Krooniline endometriit

Emaka sisemise limaskesta, endomeetriumi, pikaajaline põletik on määratletud kroonilise endometriidina.

Epidemioloogia

Emakakaela põletiku (emakait) korral tuvastatakse endomeetriumi biopsia abil krooniline endometriit ligi 40% -l naistest; Samaaegne endometriit võib esineda 70–90% -l teatatud munajuhtude (munajuhade) torupõletiku juhtudest.

Kliinilise statistika kohaselt esineb krooniline endometriit 3-10% -l naistest, kes läbivad endomeetriumi biopsia ebanormaalse emaka verejooksu korral; Gonokoki- või klamüüdiinfektsioonidega patsientidel on krooniline endometriit 2735% juhtudest. Sõltlused on näidanud, et kroonilise endometriidi esinemissagedus on umbes 10–11%, tuginedes patsientide biopsiatele, kellel on benogense günekoloogilise haiguse tõttu hüsterektoomia. [1], [2]

Kroonilise endomeetriumi põletiku levimus viljatutel naistel on hinnanguliselt 45%; naistel, kellel on harjumuspärase spontaanse abordiga 60%; naistel, kellel on olnud korduvaid aborte, 68%; ja korduva IVF-ga naistel (In vitro viljastamine ) rike, 42%. [3], [4]

Pärast keisrilõike - võrreldes tupe kohaletoimetamisega - ilmneb see haigus 15 korda sagedamini.

Põhjused krooniline endometriit

Enamiku peamised põhjused põletikulised emakahaigused, sealhulgas äge või krooniline endometriit, on nakkused. Kroonilise endometriidi korral võivad emaka limaskesta nakkuslikud kahjustused põhjustada A ja B streptokokkide rühm, perekonna Staphylococcus bakterid; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, mükoplasma genitalium ja ureaplasma urealyticum; Atloosiga nakkus - flagelleeritud algloomade trichomonas vaginalis (trichomonaadid), rakusisesed parasiidid toksoplasma gondii (toksoplasma) ja herpes simplex-viirus.

Günekoloogid omistavad naistele vaagnapõletikuhaigusi naiste suguelundite kasvavale infektsioonile, mis on põhjustatud bakterite levikust-vaginaalsete ja endotservikaalse saastumise tõttu STD-des (sugulisel teel levinud haigused), Endometriit ja emakakaelapõletik (Emakakaela põletik ) on etioloogiliselt seotud. [5], [6], [7]

Sarnaselt on emaka lisade (salpingooforiit) krooniline adneksiit ja endometriit on seotud. Paljudel juhtudel puudub eraldatud patogeeni ja nakkust peetakse polümikroobseks.

Lisaks võib sünnitusabi või sünnitusjärgne endometriit -krooniline endometriit pärast sünnitust võib esineda pikema sünnituse korral ja pärast keisrilõike sünnitust. Krooniline endometriit pärast hüsteroskoopiat (diagnostiline või operatiivne) võib esineda nakkusliku komplikatsioonina.

Riskitegurid

Kroonilist endometriidi võib seostada paljude käivitavate teguritega, sealhulgas püsivate infektsioonidega (eriti suguhaigused), sagedased pihustid, IUD olemasolu, korduvad abordid ja seksuaalvahekord menstruatsiooni ajal.

Pathogenesis

Tervislik endomeetrium, mis muutub pidevalt naise elu aktiivses reproduktiivfaasis, sisaldab mitmeid immunokompetentseid rakke, sealhulgas makrofaage, tapjarakke (NK rakud või granulaarsed lümfotsüüdid), B-lümfotsüütide ja T-lümfotsüütide alampopulatsioone ja T-lümfotsüüte (T-he-heleerrakud). Tsükli ajal, kui funktsionaalne endomeetriumi kiht menstruatsiooni ajal maha koorub, muutuvad nende endomeetriumi kaitserakkude koostis ja tihedus perioodiliselt. [8]

Endometriidi kroonilises vormis seletatakse patogeneesi kroonilise põletikulise vastusega sisemise emaka limaskesta bakteriaalsele koloniseerimisele ja selle terviklikkuse häiretele-põletikuvastaste tsütokiinide sekretsioonile (sealhulgas interleukiinid IL-6 ja IL-1β); kemotaktiliste tsütokiinide ja rakuväliste adhesioonimolekulide ekspressioon; Makrofaagide aktiveerimine ja neutrofiilide sissevool (polümorfonukleaarsed leukotsüüdid, mis võivad otse tungida kudedesse sissetungivate bakterite hävitamiseks); ja immunoglobuliinide (antikehade) suurenenud sekretsioon. [9], [10]

Vaagnaga nakkuslike ja põletikuliste haigustega seotud kroonilist endometriiti peetakse plasmarakkude endometriidist koos lümfotsüütiliste plasmatsüütide, plasmarakkude akumuleerumisega, mis mängivad olulist rolli adaptiivses immuunvastuses, kuna need on võimelised immunoglobuliinide sekreteerima.

