Minimaalsed muutused glomerulaarides (lipoidne nefroos)

Glomeruli (lipiidide nefroosi) minimaalsed muutused valguse mikroskoopia ja immunofluorestsentsuuringuga ei ole avastatud. Ainult elektronmikroskoopia näitab epiteelirakkude (podotsüütide) jalgprotsesside fusiooni, mida peetakse proteoomuria peamiseks põhjuseks glomerulonefriidi selles vormis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Põhjused glomerulide (lipiidne nefroos) minimaalsed muutused

Vastavalt ühele patogeneesi hüpoteesile tekivad glomerulli (lipoidne nefroosi) minimaalsed muutused tänu faktorile, mis suurendab T-lümfotsüütide tekitatud glomerulaarset vaskulaarset permeaablust.

Seda morfoloogilist vormi jälgitakse sagedamini lastel ja poistel on see 2 korda tõenäolisem kui tüdrukute puhul, kuid see esineb ka täiskasvanutel, sealhulgas eakatel. Seega, A. Davisoni (1996) tähelepanekutes oli 317 patsiendil, kellel oli üle 60 aasta vanune nefrootiline sündroom, vähemalt 11% glomerulaarset muutust.

Sageli on haigus "väikeste muutuste päsmakestest (lipoidi nefroosist)" arendab peale ülemiste hingamisteede infektsioon, allergilised reaktsioonid (toiduallergia, putukanõelte, ravimid, vaktsiinid) ja kombineeritakse sageli atoopiline haigused, allergilised haigused (astma, ekseemi, piim talumatus, heinapalavik) . Mõnikord eelneb ja muud nakkused. Roll Streptococcus ei ole tõendatud, antistreptococcal antikehade tiitrid on mõnikord väiksem kui tervetel indiviididel. Kirjeldatakse teatud juhtudel tingitud kasvajahaigused (lümfoom, käärsoolevähk, kopsuvähk jt.), Kuid on harvem kui membraanne nefropaatia. Tuntud perekonna ajalugu, rohkem levinud õed-vennad, mis viitab võimalusele geneetiline eelsoodumus.

[11], [12], [13], [14]

Sümptomid glomerulide (lipiidne nefroos) minimaalsed muutused

Enamik patsiente märkame järgmised sümptomid minimaalne muutus glomerulaarfiltratsiooni (lipoidi nefroosist): nefrootiline sündroom - massiivse proteinuuria, raske turse, anasarka, raske hüpoalbumineemia, gapovolemiei väga raske hüperlipideemia; lapsed tekitavad tihti  astsiiti, mõnikord koos  valu kõhupiirkonnas. Terava hüpovoleemia võib tekkida nefrootiline kriisi kõhuvalu ja naha punetus ja kardiovaskulaarsete šokki vereringepuudulikkust, külmad jäsemed.

Imikutel, "minimaalsed muutused" on täheldatud 80-90% kõigist juhtudest nefrootiline sündroom noorukitel - 50% täiskasvanutest - 10-20%. Laps alla 10 aasta, kellel on nefrootiline sündroom valikulise proteinuuria ja ei hematuuria, hüpertensioon, asoteemia ning madalam täiendus, "minimaalsed muutused", nii tõenäoline, et puudub vajadus teha neeru biopsiat.

Kuid sellisele isoleeritud nefrootiline sündroom (selle "puhta" vorm) ei ole alati määratud: 20-25% patsientidest mõõduka avastamiseks punaliblede, 10% lastest ja 30-35% täiskasvanutest - diastoolne hüpertensioon. 47% minimaalse glomerulaarmuutusega täiskasvanutel on  arteriaalne hüpertensioon, 33% -l on mööduv mikrohematuuria, 96% -l on hüpertriglütserideemia, 41% -l on mööduv hüperurikeemia; meeste ja naiste suhe on 1: 1,4.

Harvadel juhtudel ei glomeeruliteks (lipoidi nefroosist) minimaalseid muutusi sümptomid nagu viivitus lämmastikalust räbu või isegi äge neerupuudulikkus, mille põhjal võib olla tõsine hüpovoleemia vnutrinefronnaya ummistus valgu sademed, väljendatuna spayanie podocytes sulguvate lüngad basaalmembraani, raske turse terstiitsiumisse , hüperkoagulatsioon.

ESR on järsult kiirendatud. Ägenemiste ajal alandatakse IgG taset, IgE või IgM taseme, fibrinogeeni saab suurendada. C3-komplemendi tase on normaalne ja mõnikord tõusnud.

