Ekstrakapillaarne (kiire progresseeruv) glomerulonefriit

Extracapillary glomerulonefriit - esindatud rohkem kui 50% glomeruli extracapillary rakk-rakk või kiuline crescents, kliinilist avaldumist kiiresti progresseeruv glomerulonefriit. Kiiresti progresseeruvat glomerulonefriiti peetakse kiiremaks nefroloogiliseks seisundiks, mis vajab kiireid diagnostilisi ja ravimeetmeid. Kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi kliiniliselt iseloomustab ägedat külma sündroomi, mis on kiiresti progresseeruv (mõne nädala või kuu jooksul) neerupuudulikkus. Kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi sagedus on 2-10% kõigist glomerulonefriidi vormidest, mis on registreeritud spetsialiseeritud nefroloogiliste haiglates.

[1], [2], [3], [4],

Pathogenesis

"Crescent" on tingitud väljendunud kahjustusi glomerulaarfiltratsiooni kapillaaride seinu rebeneda ja penetratsiooni plasmavalkudega ja põletikuliste rakkude asetsevasse kapsli Shymlanskaya-Bowman. "Semilunium" raku koostis on esindatud peamiselt prolitseerivate parietaalsete epiteelirakkude ja makrofaagide poolt. Evolution crescents - regressiooni fibroos või - sõltuvalt astmest kogunemine makrofaagid ruumis kapsli Bowman-Shymlanskaya ja selle struktuurset terviklikkust. Ülekaal makrofaagrakuliin poolkuukujulised kaasas kapsli purunemise, millele järgneb saamisele interstitsiaalne fibroblastid ja müofibroblastideks need rakud sünteesi maatriksivalkudel: I tüüpi kollageeni ja III fibronektiini mis viib pöördumatu fibroosi crescents.

Tähtsat rolli regulatsioonis protsesse ligi ja kogunemine makrofaagid poolkuukujulised eemaldati kemokiinid - monotsüütide kemoatraktantvalk tüüpi 1 ja makrofaagide põletikuline valk-la (MIP-1a). Kõrge ekspressiooni kemokiinid moodustus crescents seatakse kõrgeid makrofaagide tuvastati kiiresti edeneb glomerulonefriit kõige raske kuluga ja halva prognoosiga.

[5], [6], [7]

Sümptomid ekstrakapillaarne (kiiresti progresseeruv) glomerulonefriit

Sümptomid kiiresti progresseeruv glomerulonefriit  sisaldab kahte komponenti: ostronefritichesky sündroomi (äge nefriit sündroom) ja kiiresti progresseeruv neerupuudulikkus, mis poolest neerufunktsiooni väljalangemine on vahepeale akuutne ja krooniline neerupuudulikkus, st tähendab ureemia arengut aasta jooksul alates esimeste haigusnähtude ilmnemisest.

See progresseerumismäär vastab serum-kreatiniini taseme kahekordistumisele haiguse iga 3 kuu järel. Siiski esineb sageli surmaga lõppenud funktsioonide kaotus vaid mõne (1-2) nädala jooksul, mis vastab ägeda neerupuudulikkuse kriteeriumidele.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Vormid

Immunopatogeneetilised kiire progresseeruva glomerulonefriidi tüübid

Sõltuvalt kahjustuse juhtivast mehhanismist, kliinilisest pildist ja laboratooriast näitajatest on tuvastatud kolm peamist tüüpi immunopatogeneeti tüüpi kiiret progresseeruvat glomerulonefriiti.

[15], [16], [17], [18], [19]

Tüüp I ("anti", "anti-BMC-jade")

Tänu antikehade kahjulikule toimele glomerulide basaalmembraanile. On kas isoleeritud (idiopaatiline) neeruhaigus või kopsu ja neerukahjustusega haigus (Goodpasture'i sündroom). Seda iseloomustab neeru biopsia antikehade luminestsents "lineaarne" tüüp ja tsirkuleerivate antikehade esinemine glomerulide basaalmembraanile vereseerumis.

