Focal-segmentaalne glomeruloskleroos

Fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos on glomerulonefriidi väga haruldane variant, seda täheldatakse 5 ... 10% kroonilise glomerulonefriidi täiskasvanud patsientidel (viimase 20 aasta jooksul - 6%).

[1], [2], [3], [4],

Põhjused fokaal-segmentaalne glomeruloskleroos

Nagu minimaalsete muutustega päsmakestest, koos keskse segmentaalglomeruloskleroos suuremate patoloogia kadumisega seotud epiteelirakke (podocytes) avastatavad üksnes elektronmikroskoobiga, ning arutati võimalikku rolli sama põhjustavate tegurite ja veresoonte läbilaskvust ja "podotsitoz". Samas, kui fookuskaugus segmentaalglomeruloskleroos muudab podocytes, mis on võimeline replikatsiooniks, järk-järgult viib arengut hulgiskleroos. Kinnitus võimalikku rolli ringlevad patoloogiline tegurid võivad olla kirjeldus naine steroidrezistentnym fookuskaugus segmentaalglomeruloskleroos, kes sünnitas kaks last, kellel esineb proteinuuria ja hüpoalbumineemia: nii lastele proteinuuria ja nefrootiline sündroom kadunud vastavalt 2 ja 3 nädalat pärast sündi.

Hoolimata mõõdukatest morfoloogilistest muutustest on haiguse käik progresseeruv, täielikud remissioonid on haruldased. Prognoos on tõsine, eriti nefrootilise sündroomiga; see on üks glomerulonefriidi kõige ebasoodsamaid variante, mis harva reageerib aktiivsele immunosupressiivsele ravile. Spontaansed remissioonid on äärmiselt haruldased. Täiskasvanutel on 5-aastane elulemus 70-73%.

Kui üldiselt on täiskasvanutel väga haruldane nefriidi variant, siis terminali neerupuudulikkusega patsientidel suureneb see osakaal märkimisväärselt. Seega, vastavalt USRDS andmeid (iga patsientide puhul terminal neerupuudulikkust USA), mis on avaldatud 1998. At 12.970 patsientide seas tuntud morfoloogilised kujul glomerulonefriit, mis sai neeruasendusravil 1992-1996., In 6497 (50%) fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Sümptomid fokaal-segmentaalne glomeruloskleroos

Sümptomid keskustesüsteemi segmentaalglomeruloskleroos iseloomustab nefrootiline sündroom (67%) või püsiv proteinuuria enamik patsiente Ühendatud hematuuria (bruto hematuuriani kuigi harva), poole võrra -  hüpertensioon.

Seda täheldatakse 15 ... 20% -l nefrootilise sündroomiga patsientidest, sagedamini lastel, kellel on fokaalsegmentaalne glomeruloskleroos steroidresistentse nefrootilise sündroomi kõige sagedasem põhjus.

Morfoloogiliselt iseloomustab seda glomerulaarse osa (fokaalsete muutuste) segmendiline glomeruloskleroos (teatud glomerulaarsegmendid on skleriseerunud); ülejäänud glomerulid haiguse alguses on terved.

Immunohistokeemiline uuring näitas IgM. Sageli on seda morfoloogilist tüüpi muutusi raske eristada "minimaalsetest muutustest" glomeruloosides; Arutletakse minimaalsete muutuste ülemineku võimalust fokaalsegmentaalsele glomeruloskleroosile (FSSS). Kõik autorid ei jaga arvamust, et see on - erineva raskusastme variandid või sama haiguse erinevad etapid, mida ühendab mõiste "idiopaatiline nefrootiline sündroom".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Ravi fokaal-segmentaalne glomeruloskleroos

Patsiendid fookuskaugusega segmentaalglomeruloskleroos ilma nefrootiline sündroom kliiniliste latency või hüpertooniline nefriit on suhteliselt soodne prognoosiga (10-aastased neeru- ellujäämise> 80%). Need patsiendid on tavaliselt aktiivse immunosupressiivne ravi ei ole näidustatud (välja arvatud juhtudel, kus suurenenud aktiivsus on näidatud teised nähud - ostronefriticheskim sündroom). Kui fookuskaugusega segmentaalglomeruloskleroos ilma nefrootiline sündroom displays antihüpertensiivsete ravimitega, peamiselt ACE inhibiitorid, mis omavad antiproteinuursed efekt ja aeglusta ja progresseerumist krooniline neerupuudulikkus, kusjuures soovitud vererõhu peaks olema 120 kuni 125/80 mmHg

Patsientidel fookuskaugusega segmentaalglomeruloskleroos koos nefrootiline sündroom, tõsine prognoos: lõppstaadiumis neeruhaigusega (ESRD) jooksul toimub 6-8 aastat, kellel esineb proteinuuria temperatuuril> 14 g / 24 h - 2-3 aastat.

