Maksa primaarne biliaarne tsirroos

Maksatsirroos - erivormile tsirroosi arendab tänu pikale kahjustuse sapiteede ja kolestaas. Esmane maksatsirroos - autoimmuunne maksahaigus algab nagu krooniline mädata hävitava sapijuhapõletik, pika voolab ilma tõsiste sümptomite, mistõttu kujuneb long kolestaas ja ainult hilisemate teket tsirroosi.

Haigust kirjeldasid kõigepealt Addison ja Gall 1851. Aastal ja seejärel Hano. Kõrge kolesterooli sisaldus seerumis ja ksantoma nahal esineb haigus tuntud kui ksantomaatiline sapiteede tsirroos. Termin "primaarne biliaarne tsirroos" viitas Ahrens jt. See termin ei ole täiesti täpne, sest haiguse varajastes staadiumides ei avastata regenereerumispaiku ja tsirroos pole veel olemas. Veel õige oleks nimetus "krooniline mitte-venoosne hävitav kölangiit", kuid see ei asendanud üldtunnustatud väljendit "primaarne biliaarne tsirroos".

[1], [2], [3]

Epidemioloogia

Primaarne biliaarne tsirroos (PBC) on kõige sagedasem krooniline kolestaatiline maksahaigus täiskasvanutel. Üle 35% juhtudest esineb 35-70-aastastel naistel. Haiguse levimus on 23-25 patsienti 1 miljoni täiskasvanu kohta. Perekondades esineb grupis haigestumus.

Primaarse biliaarse tsirroosi leitakse üle kogu maailma. Haigestumus eri riikides ja ühe riigi eri piirkondades varieerub oluliselt. Suuremat haigestumust seostatakse arstide teadlikkuse tõstmisega, paranenud diagnoosimisega, eriti võimalusega seada vastust seerumi AMA-le ja patsiendi tuvastamist haiguse varajastes staadiumides, esinedes minimaalsete sümptomitega. Haigus võib olla perekondlik; Primaarseid biliaarset tsirroosit kirjeldavad õed, kaksikud, emad ja tütred. Uuringus esines primaarse biliaarse tsirroosi esinemissagedus 1,33% New Yorgis ja 5,5% Londonis. Tavaliselt edastatakse haigus emadelt tütardele ja teises põlvkonnas areneb see nooremas eas. Tsirkuleeriv AMA esineb patsientide sugulastel sagedamini kui elanikkonnas.

Inglismaal Sheffieldis läbiviidud uuringus oli esmane biliaarne tsirroos seotud konkreetse veevarustuseallikaga. Selle allikaga seotud spetsiifilisi tegureid ei olnud võimalik tuvastada. Kanadas Ontarios läbi viidud uuringus ei olnud rassilist ega geograafilist eelsoodust. Nende tegurite rolli selgitamiseks on vaja täiendavaid epidemioloogilisi uuringuid.

Primaarse biliaarse tsirroosi ja histoloogilise kokkusobivuse antigeeni esinemissageduse vahel on seos. Esimesest biliaarsest tsirroosist põdeva USA valge populatsiooni hulgas leiti sageli HLA-DRw8 antigeeni.

C4A-QO antigeen ja HLA klass III alleel on avastatud paljude autoimmuunhaiguste korral. Kui genotüübi määramisel C4A-QO alleel tuvastati sagedamini kui tervetel indiviididel ja väga suure osa patsientide esmase maksatsirroos ja oli DRw8 ja alleele C4A-QO. Ema ja kaks õde, kes kannatasid primaarse biliaarse tsirroosiga, oli histoloogilise kokkusobivuse antigeenide haplotüüp sama. HLA klass III antigeenid kuuluvad komplemendi süsteemi. See võimaldab seletada komplementaarse C4A komponendi osalist defitsiiti primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel. Lisaks leidsid sakslased esmase biliaarse tsirroosi seost genotüübiga DRB1 * 0301 HLA ja jaapani keeles DRB1 * 0803 HLA-ga.

Kõik need tähelepanekud on raske ühineda. Need näitavad, et primaarse biliaarse tsirroosi patogeneesis mängib olulist rolli immunogeneetiline taust, mis määrab päriliku eelsoodumuse. Keskkonnategurite, eriti nakkuste tähtsust ei saa välistada; need tegurid mõjutavad peamiselt neid, kellel on haigus eelsoodumus.

[4], [5], [6], [7], [8]

Põhjused primaarne biliaarne tsirroos

Selle põhjuseks ei ole teada, kuid on kahtlus autoimmuunse mehhanismi suhtes, sest enam kui 95% juhtudest on avastatud antikehad antigeenidele, mis paiknevad sisemiste mitokondrite membraanidel. Need anti-mitokondrite antikehad ei ole tsütotoksilised ja ei osale sapiteede hävitamisel.

CD4 nCD8 T-lümfotsüüdid on tüüpilised põletiku vahendajad väikeste sapiteede epiteeli kihis. On sapiteede levik. Viirusehapped säilitavad ja põhjustavad maksa parenhüümi põletikku, mis põhjustab fibroosi tekkimist periporaalsetes piirkondades. Lõpuks põletik väheneb ja maksafibroos progresseerub tsirroosiks.

Primaarse biliaarse tsirroosi põhjused ei ole teada. Geneetilised tegurid võivad mängida rolli, mida tõendavad haiguse perekondlikud juhtumid, kuigi nende esinemissagedus on madal (1-7%).

Primaarne biliaarne tsirroos on näide immunoregulatsiooni kahjustusest, mille puhul on kadunud tolerantsus paljude histoloogilise kokkusobivusega antigeenide kandvatele kudedele. Kuidas ja miks need haigused esinevad sapijuha kanalis ja milline on nende "autoantigeenide" olemus, pole teada. Immunopatoloogilise reaktsiooni lähtetegurid võivad olla viirus-, bakteriaalsed, mõned muud neoantigeenid, võib-olla lihtsalt immunoregulatsiooni rikkumine.

Mitmes mõttes, primaarne biliaartsirroos haiguse sarnaneb "transplantaat peremehe" täheldatud näiteks pärast luuüdi siirdamist, kui immuunsüsteem muutub tundlikul võõrvalkude HLA süsteemi. Nende haigustega ilmnevad sarnased struktuursed muutused sapitekidena. Mõjutatud muudest kanalitest, mille epiteel sisaldab suures koguses II klassi HLA antigeene, näiteks limaskestade näärmete ja kõhunäärmete kanalit. Haigus võib toimuda vastavalt kuiva sündroomi tüübile.

Primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel leitakse sageli HLADR3, DR4, DR2.

[9], [10], [11], [12]

Riskitegurid

Esmane maksatsirroos seostatakse teiste autoimmuunhaiguste nagu reumatoidartriit, Sjögreni sündroom, CREST-sündroom, autoimmuunne türeoidiit ja neerutorukesi atsidoos, milles vaadeldakse ka autoimmuunne mehhanism arengut.

[13], [14], [15]

Pathogenesis

Primaarse biliaarse tsirroosi peamised patogeneetikumid:

1. Sapijuha vastu suunatud autoimmuunsete reaktsioonide väljatöötamine.

Alusel primaarse maksatsirroos valet aseptilise hävitava sapijuhapõletik ja autoimmuunsete cholangioles mis on seostatud teket autoantikehade intrahepaatilisi sapi rajad (vaheseina ja interlobular sapijuhade). Sihtmärk antigeenide immuunsüsteemi agressiooni eenduvad koesobivusantigeeniga (HLA) sapijuhade. Membraanidel sapiteede epiteelis mõjutas ületootmine interferoon-y T-lümfotsüüdid ja loomulikud tapjarakud väljendatakse HLA I antigeene ja II klassi. Selle tulemusena sapijuha rakud muutuvad suhtes mõju tsütotoksilised T-lümfotsüüdid ja antikehad. Esmased antikehad, millel on esiserv patogeensete tähtsust on antikehade sisemembraani sapiteede - antimiti antikeha. Praegu tuntud antikehade antigeenidega sisemise 9 ja välimine mitokondrite membraanid. Antikehad antigeeni mitokondri M ₂ eksponeerida peaaegu kõigil juhtudel primaarse maksatsirroos ja arvestama nendega patognoomilise. Antimitohovdrialnye antikeha (antigeen mitokondrid M ₄ ) tuvastasime esmane maksatsirroos, autoimmuunne hepatiit koos antigeen mitokondrid M ₈ - koos kiirestiprogresseeruva kujul primaarse maksatsirroos, antigeeni M ₉ - algstaadiumis esmaste maksatsirroos.

