Hamartoma

Kasvajalaadset moodustumist, mis paikneb mis tahes anatoomilises piirkonnas, mis tuleneb healoomulise koe ebanormaalsest kasvust, määratletakse meditsiinis hamartoomina (kreeka keelest hamartia - viga, defekt). [1]

Epidemioloogia

Statistiliselt moodustavad hamartoomid 1,2% healoomulistest kasvajatest. Kopsuhamartoomide levimus on hinnanguliselt ligikaudu 0, 25% kogu elanikkonnast ja moodustab kuni 8% kõigist kopsukasvajatest. Enamik kopsuhaimartoome diagnoositakse juhuslikult 40–70-aastastel patsientidel, kuid pediaatrilises praktikas esineb neid väga harva.

Üldiselt diagnoositakse enamus hamartoome meestel, kuigi neerudes on need sagedamini naistel ja tuvastatakse keskeas.

Umbes 5% healoomulistest rinnakasvajatest on hamartoomid ja need mõjutavad kõige sagedamini üle 35-aastaseid naisi.

80–90% aju hamartomatoossetest kahjustustest ja üle 50% südame hamartoomidest on seotud tuberoosskleroosiga.

Põhjused hamartoomid

Gamartoomid kuuluvad kaasasündinud väärarengute hulka ja on healoomulised moodustised, mis moodustuvad idulehtedest pärinevatest mesenhümaalsetest kudedest. Ja nende esinemise põhjused on seotud antud anatoomilisele asukohale iseloomulike tsütoloogiliselt normaalsete kudede (side-, silelihaste, rasvkoe või kõhre) kontrollimatu rakkude jagunemisega ja nende fookuskaugusega peaaegu iga organi või anatoomilise struktuuri embrüogeneesi ajal.

Mitme hamartoomi esinemist samal patsiendil nimetatakse sageli hamartomatoosiks või pleiotroopseks hamartoomiks.

Need kasvajad võivad tekkida sporaadiliselt või teatud autosomaalsete dominantsete pärilike haiguste ja geneetiliselt määratud sündroomide esinemisel.

Paljudel juhtudel tekivad hamartoomid, kui haruldane multisüsteemse iseloomuga geneetiline haigus - mugulskleroos- avaldub vahetult pärast sündi või Recklinghauseni perekondliku haiguse korral, neurofibromatoos tüüp 1. [2]

Riskitegurid

Hamartoomi tekke peamisteks riskiteguriteks on nn hamartomatoosse polüpoosi geneetiliste sündroomide esinemine patsientide ajaloos, sealhulgas:

• Hulgihamartoomi sündroom - Cowdeni sündroom, mille puhul moodustuvad mitmed ekto-, ento- ja mesodermaalse päritoluga hamartoomid, täheldatakse seedetrakti polüpoosi ja mukokutaanseid ilminguid;
• Peutz-Jeghersi-Tureni sündroom (mida iseloomustab healoomuliste hamartomatoossete polüüpide teke seedetraktis);
• Proteuse sündroom;
• Weili sündroom -käärsoole juveniilne polüpoos;
• Bannayan-Riley-Ruvalcaba sündroom, mis sarnaselt Cowdeni sündroomiga tekitab soole hulgi hamartoomi (hamartomatoosset polüüpi);
• Carney-Stratakise sündroom ja Carney kompleks.

Lisaks tekivad hamartoomid päriliku Watsoni sündroomiga patsientidel ning sporaadiliselt esineva või kaasasündinud Pallister-Halli sündroomi korral koos hüpotalamuse hamartoomi ja polüdaktüüliaga.

Pathogenesis

Idukudede suurenenud vohamise mehhanism koos kasvajalaadsete väärarengute tekkega erinevates organites on seletatav kromosomaalsete aberratsioonide ja geenimutatsioonidega, mis võivad tekkida spontaanselt või olla pärilikud.

Mugulskleroosi korral on tuvastatud mutatsioonid TSC1 või TSC2 geenides – kasvaja supressorites, mis takistavad ja pärsivad liigset proliferatsiooni – liiga kiiret või kontrollimatut rakkude kasvu ja jagunemist. Ja 1. tüüpi neurofibromatoosi ja Watsoni sündroomi korral - mitokondriaalse kasvaja supressorgeeni NF1 idutee mutatsioonid.

