Krooniline endometriit

Emaka sisemise limaskesta ehk endomeetriumi pikaajalist põletikku nimetatakse krooniliseks endometriidiks.

Epidemioloogia

Kaugelearenenud emakakaela põletiku (tservitsiidi) korral avastatakse krooniline endometriit endomeetriumi biopsia abil ligi 40%-l naistest; samaaegne endometriit võib esineda 70–90%-l teatatud munajuhade põletiku juhtudest.

Kliinilise statistika kohaselt esineb kroonilist endometriiti 3–10%-l naistest, kellele tehakse endomeetriumi biopsia ebanormaalse emakaverejooksu tõttu; gonokokk- või klamüüdiainfektsioonidega patsientidel esineb kroonilist endometriiti 27–35%-l juhtudest. Uuringud on näidanud, et kroonilise endometriidi levimus on ligikaudu 10–11%, tuginedes patsientide biopsiatele, kellel on tehtud hüsterektoomia healoomulise günekoloogilise haiguse tõttu. [ 1 ], [ 2 ]

Kroonilise endomeetriumi põletiku levimus viljatutel naistel on hinnanguliselt 45%; harjumuspärase spontaanse abordiga naistel 60%; korduvaid aborte teinud naistel 68%; ja korduva IVF-i ( in vitro viljastamise ) ebaõnnestumisega naistel 42%. [ 3 ], [ 4 ]

Pärast keisrilõiget – võrreldes vaginaalse sünnitusega – esineb see haigus 15 korda sagedamini.

Põhjused krooniline endometriit

Enamiku põletikuliste emakahaiguste, sealhulgas ägeda või kroonilise endometriidi, peamised põhjused on infektsioonid. Kroonilise endometriidi korral võivad emaka limaskesta infektsioosseid kahjustusi põhjustada A- ja B-rühma streptokokid, Staphylococcus perekonna bakterid; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium ja Ureaplasma urealyticum; algloomade infektsioon - flagellaarsed algloomad Trichomonas vaginalis (trihhomonaadid), rakusisesed parasiidid Toxoplasma gondii (toksoplasma) ja Herpes simplex viirus.

Günekoloogid seostavad naiste vaagnapõletikku bakterite levikust põhjustatud naiste suguelundite tõusva infektsiooniga – vaginaalse ja endotservikaalse saastumisega sugulisel teel levivate haiguste, bakteriaalse vaginoosi või kolpiidi korral ning endotservikaalse kanali (emakakaela kanali) põletiku korral, mistõttu on krooniline endometriit ja tservitsiit ( emakakaela põletik ) etioloogiliselt seotud. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Samamoodi on seotud emaka manusteede põletik (salpingooforiit) või krooniline adnexiit ja endometriit. Paljudel juhtudel ei ole isoleeritud patogeeni ja infektsiooni peetakse polümikroobseks.

Lisaks võib pikaajalise sünnituse ja keisrilõike korral esineda sünnitusjärgne ehk sünnitusjärgne endometriit - krooniline endometriit pärast sünnitust. Nakkusliku tüsistusena võib esineda krooniline endometriit pärast hüstroskoopiat (diagnostiline või operatiivne).

Riskitegurid

Kroonilist endometriiti võivad põhjustada mitmed vallandavad tegurid, sealhulgas püsivad infektsioonid (eriti sugulisel teel levivad haigused), sagedased pihustid, spiraali olemasolu, korduvad abordid ja seksuaalvahekord menstruatsiooni ajal.

Pathogenesis

Tervislik endomeetrium, mis naise elu aktiivse reproduktiivse faasi ajal pidevalt muutub, sisaldab mitmeid immunokompetentseid rakke, sealhulgas makrofaage, tapjarakke (NK-rakke ehk granuleeritud lümfotsüüte), B-lümfotsüütide ja T-lümfotsüütide (T-abistajarakke) alampopulatsioone. Tsükli jooksul, kui funktsionaalne endomeetriumi kiht menstruatsiooni ajal koorub, muutuvad nende endomeetriumi kaitserakkude koostis ja tihedus perioodiliselt. [ 8 ]

Endometriidi kroonilise vormi korral on patogeneesi seletatav kroonilise põletikulise reaktsiooniga emaka sisemise limaskesta bakterite koloniseerimisele ja selle terviklikkuse häirimisele – koos põletikuliste tsütokiinide (sealhulgas interleukiinide IL-6 ja IL-1β) sekretsiooniga; kemotaktiliste tsütokiinide ja rakuväliste adhesioonimolekulide ekspressiooniga; makrofaagide aktiveerimise ja neutrofiilide (polümorfonukleaarsete leukotsüütide, mis suudavad otse kudedesse tungida ja sissetungivaid baktereid hävitada) sissevooluga; ning immunoglobuliinide (antikehade) suurenenud sekretsiooniga. [ 9 ], [ 10 ]

Vaagna nakkus- ja põletikuliste haigustega seotud kroonilist endometriiti peetakse plasmarakkude endometriidiks, mille korral kogunevad kahjustatud endomeetriumisse lümfotsütaarsed plasmatsüüdid – plasmarakud, millel on oluline roll adaptiivses immuunvastuses, kuna nad on võimelised immunoglobuliine eritama.

