Krooniline endometriit

Emaka sisemise limaskesta ehk endomeetriumi pikaajalist põletikku määratletakse kui kroonilist endometriiti.

Epidemioloogia

Kaugelearenenud emakakaela põletiku (tservitsiit) korral avastatakse krooniline endometriit endomeetriumi biopsiaga ligi 40%-l naistest; samaaegne endometriit võib esineda 70–90% teatatud munajuha põletiku juhtudest.

Kliinilise statistika kohaselt esineb kroonilist endometriiti 3-10% naistest, kes läbivad endomeetriumi biopsia ebanormaalse emakaverejooksu tõttu; gonokoki- või klamüüdiainfektsiooniga patsientidel on krooniline endometriit 2735% juhtudest. Uuringud on näidanud, et healoomulise günekoloogilise haiguse tõttu hüsterektoomia läbinud patsientide biopsiate põhjal on kroonilise endometriidi levimus ligikaudu 10–11%. [1], [2]

Kroonilise endomeetriumi põletiku levimus viljatutel naistel on hinnanguliselt 45%; harjumuspärase spontaanse abordiga naistel 60%; naistel, kes on teinud korduvaid aborte, 68%; ja naistel, kellel on korduv IVF (in vitro viljastamine) ebaõnnestumine, 42%. [3], [4]

Pärast keisrilõiget – võrreldes vaginaalse sünnitusega – esineb seda haigust 15 korda sagedamini.

Põhjused krooniline endometriit

Enamiku peamised põhjusedpõletikulised emakahaigused, sealhulgas äge või krooniline endometriit, on infektsioon. Kroonilise endometriidi korral võivad emaka limaskesta nakkuslikke kahjustusi põhjustada A- ja B-rühma streptokokid, perekonna Staphylococcus bakterid; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium ja Ureaplasma urealyticum; algloomade infektsioon – lipulised algloomad Trichomonas vaginalis (trihhomonaadid), rakusisesed parasiidid Toxoplasma gondii (toksoplasma) ja Herpes simplex viirus.

Günekoloogid seostavad naiste vaagnapõletikke bakterite leviku tagajärjel tekkiva naise suguelundite infektsiooniga - vaginaalne ja endotservikaalne saastumine sugulisel teel levivate haiguste korral,bakteriaalne vaginoosvõi kolpiit ja läbi endotservikaalse kanali (emakakaela kanal), kui see muutub põletikuliseks, nii et krooniline endometriit ja tservitsiit (emakakaela põletik) on etioloogiliselt seotud. [5], [6], [7]

Samamoodiemaka lisandite põletik (salpingooforiit) või krooniline adnexiit ja endometriit on omavahel seotud. Paljudel juhtudel puudub isoleeritud patogeen ja nakkust peetakse polümikroobseks.

Lisaks sünnitusabi võisünnitusjärgne endometriit - sünnitusjärgne krooniline endometriit võib tekkida pikaajalisel sünnitusel ja pärast keisrilõiget. Krooniline endometriit pärast hüsteroskoopiat (diagnostilist või operatiivset) võib tekkida nakkusliku tüsistusena.

Riskitegurid

Kroonilist endometriiti võib seostada mitme vallandava faktoriga, sealhulgas püsivad infektsioonid (eriti suguhaigused), sagedased pihustid, spiraali olemasolu, korduvad abordid ja seksuaalvahekord menstruatsiooni ajal.

Pathogenesis

Terves endomeetriumis, mis naise elu aktiivses paljunemisfaasis pidevalt muutub, sisaldab mitmeid immuunkompetentseid rakke, sealhulgas makrofaage, tapjarakke (NK-rakud või granulaarsed lümfotsüüdid), B-lümfotsüütide ja T-lümfotsüütide alampopulatsioone (T). -abistajarakud). Tsükli ajal, kui menstruatsiooni ajal koorub funktsionaalne endomeetriumi kiht, muutub nende endomeetriumi kaitserakkude koostis ja tihedus perioodiliselt. [8]

Endometriidi kroonilises vormis on patogenees seletatav kroonilise põletikulise vastusega emaka sisemise limaskesta bakterite kolonisatsioonile ja selle terviklikkuse rikkumisele – koos põletikueelsete tsütokiinide (sh interleukiinid IL-6 ja IL-1β) sekretsiooniga; kemotaktiliste tsütokiinide ja rakuväliste adhesioonimolekulide ekspressioon; makrofaagide aktiveerimine ja neutrofiilide sissevool (polümorfonukleaarsed leukotsüüdid, mis võivad tungida otse kudedesse, et hävitada sissetungivad bakterid); ja immunoglobuliinide (antikehade) suurenenud sekretsioon. [9], [10]

Kroonilist endometriiti, mis on seotud vaagnapiirkonna nakkus- ja põletikuliste haigustega, peetakse plasmarakkude endometriidiks, millega kaasnevad lümfotsüütiliste plasmatsüüdid, plasmarakud, millel on oluline roll adaptiivses immuunvastuses, kuna nad on võimelised sekreteerima immunoglobuliine kahjustatud endomeetriumis.