Hamartoomi kasvaja sündroomi korral, mis ühendab Cowdeni, Protea, Bannayan-Riley-Ruvalcaba ja juveniilse polüpoosi sündroomid, on patogenees seotud PTEN geeni mutatsiooniga, mis kodeerib proliferatsiooni reguleerimises osalevat ensüümi ja mida peetakse kasvaja supressorgeeniks.

Mutatsioonid STK11 geenis, mis kodeerib ühe transmembraanse seriini ensüümi struktuuri ja funktsiooni, mis vähendab selle võimet pidurdada rakkude jagunemist, põhjustavad Peutz-Jeghers-Tureni sündroomi, millega kaasnevad soolepolüübid ja pigmenteerunud nahakahjustused. Pallister-Halli sündroomi puhul on tuvastatud mutatsioon GLI3 geenis, mis on emakasisese koe moodustumisega seotud transkriptsioonifaktor.

Seega põhjustab geenimutatsioonidest tingitud kontrollimatu rakkude kasv hamartoomi moodustumist.

Sümptomid hamartoomid

Sõltuvalt hamartoomide lokaliseerimisest eristatakse nende tüüpe ning igaühel neist on oma struktuur ja sümptomatoloogia.

Kopsu hamartoom

Kopsuhaimartoom võib moodustuda kopsude mis tahes lobus ja perifeersetes osades ning koosneb kopsudes esinevatest normaalsetest kudedest: rasvkoest, epiteel-, kiud- ja kõhrekoest. 80% juhtudest domineerib kondroidkomponent (hüaliinsed kõhrerakud) koos adipotsüütide - rasvkoe rakkude ja hingamisteede epiteelirakkude - kaasamisega. [3]

Varasemaid nimetusi: kondroidne hamartoom, mesenhümoom, kondromatoosne hamartoom või hamartokondroom WHO praegu ei soovita.

Kopsu mesenhümaalne tsüstiline hamartoom on seevastu vähem levinud ja seda seostatakse enamikul patsientidest Cowdeni sündroomiga.

Kopsu hamartomatoosne kahjustus ei pruugi avalduda, kuid võib põhjustada sümptomeid kroonilise köha (sageli koos hemoptüüsiga), vilistava hingamise ja hingamisraskuste kujul. [4]

Südame hamartoom

Healoomuline esmanesüdame kasvajad täiskasvanutel on küpsed müotsüütide hamartoomid ning tuberoosskleroosiga imikutel ja lastel rabdomüoom, st vatsakeste või vatsakestevahelise vaheseina müokardi hamartoom. [5]

Küps kardiomüotsüütide hamartoom areneb vatsakese seinas (ja harva kodades) ja võib ilmneda mitmete kahjustustena, mis on tihedad massid, mis on tihedalt seotud aluseks oleva müokardiga. Kasvaja võib põhjustada südamepuudulikkuse sümptomeid: valu rinnus, südamepekslemine ja arütmia, südamekahin, tursed, hingeldus, tsüanoos.

Südame rabdomüoomid, millest enamik diagnoositakse esimesel eluaastal, koosnevad embrüonaalsete müoblastide moodustatud südamelihaskoest ja neil on tahked fookusmassid ilma kapslita.

Tavaliselt esinevad need hamartoomid asümptomaatiliselt ja taanduvad spontaanselt enne 4-aastaseks saamist.

Mõned eksperdid peavad hamartomatoosseid kahjustusi ka Carney kompleksiga seostatukssüdame müksoom. [6]

Seedetrakti gamartoom

Mao hamartoom on mesenhümaalne mass epiteeli kujulhüperplastiline polüüpmaos, Peutz-Jeghersi polüüp ja haruldane müoepiteliaalne hamartoom – hüpertrofeerunud silelihaskimpudega. Selle hamartoomi muud nimetused hõlmavad müoglandulaarset hamartoomi, adenomüomatoosset hamartoomi ja mao adenomüoomi. Tüüpilised kliinilised ilmingud on düspepsia, epigastimaalne valu ja seedetrakti ülaosa verejooks. [7], [8]