Antimitokondriaalseid antikehi klassifitseeritakse IgM-iks. Need on moodustunud immuunkompleksid, mis sisaldavad hepatobiliarüüni ja mitokondriaalseid antigeene, anti-mitokondriaalseid antikehi ja komplemendi C3-fraktsiooni. Suurtes kogustes immuunkompleksid levivad veres ja sadestuvad sapitekidesse, põhjustades immuunpatareid - autoimmuunne mittebakteriaalne kolangiit ja kolangiolit. Stellaatsete retikuloendoteliotsity (Kupffer rakud), primaarne biliaartsirroos ole võimeline elimineerima immuunkomplekse, mis loob tingimused pikaajalise püsivust immuunpõletiku.

Anti-mitochondriaalsed antikehad (AMA) tuvastatakse peaaegu 100% -l primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel. Need ei ole organismi- ega liigispetsiifilised. Antigeenid, mille vastu need antikehad on suunatud, paiknevad mitokondrite sisemisel membraanil. Primaarse biliaarse tsirroosiga patsientide seerumis on M2 antigeenne komponent spetsiifiline. On tuvastatud neli antigeenset M2 polüpeptiidi, mis kõik moodustavad mitokondriaalsete ensüümide püruvaat-dehüdrogenaasi (PDH) kompleksi. El-2-oksokislotodegidrogenazny kompleksi molekulmassiga 50 kDa E2 - digidrolipoamidatsiltransferazy kompleksi molekulmassiga 74 kDa, E3-2-oksoglutaratny kompleksi molekulmassiga 50 kDa. PDH siseneb ja valk X (52 kDa), mis ristreageerib E2-ga. E2 ja M2 kompleksi komponente saab tuvastada ensüümi immuunanalüüsiga (ELISA). See uuring võimaldab primaarse biliaarse tsirroosiga diagnoosida 88% juhtudest. Selle spetsiifilisus on 96%. Seerumis M2 antikehade puudumisel on primaarse biliaarse tsirroosi diagnoos ebatõenäoline. Spetsiifilise tundliku ELISA-uuringu läbiviimine ei ole alati võimalik; sellistel juhtudel testitakse seerumit mitokondrite antikehadega kaudse immunofluorestsentsi abil, kasutades roti neeruna substraati. See on keeruline tehnika, mis laboratooriumides, kus puuduvad piisavad kogemused, võivad anda vale negatiivseid tulemusi.

On ka teisi mitokondriaalseid antigeene ja antikehi. Anti-M9 antikehi avastati varajases staadiumis primaarse maksatsirroos, neid võib leida ka tervetel sugulased patsientidest ja tehnikute töötavad patsientide seerumis primaarse maksatsirroos. Anti-M9 antikehad on leitud 10-15% -l tervislikest inimestest. M2 juuresolekul võib tuvastada ka M4 ja M8; nende olemasolu näitab haiguse edasist progressi. M3 on seotud ravimite reaktsioonidega, MB-ga iprooniasiidi tarbimisega ja M5-ga sidekoe süsteemsetel haigustel.

Antiklaarseid antikehi (AHA) polüpeptiidiga, mille molekulmass on 200 kDa, põhjustab pernuktuurilist emissiooni 29% -l primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel. Nende suhe AMA-ga primaarse biliaarse tsirroosiga ei ole selge.

Anti-mitokondrite antikehade kõrval leitakse esmast biliaarset tsirroos teist antikeha: antinukleaarne (20 ... 40% juhtudest); silelihaste komponentide antikehad (10-50%); antikehad sapiteede komponentidele (60%); reumatoid factor; antitüüsi-, anti-lümfotsüütide, antitrombootiliste antikehade; antikehad ribonukleoproteiinile, atsetüülkoliini retseptorile. Kuid anti-mitokondriaalsed antikehad on kõige tüüpilisemad, nad avastavad 80-100% primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidest.

2. Rakkude raku adhesioonimolekulide ekspressioon stenokardiinide epiteelirakkudes.

Viimastel aastatel on kindlaks tehtud teatud rakumembraani valkude - rakkudevaheliste adhesioonimolekulide (MKAM) - suur patogeeneline roll. T-rakulise tsütotoksilisuse indutseerimine ja säilitamine silma tubulaaride epiteelis toimub lümfotsüütide adhesiooniga sihtrakkudele ja immunotsüütidele. Lümfotsüütide adhesioon toimub omakorda leukotsüütide antigeeni ja rakuväliste liimimolekulide MKAM-1 ja MKAM-2 interaktsiooni kaudu.

MIKAM-1 ekspressiooni sapiteede tuberkulooside epiteelirakkudes täheldatakse ainult primaarse biliaarse tsirroosi ja primaarse skleroseeriva kolaginiidiga patsientidel.

MKAM-1 on lümfotsüütide adhesiooni peamine vahendaja, mistõttu suureneb nende molekulide ekspressioon intermolekulaarsetes kanalites nende kahjustus, mida vahendavad 1-rakud.

3. Viivitusega tüüpi ülitundlikkus.

Vastuseks mitokondriaalse antigeenide sapiteede epiteelis töötatud hilist tüüpi ülitundlikkusreaktsiooni mis põhjustab tsütolüüsil intrahepaatilisi sapiteede epiteelis (või antigeeni-antikeha-rakuga K). Seda soodustab MKAM-1 ekspressioon sapiteede tubelike epiteelirakkudes.

4. T-lümfotsüütide subpopulatsioonide häired.

Patsientidel, kellel on esmane maksatsirroos arendab kaasasündinud või omandatud vaegus T-supressorfunktsiooni lümfotsüüdid ja olulist suurenemist aktiivsuse T-lümfotsüüdi helperid mis aitab kaasa autoimmuunsete reaktsioonide suhtes komponentide sapiteede torukesed.

5. Sapphappe metabolismi häired.

Saplipude juurte epiteeli kahjustus põhjustab sapphapete sisenemist periduktulaarsetele ruumidesse, mis aitab kaasa põletikuliste reaktsioonide, fibroosi ja maksatsirroosi tekkimisele.

[16], [17], [18]

Sümptomid primaarne biliaarne tsirroos

Umbes 30-50% patsientidest, haiguse algab ole kliinilisi ilminguid; primaarne biliaartsirroos tuvastasime juhus muutusi maksafunktsiooni testid kaasas määratletakse üldjuhul suurenemine leeliseline fosfataas. Tunnused või sümptomid võivad esineda igas haiguse staadiumist ja sümptomid hõlmavad väsimust või kolestaas (ja selle tulemusena malabsorbtsiooni Rasva ja vitamiinipuudus osteoporoos), hepatotsellulaarsele funktsioonihäire või maksatsirroos. Sümptomid ilmuvad tavaliselt järk-järgult. Sügelus, väsimus, või mõlemad koos on märk esmaste sümptomite rohkem kui 50% patsientidest ja võib ületama välimus muud sümptomid kuude või aastate jooksul. Teised sagedasemad sümptomid arenemiseas haiguse muuhulgas suurenenud maksa pitsat, valguse valu (25%); splenomegaalia (15%); hüperpigmentatsioon (25%); ksanthelasma (10%) ja ikterus (10%). Lõpuks arenevad kõik tsirroosi sümptomid ja komplikatsioonid. Samuti võivad tekkida perifeerne neuropaatia ja teiste autoimmuunsete häirete seotud PBC.

Maksa primaarse biliaarse tsirroosiga tegelevad peamiselt naised, sagedamini 35-50-aastased. Meestel esineb väga harva esmane biliaarne tsirroos. Enamasti naised on haiged, sagedamini 35-50-aastased. Meestel esineb väga harva esmane biliaarne tsirroos.

Haigus algab äkki, kõige sagedamini sügelus, millele ei kaasne ikterust. Algselt pöörduvad patsiendid tavaliselt dermatoloogiga. Kõhukinnisus võib puududa, kuid enamikul juhtudel areneb see kuue kuu jooksul - kaks aastat pärast pruriituse ilmnemist. Umbes veerand juhtudest esineb ikterust ja sügelust korraga. Kollatõbi enne sügeluse esinemist on äärmiselt haruldane; kihelus ilma sügeluseta ei ole haiguse mis tahes etapi jaoks iseloomulik. Sügelemine võib ilmneda raseduse ajal ja seda võib pidada viimase trimestri kolestaatiliseks ikteruseks. Patsiendid on sageli mures püsiva valuga kõhu paremas ülemises ruudus (17%). Aja jooksul võivad nad kaduda. Diagnostika selgitamiseks on vajalik seedetrakti ülemiste osade endoskoopiline uurimine. Sageli on suurenenud väsimus.

