Miliaarne tuberkuloos

Kui tuberkuloosibakterite hajusa levikuga organismis kaasneb paljude väga väikeste tuberkulooside - tuberkulooside või granuloomide - hirsitera suuruste sõlmede (ladina keeles - milium) moodustumine, diagnoositakse miliaarne tuberkuloos).

Sellised tuberkuloosikolded seda tüüpi haiguste korral võivad olla mitte ainult kopsudes, vaid ka teistes elundites. [1]

Epidemioloogia

WHO 2018. Aasta andmetel diagnoositi tuberkuloos ligi 10 miljonil inimesel ja sellesse suri umbes 1,6 miljonit patsienti. Samal ajal võib ekspertide hinnangul globaalses mastaabis olla varjatud nakkus (eriti arengumaades) umbes kolmandikul elanikkonnast. [2]

Miliaarne kopsutuberkuloos moodustab 1-2% kõigist selle lokaliseerimise tuberkuloosi juhtudest. Ja selle kopsuvälised vormid moodustavad vähemalt 20% kogu tuberkuloosistatistikast. [3]

Põhjused miliaarne tuberkuloos

Tuberkuloosi põhjustab teadaolevalt bakteri Mycobacterium tuberculosis nakatumine. Seesama patogeenne, õhus lendlevate tilkade kaudu organismi sattuv Actinomycetes perekonna patogeenne mikroorganism põhjustab ka hulgi väikese fokaalse või dissemineerunud miliaarset tuberkuloosi.

See progresseeruv haigus võib tekkida mükobakterite esmase hematogeense või lümfogeense leviku (levitamise) ajal kogu kehas või mõjutada teisi organeid, kui olemasolevat tuberkuloosi ei ole ravitud.

Vaata ka -  Dissemineeritud kopsutuberkuloos .

Miliaarne tuberkuloos on nakkav või mitte? Seda tüüpi kahjustuste tuberkuloosibatsillidega nakkavuse kohta ollakse arvamusel, et selle nakkavus teistele on madalam, kuna see levib vere- (või lümfi-)vooluga. 

Tuberkuloosibakterid kanduvad haigetelt inimestelt ja tuberkuloos on nakkav siis, kui esinevad haigusetekitaja aktiivsusele viitavad kliinilised sümptomid. Kuid kui mükobakter ei põhjusta haiguse arengut, see tähendab, et inimesel on infektsioon varjatud (asümptomaatiline), ei saa ta teisi nakatada.

Samas, nagu näitab kliiniline kogemus, on tuberkuliini nahatesti –  Mantoux’ testi  – tulemus sageli valenegatiivne ning kümnel juhul sajast muutub latentne vorm lõpuks aktiivseks (nakkus). Ja kui see juhtub, on võimatu ennustada. [4]

Riskitegurid

Miliaarse tuberkuloosi väljakujunemise vaieldamatud riskitegurid on kokkupuude patsientidega ja seisundid, mis põhjustavad immunosupressiooni - organismi immuunkaitse nõrgenemist.

Ja immuunsus on nõrgenenud:

• HIV-i ja AIDS-iga, miliaarset tuberkuloosi täheldatakse 10% AIDS-iga patsientidest (vt - Tuberkuloos HIV-nakkuse korral );
• kehva toitumise ja kroonilise alkoholismiga;
• vähihaigetel, sealhulgas pärast keemiaravi;
• kroonilise neerupuudulikkuse ja püsiva dialüüsiga;
• antikehade puudulikkuse sündroomi (hüpogammaglobulineemia) tõttu;
• immunosupressiivsete ravimite ja kortikosteroidide pikaajalise kasutamise korral.

Samuti suureneb suhkurtõve korral risk latentselt infektsioonilt aktiivsele tuberkuloosile üleminekuks.

Pathogenesis

Tuberkuloos on salakaval ja keeruline haigus ning vaatamata sellele, et M. Tuberculosis’e patogenees on ftisiaatritele hästi teada, ei ole selle miliaarsete vormide täpne kahjustusmehhanism täielikult välja selgitatud.

Algselt allaneelatud mükobakteritega nakatunud isikutel on tavaliselt kahjustatud kopsusagarate ülemised või tagumised segmendid ning alveolaarsete makrofaagide aktiveerumine põhjustab batsillide fagotsütoosi. See tähendab, et immuunsus piirab nende edasist paljunemist ja tavaliselt ei esine sellisel infektsioonil kliinilisi ilminguid.