Rohkem infot materjalis - mao polüpoos

Soole hamartoom on hamartomatoosne või hüperplastilinejämesoole polüüp, diagnoositud adenomatoosse või torukujulise adenoomina. Kui hamartoom on lokaliseeritud kaksteistsõrmiksoole Brunneri näärmes, ilmnevad sümptomid valuna epigastimaalses piirkonnas; iiveldus, oksendamine ja kõhupuhitus (mis viitab soolesulgusele); ja kui see on märkimisväärse suurusega, siis seedetrakti verejooks. Niudesoole müoepiteliaalse hamartoomi korral kurdavad patsiendid kõhuvalu, kehakaalu langust ja kroonilist aneemiat. [9], [10]

Loe ka - Rektaalsed polüübid

Retrorektaalne hamartoom on retrorektaalse ruumi tsüstiline hamartoom või mitmekambriline tsüst (pärasoole ja selle enda fastsia vaheline lahtine sidekude), mis esineb kõige sagedamini keskealistel naistel. Sellel on epiteeliga vooderdatud ja kaootiliselt paigutatud silelihaskiude sisaldava pärasoole tagaseinast välja paisunud tsüsti välimus. Selle hamartoomiga kaasneb alakõhuvalu ja korduv kõhukinnisus. [11], [12]

Maksa ja põrna hamartoomid

Maksa mitu sapiteede hamartoom on interdolliliste intrahepaatiliste sapiteede hamartoom, mis on seotud nende arengu väärarengutega embrüonaalsel perioodil. See hamartoom (üksik või mitmekordne) koosneb juhuslikult laienenud sapiteede klastritest ja fibrokollageensest stroomast. [13]

Sapihaartoomid on asümptomaatilised ja avastatakse tavaliselt juhuslikult (radioloogilise uuringu või laparotoomia käigus). [14]

Haruldane ja sageli juhuslikult avastatud primaarne healoomuline kasvaja on põrna hamartoom, mis koosneb põrna punase pulbi elementidest - kindla konsistentsiga täpselt määratletud homogeense massi kujul. See väärareng võib olla üksik või mitu; põrna parenhüümi pigistamisel võib tekkida ebamugavus- ja valutunne vasakpoolses rinnaaluses piirkonnas. [15], [16]

Neerude hamartoomid

Kõige sagedamini diagnoositakse neeru hamartoom neeru angiomüolipoom, kuna see healoomuline kasvaja koosneb küpsest rasvkoest, millel on sisseehitatud silelihaskiud ja veresooned. See moodustub tuberoosskleroosi korral 40-80% juhtudest. Hamartoomi suuruse suurendamine (üle 4-5 cm) põhjustab valu ja vere ilmumist uriinis. [17], [18]

Rindade hamartoom

WHO poolt heaks kiidetud rinnanäärme hamartoomi diagnostilised määratlused on sellised terminid nagu adenolipoom, kondrolipoom ja müoidne hamartoom. Kuigi mammoloogid kutsuvad seda sageli fibroadenolipoomiks, kuna kasvaja moodustumine sisaldab kiulise, näärme- ja rasvkoe rakke, mis on suletud õhukesesse sidekoekapslisse, millel on selged piirjooned. Visualiseerimisel võib täheldada fokaalseid lupjumisi. Sel juhul kliinilised ilmingud puuduvad. [19], [20]

Loe ka - Rinnakasvajad

Aju hamartoomid

Ühel kolmandikul tuberoosskleroosi põdevatest patsientidest on aju hamartoom intrakraniaalsete kortikaalsete väljakasvude või tuberkidena erinevates lobades – halli ja valge aine piiril – või subependümaalsed sõlmed piki ajuvatsakeste seinu. Samuti võib moodustuda astrotsüütiline hamartoom, subependüümne hiidrakuline astrotsütoom, millel on ajukoore kahjustus, düsmorfsed neuronid ja aju parenhüümi suured gliiarakud (astrotsüüdid). Tserebraalsete hamartoomide sümptomiteks on krambihood ja vaimne alaareng lastel. [21], [22]

Haruldane väärareng, mis esineb embrüogeneesi ajal ja esineb sünnihetkel, on hüpotalamuse hamartoom, mis on heterotoopsete neuronite ja gliiarakkude mass. Lapse aju kasvades kasvaja suureneb, kuid ei levi teistesse ajupiirkondadesse. [23], [24]

Kui hüpotalamuse esiosas (mugula cinereum) moodustuvad hüpertrofeerunud kuded, kus hüpofüüsi külge kinnitub, ilmnevad väärarengu sümptomidenneaegne seksuaalne areng (enne 8-9 eluaastat): akne lööve, piimanäärmete varajane areng ja varajane menarhe tüdrukutel; varajane häbemekarvad ja häälemutatsioon poistel.

