Mittespetsiifiline haavandiline koliit

Haavandiline koliit on krooniline haavandiline põletikuline käärsoole limaskesta haigus, mida iseloomustab kõige sagedamini verine kõhulahtisus. Võivad esineda mittespetsiifilise haavandilise koliidi ekstraintestinaalsed sümptomid, eriti artriit. Käärsoolevähi pikaajaline risk on suur. Diagnoos pannakse kolonoskoopia abil. Mittespetsiifilise haavandilise koliidi ravi hõlmab 5-ASA-d, glükokortikoide, immunomodulaatoreid, antitsütokiine, antibiootikume ja mõnikord ka kirurgilist sekkumist.

[ 1 ], [ 2 ]

Mis põhjustab haavandilist koliiti?

Mittespetsiifilise haavandilise koliidi põhjused on teadmata. Kahtlustatavateks etioloogilisteks teguriteks on infektsioon ( viirused, bakterid ) ja ebatervislik toitumine (kiudainavaene dieet). Paljud peavad viimast tegurit haiguse arengu eelsoodumuseks.

Haavandilise koliidi põhjused

Haavandiline koliit algab tavaliselt pärasoolest. Haigus võib piirduda pärasoolega (haavandiline proktiit) või progresseeruda proksimaalselt, haarates mõnikord kogu käärsoole. Harva on kogu käärsool korraga kahjustatud.

Haavandilise koliidi põletik hõlmab limaskesta ja submukoosset kihti ning normaalse ja kahjustatud koe vahel säilib selge piir. Ainult rasketel juhtudel on kahjustatud lihaskiht. Varajases staadiumis on limaskest erüteemiline, peenelt granuleeritud ja rabe, normaalse veresoonte mustri kaotusega ja sageli ebakorrapäraste verejooksu aladega. Haiguse rasket kulgu iseloomustavad suured limaskesta haavandid koos rohke mädase eritisega. Haavandilise limaskesta tsoonide kohale ulatuvad suhteliselt normaalse või hüperplastilise põletikulise limaskesta saared (pseudopolüübid). Fistuleid ja abstsesse ei moodustu.

Fulminantne koliit tekib transmuraalse haavandumise korral, mis põhjustab lokaalset iileust ja peritoniiti. Mõne tunni kuni päeva jooksul kaotab käärsool lihastoonuse ja hakkab laienema.

Toksiline megakoolon (või toksiline dilatatsioon) viitab hädaolukorrale, mille korral raske transmuraalne põletik viib käärsoole laienemiseni ja mõnikord perforatsioonini. See tekib kõige sagedamini siis, kui käärsoole põikiläbimõõt ületab 6 cm ägenemise ajal. Tavaliselt tekib see spontaanselt väga raske koliidi ajal, kuid seda võivad vallandada opioidid või antikolinergilised kõhulahtisusevastased ravimid. Käärsoole perforatsioon suurendab oluliselt suremust.

Mittespetsiifilise haavandilise koliidi patogenees

Haavandilise koliidi sümptomid

Erineva intensiivsuse ja kestusega verine kõhulahtisus vaheldub asümptomaatiliste intervallidega. Tavaliselt algab ägenemine ägedalt sagedase roojamisvajadusega, mõõduka krampliku valuga alakõhus, väljaheites leidub verd ja lima. Mõned juhud tekivad pärast infektsioone (nt amebiaasi, bakteriaalset düsenteeriat).

Kui haavandumine piirdub pärasoole-sigmakõhupiirkonnaga, võib väljaheide olla normaalne, kindel ja kuiv, kuid roojamise vahel võib pärasoolest erituda punaste ja valgete verelibledega segunenud lima. Haavandilise koliidi üldised sümptomid puuduvad või on kerged. Kui haavandumine progresseerub proksimaalselt, muutub väljaheide vedelamaks ja sagedasemaks, kuni 10 korda päevas või rohkem, millega kaasneb tugev spasmiline valu ja häiriv tenesmus, sealhulgas öösel. Väljaheide võib olla vesine ja sisaldada lima ning koosneb sageli peaaegu täielikult verest ja mädast. Rasketel juhtudel võivad patsiendid kaotada mõne tunni jooksul palju verd, mis nõuab kiiret vereülekannet.

Fulminantne koliit avaldub äkilise tugeva kõhulahtisuse, kuni 40 °C palaviku, kõhuvalu, peritoniidi tunnuste (nt valvsus, kõhukelme tunnused) ja raske tokseemiaga.