Sümptomid krooniline endometriit

Kuigi krooniline endometriit võib põhjustada ebanormaalset emakaverejooksu ja intermenstruaalset verejooksu, ei esine peaaegu kolmandikul juhtudest patsientidel sümptomeid. [11]

Kroonilise endometriidi esimesed kaudsed nähud võivad samuti puududa või avalduda üldises ebamugavustundes vaagnapiirkonnas ja enesetunde halvenemises, millele patsiendid ei keskendu.

See haigus võib põhjustada kõhupuhitus, düspareunia (valulikud aistingud seksuaalvahekorra ajal).

Eritumine kroonilise endometriidi korral leukorröa (valgete) kujul, rasketel juhtudel mädane tupest. Ja valu tõmbava või valutava iseloomuga kroonilise endometriidi korral alakõhus või vaagnapiirkonnas.

Kroonilise endometriidi ägenemise korral muutuvad sümptomid selgemaks: võib esineda temperatuuri tõusu palaviku, valu suurenemise ja eritise (mis võib olla seroos-mädane) näol.

Põletikulise protsessi intensiivsus võib varieeruda ja selle astmeid (määratakse endoskoopilise diagnoosi või vigastatud koe proovi histoloogilise uurimise põhjal) kirjeldatakse järgmiselt:

• krooniline mitteaktiivne endometriit;
• minimaalne krooniline endometriit;
• krooniline nõrga aktiivsusega endometriit, loid või krooniline nõrk endometriit;
• mõõdukalt aktiivne krooniline endometriit;
• Krooniline aktiivne endometriit või raske krooniline endometriit.

Krooniline endometriit ja rasedus

Ekspertide sõnul on kroonilise endometriidiga lapse kandmine problemaatiline, kuna see haigus viib soovimatu raseduseni. See on tingitud asjaolust, et emakeha immuunsüsteemi võime sügooti ja embrüot vastu võtta on vähenenud, kuna kroonilise endomeetriumi põletikuga selle limaskesta epiteelis on NK-rakkude (looduslikud tapjarakud) tasakaal. häiritud: immunoregulatoorseid tsütokiine tootvate CD56-lümfotsüütide arvu vähenemise taustal suureneb tsütotoksiliste CD16-lümfotsüütide arv. Teine tegur on endomeetriumi struktuuri morfoloogilised muutused, mille tagajärjel on häiritud viljastatud munaraku sisseviimise mehhanismid.

Rasedus pärast kroonilist endometriidi - see tähendab pärast selle tõhusat ravi - on võimalik ja kui endomeetriumi normaalne reproduktiivfunktsioon taastatakse naiste pregravidari ettevalmistamise protsessis, viib see sünnituseni.

Muide, kroonilist endometriiti tuleb ravida enne IVF-i: ravimata emaka põletikuline haigus vähendab selle protseduuri õnnestumise tõenäosust ning võib põhjustada ka loote emakasiseseid infektsioone ja enneaegset sünnitust. [12]

Vormid

Kuigi sellel emaka põletikulisel haigusel pole ühtset klassifikatsiooni, eristavad günekoloogid mitut tüüpi endomeetriumi kroonilist põletikku.

Emaka sisemise limaskesta põletikulises protsessis osalemise astme järgi eristatakse fokaalset kroonilist endometriiti (piiratud või lokaliseeritud) ja laialt levinud või kroonilist difuusset endometriiti.

Kui haigusetekitaja põhjustab kerget põletikku ja enamikul patsientidel ei esine olulisi sümptomeid või neil on mittespetsiifilised kliinilised ilmingud, määratakse krooniline mittespetsiifiline endometriit.

Plasmarakkude suurenenud jagunemist koos nende arvu suurenemisega iseloomustab krooniline proliferatiivne endometriit. Kuid põletikulise protsessi tõttu on kroonilise endometriidi korral kahjustatud proliferatiivne endomeetrium. Proliferatiivseks endomeetriumiks nimetatakse siis, kui emaka terve sisemine limaskest valmistub teatud menstruaaltsükli perioodil ette viljastatud munaraku kinnitumiseks. Endometriidi korral on endomeetriumi proliferatiivne funktsioon häiritud, mille tagajärjeks on verejooks ja tingimused, mille korral rasedus võib tekkida.

