Membranoosne glomerulonefriit (membraannefropaatia)

Membranoosset glomerulonefriiti (membraanne nefropaatiat) iseloomustab glomerulaarsete kapillaaride seinte difuusne paksenemine, mis on seotud immuunkomplekside difuusse subepiteliaalse ladestumisega, GBM-i lõhustumise ja dubleerimisega. Rakkude proliferatsiooni esineb vähe või üldse mitte. Primaarse membraanse nefropaatia korral immuunkomplekside moodustumise eest vastutav antigeen ei ole teada.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Membranoosse nefropaatia esinemissagedus kõigi nefriidi morfoloogiliste tüüpide seas on erinevate autorite andmetel 3–15%. P. Zucchelli ja S. Pasquali (1998) andmetel leiti 25 aasta jooksul tehtud 4060 biopsia hulgas 319 juhul (7,8%) membraanne nefropaatia.

Membranoosne glomerulonefriit (membraanne nefropaatia) tekib igas vanuses, sagedamini täiskasvanutel (eriti 30–50-aastastel) kui lastel. See esineb sagedamini meestel kui naistel ja on raskema kulguga. Täiskasvanutel on membraanne nefropaatia nefrootilise sündroomi kõige sagedasem põhjus (20–40% juhtudest), nefrootilise sündroomiga lastel täheldatakse seda vähem kui 1% juhtudest.

Enamikul patsientidest on membraanse glomerulonefriidi (membraanse nefropaatia) peamisteks sümptomiteks nefrootiline sündroom, harvemini proteinuuria ilma nefrootilise sündroomita. Mikrohematuuria on võimalik 25–40%-l patsientidest. Makrohematuuriat ja hüpertensiooni täheldatakse haiguse alguses harva, hiljem tekib hüpertensioon 20–50%-l patsientidest. Seerumi komplemendi sisaldus on peaaegu alati normaalne, harva vähenenud (näiteks viirushepatiit B või süsteemse erütematoosluupusega etioloogiliselt seotud juhtudel).

Seda tüüpi nefriidi korral on sageli võimalik (30–35% patsientidest) luua seos teadaolevate antigeenidega - HBV, kasvaja, ravim.

Sellega seoses on kliinilises praktikas vaja eriti hoolikalt uurida membraanse nefropaatiaga patsiente, et avastada võimalikult kasvaja (eriti kopsude, neerude), hepatiidiviirustega nakatumine jne.

Teine tunnusjoon on sagedane seos erinevate süsteemsete ja muude haigustega: süsteemne erütematoosne luupus, autoimmuunne türeoidiit, Sjögreni sündroom, suhkurtõbi, psoriaas jne.

Nefrootilise sündroomiga membraanse nefropaatiaga patsientidel tekivad trombootilised tüsistused sagedamini kui teiste glomerulonefriidi morfoloogiliste variantide korral.

RC Atkins ja R. Bellomo (1993) esitavad oma vaatluste ja kirjandusandmete põhjal järgmised arvud membraanse nefropaatiaga patsientide tromboosi esinemissageduse kohta: neeruveenide tromboos - 29%, kopsuemboolia - 17% ja jäsemete sügav tromboos - 17%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Põhjused membraaniline glomerulonefriit (membraaniline nefropaatia)

Infektsioonid	Kasvajad	Ravimid
B- ja C-hepatiit Malaaria Tuberkuloos Skistosomiaas Filariaas Süüfilis Ehhinokokoos	Neeru-, kopsu- ja soolevähk Lümfoomid Krooniline lümfotsütaarne leukeemia	D-penitsillamiin Kullapreparaadid Kaptopriil MSPVA-d

Membranoosse glomerulonefriidi (membraanse nefropaatia) kulg on suhteliselt soodne (eriti naistel), võimalikud on spontaansed remissioonid. Neerupuudulikkus tekib vaid 50%-l patsientidest. S. Hogan jt (1995) toovad arvukate avaldatud aruannete metaanalüüsile tuginedes välja järgmise korduva terminaalse neerupuudulikkuse sageduse: 14% 5 aasta pärast, 35% 10 aasta pärast ja 41% 15 aasta pärast. Prognoosi mõjutavad negatiivselt järgmised tegurid: meessugu; vanus üle 50 aasta; raske nefrootiline sündroom; proteinuuria üle 10 g/päevas; arteriaalne hüpertensioon; seerumi kreatiniini varajane tõus (esimese 3-5 aasta jooksul); rasked tubulointerstitsiaalsed muutused; remissioonide puudumine (spontaanselt või pärast ravi).

