EKG iseärasused lastel

EKG lastel on oluline südamehaiguste diagnoosimisel. EKG tegemise tehnika, juhtmete süsteem ja meetodi teoreetiline alus on kõikidele vanuserühmadele ühised. EKG tulemuste tõlgendamine lastel on aga keerulisem, kuna EKG individuaalsed näitajad on vanuseliselt erinevad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

EKG lained ja intervallid lastel

P-laine peegeldab ergastuse levikut südamelihases. Laine esimene pool tipu suunas vastab parema koja ergastusele, teine pool vasakule. P-laine kestus tervetel lastel ei ületa 0,1 sekundit. III standardjuhtmes võib laine olla negatiivne, kahefaasiline või silutud.

PQ- või PR-intervall hõlmab P-lainet ja isoelektrilist joont P-lainest Q- või R-laineni. Intervall muutub koos pulsisagedusega ja selle normaalväärtused määratakse tabelite abil.

PQ-intervall ja QRS-kompleks lastel (kestus sekundites II juhtmes), vastavalt Yu. M. Belozerovile

Vanus, aastad	RQ			QRS-kood
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

Vastsündinutel on intervall 0,08–0,14 s, imikutel 0,08–0,16 s, vanematel lastel 0,10–0,18 s. Q-laine on laste EKG kõige ebastabiilsem element. Sageli on tervetel lastel III juhtmes sügav Q-laine. R-laine on alati suunatud ülespoole. Vastsündinutele on iseloomulik laine kõrguse kõikumine sama juhtme piires - elektrilised alternandid. S-laine on ebastabiilne negatiivne. Varases eas on see sageli sügav I standardjuhtmes. Ventrikulaarne QRS-kompleks ja T-laine, mis peegeldavad ergastuse levikut vatsakeste müokardis (depolarisatsioon) ja selle ergastuse hääbumist (repolarisatsioon), ei ületa lastel kogukestus 0,35–0,40 s ja on tihedalt seotud südame löögisagedusega.

Kogu seda perioodi peetakse südame elektriliseks süstooliks või täpsemalt selle vatsakeste jaoks. MK Oskolkova tuvastab ja soovitab eraldi arvutada ergastusfaasi - intervalli Q-laine algusest T-laine alguseni - ja ergastuse lõppemise faasi - T-laine algusest kuni selle lõpuni.

Rindkere juhtmetes muutuvad R- ja S-lainete suhted vanusega oluliselt. Need, nagu ka südame elektrilise telje muutused, on tingitud vastsündinu ja väikelapse parema vatsakese anatoomilisest ja vastavalt ka elektrofüsioloogilisest ülekaalust, mis vanusega väheneb. Kui aga anatoomiline ülekaal kaob juba esimestel elunädalatel, elektriline ülekaal peamiste juhtmete suhetes ja südame elektrilise telje nihked kaovad esimese 6 kuu jooksul, siis rindkere juhtmete andmetel võib vatsakeste aktiivsuse suhete ümberstruktureerimine kesta kuni 5-6 aastat. Võib-olla on see tingitud südame pöörlemisest ja parema vatsakese adhesiooniastme muutustest rindkere seina suhtes, mis toimuvad esimestel eluaastatel. R- ja S-lainete võrdse amplituudiga tsooni rindkere juhtmetes nimetatakse üleminekutsooniks. Vastsündinutel langeb see juhtmele V5, mis iseloomustab parema vatsakese domineerivat ülekaalu. 1 kuu vanuselt nihkub üleminekutsoon juhtmetele V3-4. 1-aastaselt asub üleminekutsoon V2-V3 piirkonnas. See on juba periood, mil parema vatsakese domineerimine on lakanud, kuid vasaku vatsakese domineerimist samuti ei esine. Mõnikord võivad sellised seosed püsida lastel kuni 5-6-aastastel. Kuid sagedamini nihkub 6-aastaseks saades üleminekutsoon V2 juhtmesse ja kõigis rindkere juhtmetes, välja arvatud V1, domineerivad R-lained. Samal ajal süvenevad R-lained, mis kinnitab vasaku vatsakese potentsiaalide domineerimist.