Hamartoomide moodustumisel hüpotalamuse tagumises osas võivad esineda kõrvalekalded aju elektrilises aktiivsuses, mis varases imikueas väljenduvad krambihoogudes ja hilisemas staadiumis (vanuses 4-7 aastat) epilepsiaga koos fokaalsete epilepsiahoogudega. äkilise naeru või tahtmatu nutmisega, atooniliste ja toonilis-klooniliste krambihoogudega, samuti agressiooni-, mälu- ja kognitiivsete probleemidega.

Hüpofüüsi hamartoom on juhuslikult esinev healoomuline kasvajahüpofüüsi adenoom.

Cowdeni sündroomiga keskealistel täiskasvanutel võib esineda haruldane kasvajataoline mass, väikeaju hamartoom, mis on diagnoositud kui düsplastiline väikeaju gangliotsütoom või Lhermitte-Duclos tõbi. Sümptomid võivad puududa või ilmneda peavalu, peapöörituse, liigutuste koordineerimise ja üksikute kraniaalnärvide halvatusena.

Lümfisõlmede hamartoom

Kui silelihaste ja rasvkoe rakud, samuti veresooned ja kubeme-, retroperitoneaalsete, submandibulaarsete ja emakakaela lümfisõlmede veresooned ja kollageenne strooma kasvavad üle, moodustub lümfisõlme angiomüomatoosne hamartoom või nodulaarne angiomüomatoosne hamartoom - osalise või täieliku asendamisega. selle parenhüüm. [25], [26]

Naha hamartoom

Mugulskleroosi või neurofibromatoosi esinemisel täheldatakse naha erinevaid hamartoome, kõige sagedamini hüpopigmenteerunud täppide kujul; kohvi- ja piimaplekid;angiofibroom (põskedel, lõual, nasolaabiaalsetel voldikutel); erineva lokaliseerimisega shagreeni laigud (mis on sidekoe nevi); kiulised naastud otsmikul, peanahal või kaelal.

Haruldane tuberoosskleroosi dermatoloogiline ilming (eriti meestel) on follikulotsüstiline ja kollageenhaimartoom, mida iseloomustab rohke kollageeni ladestumine pärisnahka, kontsentriline perifollikulaarne fibroos ja keratiiniga täidetud lehtrikujulised nahaalused tsüstid, mida on näha histopatoloogilisel uuringul. [27]

Melanotsüütidest (pigmendi melaniini tootvad rakud) koosnevate hamartoomide puhul viitavad enamik eksperte ka erinevatele. melanotsüütilised kasvajad, eritikaasasündinud melanotsüütide nevi, mis kujutavad endast embrüogeneesi kõrvalekallet.

Etioloogia poolest on ka vaskulaarkoest koosnevad hamartoomidnaha hemangioomid.

Peutz-Jeghers-Thureni sündroomiga patsientidel on hamartoom naha ja limaskestade laigulise pigmentatsiooni kujul -lentiginosis periorificialis

Lineaarse papulaarse ektodermaalse-mesodermaalse hamartoomi (Hamartoma moniliformis) juhtudel ilmneb peas, kaelas ja rindkere ülaosas lineaarne lihavärvi papulaarne lööve.

Ja sebotsüütiline hamartoom on rasunäärmete hamartoom, loe lähemalt väljaandest - Rasvane nevus.

Silma hamartoom

Vikerkesta pigmenteerunud hamartomatoossed kahjustused 1. tüüpi neurofibromatoosi ja Watsoni sündroomi korral - dendriitsete melanotsüütide sõlmeliste kobarate kujul - on määratletud kui iirise hamartoomid või Lischi sõlmed. Need on läbipaistvad (tavaliselt nägemist mittemõjutavad) ümarad kuplikujulised kollakaspruunid papulid, mis ulatuvad iirise pinnast kõrgemale.