Tüüp II ("immunokompleks")

Nimetatud immuunkomplekside hoiustest mitmesugustes neeru- glomerulaarsetel osakondadel (mesangiumis ja kapillaarseinas). Neeru biopsia korral leitakse "granulaarset" tüüpi luminestsentsi seerumi anti-BMC ja ANCA puudumisel. Kõige iseloomulikumad kiireks progresseeruv glomerulonefriit nakkusega seotud (poststreptococcal glomerulonefriit, kiiresti progresseeruv), krüoglobulineemia, süsteemne erütematoosluupus.

III tüüp ("madal immuunsus")

Kahjustused rakulist immuunvastust, sealhulgas neutrofiilide ja monotsüütide, aktiveeritud ANCA. Glow immuunsüsteemi Reagentide (immunoglobuliinide komplemendi) biopsia puudub või tühine (pauci immuunsed, «maloimmunny" glomerulonefriit), seerumis tuvastatav ANCA, suunatakse proteinaasita 3 või müeloperoksidaas. Seda tüüpi EKGN - ilming ANCA-ga seotud vaskuliit (mikroskoopilised polüangiit, Wegeneri granulomatoosi) - see lokaalselt või neerusüsteem teostuses.

Kõigist liiki kiiresti progresseeruv glomerulonefriit, üle poole (55%) on ANCA-ga seotud glomerulonefriit, kiiresti progresseeruv (III tüüpi), kaks teist liiki kiiresti progresseeruv glomerulonefriit (I ja II) on jaotunud ligikaudu võrdselt (vastavalt 20% ja 25%).

Olemasolu erinevate markerite (ja nende kombinatsioonid) võib eeldada heitkoguste tüüpi neerubiopsia ja seega kahju mehhanism - patogeensete tüüpi kiiresti progresseeruv glomerulonefriit, on oluline kaaluda valides ravi programmi.

Diagnostika ekstrakapillaarne (kiiresti progresseeruv) glomerulonefriit

Kiiresti progresseeruv glomerulonefriit Diagnoos nõuab välistades tingimustel, mis sarnanevad (jäljendaja), kiiresti progresseeruv glomerulonefriit, kuid erineva iseloomuga ning seetõttu on vaja teist terapeutilist lähenemist. On olemas kolm haiguste rühma:

• nefriit - äge põletikuvastane ja äge interstitsiaalne; reeglina soodsa prognoosiga, kus immunosupressante kasutatakse ainult mõnel juhul;
• äge tubulaarne nekroos, millel on muidugi oma käitumishäired ja ravi;
• rühma veresoonte neeruhaiguse, vaskulaarne kahjustuse Kombineerides erinevate calibers ja erinevate milline (tromboosi ja emboolia suuremate neeru- laevad, neeru- skleroderma,  trombootilise mikroangiopaatia ). Enamikul juhtudel võib neid tingimusi kliiniliselt välistada. Teiselt poolt, tunnused Ekstrarenaalse sümptomid võivad viidata haiguse olemasolu, mis sageli areneb kiiresti progresseeruv glomerulonefriit ( süsteemne erütematoosluupus, süsteemne vaskuliit, reaktsioon ravimile).

[20], [21], [22], [23], [24]

Ravi ekstrakapillaarne (kiiresti progresseeruv) glomerulonefriit

Extracapillary glomerulonefriit (selle kliiniliste võrdväärne - kiiresti progresseeruv glomerulonefriit) esineb sagedamini ilming süsteemsed haigused (süsteemne erütematoosluupus, süsteemne vaskuliit, eeterlikud segatüüpi krüoglobulineemia jne), Vähemalt - idiopaatiline kuid haiguse raviks extracapillary (kiirestiprogresseeruva) glomerulonefriit sama.

Kiiresti progresseeruva glomerulonefriidiga patsientide prognoos sõltub peamiselt kahjustuse raskusest (levimusest) - glomerulaaride arv ühe kuu jooksul. Kui kompleksne kahjustustes (poolkuu 50% päsmakestest ja rohkem) kiiresti progresseeruv glomerulonefriit harva spontaanne vähendamine ning selle puudumisel spetsiaalse raviga neeru- ellujäämise ei ületa 6-12 kuud.

