Ärritunud soole sündroom

Ärritunud soole sündroom (IBS) on funktsionaalne seedetrakti häire, mida iseloomustab kõhuvalu ja/või ebamugavustunne, mis kaob pärast roojamist.

Nende sümptomitega kaasneb väljaheite sageduse ja konsistentsi muutus ning need on kombineeritud vähemalt kahe püsiva soolefunktsiooni häire sümptomiga:

• väljaheite sageduse muutus (rohkem kui 3 korda päevas või vähem kui 3 korda nädalas);
• väljaheite konsistentsi muutused (tükiline, tihe või vesine väljaheide);
• muutused roojamise toimingus;
• tungivad tungid;
• mittetäieliku roojamise tunne;
• vajadus täiendavate pingutuste järele roojamise ajal;
• lima eritumine väljaheitega;
• puhitus, kõhupuhitus;
• kõhus korin.

Nende häirete kestus peaks viimase 12 kuu jooksul olema vähemalt 12 nädalat. Roojamisakti häirete hulgas on eriti olulised tungivad tungid, tenesmus, soolestiku mittetäieliku tühjenemise tunne ja lisapingutused roojamise ajal (Rooma kriteeriumid II).

Põhjus on teadmata ja patofüsioloogia pole täielikult mõistetav. Diagnoos on kliiniline. Ravi on sümptomaatiline, hõlmates dieettoitmist ja ravimteraapiat, sh antikolinergilisi ravimeid ja serotoniini retseptori aktivaatoreid.

Ärritunud soole sündroom on välistamisdiagnoos, st selle kindlakstegemine on võimalik alles pärast orgaaniliste haiguste välistamist.

RHK-10 kood

K58 Ärritunud soole sündroom.

Ärritunud soole sündroomi epidemioloogia

Ärritunud soole sündroom on eriti levinud tööstusriikides. Maailma statistika kohaselt kannatab ärritunud soole sündroomi all 30–50% gastroenteroloogia kabinetti külastavatest patsientidest; hinnanguliselt esineb ärritunud soole sündroomi sümptomeid 20%-l maailma elanikkonnast. Vaid 1/3 patsientidest pöördub arsti poole. Naised haigestuvad 2–4 korda sagedamini kui mehed.

Pärast 50 aastat läheneb meeste ja naiste suhe 1:1-le. Haiguse esinemine pärast 60 aastat on küsitav.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mis põhjustab ärritunud soole sündroomi?

Ärritunud soole sündroomi (IBS) põhjus on teadmata. Patoloogilist põhjust pole leitud. Emotsionaalsed tegurid, toitumine, ravimid või hormoonid võivad seedetrakti ilminguid kiirendada ja süvendada. Mõnedel patsientidel esineb ärevushäireid (eriti paanikat, suurt depressioonisündroomi ja somatiseerumissündroomi). Stress ja emotsionaalne konflikt ei lange aga alati kokku haiguse alguse ja selle taastekkega. Mõnedel ärritunud soole sündroomiga patsientidel esinevad teaduskirjanduses ebatüüpilise haiguskäitumise sümptomiteks defineeritud sümptomid (st nad väljendavad emotsionaalset konflikti seedetrakti häirete kaebuste, tavaliselt kõhuvalu näol). Ärritunud soole sündroomiga patsiente, eriti ravile resistentseid patsiente, uuriv arst peaks uurima lahendamata psühholoogilisi probleeme, sealhulgas seksuaalse või füüsilise väärkohtlemise võimalust.