Kuid isegi varjatud vormi korral võivad Goni kolded (primaarsed tuberkuloosikompleksid kapseldatud inaktiivsete bakteritega) sisaldada ka batsille, mis on säilitanud elujõulisuse ja on puhkeseisundis. Ja kui immuunsus nõrgeneb, toimub M. Tuberculosis'e endogeenne taasaktiveerimine: nad hakkavad paljunema makrofaagides, levides hematogeensel teel lähedalasuvatesse rakkudesse ja muudesse organitesse.

Miliaarsed tuberkuloosikolded on tiheda konsistentsiga homogeensete (1–3 mm läbimõõduga) mikrosõlmede kujul, mis on hajutatud üle kopsude. [5]

Samal ajal väljenduvad destruktiivsed muutused kopsudes miliaarse tuberkuloosi korral kudede infiltratsioonina nende sõlmedega, mis võivad ühineda, moodustades suuremaid muutustekoldeid ja põhjustades kopsukudede fibroosi.

Sümptomid miliaarne tuberkuloos

Miliaarse tuberkuloosi esimesed nähud väljenduvad üldise seisundi halvenemises ja nõrkuses.

Sümptomite kombinatsioon, aga ka kahjustuste ekstrapulmonaalse lokaliseerimise tunnused, sõltuvad haiguse vormist.

Miliaarse tuberkuloosi kliiniliste vormide hulka kuuluvad ennekõike miliaarne kopsutuberkuloos, mida avastatakse 1–7% kõigist tuberkuloosi vormidest põdevatest patsientidest. Sellega täheldatakse muid tüüpilisi  tuberkuloosi sümptomeid , eriti öist hüperhidroos (liigne higistamine); isutus ja kaalulangus; köha (kuiv või koos lima rögaga) ja progresseeruv õhupuudus.

Kõige sagedamini on haiguse ilmingud alaägedad või kroonilised; harva esineb ägedat miliaarset tuberkuloosi.

Üldise tuberkuloosi ägeda käigu korral täheldatakse külmavärinaid ja kõrget maksapalavikku (temperatuuri hüppega); kardiopalmus; vaevaline hingamine; naha tsüanoos; iiveldus ja oksendamine (viitab joobeseisundile), teadvusehäired. Sellist haigusseisundit võib tüüfuse sümptomitega sarnasuse tõttu määratleda kui tüüfuse vormi või tüüfuse miliaarset tuberkuloosi, mis areneb kõige sagedamini esmase infektsiooni ajal.

Haiguse ekstrapulmonaarse vormi korral võib infektsioon korraga mõjutada mitut elundit. Ja seejärel diagnoositakse patsientidel mitme lokaliseerimisega miliaarne tuberkuloos, mis väljendub mitmesuguste, sageli mittespetsiifiliste sümptomitega ja põhjustab kahjustatud organi või teatud organsüsteemi talitlushäireid.

Niisiis võib maksa miliaarne tuberkuloos olla asümptomaatiline või sellega võib kaasneda palavik ja liighigistamine ning see võib põhjustada elundi hüpertroofiat - hepatomegaaliat.

Loe ka:

• Soole tuberkuloos
• Kõhunäärme tuberkuloos
• Neerude tuberkuloos
• Ajukelme tuberkuloos (tuberkuloosne meningiit)

Üks harva diagnoositud  ekstrapulmonaalse lokaliseerimisega tuberkuloosi vorme  on naha miliaarne tuberkuloos, mida täiskasvanutel peetakse haiguse sekundaarseks vormiks (infektsiooni hematogeense leviku tagajärg esmasest fookusest) ning lapsepõlves ja noorukieas - esmane vorm, kokkupuutel nahainfektsiooniga. Kõige sagedamini kahjustatud piirkonnad on nägu, kael, jäsemete sirutajakõõluse pinnad ja torso. Tuberkuloosi põhiseaduslike sümptomite taustal tekib nahale palju väikeseid punaseid sõlmekesi, mis ei põhjusta sügelust ega valu, vaid muutuvad väga kiiresti haavanditeks, mistõttu saab diagnoosiks määrata naha ja nahaaluste kudede miliaarse-haavandilise tuberkuloosi. [6]

Tüsistused ja tagajärjed

Hapnikupuudus (respiratoorne distressi sündroom), mis on seotud alveoolide seinte patoloogilise muutusega ja hapniku verre difusiooni rikkumisega; pleura empüeem koos fibrotooraksiga; bronhopleuraalse fistuli moodustumine on miliaarse kopsutuberkuloosi tüsistus.