Mugav on vähesel määral ka hävitamist (30% päsmakestest ja vähem), eriti kui poolkuu peal originaalkampaaniates glomerulonefriit (näiteks IgA-nefriit, poststreptokoksete nefriit), neerutalitluse võivad iseeneslikult taastuvad mõnikord isegi algtasemele.

Mõõduka kahjustustes (30-50% glomeruli) neerufunktsiooni langus toimub aeglaselt, kuid ilma ravita extracapillary (kiirestiprogresseeruva) ikka areneb krooniline glomerulonefriit terminali neerupuudulikkus, immunosupressantravi on seega kõigile patsientidele kiirestiprogresseeruva crescentic glomerulonefriit koos ulatusliku (kahjustustes 50% või rohkem glomeruli ), kui kliinilised ja morfoloogilised prognostiliste faktorite ei räägi pöördumatus protsessi isegi kui "agressiivse" ravi ja kui immunosupre ebatavalisest ravi ei hõlma suure riski komplikatsioone.

Kui biopsia (mis on liiga üldine olukord) teostamine on võimatu, on lähenemisviisid ravile ühesugused.

Kiire progresseeruva glomerulonefriidi (ekstrakapillaarne glomerulonefriit) ravi põhimõtted

• Et hoida pöördumatut katastroofiline kaotus neerufunktsioon on tungiv vajadus ravi alustada vahetult pärast millega kliiniline diagnoos kiiresti progresseeruv glomerulonefriit (ostronefritichesky sündroom kombinatsioonis kiirestiprogresseeruva neerupuudulikkus normaalse neeru ja suurusega teiste põhjuste ägeda neerupuudulikkuse). Mitu päeva viivitatud ravi võib selle efektiivsust halvendada, kuna anuuria ravi areng on peaaegu alati ebaõnnestunud. See on ainus vorm glomerulonefriit valik aktiivse ravi tähendab, et ei ole erilist vajadust mõelda võimalust kõrvaltoimeid, nagu toksilisus ravi patsientidel ei saa raskemad kui loomulik tulemus.
• Anti-BMP-AT ja ANCA esinemise korral on vajalik (võimaluse korral) seerumi erakorraline uuring; biopsia soovitav diagnoosi (identifitseerimist kiiresti progresseeruv glomerulonefriit ja antikehade tüüpe helendavad - lineaarne teraline "maloimmunnogo") ja suuremal määral prognoosimiseks ja kinnitada vajalikkust agressiivse ravi.
• Ravi tuleb alustada viivitamatult enne diagnostiliste uuringute (seroloogiline, morfoloogiline) tulemusi metüülprednisolooni impulssraviga, mida praegu peetakse rahvusvahelisteks standarditeks. Arstide kogemus näitab, et sellised taktikad on täiesti õigustatud, sealhulgas paljudel patsientidel biopsia läbiviimise võimatuse tõttu. Alküülivad ained (tsüklofosfamiid parem ülikõrge doosi) - täiendavat required Glükokortikoiditeraapia komponendi, eriti patsientidel, kellel vaskuliit (lokaalselt või neerude süsteem) ning tsirkuleeriva ANCA.
• Intensiivne plasmapherees koos immunosupressantidega on väärtuslik:
  • kui anti-BMP-nefriit eeldab, et ravi alustatakse varem, enne hemodialüüsi vajadust;
  • kellel on juba vajalik hemodialüüsi mitte-anti-BMP-nefriit, kuid millel ei ole morfoloogilisi tunnuseid haiguse pöördumatusest;
  • võib olla kasulik teistel juhtudel - enne tsüklofosfamiidi "impulsside" läbiviimist.
• Pikaajaline prognoos sõltub esialgse neerukahjustuse raskusastmest, retsidiivsuse sagenemisest ja süsteemse haiguse esinemisest. Täiendava ravi oluliseks ülesandeks on ägenemiste ennetamine ja ravi (immunosupressantide annuse õigeaegne suurendamine) ja glomerulonefriidi (AKE inhibiitorite) progresseerumise mitteimulem mehhanismid.