Haavandilise koliidi süsteemsed sümptomid on iseloomulikumad raskele haigusele ja hõlmavad halba enesetunnet, palavikku, aneemiat, isutust ja kaalulangust. Süsteemsete sümptomite korral esinevad alati ka ekstraintestinaalsed ilmingud (eriti liigeste ja naha ilmingud).

Haavandilise koliidi sümptomid

Mittespetsiifilise haavandilise koliidi diagnoosimine

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Haavandilise koliidi esmased ilmingud

Diagnoosi panevad tüüpilised sümptomid ja tunnused, eriti kui haigusega kaasnevad ekstraintestinaalsed ilmingud või on esinenud sarnaseid hooge. Haavandilist koliiti tuleks eristada Crohni tõvest ja teistest ägeda koliidi põhjustest (nt infektsioon; eakatel patsientidel isheemia).

Kõigil patsientidel tuleks uurida soolepatogeenide suhtes ning Entamoeba histolytica tuleks välistada kohe pärast urineerimist tehtava roojauuringuga. Kui epidemioloogilistest piirkondadest pärit reisijatel kahtlustatakse amebiaasi, tuleb teha seroloogilised tiitrid ja teha biopsia. Patsientidel, kellel on anamneesis antibiootikume või kes on hiljuti haiglas viibinud, tuleks väljaheites testida Clostridium difficile toksiini suhtes. Riskirühma kuuluvaid patsiente tuleks testida HIV, gonorröa, herpesviiruse, klamüüdia ja amebiaasi suhtes. Immuunsupressiivseid aineid võtvatel patsientidel tuleks välistada oportunistlikud infektsioonid (nt tsütomegaloviirus, Mycobacterium avium-intracellulare) või Kaposi sarkoom. Suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid kasutavatel naistel võib esineda koliiti; selline koliit taandub tavaliselt iseenesest pärast hormonaalse ravi lõpetamist.

Tuleks teha sigmoidoskoopia; see test võimaldab koliiti visuaalselt kinnitada ja otsekultuuri abil mikroskoopiliseks ja bakteriaalseks hindamiseks teha, samuti kahjustatud piirkondade biopsiat. Siiski ei pruugi nii visuaalne kontroll kui ka biopsia olla diagnostilised, kuna erinevat tüüpi koliidi korral esinevad sarnased kahjustused. Rasked perianaalsed kahjustused, pärasoole funktsioonihäired, verejooksu puudumine ja asümmeetriline või segmentaalne käärsoole haaratus viitavad pigem Crohni tõvele kui haavandilisele koliidile. Kolonoskoopiat ei tohiks teha kohe; see tuleks teha vastavalt vajadusele, kui põletik ulatub proksimaalselt sigmoidoskoobi ulatusest väljapoole.

Aneemia, hüpoalbumineemia ja elektrolüütide tasakaaluhäirete avastamiseks tuleks teha laboratoorsed testid. Maksafunktsiooni testid võivad näidata alkaalse fosfataasi ja γ-glutamüültranspeptidaasi taseme tõusu, mis viitab primaarse skleroseeriva kolangiidi võimalusele. Perinukleaarsed antineutrofiilide tsütoplasmaatilised antikehad on haavandilise koliidi suhtes suhteliselt spetsiifilised (60–70%). Saccharomyces cerevisiae vastased antikehad on Crohni tõve suhtes suhteliselt spetsiifilised. Need testid ei erista aga neid kahte haigust selgelt ja neid ei soovitata rutiinseks diagnostikaks.

Radiograafilised uuringud ei ole diagnostilised, kuid võivad mõnikord paljastada kõrvalekaldeid. Kõhuõõne tavaline röntgenülesvõte võib näidata limaskesta turset, hastrumi kadu ja moodustunud väljaheite puudumist kahjustatud sooles. Baariumklistiir näitab sarnaseid muutusi, kuid selgemini ja võib näidata ka haavandeid, kuid seda ei tohiks teha haiguse ägedas faasis. Lühenenud, jäik käärsool atroofilise või pseudopolüpoosiga limaskestaga on sageli nähtav pärast mitut haigusaastat. Radiograafiline pöidlajälgede ja segmentaalse kaasatuse leiud viitavad pigem sooleisheemiale või võimalikule Crohni tõvele kui haavandilisele koliidile.

Haavandilise koliidi korduvad sümptomid

Patsiente, kellel on väljakujunenud haigus ja tüüpilised sümptomid korduvad, tuleks uurida, kuid ulatuslikud uuringud ei ole alati vajalikud. Sõltuvalt sümptomite kestusest ja raskusastmest võib teha sigmoidoskoopia või kolonoskoopia ja täisvereanalüüsi. Mikrofloora, munade ja parasiitide ning C. difficile toksiini testimine tuleks teha ebatüüpiliste ägenemise tunnuste või sümptomite süvenemise korral pärast pikaajalist remissiooni, nakkushaiguse ajal, pärast antibiootikumide kasutamist või haiguse kliinilise kahtluse korral.