Püsivaid motoorikahäireid ei ole. Mõnedel patsientidel esineb gastrokooliline reflekshäire koos hilinenud ja pikaajalise käärsoole aktiivsusega. Sellega võib kaasneda mao tühjenemise hilinemine või tühisoole motoorikahäire. Mõnedel patsientidel ei ole objektiivselt tõestatud häireid ja juhtudel, kui häired on tuvastatud, ei pruugi olla otsest seost sümptomitega. Läbiminek peensoolest on varieeruv: mõnikord ilmneb peensoole proksimaalses segmendis hüperaktiivsus toidu või parasümpatomimeetikumide suhtes. Sigmakäärsoole kolooniasisese rõhu uuringud on näidanud, et väljaheite funktsionaalne retentsioon võib olla seotud haustra hüperreaktiivse segmenteerumisega (st kokkutõmmete sageduse ja amplituudi suurenemine). Seevastu kõhulahtisus on seotud motoorse funktsiooni vähenemisega. Seega võivad tugevad kokkutõmbed aeg-ajalt läbimist kiirendada või edasi lükata.

Ärritunud soole sündroomi korral sageli esinev liigne limaeritus ei ole tingitud limaskesta kahjustusest. Põhjus on ebaselge, kuid võib olla seotud kolinergilise hüperaktiivsusega.

Esineb ülitundlikkus normaalse soole paisumise ja laienemise suhtes ning suurenenud valutundlikkus normaalse soolegaaside kogunemise korral. Valu on tõenäoliselt tingitud soole silelihaste ebanormaalselt tugevatest kokkutõmbumistest või soole suurenenud tundlikkusest paisumise suhtes. Võib esineda ka ülitundlikkus hormoonide gastriini ja koletsüstokiniini suhtes. Hormonaalsed kõikumised ei ole aga sümptomitega korrelatsioonis. Kõrge kalorsusega toidud võivad suurendada silelihaste elektrilise aktiivsuse ja mao motoorika ulatust ja sagedust. Rasvased toidud võivad põhjustada motoorse aktiivsuse hilinenud haripunkti, mis on ärritunud soole sündroomi korral oluliselt suurenenud. Menstruatsiooni esimestel päevadel võib tekkida prostaglandiin E2 ajutine suurenemine, mis tõenäoliselt stimuleerib valu ja kõhulahtisuse suurenemist.

Ärritunud soole sündroomi sümptomid

Ärritunud soole sündroom kipub algama noorukitel ja noortel täiskasvanutel, sümptomitega, mis on ebaregulaarsed ja korduvad. Täiskasvanueas algus ei ole haruldane, kuid siiski mitte haruldane. Ärritunud soole sündroomi sümptomid esinevad harva öösel ja neid võib vallandada stress või söömine.

Ärritunud soole sündroomi kliinilisteks tunnusteks on kõhuvalu, mis on seotud aeglustunud roojamisega, muutused roojamise sageduses või konsistentsis, puhitus, lima väljaheites ja pärasoole mittetäieliku tühjenemise tunne pärast roojamist. Üldiselt on valu iseloom ja asukoht, vallandajad ja väljaheite mustrid patsienditi erinevad. Muutused või kõrvalekalded tavapärastest sümptomitest viitavad kaasuvale häirele ja need patsiendid peaksid läbima põhjaliku läbivaatuse. Ärritunud soole sündroomiga patsientidel võivad esineda ka ärritunud soole sündroomi ekstraintestinaalsed sümptomid (nt fibromüalgia, peavalud, düsuuria, temporomandibulaarliigese sündroom).

Ärritunud soole sündroomi kliinilisi vorme on kirjeldatud kahte peamist tüüpi.

Kõhukinnisuse-ülekaalukalt ärritunud soole sündroomi (IBS-predominantne ärritunud soole sündroom) korral on enamikul patsientidest valu rohkem kui ühes käärsoole piirkonnas, kusjuures kõhukinnisuse perioodid vahelduvad normaalse roojamisega. Väljaheide sisaldab sageli selget või valget lima. Valu on koolikutelaadne või pidev, valutav valu, mis võib roojamisega leevendada. Sümptomeid vallandab tavaliselt söömine. Võivad esineda ka puhitus, sagedased kõhupuhitused, iiveldus, düspepsia ja kõrvetised.