Soovitused kiire progresseeruva glomerulonefriidi teatud vormide raviks

Anti-BMP-nefriit (tüüp I No Glassock, 1997), sealhulgas Goodpasture'i sündroom. Kui kreatiniini <600 pmol / L (6,8 mg%) - prednisooni [60 mg / (kghsut) sissepoole], tsüklofosfamiid [2-3 mg / kghsut)] ja päevase intensiivse plasmafereesil (10-14 sessioone seansi enne eemaldamist 2 l plasmas). Jõudes püsiv paranemine prednisoloon annus oli oluliselt vähenenud üle järgmise 12 nädala ja tsüklofosfamiidi täiesti tühistada pärast 10-nädalast ravi. Stabiilse mõõduka neerupuudulikkusega ja proteinuuriaga patsiendid näitavad AKE inhibiitorite pikaajalist manustamist. Kasvajate puhul kasutatakse jälle samu lähenemisviise.

Kui kreatiniini tase on> 600 μmol / l, siis agressiivne ravi on ebaefektiivne. Hemodialüüsi vajavatel patsientidel, tuleb konservatiivselt ravitud, välja arvatud juhtudel, kui haigus algas hiljuti kiire progresseerumise (1-2 nädalat) ja muutused neerubiopsia potentsiaalselt pöörduv (poolkuu rakutüüp, toruja või kerge fibroos ühenduseta).

Immunokompleksne kiire progresseeruv glomerulonefriit (tüüp II vastavalt Glassocki andmetele, 1997)

Ekstrakapillaarse (kiire progresseeruva) glomerulonefriidi ravi on sama, kuid ilma plasmapheeedita. Enamasti alustatakse metüülprednisolooni veenisiseste impulssidega (1000 mg 3-5 päeva), kusjuures prednisoloon võib süstida veel 60 mg / kg kehakaalu kohta]. Mitte kõik inimesed ei pea vajalikuks lisada tsütostaatikume (tsüklofosfamiid impulsside või seestpoolt) idiopaatilise kiire progresseeruva glomerulonefriidiga; tsütotoksilised ravimid on kindlasti efektiivsed süsteemse erütematoosse luupuse või krüoglobuliinis (pärast HCV-ga põhjustatud hepatiidi väljajätmist). HCV-infektsioon näitab alfa-interferooni lisamist. Plasmafereesi kasulikkus on tõestatud ainult kiiresti progresseeruva glomerulonefriidiga krioglobulineemiaga patsientidel. Esmakordse ravivastuse korral on vajalik prednisolooni pikaajaline kasutamine, seejärel võib asatiopriini [2 mg / kg kehakaalu kohta] muuta.

ANCA-ga seotud maloimmuunne kiire progresseeruv glomerulonefriit (tüüp III, nr. Glassock, 1997)

Enamasti on need nekrotiseeriva vaskuliidi patsiendid - süsteemsed ( Wegeneri granulomatoos  või mikroskoopiline polüarteriit) või piiratud ainult neerudega. Paremad tulemused saadi tsüklofosfamiidi (sisekülvide või intravenoosselt impulsside kujul) ja glükokortikoidide (ka intravenoosselt või intravenoosselt) ravimisel. Esitatakse erinevaid esialgse supresseerimis- ja säilitusravi viise.

Patsiendid, kellel Wegener granulomatozom kiiresti progresseeruv glomerulonefriit ja III tüüpi antikehade proteinaasita 3 pikka soovita tehnikal mahasurumisel tsüklofosfamiid protsessi aktiivsust ning hoitaks teraapias. Patsiendid, kellel on mikroskoopilised polüartriit kiiresti progresseeruv glomerulonefriit III tüüpi ja anti-müeloperoksidaas soovita lühiraja tsüklofosfamiidi pärsivad ka pikas vastuvõtu asatiopriinist hoolduseks teraapias. Plasmapherees on näidustatud neerupuudulikkuse kiire arenguga ja võimalike pöördumatute muutustega neeru biopsia juures. Määrake plasmapereme 7-10 seanssi 2 nädala jooksul. Kui sel ajal pole positiivset mõju, tühistatakse PF.