Memembnoos glomerulonefriit (membraanne nefropaatia)

Membraanne glomerulonefriit (membraanne nefropaatia) iseloomustab hajus paksenemise glomerulaarfiltratsiooni kapillaaride seina, mis on seotud hajus subepiteeli immuunkompleksi ladestumine lõhestamine ja kahekordistada GBM. Rakkude proliferatsiooni ei ole või see on minimaalne. Antigeen, mis vastutab immuunkomplekside moodustumise eest primaarse membraanse nefropaatia korral, pole teada.

[1], [2]

Epidemioloogia

Membraanne nefropaatia sagedus kõigist morfoloogilistest nefriidi tüüpidest on erinevate autorite järgi 3-15%. P. Zucchelli ja S. Pasquali sõnul (1998) oli 4060 biopsiat 25 aasta jooksul tehtud, 319 juhtu (7,8%) leiti membraanilist nefropaatiat.

Membranoosne glomerulonefriit (membraanne nefropaatia) areneb igas vanuses, sagedamini täiskasvanutel (eriti 30-50-aastastel) kui lastel. Mehed on naised tõenäolisemalt ja raskemad. Täiskasvanutel on membraanne nefropaatia kõige levinum nefrootilise sündroomi põhjustaja (20-40% juhtudest) nefrootilise sündroomiga lastel, vähem kui 1% juhtudest esineb.

Enamikus patsientidest on membraanse glomerulonefriidi (membraanne nefropaatia) peamised sümptomid nefrootiline sündroom, vähemal määral proteinuuria, millel puudub nefrootiline sündroom. 25-40% patsientidest on võimalik mikrohematuuria. Makrogeemuuria ja hüpertensioon haiguse alguses on haruldased, tulevikus tekib hüpertensioon 20-50% patsientidest. Seerumi komplemendi sisaldus on peaaegu alati normaalne, harva väheneb (näiteks viirusliku hepatiidi B või süsteemse erütematoosse luupuse puhul etioloogiliselt seostatud).

Selle tüüpi jade puhul on sageli (30-35% patsientidest) võimalik seostada tuntud antigeenidega - HBV, kasvaja, ravimiga.

Sellega seoses kliinilises praktikas tuleks hoolikalt uurida patsientidel kilejas nefropaatia võimalike avastamise kasvaja esiteks (eriti kopsu, neeru), hepatiit B viirus ja teised.

Ühisjooneks on seoses erinevate süsteemi ja teiste haiguste korral:  süsteemne erütematoosluupus, autoimmuuntüroidiit, Sjögreni sündroom, suhkurtõbi, psoriaas ja teised.

Patsientidel, kellel on nefrootilise sündroomiga membraanne nefropaatia, tekivad trombootilised komplikatsioonid sagedamini kui muud glomerulonefriidi morfoloogilised variandid.

RC Atkins ja R. Bellomo (1993) põhjal oma märkused ja kirjanduse andmed annavad järgmised arvud tromboosi määr patsientidel kilejas nefropaatia: Neerude tromboos - 29%, kopsuemboolia - 17% ja süvaveenide tromboos jäseme - 17%.

[3], [4], [5]

Põhjused membraanne glomerulonefriit (membraanilised nefropaatiad)

Infektsioonid	Kasvajad	Ravimid
Hepatiit B, C Malaaria Tuberkuloosi Schistosomias Fillerioze Süüfilis Echinococcus	Neeru, kopsude, soolte vähk Lümfomeed Krooniline lümfoleukeemia	D-penitsillamiin Kulla valmistamine Kaptopriil NSAIDid

Sest kilejas glomerulonefriit (membraanne nefropaatia) suhteliselt soodne (eriti naised), võimaluse spontaanse paranemise. Neerupuudulikkus areneb ainult 50% -l patsientidest. S. Hogan et al. (1995) põhineb mitmete avaldatud aruannete metaanalüüsil terminali neerupuudulikkuse edasise arengu sagedus: 5 aasta jooksul 14%, 10 aasta jooksul 35% ja 15 aasta jooksul 41%. Prognoositavat negatiivset mõju mõjutavad tegurid on meeste sugu; üle 50-aastane; märgistatud nefrootiline sündroom; proteinuuria üle 10 g päevas; arteriaalne hüpertensioon; seerumi kreatiniini varane tõus (esimestel 3-5 aastat); väljendunud tubulointerstitsiaalsed muutused; remissioone (spontaanne või pärast ravi).