Haavandilise koliidi äkilised sümptomid

Raskete ägenemiste korral vajavad patsiendid täiendavat hindamist. Tuleb teha kõhu röntgenülesvõtted nii lamavas kui ka püstises asendis; need võivad paljastada megakooloni või luminaalse gaasi, mis täidab täielikult paralüütilise käärsoole kogu pikkuses lihastoonuse kadumise tagajärjel. Kolonoskoopiat ja baariumklistiiri tuleks vältida perforatsiooni ohu tõttu. Tuleb teha täielik vereanalüüs, ESR, elektrolüüdid, protrombiiniaeg, APTT, veregrupp ja ristsobivustest.

Patsienti tuleb jälgida peritoniidi või perforatsiooni suhtes. Löökpillidel ilmnev "lahuva maksa tuhmuse" märk võib olla vaba perforatsiooni esimene kliiniline tunnus, eriti patsientidel, kellel haavandilise koliidi kõhu sümptomeid võivad varjata glükokortikoidide suured annused. Kõhuõõne röntgenülesvõtteid tuleks teha iga 1 või 2 päeva tagant, et jälgida jämesoole laienemist, luminaalset gaasi ja vaba õhku kõhuõõnes.

Mittespetsiifilise haavandilise koliidi diagnoosimine

Mittespetsiifilise haavandilise koliidi ravi

Haavandilise koliidi üldine ravi

Toores puu- ja köögivilja vältimine piirab põletikulise jämesoole limaskesta traumat ja võib leevendada sümptomeid. Piima vältimine võib olla efektiivne, kuid seda ei tohiks jätkata, kui see ei ole efektiivne. Loperamiid 2,0 mg suu kaudu 2-4 korda päevas on näidustatud suhteliselt kerge kõhulahtisuse korral; raskema kõhulahtisuse korral võib olla vajalik suuremate suukaudsete annuste (4 mg hommikul ja 2 mg pärast iga roojamist) kasutamine. Kõhulahtisusevastaseid ravimeid tuleb rasketel juhtudel kasutada äärmise ettevaatusega, kuna need võivad esile kutsuda toksilise laienemise.

Käärsoole vasaku külje kahjustused

Proktiidi või koliidi korral, mis ei ulatu proksimaalselt põrna painutusest kõrgemale, kasutatakse 5-aminosalitsüülhappe (5-ASA, mesalamiin) klistiiri üks või kaks korda päevas, olenevalt protsessi raskusastmest. Suposiidid on efektiivsed distaalsemate kahjustuste korral ja patsiendid eelistavad neid tavaliselt. Glükokortikoidi ja budesoniidi klistiirid on vähem efektiivsed, kuid neid tuleks kasutada ka siis, kui ravi 5-ASA-ga on ebaefektiivne ja talutav. Remissiooni saavutamisel vähendatakse annust aeglaselt säilitustasemeni.

Teoreetiliselt võib 5-ASA suukaudse manustamise jätkamine olla efektiivne haiguse proksimaalsesse käärsoole leviku tõenäosuse vähendamisel.

Mõõdukas või laialdane kahjustus

Patsientidele, kellel põletik ulatub põrna painde proksimaalselt või kogu vasakusse külge ja mis ei reageeri paiksetele ravimitele, tuleks lisaks 5-ASA klistiiridele anda suukaudset 5-ASA-d. Raskemate ilmingute korral lisatakse suured glükokortikoidide annused; 1-2 nädala pärast vähendatakse ööpäevast annust umbes 5-10 mg võrra nädalas.

Haiguse raske kulg

Patsiendid, kellel on verine väljaheide rohkem kui 10 korda päevas, tahhükardia, kõrge palavik ja tugev kõhuvalu, tuleb hospitaliseerida suure annuse intravenoosseks glükokortikoidraviks. Haavandilise koliidi ravi 5-ASA-ga võib jätkata. Dehüdratsiooni ja aneemia korral tuleb manustada intravenoosseid vedelikke. Patsiente tuleb jälgida toksilise megakooloni tekke suhtes. Parenteraalset hüperalimentatsiooni kasutatakse mõnikord toitumise toetamiseks, kuid sellel pole esmase ravina väärtust; patsiente, kellel ei esine toidutalumatust, tuleks toita suu kaudu.