Nefrootilise sündroomi remissiooni areng parandab oluliselt prognoosi. Näiteks patsientide hulgas, kes reageerisid ravile täielik või osaline remissioon, sagedus lõppstaadiumis neerupuudulikkusega 5,5 aastat kestnud järelkontrolli oli 28% võrreldes 60% rasksulavad patsientidel. Prognoos sõltub ka remissiooni stabiilsusest: nefrootilise sündroomi tagasilangemine teeb prognoosi nii halbadeks kui primaarsete resistentsete patsientide puhul. Kuid haiguse algul puuduvad usaldusväärsed kliinilised või morfoloogilised tunnused, mis suudavad ennustada fokaalse lõigatud glomeruloskleroosi ravi tulemusi. Parimaks indikaatoriks prognoosiga patsientidel fookuskaugusega segmentaalglomeruloskleroos koos nefrootiline sündroom on fakt ravivastusest keskustesüsteemi segmentaalglomeruloskleroos - arengut vähendamise nefrootiline sündroom.

Pikemat aega arvatakse, et fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi ravi nefrootilise sündroomi immunosupressantidega on mõttetu. Praegu on näidatud, et mõnel pikaajalise ravi saanud patsiendil võib tekkida täielik või osaline remissioon. Remissioonide sageduse suurenemine on seotud algse glükokortikoidravi kestuse pikenemisega. Uuringutes, kus on saavutatud suur remissioonimäär, püsis prednisolooni esialgne annus (tavaliselt 1 mg / kg hsut) kuni 80 mg / päevas 2-3 kuud ja seejärel vähenes järk-järgult ravi järgselt.

Täiskasvanute hulgas reageerinud patsientidel ravi fookuskaugus segmentaalglomeruloskleroos glükokortikoidid, vähem kui 1/3 täis vähendamise töötatud 2 kuud, ja enamik - pärast 6-kuulist ravi. Täieliku remissiooni kujunemise aeg on keskmiselt 3-4 kuud. Selle põhjal pakub nüüd teha kindlaks steroidresistentsuse täiskasvanud patsientidel esiplaanil segmentaalglomeruloskleroos nagu säilimise nefrootiline sündroom pärast 4 kuud kestnud ravi prednisolooniga doosis 1 mg / kghsut).

Fokaalsegmentaalse glomeruloskleroosi kortikosteroidi ravi primaarse fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosiga on näidustatud nefrootilise sündroomi esinemisel; neerude säilitusfunktsiooni (kreatiniini mitte rohkem kui 3 mg%) suhtes; Absoluutsete vastunäidustuste puudumine kortikosteroidravi korral.

Esimesena tekkinud nefrootilise sündroomiga määratakse:

• prednisoloon annuses 1-1,2 mg / kg kehakaalu kohta) 3-4 kuud;
• arengus täielik või osaline remissioon doosi vähendada tasemele 0,5 mg / kghsut) (või 60 mg ülepäeviti) ja Fokaalsete segmentaalglomeruloskleroos jätkus veel 2 kuud, misjärel prednisoloon järk (2 kuu jooksul) tühistab;
• patsientidel, kes ei reageerinud esialgsele kursusele, võib prednisolooni annust vähendada kiiremini - 4-6 nädala jooksul;
• vanemad kui 60-aastased patsiendid määratakse prednisolooniks ülepäeviti (1-2 mg / kg 48 tunni jooksul, maksimaalselt 120 mg 48 tunni jooksul) - tulemused on võrreldavad nooremate patsientidega, kes saavad prednisolooni iga päev. Seda võib seletada kortikosteroidide kliirensiga vananemisega  , mis pikendab nende immunosupressiivset toimet;
• Tsütostaatikumid kombinatsioonis glükokortikoide esialgse raviga ei suurenda remissiooni sagedust ainult glükokortikoidide kasutamisel. Kuid tulevikus on tsütotoksiliste ravimite saanud patsientidel vähem retsidiive kui neil, kes said ainult kortikosteroide (18% võrreldes 55% -ga), st remissioonid on stabiilsemad. Kui remissioon püsib üle 10 aasta, on taastumise tõenäosus väike.