Membranoosne nefropaatia kordub siirdatud neerus ligikaudu 10%-l patsientidest ja võib areneda ka de novo neerusiirdamise korral.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ravi membraaniline glomerulonefriit (membraaniline nefropaatia)

Membranoosse glomerulonefriidi (membraanne nefropaatia) ravi on nefrootilise sündroomiga ja ilma selleta patsientidel erinev.

Normaalse neerufunktsiooniga ja nefrootilise sündroomita patsiendid ei vaja immunosupressiivset ravi, kuna neerupuudulikkuse tekkimise risk on minimaalne ja nefrootilise sündroomiga seotud tüsistuste oht puudub. Neid patsiente tuleb regulaarselt jälgida, et kiiresti avastada vererõhu tõus, proteinuuria ja kreatiniini tase.

Proteinuuria korral üle 1,5–2,0 g/päevas on näidustatud AKE inhibiitorid, mis vähendavad proteinuuriat ja aeglustavad haiguse progresseerumist, ning kõrgenenud kolesteroolitaseme korral lipiidide taset langetavad ravimid.

Nefrootilise sündroomiga ja säilinud neerufunktsiooniga patsientidel on ravimeetodid erinevad.

Üldiselt on aktsepteeritud pakkuda neile patsientidele piisavat sümptomaatilist ravi: diureetikumid, AKE inhibiitorid - proteinuuria vähendamiseks ja protsessi aeglustamiseks, vajadusel - muud antihüpertensiivsed, lipiidide taset langetavad ravimid, antikoagulandid trombootiliste tüsistuste vältimiseks (viimase toime kohta on arvamused segased).

Immunosupressantide kasutamise vajadus on membraanse glomerulonefriidi (membraanse nefropaatia) ravis kõige vastuolulisem küsimus.

Mitmed teadlased usuvad, et MN-il on väga soodne prognoos, mistõttu patsiente ei tohiks ohtlikule ravile allutada, välja arvatud olukordades, kus tekivad neerufunktsiooni häired, raske proteinuuria (>10 g/päevas) või NS-i rasked ilmingud, mis halvendavad patsiendi seisundit.

Immunosupressiivse ravi pooldajad pooldavad varajast ravi, kuna teatud osal patsientidest võib tekkida neerupuudulikkus ja nefrootilise sündroomi rasked tüsistused (eriti tromboos ja muud kardiovaskulaarsed sündmused). Ravi hiline alustamine, kui tekivad neerupuudulikkus ja tubulointerstitsiaalsed muutused, on vähem efektiivne; lisaks on neerupuudulikkusega patsientidel suurem risk immunosupressiivse ravi tüsistuste tekkeks. Usume, et aktiivne ravi on näidustatud kõigile MN-i ja nefrootilise sündroomiga patsientidele.

Hiljutiste ulatuslike uuringute andmed näitavad, et ravimata MN-i ja nefrootilise sündroomiga patsientide 10-aastane neeruelulemus on 60–65%. Nefrootilise sündroomi spontaanne (täielik või osaline) remissioon tekib 38%-l ravimata patsientidest, kuid enamasti ilmnevad need alles pärast 2-aastast nefrootilise sündroomi möödumist ja on äärmiselt ebastabiilsed.

Peamised tegurid, mis teatud määral ennustavad neeruprognoosi, on kindlaks tehtud: suurim risk professionaalse neerupuudulikkuse tekkeks on eakatel meestel, patsientidel, kellel on kõrge ja püsiv proteinuuria (>1 g/päevas), neerufunktsiooni esialgne langus, fokaalne glomeruloskleroos ja rasked tubulointerstitsiaalsed muutused. Samal ajal on võimatu kindlalt ennustada, millistel patsientidel tekib spontaanne remissioon.

Membranoosse glomerulonefriidi (membraanse nefropaatia) erinevate ravimeetodite tulemused

Aktiivse (immunosupressiivse) ravi meetodite osas eelistatakse tsütostaatikume (alküülivaid ravimeid) või glükokortikoidide ja tsütostaatikumide kombinatsiooni.