Sümptomid krooniline endometriit

Ehkki krooniline endometriit võib põhjustada emaka ebanormaalset verejooksu ja menstruatsioonivahelist verejooksu, pole peaaegu kolmandiku juhtudest patsientidel sümptomeid. [11]

Kroonilise endometriidi esimesed kaudsed tunnused võivad samuti puuduvad või ilmnevad vaagna üldise ebamugavuse ja heaolu halvenemise korral, millele patsiendid ei keskendu.

See haigus võib põhjustada kõhupuhitu, düspareunia (valulikud aistingud seksuaalvahekorra ajal).

Kroonilise endometriidi eritus leukorröa (valgete) kujul, vaginaalse eritis mädane rasketel juhtudel. Ja valu tõmmatava või valutava olemusega kroonilise endometriidi korral alakõhus või vaagnas.

Kroonilise endometriidi ägenemise korral muutub sümptomatoloogia selgemaks: palaviku kujul võib temperatuur tõusta, suurenenud valu ja eritis (mis võib olla seroosne-purulent).

Põletikulise protsessi intensiivsust võib varieeruda ja selle kraadid (määratud endoskoopilise diagnoosimise teel või vigastatud koe proovi histoloogilise uurimise abil) kirjeldatakse järgmiselt:

• Krooniline passiivne endometriit;
• Minimaalne krooniline endometriit;
• Nõrga aktiivsuse krooniline endometriit, loid või krooniline nõrk endometriit;
• Mõõdukalt aktiivne krooniline endometriit;
• Krooniline aktiivne endometriit või raske krooniline endometriit.

Krooniline endometriit ja rasedus

Ekspertide sõnul on problemaatiline kanda kroonilist endometriidiga last, kuna see haigus põhjustab tahtmatut rasedust. See on tingitud asjaolust, et emakeha immuunsussüsteemi võime zygote'i ja embrüot aktsepteerida on vähenenud, kuna endomeetriumi kroonilise põletiku korral limaskesta epiteelis on NK-rakkude tasakaal (looduslikud tapjarakud) häiritud: CD56-lümfüütide tootmise taustal on vähenenud CD56-lümfüteesitoodete taust. CD16-lümfotsüüdid. Teine tegur on morfoloogilised muutused endomeetriumi struktuuris, mille tagajärjel on viljastatud muna sissetoomise mehhanismid häiritud.

Rasedus pärast kroonilist endometriidi - see tähendab pärast selle tõhusat ravi - ja kui endomeetriumi normaalne paljunemisfunktsioon taastatakse naiste pregravidari ettevalmistamise protsessis, viib sünnituseni.

Muide, kroonilist endometriidi tuleb ravida enne IVF-i: emaka töötlemata põletikuline haigus vähendab selle protseduuri tõenäosust ning võib põhjustada ka loote emakasiseseid nakkusi ja enneaegset sünnitust. [12]

Vormid

Ehkki selle emaka põletikulise haiguse klassifikatsiooni ei ole, eristavad günekoloogid endomeetriumi mitut tüüpi kroonilist põletikku.

Vastavalt emaka sisemise limaskesta kaasamise astmele põletikulises protsessis eristab fookus kroonilist endometriiti (piiratud või lokaliseeritud) ja laialt levinud või kroonilise difuusse endometriidi.

Kui põhjustaja põhjustab väikest põletikku ja enamikul patsientidel pole olulisi sümptomeid või neil pole mittespetsiifilisi kliinilisi ilminguid, määratletakse krooniline mittespetsiifiline endometriit.

Plasmarakkude suurenenud jagunemist nende arvu suurenemisega iseloomustab krooniline proliferatiivne endometriit. Kuid põletikulise protsessi tõttu on kahjustatud proliferatiivne endomeetrium kroonilise endometriidi korral. Proliferatiivset endomeetriumit nimetatakse siis, kui emaka terve sisemine limaskeem menstruaaltsükli teatud perioodil valmistub viljastatud muna kinnitamiseks. Endometriidi korral on endomeetriumi proliferatiivne funktsioon halvenenud, mille tulemuseks on verejooks ja häirida raseduse tingimusi.