Selle vormi kohaselt on kõige efektiivsem kortikosteroidravim, mis viib sageli 1 nädala jooksul turse kadumiseni. Hiljem võib haigus muutuda steroidse sõltuvuse arengus, kuid krooniline neerupuudulikkus tekib harva.

Tüsistuste hulgas on kõige raskem hüpovoleemiline šokk, nefrootilised kriisid, tromboosid, rasked infektsioonid. Varem - enne antibiootikumide ja glükokortikoidide kasutamist - need komplikatsioonid põhjustasid rohkem kui 60% lastest surema esimese 5 aasta jooksul haigusest. Praeguseks on prognoos üsna soodne, vaatamata retsidiivide ja komplikatsioonide võimalusele: 5-aastane elulemus 95% või rohkem.

Ravi glomerulide (lipiidne nefroos) minimaalsed muutused

Neerupõletiku sündroomi spontaanne remissioon koos kuseteede infektsioonidega on võimalik, kuid need arenevad pikema aja jooksul. Pikaajalise nefrootilise sündroomi, eriti kardiovaskulaarse (varase ateroskleroosi) ja tromboosi tüsistuste risk suureneb täiskasvanutel ja eakatel patsientidel. Kuna need tüsistused on ohtlikud, on immunosupressiivne teraapia (kortikosteroidid, tsütostaatikumid, tsüklosporiin) üldiselt heaks kiidetud.

Esimesena tekkinud nefrootilise sündroomiga soovitan:

• prednisoloon doosiga 1 mg / kg, kuni saavutatakse täielik remissioon (proteinuuria <0,3 g / päevas) vähemalt 6-8 nädalat;
• 8 nädala jooksul pärast remissiooni areneb 50% patsientidest 12-16 nädala jooksul - 60-80% patsientidest. Kui tegemist osalise remissiooni (proteinuuria <2,0-3,0 g / päevas, kuid> 0,3 g / päevas), ravi minimaalne glomerulaarfiltratsiooni muutused (lipoidi nefroosist) jätkata isegi 6 või enam nädalat, siis üleminek võtke seda ravimit ükskõik millisel päeval 0,2-0,4 mg / kg kapsliga 48 tunni jooksul. 20-40% -l patsientidest tekib hiljem retsidiiv;
• kui remissiooni ei toimu, siis soovitatakse prednisoloonil anda 4-6 kuu jooksul annuse pidev langus tervikuna ja alles pärast seda peetakse patsiiki kortikosteroidide suhtes resistentseks.

Üle 65-aastastel patsientidel, kellel on kõrge steroidravi kõrvaltoimete risk ja suhteliselt vähene tagasilangusoht, vähendatakse annust ja kaotatakse prednisoloon kiiremini. Steroidravi raskete komplikatsioonide tekkimisel peaks ravimi kasutamine kiiresti tühistama.

Lastel on soovitatav prednisoloon [60 mg / m ²  kehapinda või 2-3 mg / (kg / s), maksimaalselt 80-100 mg / päevas]. Seda annust manustatakse kuni remissiooni aja (vähemalt 3 päeva jooksul proteinuuria puudumine), mis esineb 90% patsientidest esimese 4 ravinädala jooksul, seejärel võetakse prednisoloon ülepäevas.

Kui vastunäidustused kortikosteroidide suurtest annustest (näiteks diabeet, südame-veresoonkonna haigused, raske düslipideemia, ummistav arterioskleroos, perifeersete veresoonte haigus, psüühikahäirete, osteoporoos jne), ravi väikeste muutuste glomeruli (lipoidi nefroosist) algavad tsüklofosfamiid [2 mg / kghsut)] või kloorambutsiil [0,15 mg / (kghsut)], mis võivad viia remisssioon 8-12 nädalat uroinfektsioonid. Selle lähenemise efektiivsust on kinnitatud nii täiskasvanute kui eakate patsientide puhul.

