Legionellooside põhjustatud kopsupõletikud: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Praegu on kirjeldatud üle 30 legionella tüübi, millest 19 põhjustavad inimestel kopsupõletikku. Kõige levinum on Legionella pneumophila. Legionella pneumophila isoleeriti esmakordselt 1977. aastal. See mikroorganism sai nime Ameerika Leegioni järgi, kelle konverentsil osalejate seas puhkes kopsupõletiku epideemia.

Legionellad on gramnegatiivsed bakterid, nad ei kuulu inimese füsioloogilisse mikrofloorasse, on laialt levinud veekeskkonnas, elavad kliimaseadmetes, ventilatsioonisüsteemides, duširuumides, vannides, boilerites, järvedes, jõgedes ja ojades. Nakkuspuhangute peamised allikad on legionellat sisaldavad aerosoolid kliimaseadmetest, samuti vannidest ja duširuumidest. On märke, et legionellat võib leida ka saastunud kraanidest voolavast joogiveest ja kanalisatsioonisüsteemist. Neid on leitud ka kunstlikest termilistest reservuaaridest ja niisutussüsteemidest.

Legionella pneumophila siseneb kopsudesse õhus levivate piiskade kaudu. Legionella infektsioon võib põhjustada nii kogukonnas kui ka haiglas omandatud kopsupõletikku.

Järgmised inimrühmad on Legionella kopsupõletiku suhtes kõige vastuvõtlikumad:

• kannatab kroonilise alkoholismi all;
• patsiendid, kellel on samaaegne krooniline bronhopulmonaalne patoloogia;
• suitsetajad;
• diabeediga patsiendid;
• immuunpuudulikkusega patsiendid;
• immunosupressantide vastuvõtmine;
• konditsioneeritud ruumides töötavad isikud, samuti need, kelle töö on seotud veekeskkonna, tööstusreovee, kanalisatsiooni ja duširuumidega.

Legionella põhjustatud kopsupõletiku kliinilised tunnused

Legionella kopsupõletik mõjutab igas vanuses inimesi, kuid sagedamini haigestuvad keskealised mehed. Inkubatsiooniperiood on 2 kuni 10 päeva (keskmiselt 7 päeva). Haigus algab halva enesetunde, üldise nõrkuse, peavalude, lihas- ja liigesevaludega.

Haiguse algusest alates 2.-3. päeval kogevad enamik patsiente tugevat külmavärinat, kehatemperatuur tõuseb 39-40 °C-ni ja isegi kõrgemale. 4.-7. päeval ilmneb köha, mis on algselt kuiv, seejärel lima röga eraldumisega, sageli vere lisandiga, paljudel patsientidel on röga mukopurulentne. Võib esineda väljendunud õhupuudust.

Legionella kopsupõletiku korral on enamasti mõjutatud kopsude alumised lobid, eriti parempoolne, mis füüsilise läbivaatuse käigus avaldub löökpillide heli tuhmusena, krepitatsioonina ja peente mullitavate räginatena.

Tihti on põletikulises protsessis kaasatud ka pleura, kuid mitte väga selgelt. Pleuriit on valdavalt fibriinne, avaldub hingamisel ja köhimisel valu rinnus ning pleura hõõrdumismüra. Ligikaudu 50% patsientidest tekib eksudatiivne pleuriit, mis avaldub tuhmi helina löökpillidel ja vesikulaarse hingamise puudumisena samas piirkonnas. Siiski ei ole eksudaadi hulk pleuraõõnes tavaliselt suur.

Legionelloosne kopsupõletik võib sageli kulgeda raskelt, millega kaasneb raske hingamispuudulikkus, nakkus-toksiline šokk ja kopsuödeem. Võimalik on dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi teke koos mikrotsirkulatsiooni häirega, kopsuinfarktid, mao-, soole- ja emakaverejooks, hemoptüüs ja hematuuria.

Legionella kopsupõletik mõjutab sageli ka teisi organeid ja süsteeme. Seedetrakti häired (oksendamine, kõhulahtisus); maksakahjustus (suurenemine, hüperbilirubineemia, tsütolüüsi sündroom koos alaniini aminotransferaasi taseme tõusuga veres); neerukahjustus (mikrohematuuria, proteinuuria, võimalik ägeda neerupuudulikkuse teke); kesknärvisüsteemi kahjustus (peavalu, pearinglus, teadvusekaotus, paresteesia, rasketel juhtudel - deliirium, hallutsinatsioonid, teadvusekaotus).