Primaarse biliaarse tsirroosi esialgne staadium

1. Naha sügelus on primaarse biliaarse tsirroosi esmase perioodi kõige iseloomulikum sümptom. Esialgu võib sügelus olla jäik, püsiv, valulik, halvenev öösel ja pärast sooja vanni tekkimist.

Kõige sagedamini sügelemine on seotud kollatõbe, kuid mõnedel patsientidel on see kollatõbi, mis võib ilmneda vaid paar kuud või isegi aastaid hiljem. Naha sügelusega kaasneb kriimustus ja sageli ka naha nakatus. Sügelus häirib nii haigeid, et võib tunduda talumatu, patsiendid isegi magavad. Sügelust põhjustab sapphapete kogunemine veres ja nahaärrituste ärritus. Samuti eeldatakse, et maks toodab spetsiifilisi aineid - pruriigeene, mis põhjustavad naha sügelust. On naha lihheniseerimine (paksenemine, karedus, rõhutades selle mustrit).

2. Naha tumepruun pigmentatsiooni on täheldatud 55 ... 60% -l patsientidest haiguse algfaasis. See on põhjustatud melaniini sadestamisest, esineb esmalt lambaliha piirkonnas, seejärel liigeste väljaulatuva pinna ja keha ülejäänud osades.
3. Kolestaatilise tüüpi kollatõbi aeglaselt suureneb - primaarse biliaarse tsirroosi varases perioodis esineb ligikaudu 50% patsientidest. Haiguse varajases staadiumis kollatõbi kiireneb prognostiliselt ebasoodsaks märgiks, mis viitab haiguse kõrgele aktiivsusele ja kiirele progressioonile.
4. Ksanthelaasid - täheldatud 20-35% patsientidest. Nad esindavad kolesterooli sadestumise tõttu pehme konsistentsiga naha kollase värvuse moodustumist. Ksanthelased paiknevad peamiselt ülemises silmalau, kuid seda võib leida ka peopesas, rinnal, seljal, küünarnuki ekstensiivpinnal, põlveliigestel, tuharatel.
5. Harva esineva ekstrahepaatilise manustamise - "maksa peopesad", "veresoonte kapsas" esialgse biliaarse tsirroosi esinemissagedus (ainult üksikute patsientide puhul).
6. Enamikus patsientidest on avastatud hepatomegaalia - primaarse biliaarse tsirroosi iseloomulik tunnusjoon. Maks ulatub 2-3 cm pikkust kaldakorvi servast, tihedalt, serva sile, terav.
7. Splenomegaalia - tuvastatakse 50-60% patsientidest, splenomegaalia ulatus on väike, hüpersplenismi tunnuseid ei esine.
8. Mittespetsiifiline sümptomid - algetapil esmase maksatsirroos võib tekkida valud paremal hypochondrium, liigesed, lihasvalu, düspeptilisi sümptomid (isutus, iiveldus, kibedus suus), võib-olla palavik.

Primaarse biliaarse tsirroosi vabanenud staadium

1. Üldised sümptomid (mittespetsiifilised ilmingud). Primaarse biliaarse tsirroosi laiendatud etapis esinevad haiguse mittespetsiifilised sümptomid. Patsiente häirivad üldine nõrkus, palavik alfebriilide näitajate (mõnikord palavikuga), olulise kehakaalu languse ja isu puudumise tõttu.
2. Naha sügelus, naha ja selle osade muutused. Selles etapis jätkub valulik sügelus. Pigmenteerunud nahk pakseneb, coarsens eriti peopesade ja jalataldade, arenenud staadiumis näib tihe nahaturse (meenutav sklerodermia, veelgi suurendab sarnasust pigmentatsioon). On mitmeid arvukaid kriimustusi, mis võivad nakatuda. Koldeid depigmentatsioonist sagedamini täheldatud (meenutab vitiligo), sõlmeline, vesikulaarhaiguse lööve, pärast avamist mullid jäävad teravad. Võimalik pigmentatsiooni ja paksenemist küüned kujul oma aega steklyshek, terminal lülide sõrmed paksendamiseks kui sääri. Harvadel juhtudel suurenenud juuste kasv näol ja jäsemetel. Ksanthelasmi omadus. Iseloomustab välimust "maksa palmid" ja "kapillaarilaiendid".
3. Maksa ja põrna suurenemine. Primaarse biliaarse tsirroosi laiendatud staadiumis suureneb maks järsult, muutub tihedaks, selle servad teravad. Põrna suurus suureneb märkimisväärselt, mõnedel patsientidel tekib hüpersplenismi sündroom (pantsütopeenia).
4. Portaalhüpertensiooni sündroom. In lõppjärgus primaarse maksatsirroos sündroom, mida iseloomustab arengut portaalhüpertensioonist eelkõige määrati veenilaienditest söögitoru ja mao verejooksu on võimalikud. Kuid selles etapis astsiit ei ole sageli, see on rohkem tüüpiline lõplik (terminal) haiguse staadiumist.
5. Malabsorptsioonisündroom rasva lahustuvad vitamiinid. Rikkumine sekretsiooni ja eritumist sappi viib villus atroofia peensooles ja sündroomist malabsorbtsiooni rasvlahustuvate vitamiinide D, A, K D-vitamiini vaegus avaldub järgmistest sümptomitest:

• areneb osteoporoos, mida iseloomustab valu liigeses ("sapiteede reumaatilisus"), luud, ribid, selgroolülid; patoloogilised luumurrud; kyphosis; luukude lahjenemise piirkondade tuvastamine luude (ribide, lõualuude, vaagna, emakakaela ribade jne) röntgenipiltidel.
• hammaste kõvaketas laguneb, hambad lõdvad ja kukuvad välja.

A-vitamiini imendumise vähendamine aitab kaasa troofilistele nahahaigustele, suurenenud kuivale ja nägemiskahjustusele.

K-vitamiini imendumise rikkumine aitab kaasa hemorraagilise sündroomi arengule, mida süvendab protrombiini ja teiste prokoagulantide maksa süntees.

6. Süsteemi ilmingud. Primaarse biliaarse tsirroosi laiendatud etapis on ka mitmesuguste siseorganite süsteemsed kahjustused loomulikud:

• Sjogreni sündroom esineb 70-100% -l väljendatud kolestaasiga patsientidel. Sjogreni sündroomi manifestatsioonid võivad olla kerge ja tuntud, eriti kuna haiguse subjektiivsest sümptomoloogiast domineerib intensiivne sügelus.
• endokriinsed häired rikkudes oluliselt munasarjafunktsioonile naistel (amenorröa, düsmenorröa), munandivähk düsfunktsiooni meestel (vähenenud libiido sexualis, seksuaalne nõrkus, vähendamise sekundaarsete sugutunnuste, munandite atroofia, suuruse vähenemine peenise); neerupealiste koore hüpofunktsiooni areng; hüpotalamus; puudulikkuse endokriinses kõhunäärme vormis glükoositaluvushäire või II tüübi diabeedi;
• kopsude lagunemine hajusa pneumosskleroosi kujul (kopsu muster deformeerumine, pingulised, loopilised, rakujäljed rindkere röntgenipiltidel) ja fibroosne alveoliit.
• neerukahjustust iseloomustab glomerulonefriidi, tubulointerstitsiaalse nefriidi areng;
• seedetrakti funktsiooni häired ilmnevad kroonilise gastriidi, duodeniidi, duodeneesi, peensoole hüpotoonia. Sageli tekib krooniline pankreatiit koos kõhunäärme ja steatorröa sekretoorse funktsiooni vähenemisega;
• perifeersete lümfisõlmede suurenemine.

Süsteemne ilminguid primaarse maksatsirroos põhjustatud rist immuunreaktsioonid, mis arenevad tänu võrdsusõigsus koe antigeenide intrahepaatilisi sapijuhade süljenäärmed, neeru- ja siseorganites ning endokriinnäärmete, samuti esinemise tõttu mitmesuguste organite vaskuliit.

7. Samaaegsed haigused.

Kirjeldatakse peaaegu kõigi teadaolevate autoimmuunhaiguste primaarse biliaarse tsirroosi kombinatsiooni. Eriti tihti on see ühendatud sidekoe süsteemsete haigustega, eriti reumatoidartriidiga, dermatomüosiidiga, segunenud sidekoehaigusega ja süsteemse erütematoosluupusega.

