Intrakraniaalne hematoom

Intrakraniaalne ehk koljusisene hematoom on koepiiratud ekstravaskulaarne vere kogunemine, mis on lekkinud ja seejärel hüübinud ajumembraanide vahele või ajukoesse. Seda seisundit peetakse potentsiaalselt eluohtlikuks.

Epidemioloogia

Statistika kohaselt tekivad kraniotserebraalsete traumade korral hematoomid dura mater'i ja ajuvõrgu vahel 25% juhtudest ning intratserebraalne hematoom esineb umbes 35 inimesel 100 000 elaniku kohta. Raskete traumaatiliste vigastuste korral tekib äge koljusisene hematoom keskmiselt 20% kannatanutest.

Epiduraalne hematoom diagnoositakse ligikaudu 1-3% laste kinnise peavigastuse juhtudest.

Põhjused koljusisene hematoom

Kõige sagedamini esinevad traumaatilised koljusisesed hematoomid ning selle seisundi kõige levinumad põhjused on ajukahjustus (traumaatiline ajukahjustus), sealhulgas kolju luumurrud ja hemorraagiline ajupõrutus koos veresoonte kahjustusega.

Enamasti on laste koljusisesed hematoomid samuti traumaatilise ajukahjustuse tagajärg. Kuid need võivad tekkida spontaanselthemorraagilise diateesi, Willebrandi tõve ja koljusisesete kasvajate korral. Vastsündinutel võib epiduraalne hematoom tekkida tangidega sünnituse või vaakumekstraktsiooni abil. [ 1 ]

Lisaks võib koljusisese hematoomi etioloogia olla seotud varasema (ajaliselt kauge) ajusisese hemorraagiaga aju veresoonte kahjustustes. [ 2 ]

Riskitegurid

Riskifaktoriteks peetakse vanust - eakad ja lapsed, krooniliselt kõrgenenud vererõhk ja antikoagulantide (atsetüülsalitsüülhappe preparaadid jne) pidev tarbimine.

Samuti on hematoomi (eriti subduraalse hematoomi) risk suurem järgmistel juhtudel:

• Kolju- ja ajuoperatsioonid (nt kraniotoomia);
• Arteriaalne ajuveresoonte aneurüsm;
• Aju veresoonte arteriovenoossed väärarengud;
• Vere hüübimises osalevate vereliistakute kõrvalekalded - trombotsütopaatiad;
• Koagulopaatia dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni ( DIC ) kujul;
• Aju amüloidse angiopaatia tõttu tekkinud kortikaalne veresoonte kahjustus;
• Idiopaatiline trombotsütopeeniline purpura;
• Äge lümfoblastne ja sirprakuline aneemia.

Pathogenesis

Spetsialistid selgitavad koljusisese hematoomi tekke patogeneesi veresoonte (arterid, veenid, kapillaarid), samuti aju kumerate veresoonte (suurte poolkerade kumera pinna veresooned) terviklikkuse rikkumisega otsmiku-, oimusagara, parietaal- ja kuklasagara piirkonnas ning vere lekkimisega ümbritsevatesse kudedesse.

Sel juhul algab patoloogilise protsessi esimeses etapis vere hüübimine (koagulatsioon) väljaspool veresooni, mis on põhjustatud trombotsüütide agregatsioonist (adhesioonist) koos hüübe moodustumisega, mis koosneb erütrotsüütidest, trombotsüütidest ja seerumist. Järgmises etapis toimub makrofaagide ja gliaalrakkude poolt erütrotsüütide fagotsütoos, mis viib vere hemoglobiini vabanemiseni, mis ühendub kudedes esinevate hapnikumolekulidega ja laguneb hapnikuga rikastatud hemoglobiini (oksühemoglobiini) ja selle lõhustumisproduktide moodustumisega. Eelkõige vaba heem (hemoglobiini molekuli mittevalguline osa), mis on kinnitunud rakumembraanidesse ja avaldab neile tsütotoksilist toimet oksüdatiivse kahjustuse kujul.