Legionelloosse kopsupõletiku röntgenpildid on mitmekesised. Haiguse algstaadiumis tuvastatakse ühepoolsed mittehomogeensed infiltratiivsed varjud, mis võivad olla fokaalsed või hõivata terve lobe. Põletikulised infiltraadid võivad olla kahepoolsed ja sageli ühineda.

Tuleb rõhutada, et 15–25% juhtudest võib täheldada valdavalt interstitsiaalseid kahjustusi.

Pleuraefusioone täheldatakse üsna sageli ja mõnikord tekivad kopsuabstsessid.

Laboratoorsed andmed. Perifeerse vere uurimisel avastatakse leukotsütoos (leukotsüütide arv suureneb 10-15 x 107 ^l -ni), leukotsüütide valemi nihkumine vasakule, lümfopeenia, mõnikord trombotsütopeenia, ESR-i järsk tõus (kuni 60-80 mm/h).

Biokeemilise vereanalüüsi iseloomulikuks tunnuseks on hüponatreemia, hüpofosfateemia, aminotransferaaside, aluselise fosfataasi ja bilirubiini aktiivsuse suurenemine ning albumiini taseme langus.

Nosokomiaalne leegionäride haigus

Nosokomiaalne leegionäride haigus on haiguse nosokomiaalne puhang, millel on ühine nakkusallikas ja kõrge suremus (15–20%).

Nosokomiaalse legionelloosi kliinilisel kulgul on kolm varianti:

• äge kopsupõletik - mida iseloomustab äge algus;
• äge alveoliit - kliinilises kulges sarnaneb ägeda kopsupõletikuga (äge algus, palavik, peavalu, lihasvalu, üldine nõrkus, kuiv köha, süvenev õhupuudus). Iseloomulik auskultatsioonimärk on laialt levinud kahepoolne vali krepitatsioon. Võimalik on pikaajaline ägeda alveoliidi kulg ja sellele järgnev fibroseeriva alveoliidi teke koos progresseeruva hingamispuudulikkusega;
• äge või krooniline bronhiit.

Nagu eespool mainitud, on leegionäride tõve suremus kõrge. Peamised surmapõhjused on kahepoolne subtotaalne kopsukahjustus ja raske hingamis- või hepatorenaalne puudulikkus, nakkuslik toksiline šokk ja toksiline entsefalopaatia.

Nosokomiaalse leegionäride haiguse diagnostilised kriteeriumid

Legionella kopsupõletiku diagnoosimisel võetakse arvesse järgmisi põhipunkte.

1. Epidemioloogiliste tegurite arvessevõtmine (kliimaseadmete olemasolu, töö vannitubades, duširuumides jne).
2. Ülaltoodud kliinilise pildi analüüs.
3. Nottinghami diagnostiliste kriteeriumide kasutamine
4. Legionella eraldamine rögast, transtrahheaalsetest aspiraatidest, bronhoskoopilistest aspiraatidest, pleuraefusioonist, verest agaril pärmiekstrakti ja söega kultiveerimisel. Legionella kasv kultuuris on kõige olulisem diagnostiline tunnus, kuna Legionella ei esinda normaalset mikrofloorat. Legionellat on röga kultuuris võimalik tuvastada ainult 30–70% juhtudest.
5. Legionella määramine rögas ja muudes bioloogilistes materjalides immunofluorestsentsmeetodi abil, mis põhineb määrdproovide värvimisel monoklonaalsete antikehadega, mis on kas otseselt konjugeeritud fluorestsentsvärviga (otsene meetod) või tuvastatud määrdproovis sekundaarsete fluorestseiiniga märgistatud antigeenide abil (kaudne meetod). Määrdproove uuritakse fluorestsentsmikroskoobi all.
6. Legionella tuvastamine rögas ja muudes bioloogilistes materjalides polümeraasi ahelreaktsiooni abil. Meetod põhineb antud patogeenile spetsiifiliste DNA või RNA fragmentide tuvastamisel bioloogilises materjalis. Meetodil on äärmiselt kõrge tundlikkus ja see välistab praktiliselt valepositiivsed tulemused, kuid seda kasutatakse praegu peamiselt uurimislaborites. Legionella antikehade tuvastamine patsiendi vereseerumis. Diagnoosi kinnituseks loetakse antikehade tiitri neljakordset suurenemist tasemele vähemalt 1:128. Tiiter vähemalt 1:128 paraneva patsiendi ühes seerumiproovis kinnitab Legionella kopsupõletiku diagnoosi sobiva kliinilise pildi olemasolul. Diagnostiliselt olulist antikehade tiitri suurenemist täheldatakse aga kõige sagedamini 3-6 nädalat pärast haiguse algust. Legionella antikehade tiitri ühekordne määramine on diagnostilise väärtusega väärtusel üle 1:1024. Legionella antigeenide tuvastamine uriinis.