Retseptide ravi glükokortikoididega ravile reageerivatel patsientidel

• Täiskasvanud patsientidel fookuskaugus segmentaalglomeruloskleroos steroidchuvstvitelnym ägenemist esineb harvemini kui lapsi, ja enamikul juhtudel (> 75%) teisel ravi saab taastada vähendamise nefrootiline sündroom. 
• Hilinenud retsidiivide korral (pärast 6 kuud ja kauem pärast kortikosteroidide kaotamist) on glükokortikoidide kordamine piisav remissiooni saavutamiseks.
• Sagedaste ägenemiste (2 tagasilanguse või enama 6 kuud või 3-4 tagasilanguse 1 aasta jooksul), samuti steroid sõltuvuse või ei soovita teha suuri annuseid glükokortikoidide näitab tsütotoksilised ravimid või tsüklosporiin A.
• Tsütostaatiline ravi võimaldab teil remissiooni korduvalt manustada 70% -l steroiditundlikel patsientidel. Tsüklofosfamiid (2 mg / kg) või hlorbutin (0,1-0,2 mg / kg) 8-12 nädalat sageli koos lühiraja prednisooni [1 mg / kghsut) 1 kuu jooksul, millele järgneb tühistamise].
• Tsüklosporiin [5-6 mg / (kg / s) 2 annuses] on samuti steroidi suhtes tundlikel patsientidel väga efektiivne: enamus remissiooni esineb 1 kuu jooksul. Siiski, tavaliselt remissiooni säilitamiseks on vajalik ravimi pidev tarbimine: annuse vähendamine või kaotamine 75% -l juhtudest lõpeb taandarenguga.

Fokaalsegmentaalse glomeruloskleroosi ravi, steroididele vastupidav

See on kõige raskem probleem. Kasutage 2 lähenemist - ravi tsütostaatikumide või tsüklosporiin A-ga.

• Tsüklofosfamiid või klorobutin, hoolimata kestusest (2 kuni 3 kuud kuni 18 kuud), põhjustab remissiooni vähem kui 20% steroidresistentsete patsientidest. Meie tähelepanekutest ilmnes, et 25% -l neist tekkis remissioon pärast 8-12 tsüklofosfamiidi pulseerivat ravi.
• Tsüklosporiin, eriti kombinatsioonis prednisolooni väikeste annustega, põhjustab remissioone peaaegu sama sagedusega (25% patsientidest); kui remissioon ei arene 4-6 kuu jooksul, on tsentraalse tsentraalse glomeruloskleroosi edasine ravi tsüklosporiiniga ebamugav. Meie tähelepanekutes põhjustas tsüklosporiin remissiooni 7 patsiendil 10-st, kellel oli fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos koos steroid-sõltuva või resistentse nefrootilise sündroomiga.

S. Ponticelli jt (1993) teatas 50% remissioon (21% valmis ja 29% osalise) steroidrezistentnyh tsüklosporiin ravis täiskasvanutel nefrootiline sündroom ja koldelise segmentaalglomeruloskleroos. Kuid autorid kindlaks steroidresistentsuse nagu vastuse puudumise pärast 6-nädalast ravi prednisooni 1 mg / (kghsut), mis ei vasta kaasaegsetele standarditele (4 kuud kestnud ravi ebaõnnestumiste fookuskaugusega segmentaalglomeruloskleroos). Pärast ravimite ärajätmist oli kordumine korduvalt kõrge, kuid terminali neerupuudulikkuse juhtude arv oli 3 korda väiksem kui platseebot saanud patsientidel. Osa patsientidest, kelle tsüklosporiini toetust pikemal ajal (vähemalt aasta) toetas vabanemine, oli võimalik ravimit aeglaselt tühistada ilma retsidiivide tekkimiseta.

Seega, kuigi steroidresistentsusega patsientidel ei ole ükski lähenemisviis piisavalt efektiivne, on tsüklosporiin ilmselt mingi eelis tsütotoksiliste ravimite ees.