Miliaarset maksatuberkuloosi võib komplitseerida bilirubiini taseme tõus veres ja kollatõve teke, samuti rasvhepatoos ja amüloidi degeneratsioon. Soolesulgus on soolestiku tuberkuloosi kõige levinum tüsistus.

Meningeaalne miliaarne tuberkuloos (mille risk on lastel suurem) võib põhjustada koljusisese rõhu tõusu, hüdrotsefaalia ja kraniaalnärvi halvatust. Ja haiguse üldistatud vormi tagajärjeks on mitme organi puudulikkus. [7]

Diagnostika miliaarne tuberkuloos

Varajane diagnoosimine aitab kaasa miliaarse tuberkuloosi tõhusale ravile ja nakkuse edasise leviku vähendamisele, kuid  tuberkuloosihaigete läbivaatusi teostavad spetsialistid tunnistavad teatud raskuste olemasolu, mis tulenevad haiguse paljudest variatsioonidest ja haiguse mittespetsiifilistest kliinilistest ilmingutest. Palju vorme.

Vajalikud on standardanalüüsid: M-tuberculosis isoleerimine rögast ja bronhide loputus, tuberkuloosibatsilli DNA PCR analüüs, adenosiindeaminaasi taseme analüüs veres, ESR. Samuti tehakse koebiopsia proovide histoloogia. [8]

Veel:

• Tuberkuloosi laboratoorne diagnoos
• Tuberkuloos: Mycobacterium tuberculosis'e avastamine
• Tuberkuloosi tuvastamise meetodid

Kuidas teostatakse instrumentaalset diagnostikat, mille peamiseks meetodiks on radiograafia ning diagnoosi selgitamiseks saab kasutada ultraheli, kõrglahutusega CT-d ja MRI-d, täpsemalt väljaandes -  Tuberkuloosi instrumentaalne diagnostika .

Miliaarne tuberkuloos rindkere röntgenülesvõttel on visualiseeritud mõlema kopsu väikese fookuse levikuga - paljude selgelt määratletud hajutatud fibronodulaarsete hägususte kuhjumisega. Mõnel patsiendil võib esineda ühepoolne pleuraefusioon koos vistseraalse ja parietaalse pleura paksenemisega.

Diferentseeritud diagnoos

Oluline on diferentsiaaldiagnostika: miliaarset kopsutuberkuloosi tuleb eristada krüptokokoosist ja kopsusarkoidoosist, pleura pahaloomulisest mesotelioomist; aju miliaarne tuberkuloos - meningokoki või stafülokoki meningiidist; naha miliaarne tuberkuloos nõuab eriti hoolikat eristamist dermatoloogilistest haigustest, süüfilise lööbega (tuberkulaarne süüfiliid) jne. 

Täpsem info materjalides:

• Kopsuvälise lokaliseerimise tuberkuloosi diagnoosimine
• Ajukelme tuberkuloosi diagnoosimine

Ravi miliaarne tuberkuloos

 Mis tahes vormi tuberkuloosi peamine  ravi on etiotroopne, mis kestab 6-12 kuud; peamised ravimid on tuberkuloosivastased antibakteriaalsed ravimid:  Isoniazid , Rifampicin,  Macrozid 500  (Pyrazinamiide, Pyrazidine), Naatriumpara-aminosalitsülaat jne.

Nende kõrvalmõjude, vastunäidustuste, kasutusviiside ja annuste kohta loe lähemalt väljaandest -  Tuberkuloosi pillid .

Kahjustuste abstsessi moodustumise ja kudede nekroosiga viiakse läbi kirurgiline ravi.

Ärahoidmine

Peamine ennetusmeede on BCG vaktsineerimine või  tuberkuloosivastane vaktsineerimine .

Loe ka:

• Tuberkuloosi sanitaar- ja sotsiaalne ennetamine
• Tuberkuloosi kemoprofülaktika

Avastatud latentse infektsiooni korral  on võimalik tuberkuloosi ennetav profülaktiline ravi .

Prognoos

Miliaarne tuberkuloos on eluohtlik haigus; miliaarse tuberkuloosi surmajuhtumeid täheldatakse peaaegu 27% juhtudest täiskasvanud patsientide seas ja lastel - rohkem kui 15% juhtudest. [9], [10]

Soodne prognoos on saavutatav ainult infektsiooni võimalikult varajase avastamise ja tõhusa antibiootikumravi korral.