Lisaks moodustub hematoomi servades rakusisene deoksühemoglobiin (hapnikuta hemoglobiin), mis muundub rakusiseseks methemoglobiiniks, mis ei suuda hapnikku siduda ega transportida. Selle tulemusena tekib ümbritseva ajukoe vasogeenne rakuväline turse hematoentsefaalbarjääri suurenenud läbilaskvuse tõttu. [ 3 ]

Sümptomid koljusisene hematoom

Enamikul epiduraalse hematoomiga patsientidest on vigastuse hetkest alates suurenenud unisus ja kolmandik neist kaotab teadvuse. Kui inimene jääb teadvusele, avalduvad esimesed suurenenud koljusisese rõhu ja sellega kaasneva ajukoe turse tunnused progresseeruva peavalu, iivelduse, oksendamise, laienenud ja erineva suurusega pupillide ning krampidena (üldisestunud konvulsiivsed paroksüsmid).

Tuleb meeles pidada, et peaaegu pooltel juhtudel võib esineda lühiajaline paranemine, millele järgneb järsk halvenemine - selge intervall koljusisese hematoomi kujul, mis tekib dura mater'i välispinna ja kolju vahele. Selle intervalli kestus varieerub sõltuvalt vigastuse raskusest.

Traumaatilisest vigastusest tingitud teadvusekaotuse taustal on subduraalse hematoomi kliinilist pilti raske struktureerida, sest patsiendid langevad tavaliselt kiiresti ajukoomasse ( mis peaaegu pooltel juhtudel lõpeb surmaga).

Enamik epiduraalseid ja intratserebraalseid hematoome ning paljud subduraalsed hematoomid tekivad kiiresti ja põhjustavad lühikese aja jooksul sümptomeid. Suured hematoomid suruvad ajule ja võivad põhjustada ajukoe turset ja nihkumist – aju väljasopistumist –, mille tulemuseks on segasus ja teadvusekaotus, reflekside kadu või suurenemine, keha ühe- või kahepoolne halvatus, hingamisraskused ja aeglane südamerütm.

Lisaks on subduraalse hematoomiga seoses teatatud pearinglusest ja tasakaalu kaotusest; kõne- ja keskendumisraskustest ning mäluprobleemidest (eriti kroonilise hematoomi korral eakatel). [ 4 ]

Vormid

Intrakraniaalseid hematoome on erinevat tüüpi, näiteks epiduraalne (või ekstraduraalne), subduraalne ja intratserebraalne (või intraparenhümaalne).

Epiduraalne hematoom on tavaliselt seotud traumaga, kui veresoon on kahjustatud ja veri koguneb koljuvõlvi sisepinna ja dura mater atsefaalia välispinna vahele. 90% juhtudest on epiduraalne hematoom seotud koljuluumurruga, kui verd võetakse kas murdunud luu poolt lõhkenud dura mater veresoontest (tavaliselt arteriaalsetest) või kahjustatud koljusistest venoossetest siinustest.

Subduraalse hematoomi lokaliseerimine on subduraalne ruum, mis asub aju kõvakesta ja ämblikuvõrgu membraani ehk arachnoidea encephali vahel. Subduraalne hematoom võib olla äge (nähud ja sümptomid ilmnevad tavaliselt kohe pärast vigastust), subakuutne (sümptomid ilmnevad paar päeva pärast vigastust) ja krooniline (nähtudega, mis võivad ilmneda pikema aja möödudes). Suurenenud hematoom põhjustab ajukoe kokkusurumist ja teadvusekaotust.

Kui veri koguneb ajukoesse endasse, diagnoositakse intratserebraalne hematoom ja 10%-l rasketest kinnistest traumaatilistest ajukahjustustest on see primaarne ajukahjustus, mis lokaliseerub kõige sagedamini suurte poolkerade otsmiku- ja oimusagara basaalganglionides või väikeajus. Nende hematoomide korral kaasneb koekahjustusega turse, refraktaarne koljusisene hüpertensioon ja vastava lokaliseerimisega neuronite funktsioonihäire. [ 5 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Intrakraniaalsete hematoomide tüsistused ja tagajärjed on järgmised:

• Cerebral edema;
• Brain compression;
• Kõrgenenud koljusisene rõhk;
• Hüpoksia ja ajuisheemia.

Mesencephaloni (keskmise aju) hematoomi komplitseerib äge oftalmopleegia - ühe- või kahepoolne.

Kroonilist subduraalset hematoomi võib tüsistada pindmine aju hemosideroos (heemist pärineva hemosideriini ja teiste raua metaboliitide ladestumine ajupiirkondadele), millega kaasnevad sensoorne kuulmislangus, väikeaju ataksia (liigutuste koordinatsiooni häired) ja liigeseprobleemid.