Tsüklosporiini tuleb kasutada ettevaatusega fokaalsete segmentaalsete glomeruloskleroosiga patsientidel, kellel on juba olemasolev neerupuudulikkus ja tubulointerstitsiaalsed muutused. Patsiendid, kellel on vaja jätkata ravi tsüklosporiiniga üle 12 kuu, vajavad neerupuudulikkuse taseme (interstitsiaalse skleroosi raskusastme) määramiseks korduvat neeru biopsia.

Fokaalsegmentaalse glomeruloskleroosi ravi mitteimmuunsed meetodid

Fokaalsete segmentidega glomeruloskleroos on AKE inhibiitorid kõige tõhusamad; saavutatakse teatud edu ja lipiidide taset alandav ravi.

Seega, kui ravitakse fokaalsegmentaalse glomeruloskleroosiga patsiente, tuleb järgida järgmisi juhiseid:

• fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi ja nefrootilise sündroomiga patsientide steroidresistentsust võib teha alles pärast 3-4 kuud kortikosteroidide ravi;
• tsütostaatikumide ja tsüklosporiin A on efektiivsem patsientidel nefrootiline sündroom steroidchuvstvitelnym (näidatud sagedane või steroid sõltuvuse), kuid võib põhjustada vähendamist 20-25% juhtudest steroidrezistentnyh;
• kellel on ebaefektiivsus või suutmatus immunosupressiivset ravi tarvitada, on näidustatud AKE inhibiitorid ja hüpolipideemiavastased ravimid.

Prognoos

Fokaalsete segmentide glomeruloskleroosi prognoos halvendavad järgmisi tegureid:

• nefrootilise sündroomi esinemine;
• esineb hematuria;
• arteriaalne hüpertensioon;
• raske hüperkolesteroleemia;
• ravivastuse puudumine.

Nefrootilise sündroomiga fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi (91) 10-aastane elulemus oli 50% ja ilma nefrootilise sündroomita (44) 90%. Kirjanduste kohaselt on kindlaks tehtud, et terminali neerupuudulikkus tekib 5 aasta jooksul 55% -l patsientidest, kes ei vastanud ravile esmasel sissepääsul ja ainult 3% vastanutest. Halbade prognooside morfoloogiliste tunnuste hulgas on glomerulaarse käepideme piirkonnas skleroos, tuberkulooside, interstitiumi ja veresoonte tõsised muutused, samuti glomerulide hüpertroofia. Glomerulaaride suurus ennustab hästi neeru ellujäämist ja steroide.

Isoleeritud ja eriline morfoloogilised kujul fookuskaugusega segmentaalglomeruloskleroos äärmiselt halva prognoosiga - kukkunud glomerulopaatia, misjärel spadenie (kollaps) Glomerulaarse kapillaarid ja tähistatakse hüpertroofia ja hüperplaasia epiteelirakkude mikrotsüste toruke epiteeli düstroofia torukesed interstitsiaalne turse. Sama pilt on kirjeldatud HIV-nakkuse ja heroiini kuritarvitamise kohta. Kliinikumat on iseloomulik raske nefrootiline sündroom, seerumi kreatiniini varane suurenemine.

Mõnikord on märgata halb enesetunne ja palavik, mille tõttu arutatakse viirusliku etioloogia võimalust.

Siirdamisjärgselt esineb sageli fokaal-segmentaalne glomeruloskleroos - ligikaudu 1/4-l patsientidest, sagedamini lastel. Kirjeldatud perekondlik fookuskaugusega segmentaalglomeruloskleroos, mida iseloomustab progresseeruv kulg vastupanuvõimet steroidteraapiast ja koldelise segmentaalglomeruloskleroos kordumise pärast siirdamist.

Focal segmentaalglomeruloskleroos probleemi keerulisemaks asjaolu, et sama morfoloogilised muutused on võimalikud teised patoloogilised seisundid - tagasivoolu nefropaatia, neerude vähenenud mass parenhüümi (näiteks neeru remnantnoy - pärast eemaldamist eksperimendi 5/6 toimiva parenhüümi), haiguslikku rasvumist, geneetiliste ainevahetust (lipiidid, glükoos) rikkumised meetmeid hemodünaamiline tegurid (hüpertoonia, isheemia hüperfiltratsioonina) ja teised.

[17], [18]