Kroonilise hüperplastilise endometriidiga kaasneb endomeetriumi hüperplaasia polüposi vorm ja sisemise emaka voodri limaskesta epiteeli hüpertroofiline ülekasv. Mycobacterium tuberkuloosi põhjustatud endomeetriumi kroonilist põletikku nimetatakse krooniliseks granulomatoosseks endometriidist.

Arvestades asjaolu, et kroonilise endometriidi põhjus on peaaegu 15% -l juhtudest tundmatu, on tuvastatud ka krooniline autoimmuunne endometriit, mis võib olla tingitud kroonilise põletiku muutmisest autoimmuunhaiguseks. Selle teisenduse üks versioon põhineb tõsiasjal, et T-lümfotsüütide vahendatud põletikulised reaktsioonid mängivad olulist rolli autoimmuunhaiguste tekkes adaptiivse immuunsussüsteemi T-ab-heere (TH) rakkude reaktsioonide kaudu, mis hõlmavad Th1, Th2 ja Th17 lümfotsüüte.

Tüsistused ja tagajärjed

Krooniline endometriit ja viljatus on tõsine probleem: põletik ei põhjusta mitte ainult endomeetriumi struktuuri muutusi, vaid ka selle endokriinse düsfunktsiooni, mis mõjutab negatiivselt embrüo implanteerimist ja võib olla viljatuse või harjumuspärase mitte-keskse kehase põhjustaja, põhjuseks. [13]

Samuti täheldatakse endomeetriumi kroonilise põletiku tüsistuste hulka: vereringehäired emaka veresoontes ja vaagnaveresoonte bassein, menstruaalthäired, krooniline vaagnavalu, munasarjade põletik ja munajuhade põletik ja munajuhade areng lima fibroosi teke ning intrauteriini sünkroonide moodustumine (aedade moodustumine).

Rasketel juhtudel vaagna peritoniit (vaagnaelundite üldistatud infektsioon), emaka või vaagna abstsessi moodustumine, septitseemia.

Diagnostika krooniline endometriit

Kroonilise endomeetriumi põletiku diagnoosimisel olevad laboratoorsed testid hõlmavad vereanalüüse (C-reaktiivse valgu, antikehade koguarvu) tupe määrde bakterioloogilist analüüsi ja vaginaalse eritis mikroskoopilist uuringut. Ehkki tõusvate patogeenide kontrollimist peetakse vaginaalsete mikroorganismide märkimisväärse massi tõttu problemaatiliseks.

Diagnoosimisstandard on endomeetriumi biopsia: biopsiaproovi histoloogia määrab sisemise emaka limaskesta paksuse munasarjade menstruaaalse tsükli teatud faasis ja näitab selle põletiku kaudseid märke), mis on VII VII B-VEEKTY (Diferent Neutrofiilid vaateväljas endomeetriumi pealiskaudses epiteelis. [14]

Samuti viiakse läbi kroonilise endometriidi immunohistokeemiline diagnoosimine, mida reproduktiivmeditsiini raames määratletakse kui IHC uuring kroonilise endometriidi osas. See meetod võimaldab tuvastada kroonilise endometriidi spetsiifilisi immunohistokeemilisi markereid: plasmarakkude CD 138 ja looduslike tapjarakkude olemasolu - NK-rakud CD 56 emaka limaskestas. [15], [16]

Vajalik on instrumentaaldiagnostika. Kroonilise endometriidi diagnoosimine on keeruline diagnoosida vaagna ja emaka ultraheliga, samuti transvaginaalse ultraheli puhul, ehkki eksperdid märgivad selliseid krooniliste endometriidi kajamärke nagu: hüperechogeense endomeetriliste laikude vähenemine ASYNIAL-i epiteenilise paksuse langusega ASYNIUM-i epiteenilisse langus, mis on langus ASYNIAL-i epiteeniumi paksuse languse langus koos ASYNIAL-i epiteenilisse. Endomeetriumi paksenemine, Ashermani sündroom - emakasiseste sünteetide (adhesioonid), eksudaadi ja vere akumuleerumise olemasolu emakaõõnes.

Menstruaaltsükli proliferatiivses faasis diagnostiline hüsteroskoopia, mis võimaldab tuvastada kroonilise endometriidi morfoloogilisi tunnuseid: endomeetriumi pealiskaudsed turse muutused; fookushüperemia; Endomeetriumiga kaetud üksikud või difuussed vaskulariseeritud limaskestad (mida nimetatakse mikropolüüpideks) - põletikuliste rakkude akumuleerumisega (lümfotsüüdid, plasmarakud. Eosinofiilid); Suurenenud stroomatihedus spindlikujuliste rakkudega ja põletikulise infiltratsiooniga plasmatsüütide abil. [17],. [19], [20]

Diferentsiaaldiagnostika eristub:

• Endomeetriumi hüperplaasia ja krooniline endometriit;
• Endomeetriumi polüüp ja krooniline endometriit;
• Emaka adenomüoos ja krooniline endometriit;
• Krooniline endometriit ja endometrioos (endometrioidhaigus).

