tunni järel või tikartsilliin/klavulanaat 4 g intravenoosselt iga 6 tunni järel.

Koletsüstektoomia on ägeda koletsüstiidi ravi ja leevendab sapiteede valu. Kui diagnoos on kindlaks tehtud ja kirurgiline risk patsiendile on madal, on koletsüstektoomia kõige parem teha esimese 24–48 tunni jooksul. Kõrge riskiga patsientidel, kellel on raske krooniline patoloogia (nt kardiopulmonaalne), tuleks koletsüstektoomia edasi lükata ja manustada medikamentoosset ravi, kuni patsiendi seisund on stabiliseerunud või koletsüstiidi ilmingud taanduvad. Kui koletsüstiit taandub, võib koletsüstektoomiat teha rohkem kui 6 nädala pärast. Empüem, gangreen, perforatsioon ja akalkuloosne koletsüstiit vajavad kiiret kirurgilist ravi. Väga suure kirurgilise riskiga patsientidel võib koletsüstektoomia alternatiivina teha perkutaanse koletsüstostoomia.

Äge koletsüstiit - ravi

Ägeda koletsüstiidi ravi kliinilised juhised

Äge koletsüstiit on sapipõie põletik, mille põhjuseks on enamasti sapijuhade ummistus sapikivide poolt. Ägeda koletsüstiidi ravi nõuab arstiabi ja võib vajada operatsiooni. Järgnevalt on toodud ägeda koletsüstiidi kliinilised juhised:

1. Pöörduge arsti poole: kui teil on tugev valu ülakõhus, eriti paremas ülakvadrandis, millega kaasneb iiveldus, oksendamine ja võimalik, et palavik, on oluline pöörduda võimalikult kiiresti arsti poole. Ägeda koletsüstiidi diagnoosimiseks ja raviks on vaja arsti hindamist.
2. Ravimite väljakirjutamine: Arst võib välja kirjutada antibiootikume, et võidelda põletiku tagajärjel tekkida võiva infektsiooniga. Samuti võib ta välja kirjutada valuvaigisteid valu leevendamiseks ja antiemeetikume.
3. Ärge sööge ega jooge midagi: kui kahtlustate ägedat koletsüstiiti, on oluline hoiduda söömisest ja joomisest, et vältida sapipõie edasist ärritust ja vähendada sapikivide ohtu.
4. Paastumine: Arst võib soovitada paastumist, mille käigus hoidute teatud aja jooksul (tavaliselt 12–24 tundi) toidust. See aitab vähendada sapipõie koormust.
5. Kirurgia: Raskete sümptomite või tüsistuste, näiteks sapipõie perforatsiooni või sapijuha obstruktsiooni korral võib olla vajalik sapipõie kirurgiline eemaldamine (koletsüstektoomia). Tavaliselt tehakse seda pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist.
6. Operatsioonijärgsed soovitused: Pärast operatsiooni on oluline järgida arsti soovitusi operatsioonijärgse hoolduse, toitumise ja füüsilise aktiivsuse kohta.
7. Arsti läbivaatus: Pärast haiglast väljakirjutamist peaksite külastama oma arsti ja järgima ravi ja seisundi jälgimise soovitusi.

Oluline on mõista, et äge koletsüstiit on tõsine seisund ja seda tuleb ravida arsti järelevalve all. Ärge proovige ägedat koletsüstiiti ise ravida. Kui teil on ägeda koletsüstiidi sümptomeid, pöörduge professionaalse hindamise ja ravi saamiseks arsti poole.

Ägeda koletsüstiidi ennetamine

Sapipõie kividega seotud kliiniliste ilmingute tekkimisel on vaja kaaluda koletsüstektoomia (optimaalselt endoskoopiliste tehnikate abil) plaanipärase teostamise võimalust, et vältida sapiteede koolikute ja ägeda koletsüstiidi teket.

Ägeda koletsüstiidi prognoos

Sapipõies oleva kivi (kivide) olemasolust tingitud ägeda koletsüstiidi loomuliku kulgu korral toimub spontaanne paranemine 85% juhtudest, kuid uus hoog tekib 1/3 patsientidest 3 kuu jooksul. 15% patsientidest haigus progresseerub ja viib sageli tõsiste tüsistusteni, mis tingib vajaduse varajase kirurgilise ravi otsuse järele igal ägeda koletsüstiidi juhul. Koletsüstiidi kiire progresseerumine sapipõie gangreeniks või empüeemiks, fistulite teke, intrahepaatilised abstsessid ja peritoniidi teke. Suremus keerulise koletsüstiidi korral ulatub 50–60%-ni. Suremus akalkulaarse koletsüstiidi korral on 2 korda suurem kui kalkulaarse koletsüstiidi korral ning gangreen ja perforatsioon tekivad sagedamini.