4% -l juhtudest on primaarne biliaarne tsirroos kombineeritud sklerodermaga, seda võib kombineerida ka CREST-sündroomiga. Sklerodermia on tavaliselt piiratud sklerodaktiiliga, võib kaasneda nägu, käsivars ja sääreosa. On keratokonjunktiviit. Nendel patsientidel on tavaliselt tuvastatud Ro-antikehad molekulmassiga 20-52 kD. Suu ja silmade kuivus avastatakse peaaegu 75% -l patsientidest; mõnel juhul kombinatsioonis artriidiga moodustavad need manifestatsioonid täieliku Sjogreni sündroomi.

Teised kaasnevad nahakahjustused hõlmavad immunokompleksseid kapillaarseid ja punaseid lihhenarusid. Autoimmuunne türeoidiit tekib umbes 20% -l juhtudest. Kirjeldatakse hajuvat toksilist goiterit.

Võimalik atroofia kõhunäärme kartsinoom, mis meenutab tsöliaakiahaigust. Teine haruldane kombineeritud haigus võib olla haavandiline koliit.

Näidatud on autoimmuunse trombotsütopeenia primaarse biliaarse tsirroosi tekkimise võimalus ja insuliini retseptorite autoantikehade ilmnemine.

Neerude tüsistused hõlmavad IgM-ga seotud membraanilist glomerulonefriiti.

Vase detekteerimise tulemusena distaalsetes neerutoruubulites võib tekkida neeru tubulaarne atsidoos. Muud neerukanalite kahjustused on hüpustükeemia ja hüperurikotsuuria. 35% juhtudest areneb bakteriuuria, mis võib olla asümptomaatiline.

Kirjeldatakse selektiivse IgA defitsiidi primaarse biliaarse tsirroosi kombinatsiooni. See näitab, et IgA-sõltuvad immuunmehhanismid ei osale haiguse patogeneesis.

Primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel on rinnavähi tekke risk 4,4 korda suurem kui elanikkonnal.

On kindlaks tehtud põletikulise müeliidi primaarse biliaarse tsirroosi kombinatsioon, mis tekib angiiti ja nekrotiseeriva müelopaatia tagajärjel. Sageli on sõrmede muutused tibupähkli kujul, võib tekkida hüpertroofiline osteoartropaatia.

Põletiku väljavoolu vähenemise ja võimaliku pankrease tekke immuunsüsteemi kahjustuse tõttu tekib pankrease puudulikkus.

39% -l juhtudest täheldati ERCPH-ga sapphiredesi, tavaliselt pigmendi tüüpi kive. Mõnikord kaasnevad nad kliiniliste ilmingutega, kuid harva liiguvad tavalisse sapijuha.

Gaasivahetuse häired kopsudes on ilmselt seotud röntgendil läbiviidud uuringute käigus leitud sõlmede ja interstitsiaalse fibroosiga. Kopsu biopsiaga tuvastatakse interstitsiaalse kopsukoe kahjustus. Lisaks kirjeldatakse kergete hiigelrakkude graanulite interstitsiumi moodustumist. Sellised patsiendid tekitavad sageli Sjogreni sündroomi koos Ro-antikehade moodustamisega.

CREST-sündroomiga kaasneb interstitsiaalne pneumoniit ja kopsuveresoonkonna kahjustused.

Kombineeritud tomograafias on gastroepaatilise sideme ja maksatalpordi patsientidel suurenenud (lümfisõlmedes) 81% patsientidest. Perikardi ja mesenteriaalsete sõlmede suurenemine on samuti suurenenud.

Meestel võib primaarse biliaarse tsirroosi kombineerida lümfogranulomatoosiga, käärsoolevähiga, bronhide ja eesnäärmega.

Primaarse biliaarse tsirroosi lõppfaas

Kliinilised ilmingud terminalis etapil (etapil kompenseerimata maksahaiguste ja portaalhüpertensioonist) sama, mis etapis II, kuid palju tugevam ja jätkates püsivalt. Lisaks, mida iseloomustab see väljendatakse nähtusi kompenseerimata portaalhüpertensioonist (turse, astsiit, verejooks söögitoru veenilaienditest, mao-, veenikomude veenid), ammendumine patsientidel tugevalt voolav malabsorbtsiooni sündroom, neeruhaigus.

Terminali etapis on naha sügelust võimalik vähendada ja isegi kaduda. Maksa- ja hepatorenaalse puudulikkuse progresseerumine tekitab raske maksaensüümia, mis lõpeb maksa kooma.

Primaarse biliaarse tsirroosiga patsientide surma peamised põhjused on maksa kooma, veritsus söögitoru veenilaiendist, maos.

"Asümptomaatiline" patsient

Laialdane automatiseeritud biokeemiauuringutes on toonud sagedasemad juhtumite avastamisel haiguse asümptomaatilise etapis tavaliselt tõsta alkaliinfosfataasist seerumis. Maksabiopsia läbi patsientidel, AMA tiiter 1:40 või uuem on peaaegu alati tuvastatav muutus, tavaliselt vastava pildi esmane maksatsirroos, isegi kui objekti midagi asjaga ja tase alkaliinfosfataasist seerumis normaalne.

Esmane maksatsirroos saab diagnoosida patsientidelt saadud uurimisel umbes häireid, mida võib kombineerida seda näiteks üle süsteemse sidekoe haigused või haigused kilpnääre, samuti koormatud kelle perekonnas on esinenud.

Kliinilises uuringus ei pruugi haiguse tunnused olla. AMA on alati tuvastatud. Aluselise fosfataasi ja bilirubiini sisaldus seerumis võib olla normaalne või veidi tõusnud. Kolesterooli ja transaminaaside tase võib muutuda.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Primaarse biliaarse tsirroosi kulg

Asümptomaatilise vooluga patsientide oodatav eluiga on tavaliselt 10 aastat. Haiguse kliiniliste ilmingute ja kollatõbisega on eluiga umbes 7 aastat.

Steatorrhea tõttu võib tekkida kõhulahtisus. Aeglustab kehakaalu aeglaselt. Patsiendid on kõige rohkem mures väsimuse pärast, kuid nende tavalist eluviisi ei rikuta reeglina. Haigus levib ilma palavikuta; Kõhuvalu on haruldane, kuid seda võib pikendada.

Sageli täheldatakse naha ksantoomid, mis mõnikord ilmnevad ägedalt, kuid paljudel juhtudel esineb haigus ilma ksantoomide moodustamiseta; haiguse lõppfaasis võivad ksantoomid kaovad.

Nahk sõrmedel, pahkluudel ja alajästel paksub ja koorub. Xantomatoos võib põhjustada perifeerset polüneuropaatiat, mis väljendub sõrmedes (eriti ukse avamisel) ja jalgades. Tagaküljel on säilinud naha kujul liblika tiibasid, mida on võimatu saavutada ja millele ei ole kriimustuste jälgi.

Luu muutused muutuvad kroonilise kolestaasituatsiooni komplikatsiooniks ja on eriti väljendunud märkimisväärse kollatõbega. Patsientide kaugeleulatuvatel etappidel häirivad valu selja ja ribide piki ja mõnikord tekivad patoloogilised luumurrud.

Kõhukinnisus tekib sageli kaksteistsõrmiksooles, mis on verejooksu tõttu keeruline.

Söögitoru veenilaiendite veenide veritsus võib olla haiguse esimene ilming isegi enne sõlmede ilmumist. Selles etapis on portaalhüpertensioon kõige tõenäolisem eelseisund. Üle 5,6 aastat järelkontrolli tekkis 83 (31%) 265 patsiendi söögitoru veenilaiendist, 40 (48%) veritsust.

Hepatotsellulaarne kartsinoom (Fcc) on väga haruldane, sest sõlme tsirroos areneb edasi ainult hilisematel etappidel.

Etapid

Childe-Turcott-Pugh'i klassifikatsioon

Kliiniline 1 ja laboratoorsed parameetrid	1	2	3
Entsefalopaatia (kraad)	Ei	1-2	3-4
Astsiit	Ei	Ei ole avaldatud (ravitavad diureetikumid)	Mõõdukas, vaatamata diureetilisele ravile
PV (suurenemine sekundites)	<4	4-6	> 6
MHO	<1.7	1.7-2.3	> 2,3
Albumiin (g / dl)	> 3,5	2,8-3,5	<2.8
Bilirubiin (mg / dl)	<2	2-3	> 3

¹ Reitingute klassifikatsioon: 5-6 punkti - klass A (madala riskiastmega); 7-9 punkti - klass B; 10-15 punkti - klass C (kõrge risk).