Ja ninaneelu juveniilse angiofibroomiga patsiendid japerekondlik adenomatoosne polüpoos sageli arenevad võrkkesta ja võrkkesta pigmendiepiteeli kombineeritud hamartoom - võrkkesta keskosas (makulaarses) musta täpi kujul. [28]

Nina hamartoom

Nina hamartoomi määratlevad spetsialistid kui nina kondromesenhümaalset hamartoomi võinina kondroom, mis on tingitud hingamisteede epiteeli, submukoossete näärmete ja kondro-luu mesenhüümi healoomulisest vohamisest. Selle kliinilised ilmingud sõltuvad kahjustuse suurusest ja lokaliseerimisest ning hõlmavad ninakinnisust, nina hingamise ja rinnaga toitmise raskusi imikutel, selget vesist eritist ninast ja ninaverejooksu. Hamartoom võib kasvada koos lapsega ja levida silmaorbiitidesse, mille tulemuseks on silmamuna ette- või tahapoole nihkumine, kõõrdsilmsus või okulomotoorsed häired. [29]

Haimatoom lapsel

Kõik ülalmainitud erinevate organite ja anatoomiliste struktuuride hamartomatoossed kahjustused esinevad vastavate sündroomidega lastel.

Vastsündinutel esineb rindkere seina mesenhümaalne hamartoom või ribi kõhreline hamartoom, mis on tahked liikumatud massid, mis tulenevad normaalsete skeletielementide fokaalsest ülekasvust kõhreliste, vaskulaarsete ja mesenhümaalsete elementidega. See hamartoom võib põhjustada hingamispuudulikkust ja respiratoorse distressi sündroomi arengut. Teisel kohal on maksa mesenhümaalne hamartoomhealoomuline maksakasvaja lastel. See kasvajataoline moodustis (sagedamini lokaliseeritud elundi paremas lobus) koosneb mesenhümaalse stroomi rakkudest, hepatotsüütidest ja sapiteede limaskesta epiteelirakkudest. Kliiniline pilt hõlmab palpeeritavat massi kõhuõõnes, anoreksiat ja kehakaalu langust ning märkimisväärse suuruse (kuni 10 cm ja rohkem) korral katab kasvaja ekstrahepaatilisi sapijuhasid ja alumist õõnesveeni, mis põhjustab alajäsemete kollatõbe ja turset. .

Hamartoom on kaasasündinud mesoblastiline nefroom (esineb 1-l imikul 200 000-st), mis võib vastsündinul põhjustada kõhupuhitust ja kõhu paremas ülemises kvadrandis tuntavat tihedat massi. Imikutel võib tekkida ka kiire pinnapealne hingamine.

Haruldaste kaasasündinud anomaaliate hulka kuuluvad imikuea fibroosne hamartoom, mis esineb lastel esimesel kahel eluaastal ja avaldub valutu sõlmelise massina kaenlaaluse, kaela, õla ja küünarvarre, selja ja rindkere, reie, labajalga ja nahaaluskoes. välised suguelundid.

Lapse ekriinne angiomatoosne hamartoom võib esineda sündides või avalduda varases lapsepõlves. Sellel hamartomatoosse iseloomuga healoomulisel kasvajal on tavaliselt sinakate või pruunikate sõlmede ja/või naastude välimus, mis tulenevad ekriinse higinäärmekoe ja kapillaaride vohamisest pärisnaha keskmistes ja sügavates kihtides. See hamartoom võib põhjustada lokaalset hüperhidroosi ja juuste kasvu.

Tüsistused ja tagajärjed

Üldiselt nõustutakse, et hamartoomid korduvad harva või muutuvad pahaloomulisteks kasvajateks. Neil on sageli vähe sümptomeid või need puuduvad üldse ja mõnikord isegi kaovad aja jooksul. Kuid raskematel juhtudel ja sõltuvalt tekkekohast võivad need väärarengud põhjustada tõsiseid tüsistusi ja tagajärgi.

Esiteks võib hamartoom kasvada nii suureks, et hakkab suruma ümbritsevaid kudesid ja elundeid, häirides nende funktsioone.

Südame hamartoom lastel võib põhjustada püsivaid südame rütmihäireid, klapi defekte ja südamesisese verevoolu halvenemist, millele järgneb kongestiivne südamepuudulikkus.

Seedetrakti hamartomatoossete polüüpide tüsistused on seedetrakti verejooks, obstruktsioon ja soole intussusseptsioon (võimalik surmaga lõppeda). Ja suur neeru hamartoom võib provotseerida neeru rebenemist.