Parimad tulemused saadi 10-aastases Itaalia mitmekeskuselises uuringus: 6-kuuline ravi metüülprednisolooni ja klorbutiini igakuise vaheldumisega (S. Ponticelli raviskeem) suurendas võrreldes sümptomaatilise raviga nefrootilise sündroomi remissioonide sagedust 2 korda (vastavalt 62% ja 33%) ja vähendas kroonilise neerupuudulikkuse sagedust (8% ja 40% 10 aasta pärast).

Välja arvatud kaks kontrollimatut uuringut väikese arvu patsientidega, puuduvad asatiopriini efektiivsust toetavad andmed.

Prednisolooni ja klorbutiini kombinatsiooni võimalikuks alternatiiviks on membraanse glomerulonefriidi (membraanse nefropaatia) ravi ainult kortikosteroidide või tsüklosporiiniga.

Kortikosteroide kasutatakse monoteraapiana harvemini. 5–10%-l patsientidest võib remissioon tekkida lühikese aja jooksul, kuid enamasti tuleb selle saavutamiseks kortikosteroide kasutada suurtes annustes pikka aega.

Prednisolooni on soovitatav võtta ülepäeviti (200 mg iga 48 tunni järel) 6-12 kuu jooksul.

Metüülprednisolooni intravenoosne impulssmanustamine (1 g 3 päeva jooksul - 1., 3. ja 5. kuul) prednisolooni võtmise taustal ülepäeviti (0,5 mg/kg iga 48 tunni järel) on veel üks hästi talutav raviskeem, kuigi vähem efektiivne kui prednisolooni ja klorbutiini kombinatsioon.

Kontrollimatutes kliinilistes uuringutes põhjustas tsüklosporiin nefrootilise sündroomi täieliku remissiooni 20%-l juhtudest ja osalise remissiooni veel 25%-l juhtudest, kuid pärast tsüklosporiini ärajätmist tekkisid enamikul patsientidest kiiresti retsidiivid. Mõnedel patsientidel saab remissiooni säilitada pikka aega suhteliselt väikeste annustega [3,0–3,5 mg/kg/päevas] ja ravimi aeglase ärajätmisega väheneb ägenemise oht oluliselt.

Membranoosse glomerulonefriidi (membraanne nefropaatia) ravi eakatel patsientidel

Üle 65-aastastel inimestel on neerude prognoos tavaliselt halvem kui noorematel. P. Passerini (1993) ja S. Rollino (1995) tähelepanekutes ei erinenud aga 6-kuulise MP ja klorbutiini ravi tulemused üle ja alla 65-aastastel inimestel oluliselt. Samal ajal olid eakatel kõrvaltoimed sagedasemad ja raskemad, mistõttu immunosupressiivse ravi korral peaksid ravimite annused eakatel olema väiksemad kui noortel.

Neerupuudulikkusega patsientide ravimeetodid on samad, mis normaalse neerufunktsiooniga patsientidel. Kuna need patsiendid on immunosupressantide kõrvaltoimete suhtes väga tundlikud, tuleks ravi alustada ainult siis, kui on olemas reaalne eduvõimalus.

Metüülprednisolooni pulssravi, millele järgneb mõõdukas annus prednisolooni suukaudne manustamine mõnedel neerupuudulikkusega patsientidel, aitab kaasa kreatiniini taseme mööduvale langusele. Julgustavamaid tulemusi saadi pikaajalise (1-2 aastat) tsüklofosfamiidi või 6-kuulise metüülprednisolooni ja kloorbutiini raviga, kuid toksilisuse vähendamiseks tuleb MP annust vähendada 0,5 g-ni intravenoosselt ja kloorbutiini - 0,1 mg/kg x päevas.

Aktiivse immunosupressiivse ravi vastunäidustuste või selle ebaefektiivsuse korral on näidustatud ravi AKE inhibiitorite, lipiidide taset langetavate ravimite, dipüridamooli ja võimalusel ka hepariiniga.

Näidustused aeglaselt progresseeruva neerupuudulikkusega membraanse nefropaatiaga patsientide raviks

Indikaator	Ravida	Ärge ravige
Kreatiniin	<4,5 mg%	>4,5 mg%
Neerude ultraheli:
Suurus	Subnormaalne	Vähenenud
Suurenenud ehhogeensus	Mõõdukas	Väljendatud
Neeru biopsia:
Mesangiaalne skleroos	Mõõdukas	Väljendatud
Interstitsiaalne fibroos	Mõõdukas	Väljendatud
Immuunladestused	Värske	Puudub