Siirdamisel levib membraanne nefropaatia ligikaudu 10% -l patsientidest ja võib areneda ka de novo neeru siirdamisel.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Ravi membraanne glomerulonefriit (membraanilised nefropaatiad)

Membraanse glomerulonefriidi (membraanne nefropaatia) ravi on patsientidel, kellel puudub nefrootiline sündroom ja millega kaasneb nefrootiline sündroom.

Normaalse neerufunktsiooniga nefrootilise sündroomiga patsiendid ei vaja immunosupressiivset ravi, kuna neerupuudulikkuse tekkimise oht neis on minimaalne ja puudub nefrootilise sündroomiga seotud komplikatsioonide oht. Need patsiendid peavad regulaarselt jälgima, et kiiresti tuvastada vererõhu, proteinuuria ja kreatiniini kõrgenenud taset.

Proteinuuria, mis ületab 1,5-2,0 g päevas, näitab AKE inhibiitoreid, mis vähendavad proteinuuriaid ja aeglustavad haiguse elukvaliteeti ja kolesterooli taseme tõusu - lipiidide taseme langetavaid ravimeid.

Nefrootilise sündroomiga ja neerufunktsiooni säilinud patsientidel on terapeutilised lähenemised erinevad.

On üldtunnustatud, et patsiendid, kes piisava sümptomiteraapia: diureetikumid, AKE inhibiitorid - vähendada proteinuuria ja aeglane professirovaniya vajadusel - teiste antihüpertensiivsete, lipiide alandavad ravimid, antikoagulante ennetamiseks tromboosijuhtude (vaadete viimase kasuks on ebamäärane).

Immunosupressantide vajadus on membraanse glomerulonefriidi (membraanne nefropaatia) ravis kõige vastuolulisem küsimus.

Mitmed teadlased usuvad, et MN on üsna soodne prognoos, et sa ei peaks paljastada patsientidel ohtlik ravi, välja arvatud olukordades, kus arendada neerufunktsiooni häire, proteinuuria (> 10 g / päevas) või raske ilmingud rahvusassamblee süvenemist patsiendi seisundist.

Toetajad immuunosupressiivsest ravist pooldavad ravi varajases kuna teatud osa patsientidest tekkida neerupuudulikkuse ja raskete tüsistuste nefrootiline sündroom (eriti tromboosi ja teiste kardiovaskulaarsete tüsistuste). Ravi algusjärgus, kui neerupuudulikkus ja tubulointerstitsiaalsed muutused esinevad, on vähem efektiivne; Lisaks on neerupuudulikkusega patsientidel immunosupressiivse ravi komplikatsioonide risk suurem. Leiame, et aktiivne teraapia on näidustatud kõigile MN-ga patsientidele, kellel on nefrootiline sündroom.

Hiljutiste suurte uuringute andmed näitavad, et nefrootilise sündroomiga ravitud MH patsientide 10-aastane neerupuudulikkus on 60-65%. Nefrootilise sündroomi spontaanne (täielik või osaline) remissioon areneb 38% -l ravimata patsientidest, kuid enamikul juhtudest ilmnevad need ainult pärast 2-aastast nefrootilist sündroomi ja on äärmiselt ebastabiilsed.

Põhilised tegurid mingil määral ennustada neeru- prognoos: suurim risk neerupuudulikkuse professiruyuschey vanemad mehed, patsientide kõrge ja püsiv proteinuuria (> 1 g / ööpäevas), esialgse neerufunktsiooni vähenemine, fookuskaugus glomeruloskleruosi ja raske tubulointerstitsiaalse muutusi. Samal ajal ei ole võimalik kindlalt ennustada, milline patsientidel tekib spontaanne remissioon.

Membranoosse glomerulonefriidi (membraanne nefropaatia) erinevate meetodite tulemused

Seoses aktiivse (immunosupressiivse) ravi meetoditega on eelistatud tsütostaatikumid (alküülivad ravimid) või glükokortikoide ja tsütostaatikumide kombinatsioon.