Kroonilise hüperplastilise endometriidiga kaasneb endomeetriumi hüperplaasia polüpoosi vorm ja hüpertroofiline - emaka sisemise limaskesta epiteeli ülekasv. Mycobacterium tuberculosis'e põhjustatud kroonilist endomeetriumi põletikku nimetatakse krooniliseks granulomatoosseks endometriidiks.

Arvestades asjaolu, et kroonilise endometriidi põhjus jääb peaaegu 15% juhtudest tuvastamata, tunnustatakse ka kroonilist autoimmuunset endometriiti, mis võib olla tingitud kroonilise põletiku muutumisest autoimmuunhaiguseks. Selle transformatsiooni üks versioon põhineb asjaolul, et T-lümfotsüütide vahendatud põletikulised reaktsioonid mängivad olulist rolli autoimmuunhaiguste tekkes adaptiivse immuunsüsteemi T-abistaja (Th) rakkude reaktsioonide kaudu, mille hulka kuuluvad Th1, Th2. ja Th17 lümfotsüüdid.

Tüsistused ja tagajärjed

Krooniline endometriit ja viljatus on tõsine probleem: põletik toob kaasa mitte ainult endomeetriumi struktuuri muutused, vaid ka selle endokriinse talitlushäire, mis mõjutab negatiivselt embrüo implantatsiooni ja võib olla viljatuse või viljatuse põhjuseks.tavaline mitterasestumine. [13]

Endomeetriumi kroonilise põletiku tüsistuste hulka kuuluvad ka vereringehäired emaka veresoontes ja vaagna veresoontes, menstruaaltsükli häired, krooniline vaagnavalu, munasarjade ja munajuhade põletik, limaskesta fibroosi areng ja emakasisese sünheia teke. (adhesioonid).

Rasketel juhtudel vaagna peritoniit (üldine vaagnaelundite infektsioon), emaka või vaagna abstsessi moodustumine,septitseemia.

Diagnostika krooniline endometriit

Kroonilise endomeetriumi põletiku diagnoosimisel tehtavad laboratoorsed analüüsid hõlmavad vereanalüüse (üldine, C-reaktiivse valgu, antikehade määramine), tupe äigepreparaadi bakterioloogilist analüüsi ja tupevooluse mikroskoopilist uurimist. Kuigi tõusvate patogeenide kontrollimist peetakse problemaatiliseks tupe mikroorganismide märkimisväärse massi tõttu.

Diagnoosimise standard onendomeetriumi biopsia: biopsiaproovi histoloogia määrab emaka sisemise limaskesta paksuse munasarja-menstruaaltsükli teatud faasis ja paljastab selle põletiku kaudsed tunnused vähemalt ühe plasmaraku (diferentseerunud leukotsüütne B-lümfotsüüt) esinemise näol. ja rohkem kui viis neutrofiili vaateväljas endomeetriumi pindmises epiteelis. [14]

Samuti tehakse kroonilise endometriidi immunohistokeemilist diagnoosi, mida reproduktiivmeditsiini raames defineeritakse kui kroonilise endometriidi IHC uuringut. See meetod võimaldab tuvastada kroonilise endometriidi spetsiifilisi immunohistokeemilisi markereid: plasmarakkude CD 138 ja looduslike tapjarakkude - NK-rakkude CD 56 olemasolu emaka limaskestas. [15], [16]

Instrumentaalne diagnostika on vajalik. Kroonilist endometriiti on raske diagnoosidavaagna ja emaka ultraheli, samuti transvaginaalse ultraheliga, kuigi eksperdid märgivad selliseid kroonilise endometriidi kajamärke nagu: hüperehhogeensed endomeetriumi laigud, pindmise limaskesta epiteeli paksuse vähenemine või asünkroonne menstruaaltsükli faasiga endomeetriumi paksenemine, Ashermani sündroom - emakasisene sünheia (adhesioonid), eksudaadi olemasolu ja vere kogunemine emakaõõnde.

Menstruaaltsükli proliferatiivses faasisdiagnostiline hüsteroskoopia, mis võimaldab tuvastada kroonilise endometriidi morfoloogilisi tunnuseid: endomeetriumi pindmised tursed; fokaalne hüpereemia; endomeetriumiga kaetud üksikud või difuussed vaskulariseeritud limaskesta punnid (mida nimetatakse mikropolüüpideks) - põletikurakkude (lümfotsüüdid, plasmarakud. eosinofiilid) kuhjumisega; suurenenud strooma tihedus koos spindlikujuliste rakkudega ja põletikuline infiltratsioon plasmatsüütidega. [17], [18]Isegi võrreldes kroonilise endometriidi histoloogilise diagnoosiga näitas vedelhüsteroskoopia väga kõrget diagnostilist täpsust (93,4%). [19], [20]

Diferentsiaaldiagnoos eristab:

• Endomeetriumi hüperplaasia ja krooniline endometriit;
• Endomeetriumi polüüp ja krooniline endometriit;
• emaka adenomüoos ja krooniline endometriit;
• krooniline endometriit ja endometrioos (endometrioidne haigus).