EKG-lainete ja intervallide muutused

P-laine suuna muutus võib olla patoloogiline, st selle üleminek negatiivseks I, II, V juhtmes või üleminek positiivseks aVR juhtmes.

P-laine kõrguse suurenemine terava tipuga viitab parema koja hüpertroofiale ja selle laienemine koos lõhenemisega näitab vasaku koja hüpertroofiat. PQ-intervalli suurenemine viitab atrioventrikulaarse juhtivuse rikkumisele ehk blokaadile ja selle lühenemine on oluline märk Wolff-Parkinson-White'i sündroomist (WPW) või selle variantidest. Need sündroomid iseloomustavad juhtivussüsteemi kaasasündinud anomaaliaid, mis on laste rütmihäirete aluseks.

Ventrikulaarse QRS-kompleksi pikenemine toimub atrioventrikulaarse kimbu blokaadi, ventrikulaarsete ekstrasüstoolide, ventrikulaarse paroksüsmaalse tahhükardia ja ventrikulaarse hüpertroofia korral.

Hüpertroofiaga võib kaasneda ka kompleksi hammaste pinge suurenemine.

Kompleksi pinge langus võib olla müokardi päritolu ja olla põhjustatud müokardi düstroofiast või müokardi põletikulistest muutustest, samuti elektrilise potentsiaali juhtivuse rikkumisest lapse nahaaluse rasvakihi suure paksuse, perikardi või hüdroperikardi põletikulise turse esinemise tõttu.

Ventrikulaarse kompleksi hammaste paksenemist, sakilist moodustumist ja lõhenemist esineb lastel sageli ning neil võib olla diagnostiline väärtus ainult siis, kui neid ei täheldata ühes, vaid kahes või kolmes juhtmes ja need paiknevad hammaste ülaosa lähedal piisavalt suure amplituudiga. Sellistel juhtudel võime rääkida ergastuse leviku häiretest läbi ventrikulaarse müokardi.

Q-laine olemasolu paremas rindkere juhtmetes, sageli koos kõrge R-lainega, näitab parema vatsakese hüpertroofiat.

Q-laine muutused on elektrokardiograafilises diagnostikas väga olulised. Sügava, sageli laienenud Q-laine kombinatsioon vähenenud R-laine ja järjestikuste ST-intervalli ja T-laine muutustega on fokaalse müokardikahjustuse sümptomite kompleks. ST-intervall tõuseb algul üle isoelektrilise joone, hiljem langeb ja T-laine muutub negatiivseks. Selle sümptomite kompleksi lokaliseerimise põhjal erinevates juhtmetes saab ligikaudselt hinnata kahjustuse asukohta.

• Vasaku vatsakese tagumine sein - juhtmed II, III ja aVF, samaaegselt R-laine laienemine juhtmes V1-2.
• Esisein - juhtmed V3-4.
• Südame vaheseina - juhtmed V1-2.
• Anteroseptaalne piirkond - viib V1-4.
• Külgsein - juhtmed I, aVR, V5-6.
• Anterolateraalne sein - juhtmed I, aVR, V3-6.
• Alumine sein - juhtmed II, III, aVF.