Nottinghami diagnostilised kriteeriumid legionelloosse kopsupõletiku korral

Patsiendi vastuvõtmise esimese 24 tunni jooksul	Järgmise 2-4 päeva jooksul
Varasem haigus, millega kaasnes toksikoos ja hüpertermia (alla 39 °C 4-5 päeva jooksul) Köha, kõhulahtisus, segasus või nende sümptomite kombinatsioon Lümfotsütopeenia (lümfotsüüdid alla 10 x 109 / l) koos leukotsütoosiga (leukotsüüdid mitte alla 15 x 109 / l) Hüponatreemia (naatriumisisaldus alla 130 mmol/l)	Röntgeniuuringul leitud kopsude konsolideerumine (vaatamata tavapärasele antibiootikumravile) Maksafunktsiooni häire ilma ilmse hepatiidi tunnusteta - bilirubiini või aminotransferaaside tase on rohkem kui 2 korda üle normi ülempiiri Hüpoalbumineemia (albumiini tase alla 25 g/l)

Legionella põhjustatud kopsupõletiku ravi

Legionella kopsupõletiku tunnuseks on patogeeni rakusisene asukoht (alveolaarsete makrofaagide ja teiste rakkude sees). Legionella kopsupõletiku raviks on optimaalsed ravimid ravimid, mis akumuleeruvad suurtes kontsentratsioonides fagotsüütides ja tungivad hästi bronhide eritistesse. Legionella on väga tundlik makroliidide (erütromütsiin ja eriti uued makroliidid: asitromütsiin, roksitromütsiin, klaritromütsiin jne), tetratsükliinide, fluorokinoloonide, rifampitsiini, trimetoprim, sulfametoksasooli suhtes.

Esmavaliku ravim on erütromütsiin. Seda võib kasutada suu kaudu annuses 0,5 g 4 korda päevas, kuid suukaudne manustamine ei anna alati stabiilseid tulemusi ja põhjustab sageli düspeptilisi häireid (iiveldus, oksendamine, kõhuvalu). Seetõttu eelistatakse erütromütsiinfosfaadi või erütromütsiinaskorbaadi intravenoosset manustamist tilgutiga annuses 1 g päevas (soovitused on kuni 2-4 g päevas) isotoonilises naatriumkloriidi lahuses või 5% glükoosilahuses kontsentratsiooniga mitte üle 1 mg/ml.

Erütromütsiini intravenoosset manustamist jätkatakse 5-7 päeva. Mõnedel patsientidel võib ravi erütromütsiiniga siiski olla ebaefektiivne bakteritsiidse toime puudumise tõttu. Sellisel juhul võib soovitada asitromütsiini (sumamed), roksitromütsiini, klaritromütsiini. Tetratsükliinid, eriti doksütsükliin ja minotsükliin, samuti rifampitsiin (0,15-0,3 g iga 6 tunni järel suu kaudu) on üsna tõhusad. Neid ravimeid võib võtta 10-14 päeva. Kõige väljendunud aktiivsust legionella vastu täheldatakse fluorokinoloonidel: tsiprofloksatsiin, ofloksatsiin, nefloksatsiin, lomefloksatsiin, fleroksatsiin, sparfloksatsiin. Eriti rasketel juhtudel on soovitatav imipeneemi (tienam).

• Kopsupõletik - raviskeem ja toitumine
• Antibakteriaalsed ravimid kopsupõletiku raviks
• Kopsupõletiku patogeneetiline ravi
• Kopsupõletiku sümptomaatiline ravi
• Ägeda kopsupõletiku tüsistuste vastu võitlemine
• Füsioteraapia, treeningravi, hingamisharjutused kopsupõletiku korral
• Sanatooriumi- ja kuurordiravi ning taastusravi kopsupõletiku korral

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]