Patsientidele, kellel 3-7 päeva jooksul raviefekti ei ilmne, manustatakse intravenoosset tsüklosporiini või tehakse kirurgiline ravi. Kui ravi on efektiivne, viiakse patsiendid üle suukaudsele prednisoloonile annuses 60 mg üks kord päevas ligikaudu ühe nädala jooksul ning olenevalt kliinilisest efektist saab ambulatoorsele ravile üleminekul annust järk-järgult vähendada.

Fulminantne koliit

Kui tekib fulminantne koliit või kahtlustatakse toksilist megakoolonit:

1. kõik kõhulahtisusevastased ravimid on välistatud;
2. toidu tarbimine on keelatud ja soolestiku intubatsioon viiakse läbi pika sondiga perioodilise aspiratsiooniga;
3. On ette nähtud vedelike ja elektrolüütide aktiivne intravenoosne transfusioon, sealhulgas 0,9% NaCl lahus ja kaaliumkloriid; vajadusel vereülekanne;
4. Suurtes annustes glükokortikoide manustatakse intravenoosselt ja
5. antibiootikumid (nt metronidasool 500 mg IV iga 8 tunni järel ja tsiprofloksatsiin 500 mg IV iga 12 tunni järel).

Patsienti tuleks iga 2-3 tunni järel voodis ümber pöörata ja kõhuliasendisse pöörata, et gaasid kogu käärsooles ühtlaselt jaotuksid ja venituse süvenemist vältida. Pehme rektaalsondi sisestamine võib samuti olla efektiivne, kuid seda tuleks teha äärmise ettevaatusega, et vältida käärsoole perforatsiooni.

Kui intensiivravi ei too 24–48 tunni jooksul kaasa märkimisväärset paranemist, on vajalik kirurgiline ravi; vastasel juhul võib patsient perforatsiooni tõttu sepsise tõttu surra.

Haavandilise koliidi säilitusravi

Pärast ägenemise efektiivset ravi vähendatakse glükokortikoidide annust ja olenevalt kliinilisest toimest lõpetatakse need; säilitusravina on need ebaefektiivsed. Patsiendid peaksid 5-ASA-d võtma suu kaudu või rektaalselt, olenevalt protsessi lokaliseerimisest, kuna säilitusravi katkestamine viib sageli haiguse taastekkeni. Ravimi rektaalse manustamise vahelisi intervalle saab järk-järgult suurendada üks kord iga 2-3 päeva tagant.

Patsiendid, kellel ei saa glükokortikoide ära jätta, tuleks üle viia asatiopriinile või 6-merkaptopuriinile.

Mittespetsiifilise haavandilise koliidi kirurgiline ravi

Peaaegu 1/3 laialt levinud haavandilise koliidiga patsientidest vajab lõpuks kirurgilist ravi. Täielik kolektoomia on tervenemine: oodatav eluiga ja elukvaliteet taastuvad statistilistele normidele, haigus ei kordu (erinevalt Crohni tõvest) ja käärsoolevähi risk on välistatud.

Erakorraline kolektoomia on näidustatud massiivse verejooksu, ägeda toksilise koliidi või perforatsiooni korral. Tavaliselt eelistatakse subtotaalset kolektoomiat koos ileostoomia ja soole rektosigmoidse otsa õmblemise või fistuli parandamisega, kuna enamik kriitiliselt haigeid patsiente ei talu ulatuslikumat sekkumist. Rektosigmoidse fistuli võib hiljem sulgeda, kui see on näidustatud, või kasutada seda ileorektaalse anastomoosi loomiseks isoleeritud aasaga. Normaalset pärasoole piirkonda ei tohiks jätta lõputult jälgimata haiguse aktiveerumise ja pahaloomulise transformatsiooni ohu tõttu.

Plaaniline kirurgia on näidustatud kahe patoloogi poolt kinnitatud kõrge astme mütsinoosse düsplaasia, ilmse vähi, kliiniliselt ilmse kogu soole striktuuri, laste kasvupeetuse või kõige sagedamini raske kroonilise haiguse korral, mis põhjustab puuet või glükokortikoidsõltuvust. Mõnikord on kirurgilise ravi näidustuseks ka koliidiga seotud rasked ekstraintestinaalsed ilmingud (nt gangrenoosne püoderma). Normaalse sulgurlihase funktsiooniga patsientidel on eelistatud valikuline protseduur taastav proktokolektoomia koos ileorektaalse anastomoosiga. Selle protseduuri käigus luuakse distaalsest iileumist vaagnapõhja soolereservuaar või tasku, mis on ühendatud pärakuga. Terve sulgurlihas säilitab obturaatori funktsiooni, tavaliselt 8–10 roojamist päevas. Tasku põletik on põletikulise reaktsiooni tagajärg, mida on täheldatud pärast seda protseduuri umbes 50%-l patsientidest. Arvatakse, et see on tingitud bakterite ülekasvust ja seda ravitakse antibiootikumidega (nt kinoloonidega). Probiootikumidel on kaitsvad omadused. Enamik ileostoomia juhtumeid allub ravile hästi, kuid 5–10% juhtudest ei allu ravile ravimravi talumatuse tõttu. Alternatiivsete kirurgiliste võimaluste hulka kuuluvad soolereservuaariga ileostoomia (Koeck) või sagedamini traditsiooniline ileostoomia (Brooke).