R-laine amplituud erinevates juhtmetes määratakse peamiselt südame elektrilise telje asukoha järgi, kuid kõige sagedamini on see maksimaalne II juhtmes. Kui R-laine amplituud V5 juhtmes on suurem kui V6 juhtmes, siis võib eeldada südame asendi muutusi. R-laine suuruse muutusi standardjuhtmetes, kus need võivad olla võrdsed R-lainetega või isegi suuremad, leidub mõnedel tervetel lastel, kellel on väljendunud asteeniline konstitutsioon, kellel on nn rippuv süda, mille elektriline telg on järsult paremale kaldunud. Sarnast pilti täheldatakse patsientidel, kellel on suurenenud rõhk kopsuvereringes, mis võib olla krooniliste kopsuhaiguste või kaasasündinud südamerikete tagajärg koos kopsuvereringe ülevooluga. ST-segmendi asukoha muutusi (isoelektrilise joone kohal või all) ja T-laine (selle laienemine, inversioon või bifaasilisus, vähenemine või suurenemine) vaadeldakse tavaliselt koos ja need näitavad repolarisatsioonifaasi häireid. Nende häirete esinemiseks on palju põhjuseid. Lapsepõlves on kõige levinumad põhjused ekstrakardiaalsed, eriti elektrolüütide tasakaaluhäired. Ventrikulaarse kompleksi terminaalosa pilti kasutatakse sageli hüpo- ja hüperkaleemia, hüpo- ja hüperkaltseemia diagnoosimiseks ja jälgimiseks lastel. Selle osa muutused võivad iseloomustada müokardi hüpoksiat, südamelihase põletikku ja perikardi põletikku. Selle EKG osa sekundaarsed häired kaasnevad ventrikulaarse hüpertroofia, atrioventrikulaarse kimbu blokaadi, ventrikulaarsete ekstrasüstoolide ja paroksüsmaalse tahhükardiaga.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Laste ja noorukite massilise sõeluuringu käigus tuvastatud elektrokardiogrammi muutused

Elektrokardiograafilised uuringud, mida kasutatakse massiliste ennetavate uuringute kompleksis, võimaldavad tuvastada sageli mitmesuguseid tunnuseid ja EKG sündroome, millel puudub ilmne seos südame-veresoonkonna haigustega, st absoluutselt või praktiliselt tervetel lastel ja noorukitel. Ühelt poolt iseloomustab see elektrokardiograafiat kui väga kõrge tundlikkusega meetodit, mis tuvastab laia valikut funktsionaalseid ja metaboolseid muutusi lapse keha seisundis. Teisest küljest on kindel, et selliste uuringute käigus ilmnenud elektrofüsioloogiliste leidude hulgas võib esineda erineva kliinilise tähtsusega nähtusi. Arvestades puhtalt vanusega seotud südamestruktuuride arengu ja diferentseerumise protsesside keerukust, nii puhtalt kasvu- ja akumuleerumisprotsesside kui ka resorptsioon-destruktiivsete protsesside osalemist nendes protsessides, võib arvata, et mõned EKG muutused praktiliselt tervetel lastel võivad peegeldada täpselt südame normaalse kasvu ja arengu vastuolusid ja ümberkorraldusi. Ei saa välistada, et mõned tuvastatud tunnused või sümptomid peegeldavad müokardis varajasi ja subkliiniliselt käimasolevaid patoloogilisi protsesse - düstroofilisi, düsplastilisi, põletikulisi või immuunseid. Samuti võidakse tuvastada südame jääkmuutusi pärast varasemaid südamemembraanide ja veresoonte haigusi. Arsti suhtumine sellistesse minimaalsetesse nähtudesse või haiguste eelkäijatesse peaks olema väga tähelepanelik.

Kogunenud kogemus võimaldab meil jagada suhteliselt sagedased ja minimaalsed EKG muutused kahte rühma.

1. EKG sündroomid, mida saab liigitada vanusega seotud normaalseteks variantideks või vanusega seotud mööduvateks nähtusteks:
   • mõõdukas siinustahhükardia ja bradükardia;
   • parempoolse kodade keskmine rütm;
   • südamestimulaatori migratsioon läbi kodade siinussõlme ja kodade keskmise ning automaatse keskuse vahel (14-15-aastastel lastel);
   • EKG hammaste hingamisalternatiivid;
   • R-laine "ebaõnnestumine" pliis V3;
   • harja sündroom - parema supraventrikulaarse harja hilinenud ergastus - S-laine laienemine juhtmetes V1 ja/või V2.
2. EKG sündroomid, mis asuvad normaalse ja patoloogilise vahepealses asendis, või piiripealsed sündroomid, mis nõuavad lapse kohustuslikku täiendavat põhjalikku uurimist, tema jälgimist ja EKG muutuste arengu jälgimist:
   • siinustahhükardia, mille pulsisagedus on üle 100 löögi minutis;
   • siinusbradükardia, mille pulss on alla 55 löögi minutis;
   • parempoolse kodade keskmine rütm ja südamestimulaatori migratsioon siinussõlme ja kodade keskmiste automaatsete keskuste vahel 16–18-aastastel lastel;
   • alumise kodade rütm;
   • supraventrikulaarne ekstrasüstool;
   • teise astme sinoatriaalne blokaad, esimese astme atrioventrikulaarne blokaad, atrioventrikulaarse kimbu vasaku jala eesmise-ülemise või tagumise-alumise haru mittetäielikud blokaadid;
   • lühenenud PQ-intervalli nähtus;
   • Enneaegse ventrikulaarse repolarisatsiooni sündroom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