Parimaid tulemusi saadi 10-aastase paljukeskuseline Itaalia Uuring: 6-kuuline ravi igakuise vaheldumisega metüül-prednisoloon ja kloorambutsiil (skeem C. Ponticelli) võrreldes sümptomaatilist ravi 2 korda sagedamini vähendamise nefrootiline sündroom (vastavalt 62% ja 33%) ning vähendas kroonilise neerupuudulikkuse esinemissagedust (10 aasta jooksul 8% ja 40%).

Väiksel arvul patsientidel, välja arvatud kaks kontrollimatuid uuringuid, ei ole tõendeid asatiopriini efektiivsuse kohta.

Prednisolooni ja klorobutiini kombinatsiooni võimalikuks alternatiiviks on membraanse glomerulonefriidi (membraanne nefropaatia) ravi ainult kortikosteroididega või tsüklosporiiniga.

Kortikosteroide  monoteraapiana kasutatakse harvemini. 5 ... 10% -l patsientidest võib remissioon lühiajaliselt areneda, kuid enamuse puhul tuleb seda kortikosteroide kasutada pikkade suurte annuste korral.

Paku prednisolooni kasutamist teisel päeval (200 mg iga 48 tunni järel) 6-12 kuu jooksul.

Pulse intravenoosse metüülprednisoloon (1 g 3 päeva - 1., 3. Ja 5. Kuul) saavatel patsientidel prednisooni ülepäeviti (0,5 mg / kg iga 48 h) - teiste hästi talutav raviskeemi, kuigi vähem efektiivsem kui prednisolooni ja klorobutiini kombinatsioon.

Tsüklosporiin Kontrollrühmata kliinilistes katsetes, 20% juhtudest on põhjustatud täielik remissioon nefrootiline sündroom ja muud 25% - osaline, kuid pärast kaotamist tsüklosporiin enamikul patsientidest kiiresti arenenud kordusi. Mõnedel patsientidel võib remissiooni püsida suhteliselt väikestes annustes [3,0-3,5 mg Dkgsut]] pikka aega ja ravimi aeglase ärajätmise korral suureneb ägenemise oht oluliselt.

Membraanse glomerulonefriidi (membraanne nefropaatia) ravi eakatel patsientidel

Üle 65-aastastel inimestel on neeruprognoos tavaliselt halvem kui noorematel patsientidel. Kuid P. Passerini (1993) ja S. Rollino (1995) tähelepanekutes ei erinenud kuus kuud ravi MP ja kloorbutiiniga vanematel ja noorematel kui 65-aastastel isikutel oluliselt. Samal ajal olid kõrvalised kõrvaltoimed eakatel sagedamini ja raskemad, nii et immunosupressiivse ravi korral peaks vanurite puhul olema ravimi annus väiksem kui noortel.

Neerupuudulikkusega patsientide raviviisid on samad kui normaalse neerufunktsiooniga patsientidel. Siiski, kuna nende patsientide kõrge tundlikkus immuunosupressantide kõrvaltoimete suhtes peaks ravi alustama ainult tõeliste eduvõimalustega.

Metüülprednisoon impulsside järgneb suukaudsel manustamisel prednisolooni mõõduka annustes mõnel neerupuudulikkusega patsientidel soodustada mööduvat vähenemist kreatiniinisisaldusele. Veel julgustavaid tulemusi saadi pikaajalise (1-2 aastat) vastuvõtt tsüklofosfamiid või 6-kuulist ravi metüülprednisoloon ja kloorambutsiil, kuid MP tuleb annust vähendada kuni 0,5 g intravenoosselt ja kloorambutsiil toksilisuse vähendamiseks - 0,1 mg / kghsut).

Kui on vastunäidustatud aktiivsele immunosupressiivsele ravile või kui see ei ole efektiivne, on näidustatud ravi AKE inhibiitoritega, hüpolipideemiliste ravimitega, dipüridamool; võimalik, hepariin.

Näidustravi patsientidel, kellel on aeglaselt progresseeruva neerupuudulikkusega membraanne nefropaatia

Näitaja	Ravige	Ära kohelda
Kreatiniin	<4,5 mg%	> 4,5 mg%
Neeru ultraheli:
Suurus	Ebanormaalne	Vähendatud
Suurenenud ehhogenergia	Mõõdukas	Ilmselgelt
Neeru biopsia:
Mesangiaalne skleroos	Mõõdukas	Väljendatud
Interstitsiaalne fibroos	Mõõdukas	Väljendatud
Immuunsussõlmed	Värske	Puudub