Haimartoom ajus võib põhjustadaobstruktiivse hüdrotsefaalia sündroom.

Hüpotalamuse ja hüpofüüsi hamartoomide korral võib somatotroopse hormooni (kasvuhormooni) tootmine olla häiritud, mis võib põhjustadahüpofüüsi nanism (hüpopituitarism) lastel. Hüpotalamuse hamartoomid lastel võivad samuti põhjustada ravimiresistentset epilepsiat.

Võrkkesta pigmendiepiteeli hamartoomi tüsistused on täis võrkkesta ja/või nägemisnärvi düsfunktsiooni, kollatähni turset, koroidi neovaskularisatsiooni ja võrkkesta eraldumist.

Diagnostika hamartoomid

Hamartoomide ja nendega seotud sündroomide diagnoosimise oluline osa on anamneesi kogumine, sealhulgas perekonna ajalugu.

Laboratoorsed uuringud hõlmavad vereanalüüse: üldkliiniline; seerumi elektrolüüdid; lümfotsüütide profiil; kaltsiumi, kaaliumi, fosfaadi ja uurea tase; ja maksafunktsiooni testid. Võimalusel tehakse massist peennõela aspiratsioonipunktsioonbiopsia, kuna histoloogiline uuring on diagnoosimisel ja ravitaktika valikul ülioluline.

Instrumentaalne diagnostika võimaldab visualiseerida hamartomatoosset kasvajataolist moodustumist ja tuvastada selle täpset lokalisatsiooni, milleks on röntgen, angiograafia, elektroentsefalograafia (EEG), ultraheli (sonograafia), CT (kompuutertomograafia), PET (positronemissioontomograafia), MRI ( kasutatakse magnetresonantstomograafiat).

Diferentseeritud diagnoos

Kõigi ebanormaalsete masside korral on diferentsiaaldiagnostika väga oluline. Seega eristatakse tuberkuloom ja hamartoomi; kopsuhaimartoom ja primaarne kopsuvähk, bronhogeenne kartsinoid, metastaatiline haigus. Aju hamartoomi tuleks eristada kraniofarüngioomist ja hüpotalamuse-kiasmaatilisest glioomist. Ja hamartoomi kui kaasasündinud mesoblastilise nefroomi diferentsiaaldiagnoos hõlmab Wilmsi kasvajat (pahaloomuline nefroblastoom), neeru selge raku sarkoomi ja luustuvat neerukasvajat imikutel.

Ravi hamartoomid

Kui hamartoom on asümptomaatiline ja avastatakse juhuslikult, ei ole ravi vaja, kuid on vaja jälgida selle "käitumist" ja patsiendi seisundit. Muudel juhtudel on ravi suunatud sümptomite intensiivsuse vähendamisele ja tüsistuste ennetamisele. Näiteks enneaegse puberteedi sümptomitega hüpotalamuse hamartoomi korral on ette nähtud teatud ravimid, mis pärsivad teatud hormoonide vabanemist. Südame ravimeid kasutatakse südamepuudulikkuse sümptomite raviks südame hamartoomiga patsientidel.

Haimartoomide kirurgiline eemaldamine on näidustatud diagnoosi kinnitamiseks ja meditsiiniliselt korrigeerimatute intensiivsete sümptomite korral.

Näiteks võib kopsu hamartoome eemaldada kiilresektsiooniga ja rasketel juhtudel kopsusagara eemaldamisega (lobektoomia). Rindade hamartoomi võib ka välja lõigata ja kui see on suur, võib osutuda vajalikuks osaline või täielik mastektoomia.

Hamartomatoossete polüüpide eemaldamiseks võib kasutada stereotaktilist raadiosageduslikku termoablatsiooni või laserablatsiooni. Kasutatakse ka kõrgelt fokuseeritud gammakiirgusega radiokirurgia – gamma nuga hüpotalamuse hamartoomide või astrotsüütiliste hamartoomide korral.

Ärahoidmine

Võib pidada ainsaks meetodiks hamartoomide arengu ennetamiseksgeneetiline sõeluuringlapse tulevastest vanematest.

Prognoos

Selle kaasasündinud anomaalia üldine prognoos sõltub neoplasmi lokaliseerimisest ja suurusest, samuti kaasuvatest haigustest ja patsiendi üldisest tervislikust seisundist.