Kõhulahtisusega domineeriva ärritunud soole sündroomi iseloomustab pakilise kõhulahtisus, mis tekib vahetult söögi ajal või pärast sööki, eriti kiire söömise korral. Öine kõhulahtisus on haruldane. Tüüpilised on valu, puhitus ja äkiline roojamisvajadus ning võib tekkida roojapidamatus. Valutu kõhulahtisus on haruldane ja peaks ajendama arsti kaaluma ka muid võimalikke põhjuseid (nt imendumishäire, osmootne kõhulahtisus).

Ärritunud soole sündroomi diagnoosimine

Ärritunud soole sündroomi diagnoosimine põhineb iseloomulikel soole ilmingutel, valu iseloomul ja ajal ning muude haiguste välistamisel füüsilise ja standardse instrumentaalse läbivaatuse käigus. Diagnostiline testimine peaks olema võimalikult kiire riskitegurite ("häiresümptomite") korral: vanadus, kaalulangus, rektaalne verejooks, oksendamine. Peamised haigused, mis võivad ärritunud soole sündroomi simuleerida, on laktoositalumatus, divertikulaarhaigus, ravimitest põhjustatud kõhulahtisus, sapiteede haigused, lahtistite kuritarvitamine, parasiithaigused, bakteriaalne enteriit, eosinofiilne gastriit või enteriit, mikroskoopiline koliit ja põletikuline soolehaigus.

Hüpertüreoos, kartsinoidsündroom, medullaarne kilpnäärmekartsinoom, VIPoom ja Zollinger-Ellisoni sündroom on täiendavad võimalikud kõhulahtisuse põhjused kõhulahtisusega patsientidel. Põletikulise soolehaigusega patsientide bimodaalne vanuseline jaotus võimaldab hinnata noorte ja vanade patsientide rühmi. Üle 60-aastastel patsientidel tuleks isheemiline koliit välistada. Patsiente, kellel esineb roojapeetus ja kellel puudub anatoomiline põhjus, tuleks hinnata hüpotüreoidismi ja hüperparatüreoidismi suhtes. Kui sümptomid viitavad imendumishäirele, sprue'le, tsöliaakiale ja Whipple'i tõvele, on vaja täiendavat hindamist. Roojapeetuse korral patsientidel, kes kurdavad vajadust pingutada roojamise ajal (nt vaagnapõhja düsfunktsioon), on vaja hinnata.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anamnees

Erilist tähelepanu tuleks pöörata valu iseloomule, soole omadustele, perekonna anamneesile, kasutatud ravimitele ja dieedile. Samuti on oluline hinnata patsiendi individuaalseid probleeme ja emotsionaalset seisundit. Arsti kannatlikkus ja järjekindlus on tõhusa diagnoosi ja ravi võtmeks.

Sümptomite põhjal on välja töötatud ja standardiseeritud ärritunud soole sündroomi diagnoosimise Rooma kriteeriumid; kriteeriumid põhinevad järgmiste tunnuste esinemisel vähemalt 3 kuu jooksul:

1. kõhuvalu või ebamugavustunne, mis leevendub roojamisega või on seotud väljaheite sageduse või konsistentsi muutusega,
2. Roojamishäire, mida iseloomustab vähemalt kaks järgmistest tunnustest: roojamise sageduse muutus, rooja vormi muutus, roojamismustrite muutus, lima ja puhitus või pärasoole mittetäieliku tühjenemise tunne pärast roojamist.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Füüsiline läbivaatus

Üldiselt on patsientide seisund hea. Kõhu palpatsioonil võib ilmneda tundlikkus, eriti vasakus alumises kvadrandis, mis on seotud sigmakäärsoole palpatsiooniga. Kõigil patsientidel tuleks teha digitaalne rektaalne läbivaatus, mis hõlmab ka väljaheidete testi peitevere suhtes. Naistel aitab vaagnauuring (bimanuaalne vaginaalne läbivaatus) välistada munasarjakasvajaid ja tsüste või endometrioosi, mis võivad meenutada ärritunud soole sündroomi.