Udu ägenemiste ravi

• Ravi esimese tagasilanguse nefrootiline sündroom viiakse läbi vastavalt samade reeglite järgi nagu haiguses: prednisoloon manustatakse annuses 1 mg / kghsut) täiskasvanutele ja 60 mg / m ² / päevas lastele väljatöötamisel vähendamises. Seejärel doose vähendatakse järk-järgult ja viidi vastuvõtu prednisooni ülepäeviti (40 mg / m ²  48 tundi lastele ja 0,75 mg / kg üle 48 h täiskasvanutele), mis ulatub veel 4 nädalat.
• Sageli esinevad raskused või steroidide sõltuvus või glükokortikoidide esinenud kõrvaltoimed (hüperkortikosoos) on ette nähtud tsütostaatikumid (prednisolooni annuse vähendamine). Tavaliselt kasutatakse alküleerivaid tsütotoksilisi ravimeid 12 nädala jooksul (periood vähem kui teistes morfoloogilistes variantides); samas kui umbes 2/3 steroididest sõltuvatest patsientidest jääb 2-aastaseks taandarenguks. Glomerulaarsete (lipiidne nefroosi) minimaalsete muutuste pikaajaline ravi tsütostaatikaga suurendab mitte ainult remissiooni tekkimise tõenäosust ja kestust, vaid ka tõsiseid kõrvaltoimeid.
• Jätkuvate relapsidega ei soovitata tsütotoksilisi ravimeid ümber jaotada, kuna nende toksiline toime on kumulatiivne. Kui ükski express hüperkortisolismi rakendatakse uuesti kortikosteroide: esimene kujul impulsside metüülprednisoloon (10-15 mg / kg intravenoosselt 3 päeva järjest), siis suukaudset prednisolooni [0,5 mg / kghsut)] enne arengu vähendamises. See raviskeem vähendab kortikosteroidravi tüsistuste riski. Kui arendades hüperkortisolismi pärast saavutamist vähendamise lehe glükokortikoidide manustada tsüklosporiini algannuse 5 mg / kghsut). Säilitades remisssioon 12 kuud 6- annuse tsüklosporiin hakkavad väheneb vähehaaval (25% kahe kuu tagant), et määrata kindlaks vähemalt säilitusannus [tavaliselt vähemalt umbes 2,5-3 mg / kghsut)]. Igal juhul on pärast tsüklosporiini 2-aastast ravi soovitav tühistada nefrotoksilisuse ohu tõttu.

Võrreldes lastega täheldavad täiskasvanud glükokortikoide aeglasemalt ja vähemal määral juhtudel. Nefrootilise sündroomi täielik remissioon 90% -l lastest toimub esimese 4 ravinädala jooksul, samas kui täiskasvanutel on ainult 50-60% - 8 nädala jooksul ja 80% 16 nädala jooksul. Selle põhjuseks on erinevad ravirežiimid lastele ja täiskasvanutele, eelkõige laste glükokortikoidide suuremate annuste (2-3 korda 1 kg kehamassi kohta).

Samal ajal on täiskasvanute taastekke oht madalam kui lastel, mis ilmselt seostub pikema esialgse raviperioodiga. Tehti kindlaks, et mida pikem on glomerulide (lipoidne nefroos) minimaalsete muutuste esialgne ravi glükokortikoididega, seda kauem on remissioon.

Laste neerupuudulikkuse tekke oht on minimaalne, kuid vanemate kui 60 aasta vanuste patsientide puhul tekib 14% -l patsientidest krooniline neerupuudulikkus.

Kui steroidresistentsuse tekkis esimese episoodi või korduvad, rakendatakse tsütostaatikumide (2-3 kuud) või tsüklosporiin A - ülaltoodud skeemi. Tuleb märkida, et patsientidel morfoloogilised diagnoos MI, mis ei vasta küllaltki pikaajalist ravi minimaalse glomerulaarfiltratsiooni muutusi (lipoidi nefroosist) suurtes annustes prednisooni, korduvates bioptaadid varem või hiljem paljastada fookuskaugusega segmentaalglomeruloskleroos, mis nõuab erilist raviviisiks. Seega tuleb urineerimissümptomite all kannatavate patsientide ravis pidada silmas järgmisi sätteid:

• Nefrootilise sündroomi komplikatsioonide risk täiskasvanutel ja eriti eakatel patsientidel on suurem kui lastel.
• Standardsed 6-8-nädalased ravi prednisolooniga põhjustavad remissiooni ainult pooltel täiskasvanud patsientidel, kellel on MI.
• Ravi jätkamine 12-16 nädala tagant põhjustab enamuse patsientide remissiooni.
• Steroidravi vastunäidustustega ravi alustatakse tsütostaatikumidega.
• Tsütostaatikumide või tsüklosporiiniga kasutatakse sageli korduvaid ravimeid või steroidide sõltuvust.