• 1. Etapp: unehäired; kontsentratsiooni langus; depressioon, ärevus või ärrituvus.
• 2. Etapp: unisus; desorientatsioon; lühiajalise mälu vähenemine; disinhibited käitumist.
• 3. Etapp: asendamine; teadvuse segadus; amneesia; viha; paranoia või muu ebanormaalne käitumine.
• 4. Etapp: kooma.

Makroskoopiliselt on maks tõusnud, rohelised, laienenud lümfisõlmed on määratletud maksa portaalis.

Peroraalse biopsia kohaselt on isoleeritud esmase biliaarse tsirroosi arengu nelja morfoloogilise etappi.

1. Etapp mädata hävitava sapijuhapõletik: põletikuline infiltratsioon ja hävitamine interlobular (gantry) ja vaheseina sapiteede granulomatoosne reaktsioonis. Laiendatud portaaltrakt infiltreeritakse lümfotsüütide, plasmarakkude, makrofaagide, eosinofiilide poolt. Sisseimbumise portaal dokumentidest, üldiselt ei tungivad sügavale parenhüümi maksas lobules madalas ulatuvad ainult mõned lümfotsüütide või lümfotsüütide rühma. Elektronmikroskoopiline uurimine näitas, et rikutud on basaalse membraani terviklikkust. Mõjutatud sapiga kanalid on graanuloomid, mis koosnevad epiteeliididest ja hiiglaslikest multinukleeritud rakkudest. Selles staadiumis pole kolestaasi histoloogilisi tunnuseid.
2. Koolangooli ja periductulaarse fibroosi proliferatsiooni faas. Portaalis kirjutiste koos limfoplazmokletochnoy infiltratsiooni ja lagunevate sapijuhade ilmuvad koldeid vohamist sapiteede epiteelis, mis on jaotunud periportaalsest osakondade lobules infiltratsioonianesteesia. Seal on spetsiifiline primaarse biliaarse tsirroosi sümptom - "tühjad portaaltraktid", mille põletikulised infiltraadid ei sisalda sapiteede kanaleid. Umbes ellujäänud sapiteede, sidekoe prolifereerub. Seoses sapiteede vähendamisega tekib kolestaas. Hiljem väheneb granuloomide arv maksas, paljud neist alluvad fibroosile.
3. Stroke fibroos põletikulise maksa infiltratsiooni juuresolekul.

Selles etapis sidekude formeeriti ulatub portaal dokumentidest ja neid ühendavad külgneva rajad (portoportalnye vahesein) ja ühendavad tsentraalse veenidesse portaal dokumentidest (portotsentralnye vahesein). Viletsukanade levik halveneb, suureneb interlobearsete ja vaheseinte kanalite vähenemine, mis põhjustab loomulikult kolestaasi suurenemist. Koos sellega täiustatud rakulise infiltratsiooni parenhüümi nekroos Hepatotsüüdid arvukamalt, suurenenud fibroos, moodustunud monolobulyarnye psevdodolki.

4. Lõppetapp.

Sellele staadiumile on iseloomulikud kõik raske maksahaiguse sümptomaatilised või segatud tsirroosid, mida iseloomustab raske kolestaas parenhüümi halvenemise taustal sapijuha kaudu.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostika primaarne biliaarne tsirroos

Esmane maksatsirroos kahtlustatakse naiste keskmine suvel klassikalise funktsioone või muutusi biokeemiliste testidega, mis näitab kolestaas: kõrgem alkaliinfosfataasist ja gammaglutamil-transpeptidaasi, kuid väikeste muutuste aminotransferaas tasandil (ALT ja ACT). Varasematel etappidel on seerumi bilirubiinisisaldus tavaliselt normaalsetes piirides; selle tõus näitab haiguse progresseerumist ja ebasoodsat prognoosi. IgM tase seerumis on märkimisväärselt suurenenud. Positiivne tulemus määramiseks seerumis mitokondriaalse antikehad (mõnikord ka positiivseks madala tiitrid patsientidel autoimmuunhepatiiti tüüp-1) tähistab kindlad diagnoosi. Teised autoantikehad patsientidel PBC hulka reumatoidfaktorit (66%), antigladkomyshechnye antikeha (66%), antitüroidid antikehad (40%) ning antinukleaarne antikeha (35%). Maksabiopsia teostatakse tavaliselt diagnoosi kinnitamiseks ja varajaseks avastamiseks kahjustuste tüübid Skisofreenia sapijuha haigus. Siiski, primaarne biliaartsirroos on neli etappi ning fibroosi progresseerumine muutub morfoloogiliselt eristamatud teistest vormidest tsirroosi.

Tuleks välistada maksavälistes sapiteede obstruktsioon, vajadusel selleks, instrumentaalmuusika uurimismeetodeid (sh ultraheli magnetresonantsi kolangiopankreatograafia ning vajadusel, Kiirguskeskuse).

Laboratoorsed andmed

1. Vere üldanalüüs: aneemia tunnused, ESR tõus, haiguse aktiivsel perioodil on võimalik leukotsütoos, kus esineb hüpersplenismi sündroomi pantotsütopeenia.
2. Üldine uriinianalüüs: proteinuuria, bilirubinuria, urobiliini puudumine. Strobobiliini väljaheidete analüüs on nõrgalt positiivne või negatiivne, väljaheide on veidi värviline või värvunud (achiolia).
3. Biochemical vereanalüüsi: iseloomulikud biokeemiliste kolestaas sündroom - hüperbili (peamiselt suurendades murdosa konjugeeritud bilirubiin); kui täielik lõpetamine väljavool sapi hüperbili jõuab 250-340 pmol / l, suurenemine veres aluseline fosfataas, 5-nukleotvdazy, -glutamüül, sapphapete (eriti litokoolhappe), vask, kolesterool, beeta-lipoproteiini fosfolipiidivabasid, esterdamata rasvhapete; vere rauasisalduse langus. Aktiivsust eespool ensüüme kolestaas suureneb esmane maksatsirroos algstaadiumis. Samuti suurenesid aminotransferaas aktiivsust vereseerumis suurendab y sisu ja beeta globuliinid, albumiin tasemel väheneb.
4. Vere immunoloogiline analüüs: vähendas T-lümfotsüütide, aktiveeritud T-lümfotsüütide ja T-lümfotsüütide supressorite koguarvu. Iseloomulik on tsirkuleerivate immuunkomplekside arvu kasv. Suurenenud vere IgM, sageli ka IgA ja IgG.

Väga iseloomulik on anti-mitokondrite antikehade (AMA) avastamine, mis avastatakse juba haiguse varases staadiumis. AMA-tiiter korreleerub primaarse biliaarse tsirroosiga seotud aktiivsuse, staadiumi ja histoloogiliste nähtudega. AMA-d saab tuvastada isegi prekliinilistes etappides ja need ei kao kogu haiguse jooksul. Kõige tüüpilisem antikehade avastamiseks mitokondriaalse adeninnukleotidtranslokatora (ANT-antikehad) või mitokondrite aasi-antigeeni M ₂. Diagnostiliselt oluline on tiitriks 1:20 - 1:40. Mõnedel juhtudel on türeoglobuliini antikehade tuvastamine seerumis, reumatoidfaktor jne.

[32], [33], [34]

Instrumentaalsed andmed

• Maksa ja sapiteede ultraheli: maksa laienemine, suurte sapiteede muutused. Võimalik kivide avastamine sapijuhikus (20-30% patsientidest).
• Ultraheli põrn: splenomegaalia.
• PHEGDS: maksa tekkinud tsirroosi staadiumis tuvastatakse söögitoru ja mao veenilaiendid.
• Punkerdatud biopsia küpsetatud.

Vahepealsete või interloablite sapiteede kaotus on primaarse biliaarse tsirroosiga seotud diagnostiliseks tunnuseks. Proksuaalse maksa biopsiaga ei näidata neid sapiteede kanalit sageli visuaalseteks, kuid tavaliselt avaneb see selgelt avastatud maksakudedes. Selline biopsia on vähem ja vähem, kuna kirurgiliste sekkumiste sagedus väheneb. Punktsioonibiopsiast saadud materjali peaks uurima kogenud patomorfoloog.