Igasuguse käärsoole resektsiooniga seotud füüsilised ja psühholoogilised probleemid tuleb lahendada ning hoolitseda selle eest, et patsient järgiks kõiki soovitusi ja saaks enne ja pärast operatsiooni vajalikku psühholoogilist tuge.

Mittespetsiifilise haavandilise koliidi ravi

Milline on haavandilise koliidi prognoos?

Haavandiline koliit on tavaliselt krooniline, korduvate ägenemiste ja remissioonidega. Ligikaudu 10%-l patsientidest tekivad haiguse esimesed hood ägedalt, millega kaasneb massiline verejooks, perforatsioon või sepsis ja tokseemia. Täielikku taastumist pärast ühte episoodi täheldatakse 10%-l juhtudest.

Lokaliseeritud haavandilise proktiidiga patsientidel on soodsam prognoos. Rasked süsteemsed ilmingud, toksilised tüsistused ja neoplastiline degeneratsioon on ebatõenäolised ning pikas perspektiivis esineb haiguse levikut vaid umbes 20–30%-l patsientidest. Kirurgilist sekkumist on harva vaja ja oodatav eluiga on statistilise normi piires. Haiguse kulg võib aga olla püsiv ja ravile halvasti alluv. Lisaks, kuna haavandilise koliidi dissemineerunud vorm võib alata pärasooles ja progresseeruda proksimaalselt, ei saa proktiiti pidada lokaliseeritud protsessiks kauem kui 6 kuud. Hiljem progresseeruv lokaliseeritud protsess on sageli raskem ja ravile vähem talutav.

Jämesoolevähk

Jämesoolevähi tekkerisk on proportsionaalne haiguse kestuse ja jämesoole haaratuse ulatusega, kuid mitte tingimata haiguse aktiivsusega. Laialdase koliidiga patsientidel hakkab vähk tavaliselt avalduma 7 aastat pärast haiguse algust. Vähi üldine tõenäosus on 15 aasta möödudes haiguse algusest ligikaudu 3%, 20 aasta möödudes 5% ja 25 aasta möödudes 9%, kusjuures vähiriski aastane suurenemine on 10 aasta möödudes ligikaudu 0,5–1%. Patsientidel, kellel on koliit olnud lapsepõlvest saati, ei ole tõenäoliselt vähiriski, hoolimata haiguse pikemast kestusest.

Regulaarne kolonoskoopiline jälgimine, eelistatavalt remissiooni ajal, on näidustatud patsientidel, kelle haiguse kestus on pikem kui 8–10 aastat (välja arvatud isoleeritud proktiit). Endoskoopiline biopsia tuleks teha iga 10 cm järel kogu käärsoole pikkuses. Igasugune väljakujunenud düsplaasia koliidist kahjustatud piirkonnas on altid progresseerumisele kaugelearenenud neoplaasiaks ja isegi vähiks ning on range näidustus täielikuks kolektoomiaks; kui düsplaasia piirdub rangelt ühe piirkonnaga, tuleb polüüp täielikult eemaldada. Oluline on eristada väljakujunenud neoplastilist düsplaasiat reaktiivsest või sekundaarselt regeneratiivsest atüüpiast põletiku korral. Kui düsplaasia on aga selgelt piiritletud, on kolektoomia edasilükkamine edasise jälgimise kasuks riskantne strateegia. Pseudopolüüpidel puudub prognostiline väärtus, kuid neid võib olla raske eristada neoplastilistest polüüpidest; seega tuleks iga kahtlane polüüp teha ekstsisioonibiopsia.

Koloskoopilise jälgimise optimaalset sagedust pole määratletud, kuid mõned autorid soovitavad skriinimist iga 2 aasta tagant 2 aastakümne jooksul ja seejärel igal aastal.

Pikaajaline elulemus pärast haavandilise koliidiga seotud vähi diagnoosimist on ligikaudu 50%, mis on võrreldav kolorektaalvähiga üldpopulatsioonis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]