Endometriiti tuleks eristada ka müometriidi ja endomüometriidiga (põletiku levik emaka seina lihaskihti); endoparametriit - nakkuslik põletik, mis hõlmab ümbritsevaid emaka kudesid; emaka vähieelne hüperplastiline polüpoos. [21]

Ravi krooniline endometriit

Kroonilise endometriidi antibiootikumid on peamised ravimid emaka limaskesta nakkuslike kahjustuste raviks. [22]

Kroonilise endometriidi raviskeem või -protokoll hõlmab erinevat tüüpi antibakteriaalsete ravimite üsna pikaajalist kasutamist sobivates annustes.

Esmavaliku ravi: tetratsükliini rühma antibiootikumi võtmine Doksütsükliin - 0,1 g kaks korda päevas kahe nädala jooksul). [23]

Teise rea ravis, mille kulg kestab 14 päeva, kombineerige fluorokinoloonide rühma antibiootikum Ofloksatsiini (kaks korda päevas 0,4 g kohta) ja nitroimidasooli antibiootikumi Metronidasool (suukaudselt 0,5 g kaks korda päevas).

Kui need ravimid ei anna oodatud tulemust, kasutatakse endomeetriumi koe proovi bakterioloogilise uuringu põhjal suhtelise antibiogrammiga:

• gramnegatiivsete bakterite tuvastamisel - fluorokinoloonantibiootikum tsiprofloksatsiin (C-flox) 0,5 g kaks korda päevas 10 päeva jooksul; tsefalosporiini antibiootikumid Tseftriaksoon (tsefotaksiim, tsefaksoon, tseruroksiim) 0,25 g intramuskulaarselt üks kord + doksütsükliin (0,1 g kaks korda päevas 14 päeva jooksul);
• grampositiivsete bakterite puhul - Amoxiclav (8 päeva, 1 g kaks korda päevas);
• mükoplasma ja ureaplasma puhul - makroliidrühma antibiootikum Josamycin või Vilprafen (kaks korda päevas, 1 g 12 päeva jooksul).

Hea toime annavad emakasisesed instillatsioonid kroonilise endometriidi korral - tsiprofloksatsiini lahuse sisestamine emakaõõnde (kontsentratsioonis 200 mg/100 ml iga 3 päeva järel, 10 protseduuri) või lahus Klorofülliin.

Kroonilise granulomatoosse endometriidi korral viiakse läbi antituberkuloosiravi: isoniasiid + rifampitsiin + etambutool + pürasiinamiid.

Emaka adhesioonide olemasolul on soovitatav kasutada vaginaalseid ravimküünlaidLongidaas.

Lisaks võib teostada süsteemset ensüümravi Vobenzyme'i või Flogenzyme'iga; Samuti võib määrata immunomoduleerivaid aineid, nagu Inflamafertin või Pyrogenal.

Sünteetiline progesteroon, see tähendab hormoonasendusravi vahend - kroonilise endometriidi korral võib ravimit Duphaston kasutada ainult endomeetriumi hüperplaasia korral.

Remissiooni ajal võib kasutada kroonilise endometriidi füsioteraapiat: UHF, elektroforees, diadünaamiline ravi ja magnetoteraapia, mis parandavad vaagnapiirkonna veresoonte hemodünaamikat ja võivad vähendada põletikku. Kroonilise endometriidi korral võib läbi viia emaka kavitatsiooni - kokkupuude madala sagedusega ultrahelilainetega kombinatsioonis ravimilahustega.

Kirurgiline ravi hõlmab kuretaaži(kraapimine) emakaõõnde ja emakasisese sünheia eemaldamine.

Ärahoidmine

Emaka limaskesta nakkuslike kahjustuste vältimiseks tuleks end suguhaiguste eest kaitsta barjääri rasestumisvastaste vahenditega; ravida võimalikult varakult sugulisel teel levivaid infektsioone, samuti naiste reproduktiivsüsteemi organite haigusi.

Prognoos

Enamasti (60% kuni 99%) ravitakse kroonilist endometriiti antibiootikumidega, kuid endomeetriumi põletiku pikenemise korral ei saa välistada pahaloomulisuse võimalust. Keisrilõige suurendab endometriidiga seotud suremust 25 korda. [24]