Haigus algab kahjustusega väikeste sapiteede epiteelile. Histomeetriline uurimine näitas, et sapphirekanalid diameetriga alla 70 ± 80 μm hävitatakse, eriti varases staadiumis. Epiteelirakud on paistes, rohkem eosinofiilsed ja neil on ebaregulaarne kuju. Sapivaine luumenus on ebaühtlane, basaalmembraan on kahjustatud. Mõnikord on sapijuhade rebend. Kahjustatud kanali ümbruses tuvastatakse rakkude infiltratsioon lümfotsüütide, plasmarakkude, eosinofiilide ja histiotsüütide poolt. Sageli moodustuvad graanulid, tavaliselt 1. Tsoonis.

Tubakavasid hävitatakse. Nende asukoha ajal on täheldatud lümfoidrakkude klastreid ja sapijuhad hakkavad levima. Portaaltsoonides võib näha maksararteri okste, kuid ilma sellega kaasnevate sapiteede kanalitesse. Fibroos ulatub üle portaalade, on näha astmelist nekroosi. Histokeemilised uurimismeetodid näitavad olulise hulga vask- ja vask-seotud valkude ladestumist. Fibrootiline septa hävitab järk-järgult maksa arhitektoonia, moodustuvad regeneratsioonialad. Viimased on sageli ebaühtlaselt jaotunud, nii et mõnes biopsia tsirroosi piirkonnas on nähtav, teistel - mitte. Mõnedes piirkondades pole lobulaarne struktuur purunenud. Varasematel etappidel on kolestaas piiratud tsooniga 1 (portaal).

Hüalüüli ladestumine, mis on sarnane alkoholist tingitud haigustega, leiti hepatotsüütidest 25% -l juhtudest.

Sõltuvalt histoloogilisest pildist on 4 etappi:

• I etapp - sapijuhade väljendunud kahjustus;
• II etapp - sapijuha levik;
• III etapp - armistumine (fibroosi septuum ja sild);
• IV etapp - tsirroos. Selle jagunemise tähtsus etapis on väike, sest maksa muutused on keskne iseloom ja esinevad erineva kiirusega erinevates osades. Etapide vahel pole selgeid erinevusi. Eriti raske on eristada II ja III etappi. Haiguse kulgu iseloomustab märkimisväärne varieeruvus, sümptomite puudumisel võib täheldada kaugelearenenud III faasi vastavat pilti. Pealegi on mitme biopsiaga näidatud, et sama staadium võib püsida paljude aastate jooksul.

• Radioisotoobi hepato-graafia koos Bengali roosaga, märgistatud 131I-ga, näitab maksa väljalangenute rasket rikkumist.
• Infusioonikolangiograafia (teostatakse hüperbilirubineemiaga, mis ei ületa normi 3-4 korda): näitab muutumatute ekstrahepaatiliste sapiteede juhtudel.

Diagnostilised kriteeriumid

1. Intensiivsed naha sügelused, ekstrahepaatilised manifestatsioonid (Sjogreni kuiv kuiv, reumatoidartriit jne).
2. Vastseseisundi ensüümide aktiivsuse tõus vereseerumis on normiga võrreldes 2-3 korda suurem.
3. Ultraheli- ja röntgenkontrastsete uuringud on tavalised ekstrahepaatilised sapiteed.
4. Antimetokondrite antikehade tuvastamine seerumis tiiteriga üle 1:40.
5. IgM-sisalduse suurenemine vereseerumis.
6. Täpse maksaga on iseloomulikud muutused.

Primaarse biliaarse tsirroosi diagnoos tehakse neljanda ja kuuenda kriteeriumi olemasolul või 3-4 neist tunnustest. Samuti tuleks arvesse võtta B, C, D-hepatiidi markerite puudumist.

[35], [36], [37], [38],

Uurimiskava

1. Vere, uriini, rooja üldanalüüs. Uriini analüüs bilirubiini, urobiliini ja sterkobiini väljaheidete analüüsi jaoks.
2. Biokeemiline vereanalüüs: valgu- ja valgufraktsioonide sisalduse määramine, aminotransferaaside, sulemõi ja tümooli proovide sisaldus; biokeemiliste avastamis- Kolestaatilise sündroom (määramiseks aktiivsuse aluseline fosfataas, gamma-glutamüültranspeptidaasi, 5-nukleotidaasi, bilirubiin, kolesterool, lipoproteiinide NEFA, vask). Karbamiidi, kreatiniini määramine.
3. Immunoloogilised uurimine vere: sisalduse määramise ja aktiivsuse T-lümfotsüüdid ja nende alampopulatsioonidele B lümfotsüüdid, immunoglobuliin, antimiti antikeha, reumatoidfaktorit, antikeha silelihase, türoglobuliin ringleva immuunkomplekse.
4. Maksa, sapiteede, põrna, neerude ultraheli.
5. Radioisotoobi hepatoloogia.
6. Paindlik
7. Laparoskoopia suunatud sihiabi biopsiaga, mille puhul ei ole võimalik teha laparoskoopiat - maksa punktsioonibiopia ultraheli järelevalve all.
8. Infusioonikolangiograafia (hüperbilirubineemia korral, mis ületab normi 3-4 korda), vajadusel diferentsiaaldiagnostika sekundaarse biliaarse tsirroosiga.

Diferentseeritud diagnoos

Enamasti primaarse maksatsirroos on vaja eristada sekundaarse maksatsirroos, primaarne skleroseeriv kolangiit, krooniline aktiivne hepatiit kolestaatilise sündroom, maksa- ja sapiteede vähk, kolestaas tõttu ravimite võtmise.

Eristusdiagnoosis primaarse maksatsirroos aktiivse hepatiidi ja kolestaas on väga raske algstaadiumis esmaste maksatsirroos ilma selge histoloogia lisaks, et esmane maksatsirroos, kaua kulub nagu krooniline hävitava sapijuhapõletik ilma ilmsete maksatsirroos.

Sageli on vaja diferentseerida primaarse biliaarse tsirroosi ravimi kolestaatilise hepatiidiga. Meditsiinilise kolestaatilise hepatiidi puhul erinevalt primaarest biliaarsest tsirroosist iseloomustavad:

• määrata ajaloo ravimeid, mis põhjustavad kolestaas (mittesteroidsed anaboolsed ained, kloorpro suukaudsete kontratseptiivide, Methyltestosterone kloorpopamiid, bugamid, sulfoonamiidid, jne);
• anti-mitokondriilsete antikehade puudumine veres;
• maksa biopsia korral on interloablite sapiteede ja rakkude infiltratsiooni hävitamine vähem väljendunud;
• narkootikumide kaotamine viib kolestaatilise sündroomi vastupidises arengus.

Sageli on vaja eristada esmast biliaarset tsirroosi mehaanilise (subhepaatilise) ikterusena.

Aluse diagnoos nimetatud juhtudel on kasutada ultraheli (avastamis- kivi, kasvaja, eksogeenne ühise maksa kanalis, sapijuha), retrograadse kolangiograafia, kompuutertomograafiat segane diagnostikas juhtudel lisanduda isegi laparotomy ja laparoskoopia.

Primaarse biliaarse tsirroosi diferentsiaaldiagnostika

Haigus	Funktsioonid	AMA	Biopsia röstitud
PBC	Naised sagedamini haiged Sügelemine Kõrge seerumi amorfne seerumitaset	Määra kindlaks	Sapiteede kahjustus Lümfoidrakkude agregatsioonid Väike astmeline nekroos Läätsed terved Perifeersed kolestaas
Primaarne skleroseeriv kolangiit	Mehed sagedamini haiged Ühendatud haavandilise koliidiga Diagnoositud koliangiograafiaga	Puudub või madala tiitriga	Fibroos ja sapiteede levik Sibulakanga kujul olevate kanalite fibroos
Sarkoidoosi kolestaatiline variant	Seksuaalsed erinevused sageduses puuduvad Negrahhi kannatab kaussi Sügelemine Kõrge seerumi amorfne seerumitaset Muutused rindkere röntgenograafias	Puudub	Suur hulk graanuleid Mõõdukad muutused sapijuha kanalis
Autoimmuunne holangiopatiya	Naised sagedamini haiged Kõrge seerumi FS tase Kõrge seerumi AHA tiiter	Puudub	Sapiteede kahjustus Lümfoidrakkude agregatsioonid Väike astmeline nekroos
Kolestaatilised reaktsioonid ravimitele	Anamnees Areng 6 nädala jooksul alates ravimi võtmise algusest Terav algus	Puudub	Portaali traumade infiltratsioon mononukleaaridega, mõnikord eosinofiilidega; graanulite moodustumine ja rasvade infiltratsioon

[39], [40], [41], [42], [43]

Ravi primaarne biliaarne tsirroos

Ravieesmärgid hõlmavad maksatalitluse muutuste peatumist või tagasipööret, tüsistuste (krooniline kolestaas ja maksapuudulikkus) ja lõpuks maksa siirdamist. Alkoholi ja hepatotoksiliste ravimite kasutamine tuleks välistada. Ursodesoksükoolhape (4,3-5 mg / kg kehamassi kohta, 2 korda päevas või 3,25-3,75 mg / kg suukaudselt 4 korda päevas söögi ajal) vähendab maksakahjustuse ja pikendab eluiga ja lükkab ajal Maksatransplantatsiooni . Ligikaudu 20% patsientidest pärast 4-kuulist ravi ei paranda biokeemilisi parameetreid; Nendel patsientidel on haigus tõenäoliselt progresseeruv ja mõne aasta pärast on neil vaja maksa siirdamist. Muud raviks pakutavad ravimid ei paranda üldist kliinilist tulemust ega anna vastuolulisi tulemusi; sellised ravimid hõlmavad glükokortikoide, penitsillamiini, kolhitsiini, metotreksaati, asatiopriini, tsüklosporiini ja kloorambutsiili.