Endometriit tuleks eristada ka müometriidi ja endomüometriidiga (põletiku levik emaka seina lihaselisse kihi); Endoparametriit - ümbritsevate emakakudede nakkuspõletik; Emaka vähieelne hüperplastiline polüpoos. [21]

Ravi krooniline endometriit

Kroonilise endometriidi antibiootikumid on emaka limaskesta nakkuslike kahjustuste raviks peamised ravimid. [22]

Kroonilise endometriidi raviks mõeldud raviskeem või protokoll hõlmab eri tüüpi antibakteriaalsete ravimite üsna pikaajalist kasutamist sobivates annustes.

Esimese rea ravi: tetratsükliini rühma doksütsükliini antibiootikumi võtmine - 0,1 g kaks korda päevas kahe nädala jooksul). [23]

Teise rea ravi korral, mille kulg kestab 14 päeva, ühendab fluorokinoloonirühma antibiootikum ofloksatsiini (kaks korda päevas 0,4 g) ja nitroimidasooli antibiootikumi metronidasool (suu kaudu 0,5 g kaks korda päevas).

Kui need ravimid ei anna eeldatavat tulemust, kasutatakse suhtelise antibiogrammiga endomeetriumi koe proovi bakterioloogilise uurimise põhjal:

• Gram-negatiivsete bakterite tuvastamisel-fluorokinoloon antibiootikumi tsiprofloksatsiin (C-flox ) 0,5 g kaks korda päevas 10 päeva jooksul; Tsefalosporiini antibiootikumid tseftriaksoon (tsefotaksiimi, tsefaksoon, tserroksiimi) 0,25 g intramuskulaarselt üks kord + doksütsükliin (0,1 g kaks korda päevas 14 päeva jooksul);
• Grampositiivsete bakterite jaoks - amoksiclav (8 päeva, 1 g kaks korda päevas);
• Mükoplasma ja ureaplasma jaoks - makroliidrühma Josamütsiini või Vilprafeni antibiootikum (kaks korda päevas, 1 g 12 päeva jooksul).

Hea toime annab emakasisese instillatsiooni kroonilise endometriidi korral-tsiprofloksatsiini lahuse juurutamine emakaõõnsusesse (kontsentratsioonis 200 mg/100 ml iga 3 päeva tagant, 10 protseduuri) või lahendus klorofülliin.

Kroonilise granulomatoosse endometriidi korral viiakse läbi tuberkuloosiravi: isoniasiid + rifampitsiin + etambutool + pürasiinamiid.

Kui on emaka adhesioonid, soovitatakse tupe suposiidid longidase.

Lisaks võib läbi viia süsteemse ensüümravi vobensüümi või flogensüümiga; Samuti võib välja kirjutada immunomoduleerivaid aineid nagu infmatertiin või pürogenaalne.

Sünteetilist progesterooni, see tähendab hormoonide asendusravi vahendit - kroonilise endometriidi ravimi duphastonit saab kasutada ainult endomeetriumi hüperplaasia korral.

Remissiooni ajal võib kasutada kroonilise endometriidi füsioteraapiat: UHF, elektroforeesis, diadünaamiline teraapia ja magnetoteraapia, mis parandavad vaagna basseini veresoonte hemodünaamikat ja võivad vähendada põletikku. Võib läbi viia emaka kavitatsiooni kroonilise endometriidi korral - kokkupuude madala sagedusega ultrahelilainetega koos ravimilahustega.

Kirurgiline ravi hõlmab kuretaaži (kraapimist) emakaõõne ja emakasisese sünteetilise eemaldamisega.

Ärahoidmine

Emaka limaskesta nakkuslike kahjustuste vältimiseks tuleks kaitsta end suguhaiguste eest, kasutades barjääride rasestumisvastaseid vahendeid; Ravige sugulisel teel levivaid nakkusi võimalikult varakult, samuti naiste reproduktiivsüsteemi elundite haigusi.

Prognoos

Enamikul juhtudel (60% kuni 99%) ravitakse krooniline endometriit antibiootikumidega, kuid kui endomeetriumi põletik pikeneb, ei saa pahaloomulise võimalust välistada. Keisrilõike suurendab endometriidiga seotud suremuse suurenemist 25-kordselt. [24]