Sümptomid krooniline endometriit

Kuigi krooniline endometriit võib põhjustada ebanormaalset emakaverejooksu ja intermenstruaalset verejooksu, ei ole patsientidel peaaegu kolmandikul juhtudest mingeid sümptomeid. [ 11 ]

Kroonilise endometriidi esimesed kaudsed tunnused võivad samuti puududa või avalduda üldise ebamugavustunde ja heaolu halvenemise näol, millele patsiendid ei keskendu.

See haigus võib põhjustada kõhupuhitust, düspareuniat (valulikud aistingud seksuaalvahekorra ajal).

Kroonilise endometriidi korral esineb eritis leukorröana (valged laigud), rasketel juhtudel mädase tupevoolusena. Ja kroonilise endometriidi korral esinev valu kõhu all või vaagnas, mis on tõmbav või valutav.

Kroonilise endometriidi ägenemise korral muutub sümptomatoloogia selgemaks: võib esineda temperatuuri tõus palaviku, suurenenud valu ja eritise (mis võib olla seroos-mädane) kujul.

Põletikulise protsessi intensiivsus võib varieeruda ja selle aste (määratud endoskoopilise diagnoosi või vigastatud koeproovi histoloogilise uuringu abil) kirjeldatakse järgmiselt:

• Krooniline inaktiivne endometriit;
• Minimaalne krooniline endometriit;
• Nõrga aktiivsusega krooniline endometriit, loid või krooniline nõrk endometriit;
• Mõõdukalt aktiivne krooniline endometriit;
• Krooniline aktiivne endometriit või raske krooniline endometriit.

Krooniline endometriit ja rasedus

Ekspertide sõnul on kroonilise endometriidiga lapse kandmine problemaatiline, kuna see haigus viib soovimatu raseduseni. See on tingitud asjaolust, et ema immuunsüsteemi võime sügooti ja embrüot omaks võtta väheneb, sest endomeetriumi kroonilise põletiku korral selle limaskesta epiteelis on häiritud NK-rakkude (loomulike tapjarakkude) tasakaal: immunoregulatoorseid tsütokiine tootvate CD56-lümfotsüütide vähenemise taustal suureneb tsütotoksiliste CD16-lümfotsüütide arv. Teine tegur on endomeetriumi struktuuri morfoloogilised muutused, mille tagajärjel on häiritud viljastatud munaraku sinna sisseviimise mehhanismid.

Rasedus pärast kroonilist endometriiti - see tähendab pärast selle efektiivset ravi - on võimalik ja kui endomeetriumi normaalne reproduktiivfunktsioon taastatakse naiste pregravidaarse ettevalmistuse käigus, viib see sünnituseni.

Muide, kroonilist endometriiti tuleb enne IVF-i ravida: ravimata emaka põletikuline haigus vähendab selle protseduuri edukuse tõenäosust ning võib põhjustada ka loote emakasiseseid infektsioone ja enneaegset sünnitust. [ 12 ]

Vormid

Kuigi selle emaka põletikulise haiguse ühtset klassifikatsiooni ei ole, eristavad günekoloogid mitut tüüpi endomeetriumi kroonilist põletikku.

Emaka sisemise limaskesta põletikulise protsessi kaasatuse astme järgi eristatakse fokaalset kroonilist endometriiti (piiratud või lokaliseeritud) ja laialt levinud või kroonilist difuusset endometriiti.

Kui tekitaja põhjustab kerget põletikku ja enamikul patsientidel ei ole olulisi sümptomeid või neil on mittespetsiifilised kliinilised ilmingud, on defineeritud krooniline mittespetsiifiline endometriit.

Kroonilist proliferatiivset endometriiti iseloomustab plasmarakkude jagunemise suurenemine koos nende arvu suurenemisega. Kuid kroonilise endometriidi korral on proliferatiivne endomeetrium põletikulise protsessi tõttu kahjustatud. Proliferatiivseks endomeetriumiks nimetatakse seda, kui emaka terve sisemine limaskest menstruaaltsükli teatud perioodil valmistub viljastatud munaraku kinnitumiseks. Endometriidi korral on endomeetriumi proliferatiivne funktsioon häiritud, mille tulemuseks on verejooks ja raseduse toimumise tingimused on häiritud.