Naha sügelust saab kontrollida kolestüramiini (6-8 g suu kaudu 2 korda päevas). Mõned sügelusega patsiendid on positiivsed, kui neid ravitakse ursodeoksükoolhappe ja UFOga; teistes, rifampiini või opiaatide antagonistide, näiteks naltreksooni võtmisel. Fat imendumishäire nõuda täiendamine kaltsiumi ja vitamiine A, D, E ja K. Osteoporoosi kaltsiumi preparaate tuleb lisada vitamiini D, harjutus ravi, bisfosfonaadid, östrogeeni või raloksifeen. Hilisematel etappidel on vajalik portaali hüpertensiooni või maksatsirroosi raviks.

Maksa siirdamine annab suurepäraseid tulemusi. Üldine näidustus on maksahaiguse dekompensatsioon: veenilaiendite korduv veritsus, tulekindlad astsiidid, tugev nahalööve ja maksa entsefalopaatia. Aasta jooksul pärast maksa siirdamist üle 90% elulemus; üle 5 aasta üle 80%. Esmane sapiteede tsirroos kordub esimestel aastatel ligikaudu 15% -l patsientidest, kuigi need andmed ei ole kliiniliselt olulised.

Sümptomaatiline ravi

Primaarse biliaarse maksatsirroosi sümptomaatiline ravi viiakse läbi kõigil, et vähendada sügelust ja steatorröa.

D-vitamiini ja kaltsiumi kaotus sapipõie ebapiisava sissevõtmise tõttu põhjustab osteomalaatsiat, et kõrvaldada lisaks D-vitamiini ja kaltsiumi. Osteoporoos on palju sagedasem ja oluliselt olulisem. Seda ei saa ravida, kuid see nõuab siiski kaltsiumi, insolatsiooni ja kehalise aktiivsuse suurenemist. Võite teha hormoonasendusravi kursusi, kuigi suureneb risk rinnavähi tekkeks. Ravi kaltsitoniiniga oli ebaefektiivne.

Immunosupressiivsed ravimid

Nende efektiivsus on madal, palju madalam kui autoimmuunse kroonilise aktiivse hepatiidi korral, mille korral kortikosteroidide määramine viib märkimisväärselt paranemiseni. Näidatakse asatiopriini, penitsillamiini ja kloorambutsiili ebaefektiivsust. Kortikosteroidide kasutamine võib vähendada kliinilisi ilminguid ja parandada biokeemilisi parameetreid, kuid see on seotud luu resorptsiooni suurenemisega ja seetõttu ei ole nende kasutamine soovitav.

Väikestes uuringutes on näidatud, et tsüklosporiin A leevendab sümptomeid ja parandab biokeemilist toimivust. Need maksa biopsia näitavad haiguse progresseerumise aeglustumist. Selle ravimi kasutamine piirneb nefrotoksilisuse ja hüpertensiivse toimega; pikaajaline sissepääs on ohtlik.

Metotreksaat annuses 15 mg suu kaudu üks kord nädalas aitab vähendada sümptomite raskust ja alkaalse fosfataasi ja bilirubiini taset seerumis. Maksa biopsia näitab põletiku vähenemist. Mayo prognoosiindeks ei muutu. Kõrvaltoimete hulgas oli tendents vähendada valgete vererakkude ja trombotsüütide arvu, mis näitab pöörduvat müelotoksilisust. 12-15% -l juhtudest tekib interstitsiaalne pneumoniit, mis pärast ravi katkestamist ja kortikosteroidid muutub pöördvõrdeliseks. Metotreksaat mõjutab elulemust vähe. Ravimi toime esmase biliaarse tsirroosi korral on väga erinev. Üldiselt ei tohi selle haigusega ette kirjutada, et ravimit ei tohiks olla; seda kasutatakse ainult käimasolevates kliinilistes uuringutes.

Kolhitsiin pärsib kollageeni sünteesi ja suurendab selle hävimist. Primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel parandab ravim maksa sünteesi funktsiooni, kuid ei mõjuta ellujäämist. Kolhitsiin - odav ravim ja peaaegu puuduvad kõrvaltoimed, kuid selle efektiivsust primaarse biliaarse tsirroosina tuleks tunnistada minimaalseks.

Ursodeoksükoolhape on mittetoksiline maksahüdrofiilne sapphape, mis vähendab endogeensete sapphapete võimalikku hepatotoksilisust. See on kallis, kasutatakse kokku annuses 13-15 mg 1 kg kehamassi kohta kaks korda päevas: pärast õhtusööki ja pärast õhtusööki. Prantsusmaal läbi viidud platseebo uuring näitas, et ursodeoksükoolhape aeglustab haiguse progresseerumist, suurendab elulemust ja vähendab maksa siirdamise vajadust. Bilirubiini tase seerumis väheneb. Bilirubiini kõrge taseme algväärtus ja tsirroos on ravi halvenenud. Uuring Kanada leitud mitte nii julgustavaid tulemusi: bilirubiinisisaldusele vähenes, biokeemilised parameetrid seerumis suurenes, kuid kliinilised nähud, histoloogilise pildi maksas ellujäämismäär ega ravi kestusest enne maksa siirdamine pole muutunud. Mayo kliinikus platseebot kasutanud uuringus näitasid ursodeoksükoolhappe saanud patsiendid ainult seda, et seerumi bilirubiini sisaldus kahekordistus. Maksa histoloogiline pilt ei muutunud. Varasematel haiguse staadiumidel olid tulemused paremad. Selle uuringu kõigi uuringute tulemuste metaanalüüs näitas märkimisväärset, kuid väikest elunemise pikenemist ja ravi kestust enne maksa siirdamist. Ursodeoksükoolhapet primaarse biliaarse tsirroosi ravis ei saa pidada imerohi. Sellegipoolest tuleb seda määrata kõigile patsientidele, välja arvatud terminali staadiumis olevatel patsientidel, kes kavatsevad maksa siirdada. Varastel asümptomaatilistel etappidel on raske otsustada, kas ravida ursodeoksükoolhapet patsientidel; otsus tehakse individuaalselt, võttes arvesse ravi kulusid.

Ravimite väiksemate annustega kombineeritud ravi võib olla efektiivsem, näiteks kolhitsiin ja ursodeoksükoolhape või ursodeoksükoolhape ja metotreksaadi võib kombineerida.

Praegu puudub primaarse biliaarse tsirroosiga piisavalt efektiivne spetsiifiline teraapia. Haiguse varajastes staadiumides on mõni paranemine tingitud ursodeoksükoolhappe kasutamisest.

Uuringute läbiviimisel oli palju puudusi, need olid lühikesed ja kaeti väikese hulga patsientidega. Sellise pika ja ebakindla haigusega haiguste puhul on raske tuvastada mis tahes mõju statistiliselt olulist pikaajalist mõju. Igas uuringus tuleb näidata iga rühma patsientide arv. Varasematel haiguse asümptomaatilistel etappidel ei vaja üldise hea tervisega patsiente ravi. Ebasoodsate prognooside ja kaugeleulatuvate haiguste korral on ravi mõju ka ebatõenäoline. Uuring peaks hõlmama haiguse vaheetappide rühmi. Iga ravimeetodi tõhususe hindamisel on vaja tugineda suurte kontrollitud kliiniliste uuringute tulemustele.