QRS-kompleksi EKG erinevas vanuses lastel

Ventrikulaarse kompleksi analüüs on oluline müokardi elektrilise aktiivsuse iseloomustamiseks. Seda kirjeldatakse elektrilise süstooli kestuse, süstoolse indeksi väärtuse (elektrilise süstooli aja ja RR-tsükli kogukestuse suhe) ning ergastusaja ja ergastuse lõppemise aja suhte abil. Elektrilise süstooli kestuse muutus näitab müokardi funktsionaalse seisundi rikkumist.

Südame elektriline telg määratakse vatsakeste elektrilise aktiivsuse ühepoolse domineerimise astme ja südame asukoha järgi rindkereõõnes. Seda mõõdetakse R- ja S-lainete suhtega kahes standardjuhtmes - I ja III - ning nende väärtuste ladestumisega Einthoveni kolmnurga vastavatele koordinaatidele. Vastsündinutel on täheldatud südame elektrilise telje järsku kõrvalekallet paremale, ulatudes keskmiselt nurga väärtusteni +135° kuni +150°. Selline kõrvalekalle ei püsi suhteliselt lühikest aega ja väheneb vahemikus 3 kuud kuni 1 aasta 90-75°-ni ning vanematel lastel võib see olla keskmiselt umbes 35°. Elektrilise telje vanusespetsiifiline asend võib oluliselt muutuda, kui tekib südame ühe vatsakese blokaad või hüpertroofia.

T-vektori elektriline telg moodustab südame elektrilise teljega (QRS) külgneva nurga, mis on vastsündinutel maksimaalne. Siin ulatub selle väärtus 75–85°-ni. Hiljem selle nurga väärtus väheneb oluliselt.

EKG jälgimine lastel

Viimase 1-2 aastakümne jooksul on elektrokardiograafia andmete pideva salvestamise ja automaatse analüüsi meetod muutunud üha laialdasemaks.

Selleks on loodud kaasaskantavad salvestusseadmed, mis võimaldavad pidevalt või vahelduvalt EKG-d salvestada. Seade ei sega isegi 3-4-aastast last kõigi vajalike majapidamis- ja mängutegevuste tegemisel. Suurimat huvi ja informatiivsust pakub elektrokardiogrammi salvestamine ööune ajal. Holteri monitooringut kasutatakse:

• südame rütmihäirete tuvastamine patsientide rühmades, kellel on suur risk nende esinemiseks ( kaasasündinud südamerikked, kardiomüopaatia, primaarne pulmonaalne hüpertensioon jne);
• lapse heaolu regulaarsete või korduvate häirete ( südamevalu, nõrkushood, pearinglus või minestamine ) arütmogeense olemuse kinnitamiseks;
• hinnata juba tuvastatud südamerütmihäirete sagedust, struktuuri ja tsüklilisust lastel;
• et hinnata võetud ravimeetmete tõhusust.

Holteri EKG monitooringu kasutamine pealtnäha tervetel lastel on võimaldanud saada täiesti uusi ideid südamerütmihäirete sageduse, öise une mõju kohta erinevatele rütmi- ja EKG-näitajatele ning 1–1,4 sekundiliste südamerütmipauside esinemise kohta 100%-l tervetest lastest une ajal. On osutunud vajalikuks luua täiendavad kriteeriumid normaalse ja patoloogilise südamerütmi hindamiseks.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]