Kroonilise hüperplastilise endometriidiga kaasneb endomeetriumi polüpoosi vormi hüperplaasia ja hüpertroofilise - sisemise emaka limaskesta epiteeli liigkasvamine. Mycobacterium tuberculosis'e põhjustatud endomeetriumi kroonilist põletikku nimetatakse krooniliseks granulomatoosseks endometriidiks.

Arvestades asjaolu, et kroonilise endometriidi põhjus jääb ligi 15% juhtudest tuvastamata, tuvastatakse ka krooniline autoimmuunne endometriit, mis võib olla kroonilise põletiku autoimmuunhaiguseks transformeerumise tagajärg. Selle transformatsiooni üks versioon põhineb asjaolul, et T-lümfotsüütide vahendatud põletikulised reaktsioonid mängivad autoimmuunhaiguste tekkes olulist rolli adaptiivse immuunsüsteemi T-abistajarakkude (Th) reaktsioonide kaudu, mille hulka kuuluvad Th1, Th2 ja Th17 lümfotsüüdid.

Tüsistused ja tagajärjed

Krooniline endometriit ja viljatus on tõsine probleem: põletik põhjustab mitte ainult endomeetriumi struktuuri muutusi, vaid ka selle endokriinset düsfunktsiooni, mis mõjutab negatiivselt embrüo implantatsiooni ja võib olla viljatuse või harjumuspärase raseduse puudumise põhjuseks. [ 13 ]

Endomeetriumi kroonilise põletiku tüsistuste hulgas on märgitud ka: vereringehäired emaka veresoontes ja vaagna veresoonte basseinis, menstruaaltsükli häired, krooniline vaagnavalu, munasarjade ja munajuhade põletik, limaskesta fibroosi teke ja emakasiseste sünehhiate (adhesioonide) teke.

Rasketel juhtudel vaagna peritoniit (vaagnaelundite üldine infektsioon), emaka- või vaagna abstsessi teke, septitseemia.

Diagnostika krooniline endometriit

Kroonilise endomeetriumi põletiku diagnoosimisel kasutatavate laboratoorsete testide hulka kuuluvad vereanalüüsid (täielik vereanalüüs, C-reaktiivse valgu ja antikehade analüüs), tupeäigu bakterioloogiline analüüs ja tupevooluse mikroskoopiline uurimine. Tõusvate patogeenide tuvastamine on aga problemaatiline tupe mikroorganismide märkimisväärse massi tõttu.

Diagnoosimise standard on endomeetriumi biopsia: biopsiaproovi histoloogia määrab kindlaks emaka sisemise limaskesta paksuse munasarja-menstruaaltsükli teatud faasis ja paljastab selle põletiku kaudsed tunnused vähemalt ühe plasmaraku (diferentseeritud leukotsüütne B-lümfotsüüt) ja enam kui viie neutrofiili olemasolu näol endomeetriumi pindmise epiteeli vaateväljas. [ 14 ]

Samuti tehakse kroonilise endometriidi immunohistokeemiline diagnostika, mida reproduktiivmeditsiini raames defineeritakse kui kroonilise endometriidi IHC-uuringut. See meetod võimaldab tuvastada kroonilise endometriidi spetsiifilisi immunohistokeemilisi markereid: plasmarakkude CD 138 ja looduslike tapjarakkude - NK-rakkude CD 56 - olemasolu emaka limaskestas. [ 15 ], [ 16 ]

Instrumentaalne diagnostika on vajalik. Kroonilist endometriiti on raske diagnoosida vaagna ja emaka ultraheliga, aga ka transvaginaalse ultraheliga, kuigi eksperdid märgivad selliseid kroonilise endometriidi kaja tunnuseid nagu: hüperehhogeensed endomeetriumi laigud, pindmise limaskesta epiteeli paksuse vähenemine või menstruaaltsükli faasiga asünkroonne endomeetriumi paksenemine, Ashermani sünehhia - emakasisene sünehhia (adhesioon), eritise ja vere kogunemine emakaõõnde.

Menstruaaltsükli proliferatiivses faasis on diagnostiline hüstroskoopia, mis võimaldab tuvastada kroonilise endometriidi morfoloogilisi tunnuseid: endomeetriumi pindmised turse muutused; fokaalne hüpereemia; endomeetriumiga kaetud üksikud või difuussed vaskulariseeritud limaskesta muhud (mida nimetatakse mikropolüüpideks) - koos põletikuliste rakkude (lümfotsüütide, plasmarakkude, eosinofiilide) akumuleerumisega; suurenenud strooma tihedus spindlikujuliste rakkudega ja plasmotsüütide põletikuline infiltratsioon. [ 17 ], [ 18 ] Isegi võrreldes kroonilise endometriidi histoloogilise diagnoosiga näitas vedel hüstroskoopia väga kõrget diagnostilist täpsust (93,4%). [ 19 ], [ 20 ]

Diferentsiaaldiagnoos eristab:

• Endomeetriumi hüperplaasia ja krooniline endometriit;
• Endomeetriumi polüüp ja krooniline endometriit;
• Emaka adenomüoos ja krooniline endometriit;
• Krooniline endometriit ja endometrioos (endometrioidhaigus).