Söögitoru veenilaienduslike veenide veritsus võib areneda varajases staadiumis, isegi enne tõelise sõlmelise tsirroosi tekkimist. Seega pole üllatav, et sellistel patsientidel on portaukavali manööverdamine positiivne. Maksaensüümide haigus on harva arenenud. Eriti soodne on madala riskitasemega rühmade patsientide ravi tulemus. Mõnel juhul tõhusalt transgulaarne intrahepaatiline porosüstemaatiline manööverdamine stentide abil.

Kõhunäärmevähki ei tohi eemaldada, kui nad ei põhjusta tugevat valu või ei leidu ühist sapiteede kanalit. Koletsüstektoomia näidustused esinevad väga harva, patsient ei talu hästi.

Maksa siirdamine

Maksa siirdamine on näidustatud patsiendi aktiivse aktiivsuse olulise vähenemise korral, kui ta praktiliselt ei suuda maja lahkuda. Näidustused maksa siirdamine on ka alluvad ravile sügelemise, astsiit, hepaatilise entsefalopaatia, verejooks söögitoru veenilaienditest, korduvate infektsioonidega. Transplantatsioon on edukam ja majanduslikult kasulikum, kui seda toodetakse haiguse varases staadiumis. On tõenäoline, et patsiendid tuleb suunata maksa siirdamiskeskusse seerumi bilirubiinisisaldusega 150 umol / l (9 mg%).

Siirdamise elulemus on märkimisväärselt suurenenud. Iga-aastane elulemus pärast maksa siirdamist on 85-90% ja 5-aastane elulemus jõuab 60-70% -ni. 25% juhtudest on vaja läbi viia teine siirdamine, mis on tavaliselt tingitud sapiteede kadumiseni sündroomi arengust. Pärast operatsiooni paraneb patsientide seisund sageli märkimisväärselt.

Kuigi AMA tiiter väheneb esimestel kuudel, tõuseb see hiljem uuesti. Tõenäoliselt taastub haigus siirdatud maksa kahjustuste tagajärjel. Ühes rühmas ilmnes haiguse taastekke histoloogilised tunnused 1 aasta pärast siirdamist 16% patsientidest. Haiguse sümptomid puuduvad tavaliselt, kuigi mõnedel patsientidel on sügelus.

Esimeste 1-3 kuu jooksul on luutiheduse langus, mis võib põhjustada katastroofilisi tagajärgi. Ilmselt põhjustab osteoporoosi voodipunkt ja kortikosteroidravi. 9-12 kuud pärast siirdamist algab uue luu moodustumine ja selle tiheduse suurenemine.

Immuunsüsteemi kolangiopaatia

Peaaegu 5% patsientidest, kellel on haigus algusega, mis meenutab primaarset biliaarset tsirroosit, ei avasta seerumis AMA. Samal ajal leitakse seerumis AHA kõrgeid tiitreid ja aktiini antikehi. Tavaliselt puuduvad haiguse kliinilised ilmingud. Maksa histoloogilised muutused vastavad algse biliaarse tsirroosi mudelile. Prednisolooni määramine viib mõne kliinilise ja biokeemilise parameetri paranemiseni. Histoloogiliselt on maksas täheldatud põletiku vähenemist, kuid sapiteede kahjustus püsib ja GGTP tase seerumis on väga kõrge. Nendel juhtudel on haiguseks primaarse biliaarse tsirroosi ja autoimmuun-kroonilise hepatiidi kombinatsioon.

Prognoos

Primaarse biliaarse tsirroosi kulg sümptomite puudumisel on ettearvamatu, mis tekitab olulisi raskusi haiguse diagnoosimisel patsiendil ja tema pereliikmetel. Mõnel juhul sümptomid ei arene üldse, teised näitavad progresseeruvat halvenemist. Praegu suudab peenise siirdamise abil lõppstaadiumis primaarse biliaarse tsirroosiga patsiendid päästa elusid.

Primaarse biliaarse tsirroosiga asümptomaatilise voolu eluiga ei vähene võrreldes elanikkonna indeksiga. Kirjanduses kirjeldatud sümptomite tekkimise ajastus on väga erinev, mis on tõenäoliselt määratud patsientide uurimisgruppide ja uurimismeetodite tunnuste järgi. Haiguse kestus sõltub diagnoosi ajastusest. Spetsialiseeritud keskused, nagu Mayo kliiniku või Royal Free Hospital, patsiendid tavaliselt täheldatud hilisemates etappides haigus, nii et tõenäosus kliiniliste ilmingute neid on kõrgem kui patsientidel piirkondlike keskuste nagu Oslo või Newcastle. Üldiselt ilmnevad asümptomaatilise primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel kliinilised ilmingud pärast 2-7 aastat.

Kliiniliste ilmingute korral on prognoos eriti oluline, sest see võimaldab määrata maksa siirdamise optimaalse ajastamise. Kui bilirubiini tase seerumis püsib pidevalt üle 100 umol / l (6 mg%), siis patsiendi eluiga ei ületa 2 aastat. Lisaks sellele vähendatakse ellujäämist kliiniliste ilmingute esinemissagedusega eakatel patsientidel, kellel on hepatosplenomegaalia, astsiit ja seerumi albumiini tase alla 435 μmol / l (3 g%). Prognoos on hullem, kui histoloogiline uurimine näitab sammu nekroosi, kolestaasi, sildufibroosi ja tsirroosi.

Veenilaiendid arenevad keskmiselt 5,6 aasta pärast 31% -l patsientidest ja 48% neist järgnevalt veritsetakse. Veenilaiendite veenide tõenäosus on kõrge, seerumi bilirubiinisisalduse kõrge tase ja selgelt väljendunud histoloogiliste muutustega. Kui avastatakse söögitoru veenilaiendid, on elulemus aasta jooksul 83% ja 3 aasta jooksul - 59%. Pärast esimest verejooksu on ellujäämise määr aasta jooksul 65% ja 3 aastat - 46%.

Ükski mudel ei suuda täpselt hinnata konkreetse patsiendi ellujäämist. Need mudelid ei võta arvesse mitmeid tegureid, mis peegeldavad haiguse dünaamikat. Nad ei suuda ennustada eluohtlikke ootamatuid tüsistusi, nagu verejooks veenisisestest veenidest.

Terminali staadiumis kulub ligikaudu 1 aasta ja seda iseloomustab kollatõbi ägenemine nii ksantoomide kadumise taustal kui sügelus. Seerumi albumiini ja üldkolesterooli tase on vähenenud. Arendage turse ja astsiit. Terminaalses faasis esinevad veresoonte raske vererõhu, tavaliselt varikoos-dilatatsiooniga söögitorupõletike, ägedate entsefalopaatiate episoodid. Surma põhjuseks võib olla ka samaaegne infektsioon, mõnikord gram-negatiivsete bakterite põhjustatud sepsis.

Esmane biliaarne tsirroos kulgeb tavaliselt 15-20 aasta jooksul lõppstaadiumisse, kuigi need tingimused on erinevad. Primaarne biliaarne tsirroos ei saa aastaid mõjutada elukvaliteeti. Kliinilised tunnused ilmnevad haiguse asümptomaatilisel teel patsientidel tavaliselt 2-7 aasta jooksul, kuid need võivad ilmneda 10-15 aasta jooksul. Pärast kliiniliste sümptomite ilmnemist on keskmine eeldatav eluiga 10 aastat. Fast ennustava haiguse progresseerumise on kiire kasv progresseerumine, histoloogiliste muutustega eaka patsiendi vanusest, esinemise turse, juuresolekul autoimmuunhaiguste ja sarnased muutused poolest bilirubiini, albumiin või MF MHO. Prognoos on ebasoodne, kui sügelus kaob, ksantoomipuudus ja alandab seerumi kolesterooli taset.

Esmane sapiteede tsirroos - autoimmuunne maksahaigus iseloomustab progresseeruv hävitamine intrahepaatilisi sapijuhade tulemuseks kolestaas, maksatsirroosi ja maksapuudulikkus. Patsiendid vaadatuna tavaliselt ei ole kaebusi, kuid kaebavad väsimust, või nad võivad näidata märke kolestaas (nt sügelus, steatorröad) ja tsirroosi (nt portaalhüpertensioonist, astsiit). Laboratoorsed uuringud näitavad kolestaasi, IgM-i suurenenud taset ja iseloomulike anti-mitokondrialaste antikehade esinemist seerumis. Diagnoosi kontrollimiseks ja protsessi etapiks on tavaliselt vajalik maksa biopsia. Ravi hõlmab ursodesoksükoolhape kolestüra- (sügeluse), mis lisaks rasvlahustuvaid vitamiine ja haiguse kulgu - maksa siirdamine.

[44]