Ärritunud soole sündroomi instrumentaalne diagnostika

Tuleks teha paindlik sigmoidoskoopia. Sigmoidoskoobi sisestamine ja õhu sissepuhumine põhjustavad sageli soolespasme ja valu. Ärritunud soole sündroomi korral on limaskesta ja veresoonte muster tavaliselt normaalne. Kolonoskoopia on eelistatav üle 40-aastastel patsientidel, kellel on kaebused, mis viitavad muutustele käärsooles, ja eriti patsientidel, kellel pole eelnevaid ärritunud soole sündroomi sümptomeid, et välistada polüpoos ja käärsoolekasvaja. Kroonilise kõhulahtisusega patsientidel, eriti eakatel naistel, saab limaskesta biopsiaga välistada võimaliku mikroskoopilise koliidi.

Paljudel ärritunud soole sündroomiga patsientidel kiputakse diagnoosi üle pingutama. Patsientidel, kelle kliiniline pilt vastab Rooma kriteeriumidele, kuid kellel puuduvad muud sümptomid või tunnused, mis viitavad mõnele teisele patoloogiale, ei mõjuta laborikatsete tulemused diagnoosi. Diagnoosi kahtluse korral tuleks teha järgmised uuringud: täielik vereanalüüs, ESR, vere keemiline koostis (sh maksafunktsiooni testid ja seerumi amülaas ), uriinianalüüs ja kilpnääret stimuleeriva hormooni taseme määramine.

Lisauuringud

(Kui ärritunud soole sündroomi diagnoos on ebakindel või kui avastatakse muid sümptomeid ja düsfunktsioone, on näidustatud ka ultraheli, CG, baariumklistiir, esophagogastroduodenoskoopia ja peensoole röntgenograafia. Kui diagnoositakse peensoole struktuurimuutusi, on näidustatud H2 hingamistest. Roojakultuur või -uuring helmintoossete ja parasiitide nakatumise suhtes on harva positiivne, kui puuduvad varasemad reisid või spetsiifilised nähud (nt palavik, verine kõhulahtisus, äge tugev kõhulahtisus).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Vahelduvad haigused

Patsiendil võivad tekkida muud seedetrakti sümptomid, mis ei ole ärritunud soole sündroomile tüüpilised, ja arst peaks neid kaebusi arvesse võtma. Sümptomite muutused (nt valu asukoht, iseloom või intensiivsus; roojamisharjumused; palpeeritav kõhukinnisus ja kõhulahtisus) ja uued nähud või kaebused (nt öine kõhulahtisus) võivad viidata mõnele muule häirele. Uute sümptomite hulka, mis vajavad edasist uurimist, kuuluvad uus veri väljaheites, kaalulangus, tugev kõhuvalu või ebatavaline kõhu suurenemine, steatorröa või ebameeldiva lõhnaga väljaheide, palavik, külmavärinad, püsiv oksendamine, hematemees, und häirivad sümptomid (nt valu, unepakitsus) ja püsiv progresseeruv halvenemine. Üle 40-aastastel patsientidel tekivad meditsiinilised häired tõenäolisemalt kui noorematel patsientidel.

Ärritunud soole sündroomi ravi

Ärritunud soole sündroomi ravi on sümptomaatiline ja palliatiivne. Empaatia ja psühhoteraapia on äärmiselt olulised. Arst peab selgitama algpõhjuseid ja kinnitama patsiendile, et somaatilist patoloogiat ei ole. See hõlmab soolestiku normaalse füsioloogia selgitamist, pöörates erilist tähelepanu soole ülitundlikkusele, toidu või ravimite mõjule. Sellised selgitused on aluseks regulaarse, standardse, kuid individuaalse ravi määramisele. Rõhutada tuleks levimust, kroonilisust ja vajadust jätkuva ravi järele.

Psühholoogiline stress, ärevus või meeleolumuutused vajavad hindamist ja sobivat ravi. Regulaarne füüsiline aktiivsus aitab vähendada stressi ja parandada soolefunktsiooni, eriti kõhukinnisusega patsientidel.