Traumaatilisest ajukahjustusest tingitud koljusisese hematoomi tagajärgedeks on lisaks olulistele neuroloogilistele probleemidele ka surmaoht aju kokkusurumise ja/või hapnikuvaeguse tõttu.

Sünnitrauma korral võivad vastsündinute koljusisesed hematoomid viia ka lapse surmani. Näiteks massiivsete subduraalsete või parenhümaalsete hematoomide korral, mis on tingitud veresoonte rebendist suure aju sirpikujulise venoosse siinuse piirkonnas või väikeaju varres loote parietaalluude kokkusurumise korral loomuliku sünnituse ajal. Ellujäänud imikutel võivad hiljem esineda fokaalsete neuroloogiliste defitsiitide tunnused, eelkõige epilepsiahoogud, krambid (toonilised või kloonilised), kuulmislangus, kõnelangus jne, samuti muud sümptomid. [ 6 ]

Loe ka - aju hematoom ja selle tagajärjed

Diagnostika koljusisene hematoom

Intrakraniaalse hematoomi diagnoosimine on peamiselt ajukahjustuse diagnoos.

Intrakraniaalse hematoomi avastamiseks tehakse instrumentaalne diagnostika, mis aju arvutipõhise aksiaaltomograafia (KT) või magnetresonantstomograafia (MRI) abil võimaldab visualiseerida usaldusväärseid intrakraniaalse hematoomi - hüübinud vere ekstravaskulaarse kogunemise - tunnuseid ning täpselt määrata selle lokaliseerimist ja suurust. Näiteks KT-l ilmneb äge subduraalne hematoom tavaliselt homogeense, suure tihedusega sirpikujulise massina, mis on paralleelne kolju sisepinnaga.

Kasutatakse ka ajuveresoonte kompuutertomograafiat või digitaalset subtraktiivset angiograafiat.

Vajalikud on vereanalüüsid: üldine kliiniline ja koagulogramm.

Intraventrikulaarse hemorraagia (verejooksu ajuvatsakestes) välistamiseks on vaja teha tserebrospinaalvedeliku analüüs. Verejooksule viitab tserebrospinaalvedeliku punane värvus ja intrakraniaalse hematoomi võimalik seljaajukraani tulemus: tume kirsikarva või pruun vedelik.

Lisaks peaks diferentsiaaldiagnoos välistama intratserebraalse hemorraagia – intratserebraalse hemorraagia, mis on põhjustatud hemorraagilisest insuldist või aju arteriovenoossete väärarengute rebendist; subarahnoidaalse hemorraagia; hemorraagilise kasvaja; aju amüloidse angiopaatia parenhümatoossete hemorraagiatega. [ 7 ]

Ravi koljusisene hematoom

Esialgne ravi hõlmab ajukahjustuse ravimist tursete ja oksendamisevastaste ravimitega ning koljusisese rõhu jälgimist. [ 8 ], [ 9 ]

Väikesed hematoomid, mis ei põhjusta sümptomeid, taanduvad iseenesest ega vaja intensiivset ravi, kuid raskeid juhtumeid ravitakse kirurgiliselt. Seega vajavad enamik epiduraalseid hematoomid ja ägedad subduraalsed hematoomid kirurgilist sekkumist. [ 10 ]

Operatsiooni tüüp sõltub hematoomi tüübist. Valikud hõlmavad järgmist:

• Kirurgiline drenaaž (läbi trepanatsiooniava koos järgneva drenaaži paigutamisega subduraalsesse ruumi);
• Kolju trepanatsioon (koljuosa avamine) - suurte hematoomide eemaldamiseks pärast raskeid traumaatilisi vigastusi.

Ärahoidmine

Intrakraniaalsete hematoomide ennetamine taandub ohutusnõuete järgimisele ja kaitsevahendite kasutamisele igas olukorras, mis võib põhjustada ajukahjustust.

Prognoos

Intrakraniaalne hematoom võib olla eluohtlik ja selle prognoosi määravad nii kaasneva ajukahjustuse aste kui ka eemaldamise kiirus. Ägedat subduraalset hematoomi peetakse kõige ohtlikumaks, kuna see põhjustab märkimisväärset ajukahjustust ja püsivaid neuroloogilisi tagajärgi.