Endometriiti tuleks eristada ka müometriidist ja endomüometriidist (põletiku levik emaka seina lihaskihti); endoparametriit - ümbritsevaid emakakudesid haarav nakkuslik põletik; emaka vähieelne hüperplastiline polüpoos. [ 21 ]

Ravi krooniline endometriit

Kroonilise endometriidi antibiootikumid on emaka limaskesta nakkuslike kahjustuste ravis peamised ravimid. [ 22 ]

Kroonilise endometriidi raviskeem või -protokoll hõlmab erinevat tüüpi antibakteriaalsete ravimite üsna pikaajalist kasutamist sobivates annustes.

Esmavaliku ravi: tetratsükliini rühma antibiootikumi doksütsükliin võtmine - 0,1 g kaks korda päevas kahe nädala jooksul). [ 23 ]

Teise rea ravis, mille kestus on 14 päeva, kombineeritakse fluorokinoloonirühma antibiootikum ofloksatsiin (kaks korda päevas 0,4 g) ja nitroimidasooli antibiootikum metronidasool (suukaudselt 0,5 g kaks korda päevas).

Kui need ravimid ei anna oodatud tulemust, kasutatakse endomeetriumi koeproovi bakterioloogilise uuringu põhjal suhtelise antibiogrammiga:

• Gramnegatiivsete bakterite tuvastamisel - fluorokinoloonantibiootikum tsiprofloksatsiin ( C-flox ) 0,5 g kaks korda päevas 10 päeva jooksul; tsefalosporiinantibiootikumid tseftriaksoon (tsefotaksiim, tsefaksoon, tseruroksiim) 0,25 g intramuskulaarselt üks kord + doksütsükliin (0,1 g kaks korda päevas 14 päeva jooksul);
• Grampositiivsete bakterite puhul - Amoxiclav (8 päeva jooksul, 1 g kaks korda päevas);
• Mükoplasma ja ureaplasma puhul - makroliidrühma antibiootikum Josamycin või Vilprafen (kaks korda päevas, 1 g 12 päeva jooksul).

Hea efekti annavad emakasisesed instillatsioonid kroonilise endometriidi korral - tsiprofloksatsiini lahuse sisseviimine emakaõõnde (kontsentratsioonis 200 mg/100 ml iga 3 päeva järel, 10 protseduuri) või klorofülliini lahus.

Kroonilise granulomatoosse endometriidi korral viiakse läbi tuberkuloosivastane ravi: isoniatsiid + rifampitsiin + etambutool + pürasiinamiid.

Emaka adhesioonide esinemisel on soovitatav kasutada vaginaalseid ravimküünlaid longidaas.

Lisaks võib läbi viia süsteemse ensüümravi Vobenzyme'i või Flogenzyme'iga; võib välja kirjutada ka immunomoduleerivaid aineid, näiteks Inflamafertin või Pyrogenal.

Sünteetiline progesteroon, st hormoonasendusravi vahend - ravim Duphaston kroonilise endometriidi korral võib kasutada ainult endomeetriumi hüperplaasia korral.

Remissiooni ajal saab kroonilise endometriidi korral kasutada füsioteraapiat: UHF-i, elektroforeesi, diadünaamilist ravi ja magnetoteraapiat, mis parandavad vaagnapõhja veresoonte hemodünaamikat ja võivad vähendada põletikku. Kroonilise endometriidi korral võib läbi viia emaka kavitatsiooni - kokkupuude madalsageduslike ultrahelilainetega koos ravimlahustega.

Kirurgiline ravi hõlmab emakaõõne kuretaaži (kraapimist) ja emakasisese sünehhia eemaldamist.

Ärahoidmine

Emaka limaskesta nakkuslike kahjustuste vältimiseks tuleks end sugulisel teel levivate haiguste eest kaitsta barjäärimeetodite abil; ravida sugulisel teel levivaid infektsioone nii varakult kui võimalik, samuti naiste reproduktiivsüsteemi haigusi.

Prognoos

Enamikul juhtudel (60–99%) ravitakse kroonilist endometriiti antibiootikumidega, kuid kui endomeetriumi põletik kestab kaua, ei saa välistada pahaloomulisuse võimalust. Keisrilõige suurendab endometriidiga seotud suremust 25-kordselt. [ 24 ]