Toitumine ja ärritunud soole sündroom

Üldiselt tuleks järgida normaalset toitumist. Söögikorrad ei tohiks olla liiga rikkalikud ning söömine peaks olema aeglane ja mõõdetud. Kõhupuhituse ja suurenenud gaaside tekkega patsiendid peaksid piirama või välistama ubade, kapsa ja muude süsivesikuid sisaldavate toitude tarbimise, mis on vastuvõtlikud soolestiku mikroobsele käärimisele. Õunte ja viinamarjamahla, banaanide, pähklite ja rosinate tarbimise vähendamine võib samuti vähendada gaase. Laktoositalumatuse tunnustega patsiendid peaksid vähendama piima ja piimatoodete tarbimist. Soolefunktsiooni häireid võib põhjustada sorbitooli, mannitool või fruktoosi sisaldavate toitude tarbimine. Sorbitool ja mannitool on kunstlikud magusained, mida kasutatakse dieettoitudes ja närimiskummides, samas kui fruktoos on puuviljade, marjade ja taimede tavaline element. Söögijärgse kõhuvaluga patsientidele võib soovitada madala rasvasisaldusega ja kõrge valgusisaldusega dieeti.

Kiudained võivad olla tõhusad, kuna need imavad vett ja pehmendavad väljaheidet. Need on näidustatud kõhukinnisusega patsientidele. Kasutada võib pehmeid väljaheiteid moodustavaid aineid [nt toores klii, alustades 15 ml-st (1 supilusikatäis) iga toidukorra ajal, suurendades vedeliku tarbimist]. Teise võimalusena võib kasutada hüdrofiilset mütsilloidset psülliumi kahe klaasi veega. Kiudainete liigne tarbimine võib aga põhjustada puhitust ja kõhulahtisust. Seetõttu tuleks kiudainete kogust kohandada vastavalt individuaalsetele vajadustele.

Ärritunud soole sündroomi ravimite ravi

Ärritunud soole sündroomi medikamentoosne ravi ei ole soovitatav, välja arvatud lühiajaline kasutamine ägenemise perioodidel. Spasmolüütikumidena võib kasutada antikolinergilisi ravimeid (nt hüostsüamiini 0,125 mg 30–60 minutit enne sööki). Uutel selektiivsetel M-muskariini retseptori antagonistidel, sealhulgas zamifenatsiinil ja darifenatsiinil, on vähem südame- ja seedetrakti kõrvaltoimeid.

Serotoniini retseptori moduleerimine võib olla efektiivne. 5HT4 retseptori agonistid tegaserod ja prukalopriid võivad olla efektiivsed roojapeetusega patsientidel. 5HT4 retseptori antagonistid (nt alosetroon) võivad olla kasulikud kõhulahtisusega patsientidele.

Kõhulahtisusega patsientidele võib enne sööki suu kaudu manustada difenoksülaati 2,5–5 mg või loperamiidi 2–4 mg. Kõhulahtisusevastaste ravimite krooniline kasutamine on aga ebasoovitav ravimite tolerantsuse tekke tõttu. Paljudel patsientidel vähendavad tritsüklilised antidepressandid (nt desipramiin, imipramiin, amitriptüliin 50–150 mg suu kaudu üks kord päevas) kõhukinnisuse ja kõhulahtisuse, kõhuvalu ja kõhupuhituse sümptomeid. Arvatakse, et need ravimid vähendavad valu seljaaju ja soolestiku kortikaalsete aferentsete närvide postregulatiivse aktiveerimise kaudu. Lõpuks võivad teatud eeterlikud õlid aidata leevendada ärritunud soole sündroomi, soodustades gaaside väljutamist, leevendades silelihaste spasme ja vähendades mõnedel patsientidel valu. Piparmündiõli on selles rühmas kõige sagedamini kasutatav aine.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]